20210204 covid19 cancer
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がんと新型コロナウイルス感染症について2/4にとある講演会に使用したスライドです。（一部当日使用しなかったスライドも含まれます）所属する組織とは関係ない個人的見解です。
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- 3. がん患者はかかりやすい？ Lee KA., Oncologist 2021;26(1) 米国、英国、スウェーデンでのスマートフォンアプリ研究 3/29-5/8 一般患者約180万人 うちがん患者約2.3万人 調整オッズ比 COVID-19 検査陽性 COVID-19 感染疑い COVID-19 による入院 がん患者 1.60 (1.36-1.88) 1.32 (1.22-1.42) 2.47 (2.22-2.76) 化学療法/ 免疫療法あり 2.22 (1.68-2.94) 1.55 (1.33-1.79) 4.16 (3.50-4.95)
- 4. がん患者はかかりやすい？ Wang QQ., JAMA Oncol. 2020 Dec 10 米国 -8/14 後方視的データベース研究 (電子カルテデータ) 一般患者16570人/7340万人 がん患者1200人/252万人 患者数 調整OR 95％CI がん患者 2,523,920 1.46 1.42-1.50 1年以内の診断 273,140 7.14 6.91-7.39 1年以内の診断 白血病 16,930 12.16 11.03-13.40 Non-Hodgkin Lymphoma 26,460 8.54 7.80-9.36 肺がん 34,830 7.66 7.07-8.29
- 5. 血液腫瘍とCOVID-19 Wang QQ., Blood Rev. 2020 米国 -9/1 Registry研究 n=420/約7370万人の患者 COVID-19感染のオッズ比 (以下いずれも有意差あり) 診断1年以内の症例 入院割合 51.9％、死亡割合14.8％ 疾患名(症例数) 血液腫瘍 診断1年以内 血液悪性腫瘍 (420/270) 2.27 11.91 急性リンパ性白血病 (30/20) 4.31 31.03 急性骨髄性白血病 (20/20) 2.17 18.94 多発性骨髄腫 (70/50) 2.74 14.21 慢性リンパ性白血病 (40/30) 1.95 9.54
- 7. がん患者は重症化しやすい？ Brar G., J Clin Oncol. 2020 ;38(33):3914 米国 2施設 2020年3月3日～5月15日 後方視的 活動性がん患者117人、対象患者468人 生存率 死亡までの日数 117人 468人
- 8. がん患者とCOVID-19：死亡 Ruthrich MM., Ann Hematol 2021 ;100(2):383 欧州 3/18-8/31 Registry後向き研究 n=435 重症：55% COVID-19 による死亡：22.5% 生存確率（％） SARS-CoV-2検出後の日数 がん患者 非がん患者
- 9. がん患者とCOVID-19：死亡 Wang QQ., JAMA Oncol. 2020 Dec 10 米国 -8/14 後方視的データベース研究(電子カルテデータ) 一般患者16570人/7340万人 がん患者1200人/252万人 入院割合 死亡割合 がん患者(1年以内の診断) 47.76% 14.93% 一般患者 24.26% 5.26% がん(非COVID-19) 12.39% 4.03%
- 10. がん患者とCOVID-19：死亡 Williamson EJ., Nature. 2020 ;584(7821):430 診断からの期間 (COVID-19関連死/全数) COVID-19関連死亡 ハザード比(95%信頼区間) 固形腫瘍 1年未満 (0.28%:220/79,964) 1.72 (1.50-1.97) 5年以降 (0.21%:1,125/542,320) 0.96 (0.91-1.03) 血液腫瘍 1年未満 (0.49%:43/8,704) 2.82 (2.09-3.81) 5年以降 (0.27%:173/63,460) 1.62 (1.39-1.88) Englandの患者の約40％≒1700万人以上のデータ 2/1-5/6
