Covid 19 20200305

1. Coronavirus disease 2019：COVID-19 （SARS-CoV-2）倉敷中央病院感染症科上山伸也

2. 本日のメッセージ • COVID-19は高齢者、基礎疾患があると重症化する ➡リスクがなければ重症化しない • 蔓延はしていない ➡散発的なクラスターがあるだけ • 蔓延させてはいけない • 日本はまだ封じ込めのチャンスあり • 飛沫感染対策、接触感染対策と標準予防策 • 今絶対にかかってはいけない人は医療従事者

3. コロナウイルス • ヒトに感染を起こすものは6種類 • そのうち4種類は普通の風邪の原因の10～15％ • 中東呼吸器症候群（MERS）と重症急性呼吸器症候群（SARS）が残り2種類 • 今回、7つ目が発見された

4. 過去のパンデミック

5. 1918 Pandemic（H1N1）：スペイン風邪推定再生産数（R0）：1.54-1.83 推定致死率：2-3％死者5,000万人 https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/1918-pandemic-h1n1.html

6. 1957 Pandemic（H2N2）：アジア風邪推定再生産数（R0）：1.5 推定致死率：＜0.2％死者110万人 https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/1957-1958-pandemic.html

7. 1963 Pandemic（H3N2）：香港風邪推定再生産数（R0）：1.28-1.56 推定致死率：＜0.2％死者100万人 https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/1968-pandemic.html

8. 2003 Pandemic（SARS-CoV）推定再生産数（R0）：3 推定致死率：9-16％死者774人 https://www.cdc.gov/about/history/sars/index.htm

9. SARS 国別報告数地域患者数死亡数致死率医療従事者の感染者数中国 5,327 349 7％ 1,002（19％）香港 1,755 299 17％ 386（22％）台湾 346 37 11％ 68（20％）カナダ 251 43 17％ 109（43％）シンガポール 238 33 14％ 97（41％）韓国 3 0 0 0 合計 8,096 774 9.6％ 1,706（21％） COVID-19の日本の患者数：284人（3/4現在）

10. SARSは封じ込めに成功（2003年7月） https://www.who.int/csr/sars/epicurve/epiindex/en/index1.html

11. 2009 Pandemic（H1N1 pdm09）推定再生産数（R0）米国：1.3-1.7、日本：2-2.6 推定致死率米国：3.96％、日本：0.15％死者575,400人 https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/2009-h1n1-pandemic.html

12. 2012 Pandemic（MERS-CoV） https://www.cdc.gov/coronavirus/mers/index.html 推定再生産数（R0）：<1 推定致死率：30-40％死者858人

13. 2019 Pandemic？（COVID-19、SARS-CoV-2）推定再生産数（R0）：1.4-2.5 推定致死率：2-3％ 74ヵ国死者3,123人/91,783 Wang C, et al. A novel coronavirus outbreak of global health concern. Lancet. 2020 Jan 24.

14. 他疾患との比較潜伏期間（日）基本再生産数（R0) 致死率麻疹 8-12（8-21） 12-18 0.1-0.2％風疹 16-18（14-21） 6-7 3-6％（途上国）季節性インフルエンザ 1-4 1-2 ＜0.1％ SARS 2-7 3 9-16％ MERS 5.2（1.9-14.7）＜1 30-40％ 2019-nCoV 5.2（4.1-7.0）最大14日以内 2.6（1.5-3.5） 2.2％（実数）推定case fatality ratio 武漢 18％中国以外 1.2-5.6％全患者 0.8-0.9％ Dorigatti, Ilaria, et al. Report 4: Severity of 2019-Novel Coronavirus (NCoV). Imperial College London, 2020. 基本再生産数（R0）：1人の感染者からの二次感染者の平均値

15. 軽症・無症状などで受診せず見つかるのは氷山の一角症状あり受診入院例死亡主に見つかるのはここ濃厚接触がないと見つからない

16. 現在の流行状況

17. 初期は海鮮市場での孤発例、後期はヒト-ヒト感染（1カ月！） JAMA. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648. PMID: 32091533

18. 現在の中国は封じ込めに成功しつつある JAMA. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648. PMID: 32091533

19. https://experience.arcgis.com/experience/685d0ace521648f8a5beeeee1b9125cd 2020年3月3日までの症例数

20. 新規発症患者数 Daily cases（3/3まで）中国：129 韓国：600 イラン：835 イタリア：347 日本：14 https://experience.arcgis.com/experience/685d0ace521648f8a5beeeee1b9125cd

