1. ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
Κ. Τέμπος
Ρευματολόγος

2. Η πρώιμη επιθετική θεραπεία της ΡΑ βελτιώνει τον
έλεγχο της νόσου και την έκβαση της λειτουργικότητας
των αρθρώσεων και επιβραδύνει την εξέλιξη των
ακτινολογικών αλλοιώσεων

3. Πως επιτυγχάνεται η πρώιμη θεραπεία της ΡΑ ;
• Θεραπεία με ένα μόνο DMARD (μονοθεραπεία)
• Θεραπεία με 2 ή περισσότερα DMARD ταυτόχρονα
(συνδυασμένες θεραπείες)
• Θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες

4. Ποια είναι η καλύτερη και ασφαλέστερη
συνδυασμένη θεραπεία με DMARDs ;
Πολύ ωραία η ερώτησή σας –
προχωρήστε στην επόμενη
Χάρρυ Κλύνν

5. ΑΝΑΣΚΟΠΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
• Σύμφωνα με τα κριτήρια αναζήτησης, ανακαλύφθηκαν
1.583 μελέτες με συνδυασμένες θεραπείες
• Στην παρούσα ανασκόπηση αξιολογήθηκαν μόνον οι
ελεγχόμενες, διπλές-τυφλές, μελέτες και, εάν δεν υπήρ-
χαν, μερικές ανοιχτές, σε 3.034 συνολικά ασθενείς με
πρώιμη ή προχωρημένη ΡΑ, με βάση τις περιλήψεις
(abstracts) ή και αυτούσια τα άρθρα

6. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + σουλφασαλαζίνη
Είδος μελέτης : Διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη 105
ασθενών με ενεργό ΡΑ
Θεραπευτικό σχήμα : Mεθοτρεξάτη (έως 15 mg/εβδ.) + σουλφα-
σαλαζίνη (έως 3 gr/24ωρο)
Αποτέλεσμα :
• Η συνδυασμένη αγωγή είχε μέτριο μόνο επιπρόσθετο αποτέ-
λεσμα, μη στατιστικά σημαντικό, συγκριτικά με την μονοθε-
ραπεία με κάθε ένα από τα φάρμακα αυτά ξεχωριστά
• Ο συνδυασμός συνοδεύθηκε συχνότερα από ΑΕ (ναυτία)
(Haagsma CJ et al, 1997)

7. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + σουλφασαλαζίνη
Είδος μελέτης : Διπλή-τυφλή τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη, διάρκειας
52 εβδομάδων σε 209 ασθενείς με πρώιμη ΡΑ
Θεραπευτικό σχήμα : Μεθοτρεξάτη (7.5-15 mg/εβδ. + σουλφασαλα-
ζίνη (2-3 gr/24ωρο)
Αποτέλεσμα : Ο συνδυασμός είχε στατιστικά μεγαλύτερη βελτίωση
συγκριτικά με την μονοθεραπεία, αλλά συνοδεύθηκε συχνότερα από
ΑΕ (ιδιαίτερα ναυτία)
(Dougados M et al, 1999)

8. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + σουλφασαλαζίνη
Είδος μελέτης : Ανοιχτή ελεγχόμενη 40 ασθενών ανθεκτικών στη
σουλφασαλαζίνη
Θεραπευτικό σχήμα : Μεθοτρεξάτη (μέση δόση 7.9 mg/εβδ.) +
σουλφασαλαζίνη (δόση δεν αναφέρεται)
Αποτέλεσμα : Ο συνδυασμός υπερείχε της μονοθεραπείας με μεθο-
τρεξάτη, χωρίς επιπρόσθετη τοξικότητα
(Haagsma CJ et al, 1994)

9. Μεθοτρεξάτη + σουλφασαλαζίνη
Είδος μελέτης : Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη 687 ασθενών
με πρώιμη ΡΑ (MASCOT)
Θεραπευτικό σχήμα : SASP (2.5 gr/24ωρο) Χ 6 μήνες. Επί
αποτυχίας, προσθήκη MTX (12.5 mg/εβδ.) ή μονοθεραπεία
με MTX (15 mg/εβδ.)
Αποτέλεσμα : Η προσθήκη της ΜΤΧ σε ασθενείς με ανεπαρ-
κή ανταπόκριση στη SSZ ήταν περισσότερο αποτελεσματική
από την μονοθεραπεία με MTX
(Capell H et al, 2006)
Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη

10. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + χλωροκίνη
Είδος μελέτης : Τυχαιοποιημένη – placebo ελεγχόμενη 82 ασθε-
νών με ΡΑ – διάρκεια 24 εβδομάδες
Θεραπευτικό σχήμα : Μεθοτρεξάτη (7.5 mg/εβδ.) + χλωροκίνη
(250 mg/εβδ.)
Αποτέλεσμα : Ο συνδυασμός βελτίωσε την μυική ισχύ σύσφιγξης
των δακτύλων, τον αριθμό των φλεγμαινουσών αρθρώσεων και την
λειτουργική ικανότητα) πολύ περισσότερο από την μονοθεραπεία
με μεθοτρεξάτη, αλλά ήταν λίγο περισσότερο τοξικός
(Ferraz M et al, 1994)

11. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + υδροξυχλωροκίνη
Θεραπευτικό σχήμα : Μετά από 24 εβδομάδες ανοιχτής θεραπείας,
121 ασθενείς που ανταποκρίθηκαν στο συνδυασμό MTX (7.5-15 mg
/εβδ.) + HCQ (400 mg/24ωρο) συνέχισαν με HCQ ή placebo ή με
HCQ + μεθοτρεξάτη σε περιπτώσεις έξαρσης της νόσου
Αποτέλεσμα : Ο συνδυασμός HCQ με MTX ήταν αποτελεσματικός
και καλά ανεκτός - μετά την διακοπή της ΜΤΧ, η HCQ παρέτεινε την
βελτίωση που προκάλεσε η συνδυασμένη αγωγή.
(Clegg DO et al, 1997)

12. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + υδροξυχλωροκίνη
Η HCQ αυξάνει την βιοδιαθεσιμότητα της
MTX, γι΄αυτό και ο συνδυασμός της με την
MTX μπορεί να έχει συνεργικές αντιφλεγμονώδεις
δράσεις (να αυξάνει δηλ. την αποτελεσματικότητά
της), αλλά και να αυξάνει τον κίνδυνο τοξικότητας
(Carmichael S et al, 2002)

13. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + κυκλοσπορίνη
Είδος μελέτης : Τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή
Θεραπευτικό σχήμα : Σε 148 ασθενείς με ανεπαρκή ανταπόκριση
στη ΜΤΧ (< 15 mg/εβδ.) προστέθηκε CyA ή placebo
Αποτέλεσμα :
• Μετά από 6 μήνες, ο συνδυασμός ΜΤΧ + CyA βελτίωσε το
47% των ασθενών, συγκριτικά με 16% με placebo
• Η προσθήκη της CyA δεν αύξησε την συχνότητα των ΑΕ,
με εξαίρεση την υπερτρίχωση και την αύξηση των επιπέδων
της κρεατινίνης του ορού
(Tugwell P et al, 1995)

14. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + κυκλοσπορίνη
Είδος μελέτης : Συνέχιση της προηγούμενης επί 24 επι πλέον εβδ.
Αποτέλεσμα :
• Οι ασθενείς που συνέχισαν τον συνδυασμό της ΜΤΧ με CyA
είχαν βελτίωση όλων των παραμέτρων, εκτός της ΤΚΕ
• Οι ασθενείς που αντικατέστησαν την ΜΤΧ + placebo, με ΜΤΧ
+ CyA, είχαν σημαντική βελτίωση του αριθμού των ευαίσθητων
και διογκωμένων αρθρώσεων, της συνολικής εκτίμησης του για-
τρού και της οπτικής κλίμακας του πόνου.
(Stein CM et al, 1997)

15. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + κυκλοσπορίνη
Είδος μελέτης : Διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη 120
ασθενών με πρώιμη ΡΑ
Θεραπευτικό σχήμα :
1η
ομάδα : CyA + placebo
2η
ομάδα : CyA + ΜΤΧ (μέση δόση 13 mg/εβδ.)
Αποτέλεσμα : Μετά από 48 εβδομάδες, ο συνδυασμός της ΜΤΧ
με CyA ήταν οριακά μόνο καλύτερος από την μονοθεραπεία με
CyA όσον αφορά μείωση της δραστηριότητας και την καθυστέ-
ρηση της ακτινολογικής εξέλιξης της νόσου
(Gerards A et al, 2003)

16. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + κυκλοσπορίνη
Θεραπευτικό σχήμα : Μετά από 6 μήνες θεραπείας με ΜΤΧ (μέση
δόση 9.3 mg/εβδ.) + CyA, 65 ασθενείς με ΡΑ θεραπεύθηκαν είτε μό-
νο με ΜΤΧ (μέση δόση 10.1 mg/εβδ.), είτε μόνο με CyA επί 18 επι
πλέον μήνες
Αποτέλεσμα :
• Ο συνδυασμός συνοδεύθηκε από σημαντική βελτίωση
• Η μονοθεραπεία με CyA δεν διετήρησε την αρχική βελτίωση (72%
διέκοψε την αγωγή λόγω απώλειας της αποτελεσματικότητας ή AE)
• Η μονοθεραπεία με ΜΤΧ διατήρησε, αλλά και αύξησε την αρχι-
κή ανταπόκριση
• Καμμία θεραπεία δεν ανέστειλε την ακτινολογική επιδείνωση της
νόσου
(Marchesoni A et al, 2002)

17. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + κυκλοσπορίνη
Είδος μελέτης : Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη, απλή-τυφλή, 61
ασθενών με πρώιμη ΡΑ, διάρκειας 12 μηνών
Θεραπευτικό σχήμα :
1η
ομάδα : CyA + ΜΤΧ (μέση δόση 9.9 mg/εβδ.)
2η
ομάδα : ΜΤΧ (μέση δόση 10.2 mg/εβδ.)
Αποτέλεσμα : Ο συνδυασμός επιβράδυνε την εξέλιξη των ακτι-
νολογικών αλλοιώσεων περισσότερο από την μονοθεραπεία με
ΜΤΧ
(Marchesoni A et al, 2003)

18. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + λεφλουνομίδη
Είδος μελέτης : Τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, placebo-ελεγχόμενη,
διάρκειας 24 εβδομάδων
Θεραπευτικό σχήμα : 263 ασθενείς μη ανταποκρινόμενοι στη ΜΤΧ
(μέση δόση 16.8 mg/εβδ.) θεραπεύθηκαν με LEF ή placebo
Αποτέλεσμα :
• Ο συνδυασμός ΜΤΧ + LEF βελτίωσε περισσότερο όλες τις παρα-
μέτρους δραστηριότητας της νόσου, εκτός από την ΤΚΕ, από τον
συνδυασμό ΜΤΧ + placebo
• Εγκατάλειψη της θεραπείας λόγω ΑΕ ήταν συχνότερη στους ασθε-
νείς που θεραπεύθηκαν με τον συνδυασμό, ενώ λόγω απώλειας της
αποτελεσματικότητας, σ΄αυτούς που θεραπεύθηκαν μόνο με ΜΤΧ
• Αύξηση των τρανσαμινασών, όπως και ήπια λευκοπενία και ουδε-
τεροπενία, ήταν συχνότερη με τον συνδυασμό
(Kremer J et al, 2002)

19. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + λεφλουνομίδη
Είδος μελέτης : Ανοιχτή – σημασμένη επέκταση της προηγού-
μενης, διάρκειας 24 εβδομάδων
Θεραπευτικό σχήμα : Oι ασθενείς που έπαιρναν ΜΤΧ + placebo
θεραπεύθηκαν με ΜΤΧ + LEF (10-20 mg/24ωρο).
Αποτέλεσμα : Οι ασθενείς που συνέχισαν την θεραπεία με LEF +
MTX διατήρησαν την ανταπόκριση έως 48 εβδομάδες
(Kremer J et al, 2004)

20. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + αουρανοφίνη
Είδος μελέτης : Προοπτική, ελεγχόμενη, διπλή-τυφλή 335 ασθενών
με ενεργό ΡΑ, διάρκειας 48 εβδομάδων
Θεραπευτικό σχήμα :
1η
ομάδα : MTX (7.5 ,g/εβδ.)
2η
ομάδα : AUR (6 mg/24ωρο)
3η
ομάδα : MTX + AUR
Αποτέλεσμα :
• Κανείς από τους ασθενείς και των 3 ομάδων δεν είχε ύφεση της
νόσου
• Ο συνδυασμός δεν υπερείχε της μονοθεραπείας με ΜΤΧ ή AUR
• Ο συνδυασμός συνοδεύθηκε από περισσότερες ΓΕ διαταραχές
που απαίτησαν διακοπή της θεραπείας συγκριτικά με την μονο-
θεραπεία, αλλά ήταν λιγότερο υπεύθυνος για διακοπή της αγω-
γής λόγω απώλειας της αποτελεσματικότητας
(Williams HJ et al, 1992)

21. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + αουρανοφίνη
Eίδος μελέτης : Απλή–τυφλή μελέτη της ακτινολογικής εξέλι-
ξης των ασθενών και των 3 ομάδων που θεραπεύθηκαν στην
προηγούμενη μελέτη
Αποτέλεσμα : Οι ακτινολογικές διαβρώσεις και η στένωση του
μεσάρθριου διαστήματος επιδεινώθηκαν και στις 3 ομάδες, ιδι-
αίτερα σ΄αυτήν που θεραπεύθηκε μόνο με AUR
(Lopez-Mendez A et al, 1993)

22. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + ενέσιμος χρυσός
Είδος μελέτης : Τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, placebo-ελεγχό-
μενη 82 ασθενών με ΡΑ ανθεκτική στη MTX (μελέτη METGO)
(Methotrexate and Gold Trial), διάρκειας 48 εβδομάδων
Θεραπευτικό σχήμα : Ενέσιμος χρυσός (50 mg aurothiomalate
ή aurothioglucose) + MTX (μέση δόση 18 mg/εβδ.) ή placebo
Αποτέλεσμα : Ο ενέσιμος χρυσός + MTX ήταν πολύ περισσό-
τερο αποτελεσματικός από τον συνδυασμό MTX + placebo

23. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + αζαθειοπρίνη
Είδος μελέτης : 2 μελέτες διάρκειας 24 και 48 εβδομάδων σε 209 ασθε-
νείς με εγκατεστημένη ΡΑ ανθεκτική στον ενέσιμο χρυσό ή την PEN
Θεραπευτικό σχήμα :
1η
ομάδα : MTX (μέση δόση 7.5 mg/εβδ.)
2η
ομάδα : AZA (μέση δόση 100 mg/24ωρο)
3η
ομάδα : ΜΤΧ (μέση δόση 7.5 mg/εβδ.) + ΑΖΑ (μέση δόση 75 mg /
24ωρο)
Αποτέλεσμα : Ο συνδυασμός ήταν σημαντικά καλύτερος από την μονο-
μονοθεραπεία με ΜΤΧ ή ΑΖΑ, αλλά 47% των ασθενών εγκατέλειψαν
την αγωγή λόγω ΑΕ
(Willkens R et al, 1992; Willkens R et al, 1995; Willkens R and Stablein D, 1996)

24. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + τακρόλιμους
Είδος μελέτης : Ανοιχτή-σημασμένη, μη ελεγχόμενη, σε 80 ασθενείς
μη ανταποκρινόμενους στη ΜΤΧ, διάρκειας 6 μηνών
Θεραπευτικό σχήμα : ΜΤΧ (μέση δόση 15 mg/εβδ.) + τακρόλιμους
(3 mg/24ωρο)
Αποτέλεσμα : Οι ασθενείς που θεραπεύθηκαν με τον συνδυασμό της
ΜΤΧ με τακρόλιμους είχαν 52.5% ACR20 απάντηση, χωρίς σοβαρές
ΑΕ

