1. Verkrachting
door seksueel deviante
psychopaten
Welke draadjes zitten er bij deze mannen los?
Welke implicaties heeft dat voor de behandeling?
Daan van Beek en Wineke Smid
wsmid@hoevenstichting.nl
Congres Neurobiologie, Nieuw Kompas voor de Forensische Psychiatrie III,
Expertisecentrum Pompeii , Nijmegen, 17-01-2008
2. Waar gaan wij het over hebben
Hoogrisico verkrachters
Seksuele deviatie en neurobiologie
Psychopathie en neurobiologie
Etiologie: de invloed van trauma
Behandeling: responsiviteitsproblemen
3. Verkrachting
(Brouwers en Smit, 2005, cijfers Nederland 1997-2003)
Slachtoffer-enquetes:
(poging tot) verkrachting: +/-15.000 per jaar
Van de aangiftes of aanklachten:
Daders meestal bekenden (+/- 75%)
Meeste daders (+/- 85%) first (sex)offenders
Meeste daders recidiveren niet (seksueel)
6. De uitzonderingen (2)
Seksuele recidive onder gemengde groep behandelde verkrachters tbs
1,0
(Hildebrand et al., 2004)
0,8
0,6
CPS
0,4
Deviante p sy chop aten Svr-20 item 1
0,2 Deviante niet-p sy chop aten
Niet-deviante p sy chop aten
Niet-deviante niet-p sy chop aten
0,0
0 5 10 15 20
Aantal jare n
7. De uitzonderingen (3)
Verkrachters met een hoge mate van
psychopathie en een seksuele deviatie
hebben een zeer hoog seksueel recidiverisico
Niet veel, wel erg gevaarlijk
Zie ook Firestone, Bradford, Greenberg & Serran, 2000; Serin, Mailloux &
Malcolm, 2001; Olver & Wong, 2006
8. Risicofactoren
De twee belangrijkste risicofactoren voor seksuele recidive:
1. Seksuele deviatie
2. Antisociale oriëntatie
(Hanson en Mourton, 2004)
Of:
Twee voorwaarden om tot een zedendelict te komen:
1. Seksuele interesse in iets wat niet mag
2. Geneigdheid/bereidheid om grenzen te overschrijden
9. Seksuele deviatie
Niet een afwijkende seksuele interesse op zich….
veel dingen die
afwijkend zijn, zijn
niet verboden
11. Seksuele deviatie
... maar seksuele interesse in iets wat niet mag!
(= wat andere personen schaadt)
Seksuele interacties met
niet-instemmende personen of
personen die niet in staat worden
geacht instemming te kunnen
geven (kinderen, zwakbegaafden,
personen buiten bewustzijn,
overleden personen)
12. Seksuele deviatie
Maar sommige dingen die verboden zijn, zijn niet zo vreselijk
seksueel deviant
Grote verschillen in definitie: Malamuth et al. (1980): 51% van
12, 14, 16, 18, 21… studenten zouden het doen als…
14. Seksuele deviatie
• Het (eenmalig) plegen van een dergelijk delict
lijkt in eerste instantie meer te maken te
hebben met bereidheid regels te overschrijden
en belangen van anderen te schaden, dan met
uitgesproken seksuele deviatie.
15. Seksuele deviatie
Wanneer is er wel sprake van seksuele deviatie?
Continuum van interesse tot exclusieve voorkeur
Interesse excl.voorkeur
grote groep deel
Incidenteel herhaald
bijvoorbeeld:
Incestpleger ’kernpedofiel’
date-rapist parafiele
verkrachter
≈seksueel sadist
16. Seksuele deviatie
Wanneer is er wel sprake van seksuele deviatie?