- 12. がん患者のリスク因子：死亡 Lee LYE ., Lancet 2020;395(10241):1919 Yang K., Lancet Oncol 2020 21(7):904 Mehta V., Cancer Discov. 2020 Jul;10(7):935 Kuderer NM., Lancet 2020 20;395(10241):1907 Robilotti EV., Nat Med. 2020;26(8):1218. 症例数(血液腫瘍) 年齢中央値 全死亡率 死亡のリスク因子(オッズ比、多変量解析) NY単施設(後) N=218(54), 69歳 28％ • 年齢 65歳未満(0.23, 0.07-0.6) • 複数の合併症(1.52, 1.02-2.33) 米/英/西(後) N=928(167), 66歳 30日死亡 13% • 年齢10歳あたり(1.84, 1.53-2.21) • 男性(1.63, 1.07-2.48) • 併存疾患2個vs0個 (4.50, 1.33-15.28) • 活動性腫瘍 vs寛解/完治(5.20, 2.77-9.77) • PS(ECOG) 2 vs 0/1(3.89, 2.11-7.18) 有意差なし：血液腫瘍 vs 固形、4週以内の治療 英(前) N=800(169), 69歳 28％ (寄与死亡26％) 単変量で有意差：高齢、男性、心血管疾患/高血圧 多変量で有意差なし：4週以内の治療 武漢(後) N=205(22), 63歳 入院中死亡 20％ • 4週以内の治療(3.51, 1.16-10.59) • 男性(3.86, 1.57-9.50) NY単施設(後) N=423(102), 60-69歳 12％ • 年齢 65歳以上(1.67, 1.07-2.60) • 免疫チェックポイント阻害剤(2.84, 1.24–6.72) 高齢者、男性 リスクとする報告が多い
- 13. がん患者とCOVID-19：死亡 Lee LYW., Lancet Oncol. 2020; 21(10):1309 英国 前向きRegistry研究 (3/18-5/8, n=1044) 男性は全死亡率が高い オッズ比1.92, (95%CI: 1.51-2.45), 男性35.6% vs. 女性23.6% 参考 一般人口： 男性死亡 OR1.39 (95％CI1.31-1.47, n=約271万) 1/1-6/1までのメタ解析 Peckham H., Nat Commun. 2020; 11(1):6317) 致死率 年齢
- 15. がん種とCOVID-19：重症化 Jee J., J Clin Oncol. 2020; 38(30), 3538 米国 MSKCC 後方視的研究 3/8-31 n=309、147人が入院、31人が死亡、120人が重症化 重症化のリスク因子 重症化：以下の一つ以上を満たす SpO2≦93%、呼吸数≧30回、P/F比<300、ICU入室、全死亡 多変量解析 ハザード比 95%信頼区間 血液悪性腫瘍 2.10 1.36-3.24 胸部腫瘍 2.04 1.16-3.60
- 16. がん種とCOVID-19：死亡 de Joode K., Eur J Cancer 2020;136:132 オランダ Registry研究 3/27-5/4 n=442 致死的経過のリスク因子(多変量解析) Ref. 因子 N オッズ比 95％信頼区間 その他 がん種 血液腫瘍 83 1.89 1.01-353 肺癌 51 3.40 1.51-7.64
- 17. 血液腫瘍患者とCOVID-19：死亡 Passamonti F., Lancet Haematol. 2020; 7(10):e737 イタリア 2/25-5/18に入院した成人 多施設後方視的研究 n=536 死亡に関するハザード比 • 一般コホートと比較 2.04 (95％CI: 1.77-2.34) • 70歳未満で比較 3.72 (95％CI: 2.86-4.64) • COVID-19非罹患血液腫瘍患者と比較 41.2 (95％CI: 32.1-44.9) 因子 症例数 ハザード比 95％信頼区間 進行性腫瘍 81 2·10 1·41–3·12 骨髄増殖性疾患 83 1 リファレンス AML 51 3·49 1·56–7·81 Indolent NHL 54 2·19 1·07–4·48 Aggressive NHL 99 2·56 1·34–4·89 形質細胞性腫瘍 106 2.48 1.31-4.69 血液腫瘍患者の死亡率 2019年 2.42/1万人・日 2020年 153.2/1万人・日
- 18. メタ解析 血液腫瘍とCOVID-19：死亡 Vijenthira A., Blood. 2020;136(25):2881 N=3377 (成人34研究、小児5研究) 8/20までの研究 日本 (-7/7の入院患者)：死亡率7.5%、人工呼吸/ECMO33.5％ Matsunaga N; Clin Infect Dis 2020 成人 vs 小児 60歳以上 vs 60歳未満 最近の抗がん剤 治療の有無