21. 新規発症患者数 Daily cases（3/3まで）中国：129 韓国：600 イラン：835 イタリア：347 日本：14 https://experience.arcgis.com/experience/685d0ace521648f8a5beeeee1b9125cd

22. 日本の検査件数と陽性例（2020/3/3）公表例のみ 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Hokkaido Aomori Iwate Miyagi Akita Yamagata Fukushima Ibaraki Tochigi Gunma Saitama(pref) Saitama(city) Tokyo Niigata Toyama Fukui Yamanashi Nagano Gifu Shizuoka Nagoya(city) Mie Kyoto Osaka Hyogo Nara Wakayama Shimane Okayama Hiroshima Yamaguchi Tokushima Kagawa Ehime Kochi Fukuoka Saga Nagasaki Kumamoto Oita Miyazaki Kagoshima Okinawa Total tested tested positive https://ux.getuploader.com/COVID19_area_data/ https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_09925.html 北海道 66/533、茨城 0/172、埼玉 4/161、東京 40/1,770、名古屋市 23/101、大阪 3/401 和歌山 13/774、岡山 0/32、広島 0/87、福岡 2/176、熊本 5/167、沖縄 3/129 全体 166/5,120（陽性率 3.2％）国内事例（チャーター便除く）253人/1,855人（13.6％）

23. R0が1.5程度なら制御可能 Glob Health. 2020 Feb 28. pii: S2214-109X(20)30074-7

24. 中国は封じ込めにほぼ成功韓国、イラン、イタリアの動向に注目日本はまだ封じ込めるチャンスがある！流行を遅らせるだけではない！

25. 新型コロナウイルス感染症の特徴

26. 中国CDCからの報告 JAMA. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648.

27. 年齢

28. COVID-19確定44,672症例の年齢分布 3.2% 8.8% 19.2% 22.4% 19.2% 17.0% 8.1% 1.2% 0.9% 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 ≧80 70-79 60-69 50-59 40-49 30-39 20-29 10-19 0-9 人数年齢 Vital Surveillances: The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) — China, 2020 China. CDC Weekly

29. 中国の人口と感染者の年齢分布の比較 0 50,000,000 100,000,000 150,000,000 200,000,000 250,000,000 300,000,000 0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 人口感染者数感染者数人口小児は少ない＝軽症

30. 中国の人口と感染者の年齢分布の比較 0 50,000,000 100,000,000 150,000,000 200,000,000 250,000,000 300,000,000 0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 人口感染者数感染者数人口小児は診断されにくい高齢者は診断されやすい

31. 軽症・無症状などで受診せず見つかるのは氷山の一角症状あり受診入院例死亡主に見つかるのはここ＝高齢者、重症濃厚接触がないと見つからない＝若者

32. 死亡率

33. COVID-19確定44,672症例の年齢別死亡率 14.8 8.0 3.6 1.3 0.4 0.2 0.2 0.2 0.0 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 ≧80 70-79 60-69 50-59 40-49 30-39 20-29 10-19 0-9 死亡率（％）年齢 Vital Surveillances: The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) — China, 2020 China. CDC Weekly 70歳以上の死亡率は極めて高い低年齢でも死亡例ありただし未診断症例が多く、実際はもっと死亡率は低いかもしれない

34. 確定例死亡致死率全体 44,672 1,023 2.3％男性女性 22,981（51.4％） 21,691（48.6％） 653（63.8％） 370（36.2％） 2.8％ 1.7％合併症高血圧糖尿病心血管疾患慢性呼吸器疾患悪性腫瘍合併症なし不明 2,683（12.8％） 1,102（5.3％） 873（4.2％） 511（2.4％） 107（0.5％） 15,536（74.0％） 23,690（53.0％） 161（39.7％） 80（19.7％） 92（22.7％） 32（7.9％） 6（1.5％） 133（32.8％） 617（60.3％） 6.0％ 7.3％ 10.5％ 6.3％ 5.6％ 0.9％ 2.6％重症度軽症Mild 重症Severe 重篤Critical 不明Missing 36,160（80.9％） 6,168（13.8％） 2,087（4.7％） 257（0.6％） 1,023（100％） 49.0％ Mild：非肺炎、軽症 Severe：呼吸困難、RR≧30、SpO2≦93％、P/F＜300、肺浸潤影＞50％ Critical：呼吸不全、Septic shock、多臓器機能障害/不全