25. Συνδυασμοί με μεθοτρεξάτη
Μεθοτρεξάτη + δοξυκυκλίνη
Είδος μελέτης : Διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη 66
ασθενών με πρώιμη ΡΑ, διάρκειας 2 ετών
Θεραπευτικό σχήμα :
1η
ομάδα : ΜΤΧ (μονοθεραπεία)
2η
ομάδα : Δοξυκυκλίνη (20 ή 100 mg/12ωρο) + ΜΤΧ (7.5-17.5
mg/εβδ.)
Αποτέλεσμα : O συνδυασμός της ΜΤΧ με δοξυξυκλίνη ήταν πολύ
περισσότερο αποτελεσματικός (ACR50 απάντηση 41.6%) από την
ΜΤΧ μόνη της
(O’ Dell JR et al, 2006)

26. Συνδυασμοί με σουλφασαλαζίνη
Σουλφασαλαζίνη + λεφλουνομίδη
Η προσθήκη σουλφασαλαζίνης (2 gr/24ωρο) σε ασθενείς
με ΡΑ θεραπευόμενους με λεφλουνομίδη (20 mg/24ωρο)
ήταν οριακά μόνο καλύτερη από την μονοθεραπεία
με σουλφασαλαζίνη
(Dougados M et al, 2005)

27. Συνδυασμοί με σουλφασαλαζίνη
Σουλφασαλαζίνη + υδροξυχλωροκίνη
Ο συνδυασμός της SSZ (2 gr/24ωρο)
με HCQ (200 mg/24ωρο) δεν προσέφερε
επιπρόσθετο όφελος από την μονοθεραπεία με
SSZ
(Faarvang K et al, 1993)

28. Συνδυασμοί με σουλφασαλαζίνη
Σύμφωνα με ανοιχτές μελέτες, ο συνδυασμός
της SSZ με CyA ή PEN βελτιώνει την δραστη-
ριότητα της νόσου
(Taggart AJ et al, 1987; Rojkovich B et al, 1999)

29. Μονοθεραπεία, διπλοί και τριπλοί συνδυασμοί
σε ασθενείς με εγκατεστημένη ΡΑ
Είδος μελέτης : Διπλή-τυφλή, 102 ασθενείς, διάρκεια 2 έτη
Θεραπευτικό σχήμα :
1η
ομάδα : MTX (7.5-17.5 mg/εβδ.) (μονοθεραπεία)
2η
ομάδα : SSZ (1 gr/24ωρο) + HCQ (400 mg/24ωρο)
3η
ομάδα : MTX + SSZ + HCQ
Αποτέλεσμα : Οι ασθενείς που θεραπεύθηκαν με τριπλό συνδυασμό
είχαν καλύτερο αποτέλεσμα (77%) απ΄αυτούς που ακολούθησαν τον
διπλό συνδυασμό (40%) ή την μονοθεραπεία με ΜΤΧ (33%)
(O’ Dell et al, 1996)

30. Μονοθεραπεία, διπλοί και τριπλοί συνδυασμοί
σε ασθενείς με εγκατεστημένη ΡΑ
Είδος μελέτης : Διπλή-τυφλή, placebo-ελεγχόμενη, 171 ασθε-
νείς, διάρκεια 2 έτη
Θεραπευτικό σχήμα :
1η
ομάδα : ΜΤΧ + HCQ
2η
ομάδα : MTX + SSZ
3η
ομάδα : ΜΤΧ (7.5-15 mg/εβδ.) + SSZ (1-2 gr/24ωρο) + HCQ
(400 mg/24ωρο)
Αποτέλεσμα : Ο τριπλός συνδυασμός υπερείχε του συνδυασμού
ΜΤΧ + SSZ και ήταν οριακά καλύτερος από τον συνδυασμό της
ΜΤΧ + HCQ
(O’ Dell JR et al, 2002)

