Migraine: điều trị và dự phòng 2017

1. MIGRAINE:
ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG
NHƯ THẾ NÀO HIỆN NAY?
GS.TS.HOÀNG KHÁNH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X
HUẾ - THÁNG 4/2017

4. PHÂN BIỆT ĐAU ĐẦU TIÊN PHÁT?
Đặc điểm Migraine Đau đầu hội tụ Đau đầu căng cơ
Yếu tố gia
đình
Có Không Có
Giới Nữ nhiều hơn Nam nhiều hơn Nữ nhiều hơn
Khởi phát Thay đổi Lúc ngủ Bị căng thẳng
Vị trí đau Thường một bên Sau hay xung quanh
một mắt
Hai bên kiểu dãi
băng quanh đầu
Tính
chất/trầm
trọng
Đau nhói kiểu
mạch đập
Dữ dội, mạnh đột
ngột, hay đều đều
Âm ỉ, thắt chặt, đè
ép
Cơn đau,
thời gian
đau
4-72h/cơn
1 cơn/năm đến
>8 cơn/tháng
15-90 phút/cơn
1-8 cơn/ngày cho 3-
16 tuần
1-2 cơn/năm
30 phút-7 ngày
3-4 cơn/tuần đến
1-2 cơn /năm
Triệu
chứng kèm
theo
Tiền triệu thị
giác, sợ tiếng ồn,
ánh sáng ; tái
nhợt, buồn nôn,
nôn
Vã mồ hôi, bừng mặt,
ngẹt mũi, sụp mi,
chảy nước mắt, xung
huyết ở mắt, thay đổi
kích thước đồng tử
Sợ ánh sáng, tiếng
động nhẹ;chán ăn

5. Tiêu chuẩn "5,4,3,2,1" của Hiệp hội
Quốc tế về đau đầu migraine:
1. Nhiều hơn 5 cơn đau
2. Kéo dài 4 giờ
đến 3 ngày
3. Có nhiều hơn 2 biểu hiện sau - đau một bên, có đặc
tính nhức/đau co bóp, đau từ trung bình đến nặng, bị nặng
thêm nếu hoạt động thể chất hoặc có xu hướng tránh hoạt
động thể chất.
Có nhiều hơn 1 triệu chứng đi kèm sau đây- buồn nôn
và/hoặc nôn mửa, chứng sợ ánh sáng, sợ âm thanh.
Đối với đau nửa đầu có tiền triệu, chỉ cần 2 cơn đau là đủ để
kết luận bệnh.
Nếu có 4 trong 5 tiêu chuẩn trên là chẩn đoán (+).

6. I. ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN
Cơ sở nào ?

7. SINH LÝ BỆNH MIGRAINE
Tăng kích thích vỏ não
↑Ca++, ↑ Glutamate, ↓ Mg++
Kích thích thân não
Ức chế vỏ não lan tỏa
Hoạt hóa, tăng cảm ứng
của tam thoa- mạch máu
ĐAU
ĐẦU
Giãn mạch
Sinh viêm thần kinh
Nhạy cảm thần kinh
TW
Adapted from Pietrobon D, Striessnin J. J.Nat.Rev.Neurosci.
2003:4, 386-398.

9. THUỐC CẮT CƠN THEO PHÂN TẦNG
ĐỘ TRẦM TRỌNG ĐAU ĐẦU
Jasvinder Chawla, Helmi L Lutsep et al. Migraine Headache Treatment &
Management, updated:Jun 22, 2016
Vừa Nặng Rất nặng
Kháng viêm non steroid Naratriptan DHE (IV)
Isometheptene Rizatriptan Opioids
Ergotamine Sumatriptan (dd, xịt mũi) Kháng dopamine
Naratriptan Zolmitriptan
Rizatriptan Almotriptan
Sumatriptan Frovatriptan
Zolmitriptan Eletriptan
Almotriptan DHE (xịt mũi, TB)
Frovatriptan Ergotamine
Eletriptan Kháng dopamine
(Prochlorperazine)
Kháng dopamine

10. ĐIỀU TRỊ BUỒN NÔN VÀ NÔN MỬA
Thuốc Liều lượng Chứng
cứ
Chú ý
Metoclopramide
(primperan,
Reglan
10mgTM, TB, DD;
10-20mg uống;
20mg tọa dược.
B Tác dụng phụ:Rối
loạn vận động; chống
chỉ định dùng ở trẻ
em và phụ nữ mang
thai
Domperidone
(Motilium)
10-30mg uống B Ít tác dụng phụ, dùng
được cho trẻ em
Prochloperazine 10mgTM/TB
Chlopromazine 0,1-1mg/kg TM
Bù dịch khi mất nước

11. ĐIỀU TRỊ TRẠNG THÁI MIGRAINE
(Cơn kéo dài quá 72 h)
Valproate 900-1200mg TM + dihydroergotamine 1mgTM
± Dexamethasone 10-25mg TM/TB
ĐIỀU TRỊ MIGRAINE KINH NGUYỆT
Điều trị như migraine không do kinh nguyệt.
Nếu không đáp ứng thì bổ sung estradiol 0,5mg 2 lần
ngày/miếng dán 1mg.