- 19. 肺癌とCOVID-19 Galassino MC., Lancet Oncol. 2020 ;21(7):914 8カ国 3/26-4/12までの8カ国42施設から最初の200例 • 診断後経過観察期間中央値15日(8-24) • 中央値68歳で81%に喫煙歴あり • 73.5%がStageⅣ 75.5%が非小細胞肺癌 • 83.8%に並存疾患(高血圧47%、COPD25.8%) • 73.9%が治療中 • 化学療法単独32.7%, ICI単独23.1%, TKI単独19% • 76%が入院 • 33%が死亡(79%がCOVID-19のみが死因) • 多変量解析で喫煙が有意なリスク(OR3.18)
- 20. 血液腫瘍病棟でのアウトブレイク Biernat MM., J Clin Virol 2020 院内感染：入院48時間以後の発症+Index caseと接触 患者10人が感染→7人死亡
- 21. 血液腫瘍病棟でのアウトブレイク 内田ら 臨床血液 61（8）857 永寿総合病院 40例中21例死亡 血液疾患 n=40 その他疾患 n=57 血液疾患 その他疾患 酸素開始から挿管もしくは死亡 までの時間(日数)
- 23. がん治療とCOVID-19：死亡 Clift AK., BMJ. 2020 ;371:m3731 英国 QResearch データベース コホート研究 (-4/30, 約600万人) 好中球数>1000/mm3となる割合の治療 Group A< 10% (n=9307) Group B 10-50% (n=13600) Group C> 50% (n=959) 女性 男性 調整ハザード比 過去12か月間化学療法なし Group A Group B Group C 過去12か月間化学療法なし Group A Group B Group C
- 24. がん治療とCOVID-19：死亡 Clift AK., BMJ. 2020 ;371:m3731 調整ハザード比 過去6か月以内の 女性 男性 放射線治療 2.11(1.30-3.41) 2.09(1.48-2.96) 経口ステロイド 1.83(1.52-2.19) 1.44(1.19-1.73) 英国 QResearch データベース コホート研究 (-4/30, 約600万人)
- 25. メタ解析 がん治療とCOVID-19： 死亡 Park R., Acta Oncol. 2021; 60(1):13 16研究 3558人 10/10までの研究 死亡に関するオッズ比 • Activeな化学療法 1.60 (95%CI, 1.14-2.23) 以下は有意差無し 最近の手術 1.14 標的治療 0.74 免疫療法 0.89 化学免疫療法 1.15
- 26. 免疫チェックポイント阻害剤とCOVID-19 10月10日までの文献レビュー ICIは呼吸器感染症やirAEのリスクとの関連はなさそう 新型コロナウイルスの排除効果の増強の可能性も示唆 Nivolumab(NCT04413838, 04343144, 04356508) Pembrolizumab+Tocillizumab(NCT04335305) Shen C., J Immunother Cancer. 2020 Dec;8(2) 8(2):e001593. 現在までのところ、ICIがCOVID-19に罹患したがん患者の 死亡リスクを増加させるエビデンスはない Based on these results we feel we can support continuing treatment with these agents. Garassino MC., Cancer Immunol Res 2021
- 27. 免疫チェックポイント阻害剤とCOVID-19 日本癌治療学会・日本癌学会・日本臨床腫瘍学会 • 主治医がICIの有益性と不利益を個別に判断する • 来院によるSARS-CoV-2感染リスクも考慮し、一時的な投与の休 止や投与間隔の延長も検討すべき 米国臨床腫瘍学会 • 投与頻度の調整（減少）が妥当かもしれない • 患者ごとの慎重な対応が必要 Up to date • COVID-19への曝露/診断がある場合には、発症しないことを確 認するまで投与の保留を推奨 • 投与の頻度を減らすことも選択肢
- 29. ここまでのまとめ がん患者はCOVID-19に ・かかりやすいだろう ・重症化しやすい -特に高齢者、男性 血液腫瘍、肺がん 好中球減少を伴う化学療法 多くは2020年6月ま での第1波のデータ 国内入院患者レジストリデータ Saito S., J Infect., 2020;S0163- 4453(20)30693-9 死亡率 第1波(-5/31) 7.3％ 第2波（-7/31） 1.2％