Continuum van interesse tot exclusieve voorkeur
Interesse X excl.voorkeur
grote groep deel
Incidenteel herhaald
bijvoorbeeld:
Incestpleger ’kernpedofiel’
date-rapist parafiele
verkrachter
≈seksueel sadist
17. Seksueel sadisme
“Voorkeur non-consent en seksueel sadisme zijn
wellicht gradueel verschillende uitingen van
eenzelfde onderliggende conditie die seksuele
opwinding koppelt aan psychologisch leed van
de ‘partner’ of een sterk gevoel van controle
over het leven van de ‘partner’” (Doren, 2002)
Voor parafiele verkrachter is de verkrachting zelf
het leed / de macht, de seksuele sadist heeft
a.h.w. ‘extra’ leed nodig
18. Neurobiologie
Neurobiologische verschillen die samenhangen met
seksueel sadisme (in de brede zin):
• Seksueel sadisme vaststellen (PPG)
• Vergelijken met niet-sadistische controles
Bestaand onderzoek:
• Doet dat meestal niet (alle verkrachters bij
elkaar)
• Meet dus veel verschillen mee die samenhangen
met antisociale factoren
19. Neurobiologie
Wat lijkt neurobiologisch relevant m.b.t. seksueel sadisme
(Hucker et al., 1988):
• Amygdala:
emotionele responsen:
– eigen emoties
– herkenning emoties
bij anderen (empathie)
sadisme:
– asymmetrie en verwijde ventrikels
20. Psychopathie en
neurobiologische variabelen
Amygdala (emoties)
Prefrontale cortex (regulatie)
21. De amygdala en psychopathie
Disfunctionele verwerking van (bedreigende) emotionele
stimuli (trigger voor fight-flight reactie)
Door ongevoeligheid voor angst en verdriet signalen
wordt bij psychopaten agressie niet afgeremd. Violence
inhibition Mechanism werkt niet.
22. De amygdala en psychopathie
Disfunctionele leerprocessen: leert niet van straf. Dit belemmert
empathie ontwikkeling, morele ontwikkeling en vergroot kans op
arrogante, manipulatieve omgangsstijl, en vergroot vatbaarheid
voor antisociaal gedrag en proactief, instrumenteel geweld
= Factor 1 psychopaat
Sterke gerichtheid op directe behoeftebevrediging
Risicovol gedrag bij vooruitzicht van
beloning (gokken).
(Blair, e.a. 2006; Raine & Yang, 2006; Schutter & Van
Honk, 2006; Herba, Hodgins, e.a. (2007; Kirsch & Becker, 2007).
23. De prefrontale cortex en psychopathie
• Executieve functies: beslissingen nemen, plannen, sociaal
gedrag en impulsbeheersing
• Defecten: hypergevoeligheid voor impulsief gedrag, sociaal
onaangepast gedrag, alcoholmisbruik, emotionele ontremming
en voor beloning
• Reactief geweld. Factor 2 psychopaten
• Raine & Yang, 2006; Rogers, 2006: Schutter & Van Honk, 2006
24. Amygdala en prefrontale cortex interactie
Schutter & Van Honk, (2006)
Andere
neurologische
factoren
Prefrontale Amygdala
cortex defect
defect instrumenteel geweld
Reactief geweld Factor 1
Factor 2
26. Etiologie
aangeboren afwijking (Hare) of
Aanleg natuurlijke variatie/evolutie (Harris et al., 2007)
Interactie Psychopathie
trauma (Teicher, 2007)
Omgeving social learning (McCord, 2001)
27. Etiologie
Kunnen door trauma veroorzaakte
neurobiologische afwijkingen te maken
hebben met het ontstaan van
psychopathie en/of seksueel sadisme?
28. Amygdala
Daversa, ATSA 2007:
Veel aanwijzingen voor invloed van
jeugdtrauma op, met name, de
amygdala
Benes, 1994; Gunnar, 2003; Manly, Kim, Rogosch,
&Cicchetti, 2001; Meaney, Aitken, & van Berkel, 1988;
Meaney, Mitchell, Aitken, Bhatnagar, et al., 1991;
Nelson, 2003; Nelson & Carver, 1998; Toth
&Cicchetti, 1988; Weiss
& Wagner, 1998
29. Amygdala
• Stress, ‘kindling’: steeds sterkere reactie,
overreactie, spontaan vuren
• Enerzijds hypervigilantie
• Anderzijds ‘numbness’
• afname emotionele responsen
• Niet kunnen lezen van responsen van de ander
• Gebrek aan empathie
30. Amygdala
• Toename dopamine, downregulatie receptoren
verminderde dopamine-gevoeligheid: anhedonie
• Prikkelhonger of
behoefte aan
hele sterke
prikkels
31. Prefrontale cortex
• Een overactieve amygdala remt de ontwikkeling
van de prefrontale cortex
• In een ‘overlevingssituatie’ komt de ontwikkeling
van de prefrontale cortex niet goed van de grond
• Executieve controle schiet tekort
• Persoon is slecht in staat consequenties
van gedrag te overzien
• Internaliseren sociale regels (geweten), slecht
ontwikkeld
32. Oxytocine / vasopressine
Jeugdtrauma kan leiden tot levenslang verhoogde
vasopressine levels en verlaagde oxytocine levels
(Teicher, 2007)
Met als mogelijk gevolg:
• toename van seksuele interesse
• afname seksuele bevrediging
• minder bevredigende, vaste, monogame relaties
• weinig stress-reductie uit niet-seksuele sociale
contacten
34. Etiologie
Jeugdtrauma zou (al of niet in
combinatie met een kwetsbare aanleg)
een voedingsbodem kunnen creeren
voor het ontstaan van zowel
psychopathie als seksueel dwingend
(coercive) gedrag
37. Psychopathie en sadisme
(Kirsch et al., 2006)
• 90% van de seksuele sadisten heeft een PCL-R score
>25, (met name hoog op factor 1)!!!