12. CHÚ Ý
1. Propoxyphene rút khỏi thị trường từ 2010 (FDA) vì
gây kéo dài PR, dãn rộng QRS và QT kéo dài.
2. Điều trị cắt cơn chỉ 2-3 ngày/tuần để tránh hiện tượng
đau đầu dội trở lại /quá lạm dụng thuốc.
3. Triptan không sử dụng khi biết hay nghi ngờ bệnh
mạch vành vì nguy cơ gây thiếu máu cơ tim, nhồi máu
cơ tim, hay các biến cố tim hay mạch máu não.
4. Sumatriptan, zolmitriptan và rizatriptan bị chuyển hóa
bởi MAO nên tránh dùng với ức chế MAO-A.
5. Không dùng ergots hay triptan khi migraine biến
chứng.
6. Thuốc chống nôn nên kết hợp với diphenhydramine
12,5-25mg TM nhằm giảm thiểu chứng nằm ngồi
không yên (akathisia)/rối loạn vận động khác.
Jasvinder Chawla, Helmi L Lutsep et al. Migraine Headache Treatment & Management,
updated:Jun 22, 2016

13. Chống chỉ định: có kim loại ở đầu, cổ, phần trên cơ thể; đặt máy tạo
nhịp, đặt điện cực kích thích não sâu; động kinh, tiền sử có người nhà
bị co giật.
Jasvinder Chawla, Helmi L Lutsep et al. Migraine Headache Treatment &
Management, updated:Jun 22, 2016
hết đau
2h: 39%/22%
24h: 34%/10% chứng

14. 1.Endorphine
2.Giảm viêm
3. Giảm ức chế lan tỏa
vỏ não, peptide liên
quan gen calcitonin,
chất P.
4. Điều biến dòng máu
nội và ngoài sọ.
5.Ảnh hưởng tới nồng
độ serotonin trong
não.

15. 1. Tần số cơn trên 2 lần mỗi tháng.
2. Cơn kéo dài quá 24 giờ.
3. Đau đầu gây ảnh hưởng nặng đến chất lượng sống
từ 3 ngày hoặc hơn.
4. Điều trị cắt cơn thất bại hoặc sử dụng quá liều.
5. Thuốc điều trị triệu chứng bị chống chỉ định hay
không hiệu quả.
6. Dùng thuốc cắt cơn hơn 2 lần/tuần.
7. Các biến thể như migraine liệt nửa người hoặc hiếm
hơn gây cơn đau đầu nặng gián đoạn hay nguy cơ
gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn.
II. KHUYẾN CÁO: KHI NÀO CẦN
PHÒNG NGỪA MIGRAINE?
Jasvinder Chawla, Helmi L Lutsep et al. Migraine Headache
Treatment & Management, updated:Jun 22, 2016

16. ĐÍCH
1. Giảm tần suất cơn đau ≥ 50%
2. Giảm độ nặng cơn đau
3. Giảm thời gian kéo dài cơn đau
4. Cải thiện sự đáp ứng điều trị
đối với cơn đau cấp tính
5. Cải thiện chức năng
& giảm nguy cơ tàn phế
Jasvinder Chawla, Helmi L Lutsep et al. Migraine Headache Treatment
& Management, updated:Jun 22, 2016

17. DỰ PHÒNG CÁC YẾU TỐ GÂY MIGRAINE
Yếu tố nội sinh Yếu tố ngoại sinh
1. Mệt mỏi mạn tính 1.Thay đổi thời tiết, khí hậu, mùa, độ cao…
2. Mất ngủ/ngủ quá nhiều 2.Thay đổi địa điểm cư trú (du lịch/định cư…)
3.Căng thẳng tinh thần 3.Kích thích (ánh sáng chói lòe, ồn ào, mùi hôi khó chịu,
thuốc lá…)
4.Tiết thực: Rượu vang đỏ, bia, phomát để lâu, sôcôla,
monosodium glutamat, dấm, yogurt; Bỏ thói quen uống
café; cam quýt, chuối, quả lê tàu, quả hạch, dầu lạc,
đậu nành, xì dầu, quả sấy khô; thịt xông khói, xúc xích,
dưa muối, dấm…(chứa tyramine, nitrit, nitrat, amine
sinh học…)
4.Biến đổi hocmon ( Kinh
nguyệt-rụng trứng, thuốc
ngừa thai)
5. Sử dụng thuốc: Nitroglycerine, Tetracycline, Vit.A
liều cao, reserpine, nifedipine, theophyline, thuốc gây
rụng trứng, indometacine, ngưng corticoides
6.Stress: Căng thẳng, Khủng hoảng, di chuyển, biến
động như người thân bạn bè chết, li dị, chia tay, thay
đổi công việc không thuận lợi, mất việc, hoạt động quá
sức…