- 32. 米国 2020年3月～7月 vs. 2019年3月～7月 Medicare fee-for-serviceの約620万件の医療保険請求データ 4月の外来受診74％減、新規患者70％減、再診患者60％減 がん患者とCOVID-19：受診 Patt D., JCO Clin Cancer Inform 2020;4 :1059 3月 4月 5月 6月 7月 新患 再診 外来 再診 外来
- 33. がん患者とCOVID-19：検診 Patt D., JCO Clin Cancer Inform 2020;4 :1059 米国 2020年3月～7月 vs. 2019年3月～7月 Medicare fee-for-serviceの約620万件の医療保険請求データ 4月の検診数減 乳がん85％、大腸がん75％、前立腺がん74％、肺がん56％ 3月 4月 5月 6月 7月 乳癌検診 大腸癌検診 肺癌検診 前立腺癌検診
- 34. がん患者とCOVID-19：検診 Patt D., JCO Clin Cancer Inform 2020;4 :1059 米国 2020年3月～7月 vs. 2019年3月～7月 Medicare fee-for-serviceの約620万件の医療保険請求データ 4月の検診数減 乳がん85％、大腸がん75％、前立腺がん74％、肺がん56％ 3月 4月 5月 6月 7月 乳癌検診 大腸癌検診 肺癌検診 前立腺癌検診 米国 2020/3/1～4/18 (n=20180) vs 2019/1/6～2020/2/29 (n=258598) 乳癌、大腸癌、肺癌、膵癌、胃癌、食道癌の新規診断 →46.4%減 Kafman HW., JAMA Netw Open. 2020; 3(8): e2017267 英国 対2019年 2020年5月/8月の治療開始患者数 37%/22%減 Greenwood E., Nat Rev Clin oncol. 2021
- 37. 英国：2019年1/1-2020年10/31(4つのデータベースを使用) 治療の紹介22%減→4-10月の想定より3500件以上少ない 4-10月の平均 手術 18％減 腹腔鏡手術 33％減 Stoma造設を伴う手術 8％増 緊急入院後の手術 5％増 Neoadjuvant放射線治療 →短期治療が増加 大腸癌診療への影響 Morris EJA., Lancet Gastroenterol Hepatol 2021 大腸癌手術数
- 38. がん治療の遅延の影響 Hanna TP., BMJ. 2020 ;371:m4087. 2020/1/1-4/30の34研究のメタ解析 n=1.272.681 対象：17がん種 遅延と死亡率のハザード比 手術が4週間遅れると死亡リスクは6-8％増 アジュバント治療が4週間遅れると一部のがんで9-13％増 乳癌の手術の12週遅れが1年持続すると米国で6100人の過剰死亡 治療の4週間遅れに 伴う死亡増加 膀胱癌 乳癌 大腸癌 頭頚部癌 非小細胞性肺癌 手術 アジュバント療法 1.06 1.08 1.06 1.01 1.06 1.04 1.09 1.13 1.06
- 39. COVID-19のがん診療への影響 Lai AG., BMJ Open 2020; 10(11):e043828. 英国 England, Wales 2019年1月～2020年6月 約29万人のがん疑い患者、約15万人の治療中がん患者 緊急の患者紹介 70.4％減 化学療法目的の受診 41.5％減
- 40. COVID-19のがん診療への影響 Lai AG., BMJ Open 2020; 10(11):e043828. 3/13～5/15: がん死亡の相対リスク1.17 がん, COVID-19以外の死亡の相対リスク1.37 全死亡 がん死亡 非がん/COVID死亡 週ごとの相対リスク推定
- 43. リスクに応じた対応例 Up to date：Cancer screening, diagnosis, treatment, and posttreatment surveillance in uninfected patients during the pandemic（1/29アクセス） 低リスクとして3か月以上治療の遅延も考慮可能 • 皮膚がん（悪性黒色腫以外） • ホルモン受容体陽性、HER2陰性の閉経後早期乳癌 • 慢性リンパ性白血病など一部の慢性血液腫瘍 中等度リスクとして50歳以上での約3か月の遅延も考慮可能 手術 • 中～高リスク前立腺癌、低切迫閉塞リスク大腸癌、低リスク悪性黒色腫 放射線治療 • 切除後子宮内膜癌、切除後の高リスク前立腺癌 化学療法(症例ごとに検討) • 一部の進行転移性乳癌、大腸癌、肺癌など