• Niet alle psychopaten zijn zedendelinquenten
• Niet alle psychopate zedendelinquenten zijn seksuele
sadisten (+/-20%?)
• Maar wel bijna alle seksuele sadisten zijn psychopaten!
► Psychopathie als voorwaarde/voedingsbodem voor de
ontwikkeling van seksueel sadisme
38. Van psychopathie naar sadisme
(Marshall & Fernandez, 2000)
• PPG: seksuele opwinding, in de vorm van fysieke
reactie, bij non-consent-prikkel is relatief gewoon
• Rape Index = verhouding tussen opwinding bij
non-consent en opwinding bij consent, een teken
van seksuele deviatie
• Voorkeur non-consent niet zozeer door grotere
opwinding bij non-consent, maar meer door
minder opwinding bij consent (Rice et al., 1994)
• Vooral goed vast te stellen bij seksueel sadisten
en met extreme prikkels (bruutheid en
vernedering)
39. Van psychopathie naar sadisme
• Misschien moeten we zeggen: Wat halen ze
niet uit normale seksuele contacten en hoe
proberen ze dat met delicten te compenseren?
• De extremiteit, het geweld en de controle
zorgen wellicht voor meer en sterkere prikkels
en zodoende voor meer bevrediging dan seks
alleen.
• De valentie of de connotatie van de emotie is
dan minder belangrijk dan de kracht
40. Van psychopathie naar sadisme
‘Gewone’ psychopaat:
Desinteresse in welzijn partner, goedschiks of
kwaadschiks, als het maar dat is wat ik wil en
op het moment dat ik het wil. Empathieloos,
maar niet per se sadistisch
Sadistische psychopaat:
Kan niet zonder de extra prikkel. Hoe sterker de
prikkel hoe prettiger, positief of negatief doet
er niet veel toe, negatief is makkelijker te
bewerkstelligen.
41. De ‘toevallige’ route
impulsief
seksueel delict
omgeving
Psychopathie Seksueel delicten
Sadisme idbz
aanleg sadistische
fantasieën
De ‘fantasie’ route
42. Behandeling seksueel sadisme
Behandeling seksuele deviaties nog niet veel
succes opgeleverd, eenmaal gevestigde
voorkeur (nog) niet te veranderen…
• Aversietraining beperkt succesvol
• Psychochirurgie te grof en te grof
• Medicatie voor onderdrukken seksualteit in
algemeen, in laatste instantie
Dus inzetten op controle, vergroten inhibitie
43. Behandeling psychopathie
Behandeling van de psychopathie zelf nog niet
veel succes opgeleverd, theoretisch
onmogelijk, lifetime diagnose
Behandeling van mensen met/ondanks een
hoge mate van psychopathie?
Psychopathie veroorzaakt grote responsiviteits-
problemen, hoe pakken we dat aan?
45. De sceptische, pessimistische stroming
Psychopaten verslechteren door behandeling
(Rice, Harris & Cornier, 1992)
of
profiteren niet van vroegere en huidige behandelingsaanbod
Harris & Rice, 2006; Seto & Quinsey, 2006; Barbaree, Langton & Peacock, 2006
47. Overeenstemming pessimisten en optimisten
Wat werkt niet…
- Ongestructureerde sociotherapeutische gemeenschap
- Psychodynamische (interpersoonlijke) psychotherapie
(affectieve en interpersoonlijke component van de
persoonlijkheid maakt dat onmogelijk)
- De factor I problemen zijn nog niet behandelbaar
Wat werkt wel…
- Gestructureerde voorspelbare omgeving heeft positieve invloed
op (momentaan) gedrag
- Behandeling van jongeren effectiever dan van volwassenen
48. Wat stellen de pessimisten voor?
- Preventieprogramma’s jongeren (MST)
- Opsluiten van de volwassenen
- Wachten op resultaten neurobiologisch onderzoek
i.h.b. onderzoek naar emotieverwerkingsprocessen
- Controle/management (contingentieprogramma’s)
- Medicatie?