20. DỰ PHÒNG MIGRAINE

21. DỰ PHÒNG MIGRAINE: CHỌN LỰA THUỐC
Lựa chọn đầu tiên
Hiệu quả cao
1. Chẹn beta
2. Chống trầm cảm 3 vòng
3. Divalproex
4. Topiramate
Hiệu quả thấp Verapamil
Lựa chọn thứ hai
Hiệu quả cao
1. Methysergide
2. Flunarizine
3. Ức chế monoamine oxdase
Áp dụng không
hiệu quả
1. Cyproheptadine
2. Gabapentin
Jasvinder Chawla, Helmi L Lutsep et al. Migraine Headache Treatment &
Management, updated:Jun 22, 2016

22. DỰ PHÒNG MIGRAINE CÓ BỆNH LÝ ĐI KÈM ?
Bệnh lý đi kèm Thuốc lựa chọn
Tăng huyết áp Chẹn beta
Đau thắt ngực Chẹn beta
Stress Chẹn beta
Trầm cảm Chống trầm cảm 3 vòng, ức chế tái hấp thu chọn lọc
serotonin (SSRIs-selective seretonin reuptake
inhibitors)
Tăng cân Topiramate, protriptyline
Gầy Chống trầm cảm 3 vòng (nortriptyline,
protriptyline)
Động kinh Valproic acid, topiramate
Thao cuồng Valproic acid
* Tránh sử dụng chẹn beta khi có: Trầm cảm, hen phế quản hay huyết áp thấp.

24. DỰ PHÒNG MIGRAINE KINH NGUYỆT, CÓ THAI
& Ở TRẺ EM
1. Migraine kinh nguyệt:
- Naratriptan 2 ngày trước lúc có kinh 1mg x
2 lần /ngày trong 5 ngày,
- Frovatriptan 2,5mg x 2 lần ngày trong 6
ngày.
- Estradiol dán ít nhất 100µg trong 6 ngày.
2. Migraine khi có thai:
- Magnesium 350-400mg/ngày
- Metoprolol 100-200mg/ngày
3. Migraine ở trẻ em:
- Flunarizine 10mg /và propranolol 40-80mg.

25. KHUYẾN CÁO KHÔNG NÊN SỬ DỤNG TỪ 2012:
Mức A Lamotrigine
Mức B Clomipramine
Mức C Acebutolol
Clonazepam
Nabumetone
Oxcarbazepine
Telmisartan
Silberstein S.D, Holland S., Freitag F. et all.” Evidence-based guideline update:
Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults” Neurology April 24,
2012 vol.78 no.17:1337-1345.

26. Tháng 3 năm 2014, FDA chấp thuận TENS
(Transcutaneous electrical nerve stimulation-
điện kích thích thần kinh qua da) 20 phút/ngày
lên dây V qua điện cực đặt ở trung tâm trán.
Kết quả 53% bệnh nhân hài lòng vì giảm ngày
đau/tháng và giảm sử dụng thuốc.
PHƯƠNG TIỆN DỰ PHÒNG MIGRAINE

27. BOTULINUM TOXIN A
≥15 ngày/tháng ≥ 3 tháng: Tiêm ở trán, gáy lặp lại mỗi 12 tuần tối
thiểu 3-6 tháng.

28. THUỐC MỚI TRONG TƯƠNG LAI
1. Tonabersat: giảm ức chế vỏ não lan tỏa
và ức chế khớp nối thần kinh giữa nơron
& tế bào đệm ở hạch dây thần kinh tam thoa.
2. Kháng vaniloid typ 1
3. Kháng thụ thể 4 thụ thể prostaglandin E
4. Đồng vận thụ thể serotonin 5HT 1 (F): Lasmiditan
5. Ức chế men tổng hợp NO
6. Đối vận thụ thể NMDA
và chẹn kênh khớp nối

29. KẾT LUẬN
- Dự phòng các yếu tố khởi
phát hay làm dễ cho đau đầu
migraine là trước tiên.
- Chọn lựa thuốc theo y học
chứng cứ qua các khuyến cáo
mới.
- Cá nhân hóa trong điều trị &
dự phòng.