- 44. リスクに応じた対応例 Up to date：Cancer screening, diagnosis, treatment, and posttreatment surveillance in uninfected patients during the pandemic（1/29アクセス） 高リスクとして70歳未満の患者で治療は遅らせるべきではない 手術 • ≧2㎝の肺腫瘤、切迫閉塞を伴う大腸癌、Type2子宮内膜癌、早期 子宮頸癌、悪性腫瘍の疑いのある膵臓、卵巣、肝臓の腫瘤、ネオ アジュバント治療非対象の膀胱・上部尿路のハイリスクがん、大 きい/局所進行性の腎腫瘤、浸潤性陰茎癌 放射線 • 肺癌、局所進行性直腸癌、頭頚部癌の初期管理 化学療法 • 急性白血病などの血液腫瘍、転移性清掃癌、小細胞性肺癌、頭頚 部癌（甲状腺がんは除く）
- 47. 悪化予測因子 Brar G., J Clin Oncol. 2020 ;38(33):3914 米国 /3-5/15 後方視的データベース研究(電子カルテデータ) 一般患者16570人/7340万人 がん患者1200人/252万人 ハザード比 95％CI 呼吸困難 1.34 1.06～1.71 頻脈 1.83 1.07～3.14 頻呼吸 1.98 1.5～2.62 両肺浸潤影 1.97 1.42～2.75
- 48. ワクチンについて
- 49. CDCの推奨 患者背景 アレルギー既往 接種可能 免疫不全 妊娠 授乳 mRNAワクチン関連以外への アレルギー 接種注意 中等度～重度 の急性疾患 ワクチンや注射剤への 即時型アレルギー既往 (mRNAワクチン以外) 接種禁忌 なし ポリエチレングリコール、 ポリソルベートへの ・重篤なアレルギー ・即時型アレルギー https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/clinical-considerations.html（1/29アクセス）
- 50. がん患者へのワクチン 米国臨床腫瘍学会/米国感染症学会 （12/7にWebinar) • 現時点において十分なデータはない • CDCの意見を支持(免疫不全) • ワクチンの禁忌がなければ接種可能だろう • 効果や有効性は不明 • 効果が劣る可能性→接種後も一般的な予防を継続 米国感染症学会 • 効果が劣ること予測される→家族や介護者にも接種 https://www.asco.org/asco-coronavirus-resources/covid-19-patient-care- information/covid-19-vaccine-patients-cancer（1/29アクセス） Vaccines FAQ https://www.idsociety.org/covid-19-real-time- learning-network/vaccines/vaccines-information--faq/（2/2アクセス）
- 51. がん患者へのワクチン 欧州臨床腫瘍学会 1. がんの状況を考慮 -がん治療中/治療後の慢性期/長期生存期 2. 一般的な患者のリスク因子を考慮 3. 腫瘍や治療内容へのワクチンの相互作用を考慮 4. インフォームドコンセント https://www.esmo.org/covid-19-and-cancer/covid-19-vaccination（1/29アクセス）
- 52. がん患者へのワクチン 免疫チェックポイント阻害剤 今回のmRNAワクチンと同様のプラットフォームを有する neoantigen-based personalized cancer vaccine →PD-1阻害剤との併用試験（悪性黒色腫等を対象） 初期データで毒性は示唆されていない NCT03815058, NCT03289962, NCT03897881 Up to date：Cancer screening, diagnosis, treatment, and posttreatment surveillance in uninfected patients during the pandemic（1/29アクセス） SITC(がん免疫療法学会) 免疫療法中のがん患者へのワクチン接種を支持 https://www.sitcancer.org/aboutsitc/press-releases/2020/sitc-statement-sars- cov-2-vaccination-cancer-immunotherapy（1/29アクセス）