35. 確定例死亡致死率全体 44,672 1,023 2.3％男性女性 22,981（51.4％） 21,691（48.6％） 653（63.8％） 370（36.2％） 2.8％ 1.7％合併症高血圧糖尿病心血管疾患慢性呼吸器疾患悪性腫瘍合併症なし不明 2,683（12.8％） 1,102（5.3％） 873（4.2％） 511（2.4％） 107（0.5％） 15,536（74.0％） 23,690（53.0％） 161（39.7％） 80（19.7％） 92（22.7％） 32（7.9％） 6（1.5％） 133（32.8％） 617（60.3％） 6.0％ 7.3％ 10.5％ 6.3％ 5.6％ 0.9％ 2.6％重症度軽症Mild 重症Severe 重篤Critical 不明Missing 36,160（80.9％） 6,168（13.8％） 2,087（4.7％） 257（0.6％） 1,023（100％） 49.0％ Mild：非肺炎、軽症 Severe：呼吸困難、RR≧30、SpO2≦93％、P/F＜300、肺浸潤影＞50％ Critical：呼吸不全、Septic shock、多臓器機能障害/不全合併症があると死亡リスクが高いかもしれない

36. 確定例死亡致死率全体 44,672 1,023 2.3％男性女性 22,981（51.4％） 21,691（48.6％） 653（63.8％） 370（36.2％） 2.8％ 1.7％合併症高血圧糖尿病心血管疾患慢性呼吸器疾患悪性腫瘍合併症なし不明 2,683（12.8％） 1,102（5.3％） 873（4.2％） 511（2.4％） 107（0.5％） 15,536（74.0％） 23,690（53.0％） 161（39.7％） 80（19.7％） 92（22.7％） 32（7.9％） 6（1.5％） 133（32.8％） 617（60.3％） 6.0％ 7.3％ 10.5％ 6.3％ 5.6％ 0.9％ 2.6％重症度軽症Mild 重症Severe 重篤Critical 不明Missing 36,160（80.9％） 6,168（13.8％） 2,087（4.7％） 257（0.6％） 1,023（100％） 49.0％ Mild：非肺炎、軽症 Severe：呼吸困難、RR≧30、SpO2≦93％、P/F＜300、肺浸潤影＞50％ Critical：呼吸不全、Septic shock、多臓器機能障害/不全呼吸不全、ショック、多臓器不全になると死亡率50％

37. COVID-19 80％は軽症 15％は重症 5％は致命的：半数は死亡

38. これまでの個々の報告から学ぶ COVID-19の臨床的特徴

39. Lancet、入院41名の武漢からの報告 Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506

40. 発熱咳倦怠感呼吸困難痰

41. Lancet、肺炎症例99名の武漢からの報告 Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):507-513

42. 発熱咳呼吸困難筋肉痛

43. JAMA、肺炎症例138名の武漢からの報告 JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585.

44. 発熱倦怠感咳筋肉痛呼吸困難痰

45. 他のコロナウイルス感染症との比較 2019-nCoV MERS-CoV SARS-CoV 平均年齢（幅） 56（22-92） 56（14-94） 39.9（1-91）男女比 1.2：1 3.3：1 1：1.25 確定症例数 93,062† 2,494 8,096 死亡 3,198（3.4％）† 858（37％） 744（10％）医療従事者 1,716人（3.8％）* 9.8％ 23.1％発熱咳嗽呼吸困難下痢咽頭痛 43.8％ 67.8％ 18.7％ 3.8％ 13.9％ 98％ 47％ 72％ 26％ 21％ 99-100％ 29-75％ 40-42％ 20-25％ 13-25％人工呼吸器 6.1％ 80％ 14-20％ ECMO 0.5％ †2020年3月4日現在、*2020年2月11日現在 Wang C, Horby PW, Hayden FG, Gao GF. A novel coronavirus outbreak of global health concern. Lancet. 2020 Jan 24. Wei-jie Guan, et al.Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med February 28, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032

46. 入院症例（≒肺炎）の症状発熱、咳、呼吸困難、ついで倦怠感、筋肉痛、痰発熱咳倦怠感呼吸困難痰発熱咳呼吸困難筋肉痛発熱倦怠感咳筋肉痛呼吸困難痰

47. 初期症状は・・・発熱、咳、倦怠感、筋肉痛、痰これってただの“風邪” 発熱咳倦怠感呼吸困難痰発熱咳呼吸困難筋肉痛発熱倦怠感咳筋肉痛呼吸困難痰

48. どの程度の発熱が危ないのか？ Wei-jie Guan, et al.Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med February 28, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032