31. Μονοθεραπεία, διπλοί και τριπλοί συνδυασμοί
σε ασθενείς με πρώιμη ΡΑ
Είδος μελέτης : Aνοιχτή-σημασμένη, 180 ασθενείς, διάρκεια 2 έτη
Θεραπευτικό σχήμα :
1η
ομάδα : MTX (7.5-15 mg/εβδ.) ή SSZ (1-3 gr/24ωρο) ή HCQ
(200 mg/24ωρο) (μονοθεραπεία)
2η
ομάδα : MTX + SSZ ή MTX + HCQ (διπλή θεραπεία)
3η
ομάδα : MTX + SSZ + HCQ (τριπλή θεραπεία)
Αποτέλεσμα : Η τριπλή θεραπεία ήταν περισσότερο αποτελεσματική
από την διπλή και την μονοθεραπεία
(Calguneri M et al, 1999)

32. Μονοθεραπεία vs τριπλή θεραπεία
σε ασθενείς με πρώιμη ΡΑ
Είδος μελέτης : Τυχαιοποιημένη ανοιχτή, 199 ασθενείς, διάρκεια
2 έτη
Θεραπευτικό σχήμα :
1η
ομάδα : SSZ - > ΜΤΧ - > ΑΖΑ - > AUR, ενέσιμο χρυσό, HCQ,
PEN ή ποδοφυλλοτοξίνη
2η
ομάδα : ΜΤΧ (μδ 7.5 mg/εβδ.) + SSZ (μδ 2 gr/24ωρο) + HCQ
(400 mg/24ωρο) + πρεδνιζολόνη (5-10 mg PO/24ωρο)
Συμπέρασμα : Η τριπλή θεραπεία ήταν σημαντικά καλύτερη από
την διαδοχική μονοθεραπεία
(Mottonen T et al, 1999)

33. Μονοθεραπεία vs τριπλή θεραπεία
σε ασθενείς με πρώιμη ΡΑ
Είδος μελέτης : Ανοιχτή-σημασμένη τυχαιοποιημένη, 126 ασθενείς,
διάρκεια 3 έτη
Θεραπευτικό σχήμα :
1η
ομάδα : MTX (μονοθεραπεία)
2η
ομάδα : CyA (μονοθεραπεία)
3η
ομάδα : SSZ (μονοθεραπεία)
Μετά από 6 μήνες η θεραπεία συνεχίσθηκε με CyA + MTX και μετά
από 12 μήνες προστέθηκε SSZ στις ομάδες 1 και 2
Αποτέλεσμα : O συνδυασμός ΜΤΧ + CyA + SSZ συνοδεύθηκε από
50% βελτίωση (ACR), συγκριτικά με την SSZ μόνη της (24%)
(Ferraccioli G et al, 2002)

34. Μονοθεραπεία, διπλοί και τριπλοί συνδυασμοί
σε ασθενείς με πρώιμη ΡΑ
Σε ασθενείς με πρώιμη ΡΑ, η τριπλή συνδυασμένη θεραπεία
έχει δειχθεί καλύτερη από την μονοθεραπεία ή τις διπλές
συνδυασμένες θεραπείες, ανεξάρτητα από το DMARD ή
τον συνδυασμό τους

35. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΩΝ
Αποτελεσματικοί διπλοί συνδυασμοί
στις τυχαιοποιημένες μελέτες
• Μεθοτρεξάτη + χλωροκίνη
• Μεθοτρεξάτη + κυκλοσπορίνη
• Μεθοτρεξάτη + λεφλουνομίδη
• Μεθοτρεξάτη + ενέσιμος χρυσός
• Μεθοτρεξάτη + δοξυκυκλίνη
• Μεθοτρεξάτη + σουλφασαλαζίνη (;)

36. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΩΝ
ΔΙΠΛΩΝ ΣΥΝΔΥΑΣΜΩΝ
Mεθοτρεξάτη + σουλφασαλαζίνη
1. Δεν είναι περισσότερο αποτελεσματικός από την μονοθερα-
πεία με κάθε ένα από τα φάρμακα αυτά ξεχωριστά (Haagsma
CJ et al, 1997)
2. Είναι περισσότερο αποτελεσματικός από κάθε ένα από τα
φάρμακα αυτά ξεχωριστά (Dougados M et al, 1999) και ό-
ταν η μονοθεραπεία με SSZ χάσει την αποτελεσματικότητά
της (Haagsma CJ et al, 1994; Capell H et al, 2006)
3. Είναι περισσότερο αποτελεσματικός από την SSZ μόνη της
(COBRA, Boers M et al, 1997)

37. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΩΝ
ΔΙΠΛΩΝ ΣΥΝΔΥΑΣΜΩΝ
Μεθοτρεξάτη + ανθελονοσιακά
1. MTX + CHLOR : Είναι περισσότερο αποτελεσματικός από
την MTX μόνη της (O’ Dell JR et al, 2002)
2. MTX + HCQ :
• Είναι περισσότερο αποτελεσματικός από την MTX + SSZ
και σχεδόν εξίσου αποτελεσματικός με την MTX + SSZ +
HCQ (Carmichael S et al, 2002)
• Μπορεί να έχει συνεργική δράση (Carmichael S et al, 2002)

38. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΩΝ
ΔΙΠΛΩΝ ΣΥΝΔΥΑΣΜΩΝ
Μεθοτρεξάτη + λεφλουνομίδη
• Είναι αποτελεσματικός στη ΡΑ (Kremer J et al, 2002; Cremer J
et al, 2004)
• Η LEF συνιστάται να χορηγείται στη χαμηλότερη αποτελεσματική
δόση (10 mg) όταν συγχορηγείται με MTX, λόγω του κινδύνου της
ηπατοτοξικότητας

39. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΩΝ
ΔΙΠΛΩΝ ΣΥΝΔΥΑΣΜΩΝ
Οι συνδυασμοί 2 DMARDs μεταξύ τους δεν φαίνεται να
είναι περισσότερο τοξικοί, με εξαίρεση τις αναμενόμενες
επιπλο-κές για κάθε ένα από τα φάρμακα αυτά, όπως οι
διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας με την λεφλουνομίδη
και την μεθο-τρεξάτη, η υπέρταση και η λευκοπενία, με την
λεφλουνομίδη, οι διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας, με
την κυκλοσπο-ρίνη και η πρωτεϊνουρία και οι
βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις, με τον ενέσιμο χρυσό

40. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ ΜΕΛΕΤΩΝ
ΤΡΙΠΛΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΩΝ
1. Ο συνδυασμός MTX + SSZ + HCQ φαίνεται ότι είναι καλά
ανεκτός και περισσότερο αποτελεσματικός από διάφορες δι-
πλές θεραπείες και μονοθεραπείες (O’ Dell JR et al, 1996; O’
Dell JR et al, 2002; Calguneri M et al, 1999; Mottonen T et al,
1999)
2. Καλός εναλλακτικός συνδυασμός είναι MTX + SSZ + CyA
(Ferraccioli G et al, 2002)

41. ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΩΝ
ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΩΝ
• Ετερογένεια πληθυσμού (πρώιμη/εγκατεστημένη ΡΑ)
• Μεγάλες διακυμάνσεις σε μέγεθος, ποιότητα και σχεδιασμό
• Κριτήρια δραστηριότητας νόσου (ACR)
• Ταυτόχρονη χρήση κορτικοειδών
• Αντιφατικά αποτελέσματα
• Αγνωστη η τροποποιητική δράση

42. ΕΠΙΛΟΓΟΣ
• Η step-up συνδυασμένη θεραπεία με DMARDs φαίνεται ότι εί-
ναι η πιο λογική προσέγγιση και χρησιμοποιείται σχεδόν απ’ ό-
όλους τους Ρευματολόγους
• Μπορεί να μην είναι η πλέον αποτελεσματική θεραπεία, αλλά
περιορίζει τους κινδύνους της υπερθεραπείας σε ασθενείς που
μπορεί να ανταποκριθούν στη μονοθεραπεία
• Οι δόκιμοι συνδυασμοί πρέπει να επιβεβαιωθούν με τυχαιοποιη-
μένες, διπλές-τυφλές ελεγχόμενες μελέτες
• Χρειάζονται περισσότερες μελέτες, ομοιογενείς και καλύτερα
σχεδιασμένες, για να αποδειχθεί πλήρως η δυνατότητα των συν-
δυασμένων θεραπευτικών σχημάτων