- Schizofrenie-analogie
(Seto & Quinsey,2006)
49. Wat stellen de optimisten voor?
- Beperkte doelen stellen
- Maximale afstemming van behandeling op
responsiviteitsproblemen
- Richtlijnen (do en do’not)
Wong & Hare, 2005; Thornton & Blud, 2007)
50. Psychopaten binnen een tbs-kliniek
• Cooke et al. (2004) psychopathie is een persoonlijkheidstoornis met
drie dimensies (excl. crimineel gedrag)
1. een dominante en onbetrouwbare interpersoonlijke levensstijl (11%)
2. emotionele kilte (37 %)
3. impulsief gedrag (52 %)
51. Responsiviteitsproblemen en de vier
componenten van de PCL-R (1)
Thornton & Blud (2007)
Interpersoonlijke component (arrogant en misleidend)
1 Geeft geen juiste, persoonlijk relevante verslag van
levensgeschiedenis en wijze van functioneren (liegen
voor de “fun of it”)
2 Praat als pseudo-interventie (TVP)
3 Verstoort groepsprocessen (dominantie)
4 Ervaart behandeling als een gelegenheid om te
bedriegen, domineren en te manipuleren
5 Ziet geen reden om te veranderen (grandiositeit)
52. Responsiviteitproblemen en de vier
componenten van de PCL-R (2)
Thornton & Blud (2007)
Affectieve component
1 Slachtofferempathie nutteloos
2 Boosheidtraining - nutteloos
1 Veranderingsmotivatie gering
2 Neemt geen verantwoordelijkheid
3 Hecht niet aan behandelaar(s)
53. Responsiviteitproblemen en de vier
componenten van de PCL-R (3)
Thornton & Blud (2007)
levensstijl component
1. Gevoelig voor verveling
2. Maakt huiswerk niet, verzuimt sessie’s
3. Past interventies niet toe
54. Responsiviteitproblemen en de vier
componenten van de PCL-R (2)
Thornton & Blud (2007)
Antisociale component
1. Gebrek aan verbinden aan behandeling en regels
2. Moeite met vasthouden van verandering
3. Oppositionele houding
55. Impact op behandelaars
Thornton & Blud (2007)
1. Wordt bedrogen en gemanipuleerd (burn out)
2. therapeutische relatie extreem moeilijk
3. Splitsing (isolatie)
56. Richtlijnen
Thornton & Blud (2007)
1. Richt je op potentieel veranderbare factoren die zijn
verbonden aan het criminele gedrag van de psychopaat
2. Richt onmiddellijk aandacht in de behandeling op
behandelingsinterfererende gedrag (bv. manipulatie)
3. Vermijd het gebruik van behandelingsmethoden die
uitgesproken gevoelig zij voor behandeling
interfererende factoren (emotie expressie of in positie
van macht)
4. Gebruik staftraining, supervisie en procedures die er
voor kunnen zorgen dat grenzen in stand blijven en
gelegenheid tot manipulatie verminderen
57. Richtlijnen
Thornton & Blud (2007)
5. Gebruik diagnostische instrumenten die niet makkelijk
kunnen worden misbruikt (collaterale info)
6. Doe appel op motivatie die bij psychopaten telt
(bv. status of uitdaging)
7. Zorg ervoor dat prosociaal gedrag gedurende de
behandeling gunstiger uitkomsten heeft dan antisociaal
gedrag
8. Zorg ervoor dat fluctuaties in de kwaliteit van het
gedrag van de psychopaat niet leidt tot minder
behandelaanbod
58. Richtlijnen
Thornton & Blud (2007)
9. Reageer op variatie onder psychopaten (factor 1 of II)
1. Maak gebruik van geleidelijke behandelcontext
overgangen en langdurige supervisie
11. Maak gebruik van cognitief gedragtherapeutische
behandelmethodes op langdurige basis
12. Geef prioriteit aan behandeling van jeugdige psychopaten
60. Programma uitgangspunten
De “What works” principes”
- risico (intensief en langdurig)
- criminogene behoeften (agressief gedrag)
- responsiviteit (CBT, motivatie, behandelrelatie)
- Integriteit (protocollen, training, supervisie, management)
61. Bescheiden maar realistisch behandeldoel
Persoonlijkheid zal niet (sterk) veranderen
Verminderen van gebruik van geweld is haalbaar
- verminderen van antisociale opvattingen die het gebruik van
geweld rechtvaardigen
- vergroten van sociale vaardigheden die effectief zijn in het
verminderen van gebruik van gewelddadig gedrag als
probleemoplossende of doelgerichte strategie