49. 入院時に37.5度を超えているのは半分以下 Wei-jie Guan, et al.Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med February 28, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032

50. 最初はただの風邪が意味するものは？ • 風邪で受診した患者が実は・・・？ ➡医療従事者の間で蔓延 • 軽い風邪（微熱、倦怠感、咳）の職員が出勤してしまう ➡患者に感染させて病院でアウトブレイク ➡病院は高齢者と免疫不全者だらけ

51. 医療従事者はCOVID-19に罹患してはいけない！今は不要不急の外出を控える風邪かも？と思ったら出勤しない

52. COVID-19の典型的な臨床経過沖縄県立中部病院感染症内科高山義浩先生より許可を得て使用

53. COVID-19の典型的な臨床経過沖縄県立中部病院感染症内科高山義浩先生より許可を得て使用軽症例は1週間で治癒 1週間を超えるころから重症化発症後1週間が見極め時

54. 検査所見

55. 検査所見の特徴① • 武漢の入院患者138人の臨床的特徴を報告 JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585.

56. • 入院患者138人の血液検査 • 白血球は上がらない • リンパ球減少 • 重症例でLDH上昇 • PCT上昇 JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585.

57. 入院直後（発症1週間過ぎ）の好中球上昇は予後不良

58. 検査所見の特徴② • 中国の30省552の病院に入院した1,099人の患者の臨床的特徴 Wei-jie Guan, et al.Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med February 28, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032

59. レントゲンで異常があるのは軽症54％、重症76％

60. 軽症例では約半数がCRP1.0mg/dL未満重症例ではCRP 1.0mg/dLを超える例がほとんど

61. 検査のポイント • 白血球は上がらない • リンパ球減少 • 重症例でLDH上昇 • PCT上昇 • CRPはあまり上がらないが、上がると重症かもしれない • 軽症例では胸部X線写真の感度が低い

62. 新型コロナウイルス感染症 PCR検査について

63. ウイルス量は発症時から高い（鼻腔＞咽頭）症状の有無に無関係 SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med. 2020 Feb 19. doi: PMID: 32074444

64. 手指衛生が咳エチケットと同等かそれ以上に大切である鼻腔を触らない濃厚接触者は，症状がなくても高い感染力があるかもしれない SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med. 2020 Feb 19. doi: PMID: 32074444

65. PCR陰性は感染がないことを証明してくれない

66. PCRは必要か • 検査の陽性率はおそらく高くない（正確な感度、特異度は不明） ➡陽性でも治療法はない。現状軽症でも入院（医療の疲弊） ➡陰性でも否定できないので、自宅安静を指示 • 保健所経由でも手間暇かかる。外注だと結果判明に数日かかる ➡結果が分かるころには治っている • 今は風邪症状があれば、自宅安静を指示するべし

67. PCRの相対的な適応（保険適応後、私案） • 検査前確率が高い ➡感染暴露、症状（4日以上・・・）、肺炎、検査所見、CTなど • ハイリスク患者 ➡高齢者、基礎疾患（心血管疾患、呼吸器疾患） • 重症度 ➡入院適応の肺炎 • 社会への影響 ➡医療従事者（当院職員は休むことが前提なので必須ではない）

68. 二次性細菌感染症 • 二次性細菌感染症は10％ ➡ICU症例では31％、非ICU症例では0％に合併 • Aspergillus flavus感染例も報告あり Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Jan 24. Epidemiological and Clinical Characteristics of 99 Cases of 2019 Novel Coronavirus Pneumonia in Wuhan, China: a Descriptive Study. Lancet. 2020 Jan 30. ICUに入らなければ抗菌薬は不要 ICUに入れば、細菌感染の合併を疑うべき

69. 胸部CTの必要性：日本放射線科専門医会 • 「すりガラス影」を主体とするCT所見は一般的なウイルス性肺炎の所見で、本症に特異的ではない ➡CTで本症の確定診断を行うことはできない • 感染からどの段階で、CT所見が出現するかは現段階では不確定 ➡従ってCT検査で陰性でも本症を除外することはできない • スクリーニングとしてのCT検査の施行は、院内感染対策などで本来の診療に影響する可能性がある • 新型コロナウイルス肺炎に対するCT検査は、厚労省の示す受診基準を満たし、呼吸器や感染症の専門医による本症の診断もしくは疑い診断のもと、専門医が必要と判断した場合に、院内感染などに万全の対策を施した上で、施行するべきである http://jcr.or.jp/covid-19_200218/

70. 胸部CT所見全患者 1,099人非重症 926人重症 173人胸部CT異常所見あり 86.2％ 84.4％ 94.6％すりガラス陰影 56.4％ 55.6％ 60.5％局所的斑状陰影 41.9％ 39.2％ 55.1％両側斑状陰影 51.8％ 45.5％ 82.0％間質陰影 14.7％ 12.3％ 26.3％画像診断では疑うヒントにはなるが、非特異的画像で否定してはいけない（感染症の原則） Wei-jie Guan, et al.Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med February 28, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032

71. 胸部CTの典型例 JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585.

72. 治療 • ステロイドはSARS、MERSで死亡率の改善なく、ウイルス排泄を遷延 • ロピナビル/リトナビル（カレトラ®）：SARS，MERSで有効な可能性あり • ファビピラビル（アビガン®）：動物モデルでウイルス抑制効果あり ➡いずれも中国でRCTが開始された • レムデシビル（エボラ出血熱/マールブルグウイルス感染症の治療薬） ➡米国でRCTが開始された • クロロキン（抗マラリア薬）：抗炎症作用、免疫調節作用 • シクレソニド（オルベスコ®）：日本からのCase reportあり Huang C, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 2020 Jan 24

73. MERSに学ぶ COVID-19と感染対策

74. 世界におけるMERSの流行状況 https://www.who.int/emergencies/mers-cov/en/ これまでに27カ国で2,494例の感染者 858人の死亡者（致死率34.4％）

75. 韓国でのアウトブレイク 186例の感染者 36人の死亡者（致死率19.4％） https://www.who.int/emergencies/mers-cov/en/

76. サウジアラビアでのMERS：二次感染が多い！二次感染の方が多い！ WHO. MERS-CoV global summary and assessment of risk - November 2019

77. サウジアラビアでのMERS：医療従事者の感染が多い！ HCW：Health care worker医療従事者

78. 韓国におけるMERS確定患者のタイプ及び死亡者の年齢分布感染タイプ別確定患者の現況（n=186）医師看護師放射線技師輸送要因救急隊看病人警備/安全要員情報処理業者 186 82 65 39 8 15 2 1 2 8 2 1 （％） 44.1% 34.9% 21.0% 4.3% 8.1% 1.1% 0.5% 1.1% 4.3% 1.1% 0.5% 死亡者（n=36）の現況男女 0～9 10～19 20～29 30～39 40～49 50～59 60～69 70～79 80～89 36 24 12 ― ― ― ― 1 6 11 11 7 （％） 66.70% 33.30% ― ― ― ― 2.80% 16.70% 30.60% 30.60% 19.40% 計患者患者の家族/保護者/訪問医療機関に関連する従事者計性別年齢死亡者36名のうち、基礎疾患（癌、心臓、肺、腎疾患、糖尿病、免疫不全など）がある者や高齢者など、高危険群が33人（91.7％）になっている http://www.forth.go.jp/topics/2015/06181141.html 韓国でも21％が医療従事者！

79. 韓国でのMERS感染者の特徴 • 医療従事者も多く二次感染している（39人/186人、21.0％） • サウジアラビアの19.1％とほぼ同率 • 韓国（186人感染、36人死亡）でのアウトブレイクはすべての症例が病院で患者に暴露している

80. 病院での二次感染にとても注意が必要

81. 主な感染経路

82. COVID-19の確定例、疑い例への対応 • 一定の集団での致死率が思ったより高い ➡現時点では感染を絶対に拡大させてはいけない • 医療従事者は絶対に感染してはいけない • 飛沫感染、接触感染 • 気道吸引、気管内挿管、検体採取時はエアロゾル発生の可能性 ➡インフルエンザの迅速検査も要注意（なるべくしない）ゴーグル、手袋、長袖ガウン、N95マスク

83. 標準予防策が最も重要疑い患者気づかれない新型コロナウイルス感染症患者ここまで述べた対策手指衛生標準予防策咳エチケット日頃のインフルエンザ対策の徹底が重要！

84. 最も重要なのは標準予防策！インフルエンザの対応をいつも通りに！

85. 最後に • COVID-19を心配している患者さんにほんの少しの思いやりを • 患者さんは不安なだけです • 死ぬ病気と思っているかもしれない • 政府や中国は嘘をついていると信じている人もいる • テレビの偽専門家に騙されている人もいる（本物はテレビに毎日でるほど暇ではありません） • 診断してもらったら治療薬があると思っているかもしれない • 新型インフルエンザだって治ったんだ！「安心を与えるような、適切な説明を」