Загальноклінічні методи обстеження хворих. Схема історії хвороби

1. www.kolos2401.net

2.  Визначення предмету ПВХ, мета та завдання дисципліни
 Методи обстеження хворого (основні та додаткові)
 Схема обстеження хворого, основні розділи історії хвороби
 Загальний та місцевий огляд хворого, огляд частин тіла

4. Першим предметом, що вводить студентів в клініку внутрішніх хвороб, є
пропедевтика внутрішньої медицини (основи діагностики) .
Термін «пропедевтика» походить від грецького слова
propaideuo, що означає «навчаю попередньо».
Взагалі цей термін означає введення в буд-яку науку, попередній,
ввідний курс, викладений в стислій та елементарній формі.

5.  Внутрішні хвороби (ВХ) - один з найбільш великих розділів
теоретичної і практичної медицини.
 ВХ - наукова дисципліна, метою якої є вивчення розпізнавання
захворювань внутрішніх органів в їх різних клінічних формах,
причин походження цих хвороб, їх профілактика та лікування.

6.  - дати основи діагностики та вміння оцінити
основні прояви захворювань внутрішніх органів,
 - сформувати професійні навички обстеження
хворого,
 - закласти основи клінічного мислення, а також
медичної етики та деонтології.

7. – вміти провести клінічне обстеження хворого (опитування та фізікальне
обстеження);
– вміти виявити та оцінити симптоми (СЕМІОТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ),
- знати та вміти пояснити причини появи симптомів та механізм їх виникнення;
– скласти план додаткового (лабораторного та інструментального) обстеження;
– вміти оцінити результати лабораторних (загальноклінічних аналізів крові, сечі, калу,
мокротиння, плеврального випоту, крові тощо) та інструментальних
(електрокардіографія – ЕКГ, ехокардіографія, спірографія та ін.) методів дослідження;
– знати та діагностувати основні клінічні синдроми;
– вміти викласти результати клінічного обстеження хворого у вигляді історії хвороби
(ІХ) з обґрунтуванням попереднього діагнозу та складанням плану подальшого
обстеження;
– проводити реанімаційні заходи у випадках виникнення клінічної смерті.

8. Опитування (анамнез від грец. аnamnesis – спогад)
Огляд (загальний та спеціальний – здійснюється
спеціалістами-фахівцями – невропатолог, хірургом,
окуліст та ін.)
Пальпація (palpatio – «обмацування» - метод клінічного
обстеження хворого, заснований на мануальному відчутті)
Перкусія (рercussion – простукування – метод клінічного
обстеження оснований на простукуванні різних частин тіла)
Аускультація (лат. аuscultare– слухати, метод клінічної
діагностики в основі якого лежить вислуховування та
інтерпретація звуків, що утворяться при роботі внутрішніх
органів)

9. Вимірювання (температури, ваги, росту, добового діурезу та ін)
Лабораторні (загалноьклінічні, біохімічні, бактеріологічні,
вірусологічні, серологічні, імунологічні, цитологічні, мікроскопічні тощо)
Інструментальні (рентгенологічні - рентгеноскопія, рентгенографія,
флюорографія, комп'ютерна томографія), радіонуклидна діагностика;
ультразвукові (одно- і двовимірне ультразвукове дослідження, допплер-
ехокардіографія); ендоскопічні (бронхоскопія, ларингоскопія, гастроскопія,
колоноскопія, торакоскопія, лапароскопія); електрофізіологічні
(електрокардіографія, реографія, електроміографія, електроенцефалографія)

10.  I. РОЗПИТ ХВОРОГО
 Загальна частина опитування (паспортні дані)
 Скарги хворого з виділенням основних та їх деталізація
 Опитування по системам органів
 Анамнез захворювання
 Анамнез життя
 II. ФІЗІКАЛЬНЕ (ОБ’ЄКТИВНЕ) ДОСЛІДЖЕННЯ :
 2а. ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД (загальний стан хворого, свідомість, положення хворого,
конституція, оцінка стану шкіри та слизових оболонок, стан лімфовузлів, суглобів,
температура тіла)
 2б. ОБСТЕЖЕННЯ ПО СИСТЕМАМ ОРГАНІВ (огляд, пальпація, перкусія та аускультація систем
органів)
 III. Попередній (синдромальний ) ДІАГНОЗ
 IV. План обстеження та лист призначень
 V. Результати допоміжних методів обстеження
 VI. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ (основне захворювання, його ускладнення, супутні захв.)

11.  ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА ОПИТУВАННЯ
(або паспортні дані) – ПІБ хворого,
стать, вік, місце проживання, де і ким
працює та ін.
 Заповнюється, зазвичай, среднім
медичним персоналом поліклініки ,
або приймального відділення
стаціонару

12.  Що турбує?
 Локалізація (де?)
 Характер (які? ) Ниючі,пекучі, тупі, гострі, з відчуттям тиснення)
 Кількість (скільки?) (якщо харкотиння - то скільки)
 Хронологія (коли?зранку, ввечері, на протязі всього дня як
довго? протягом секунд, хвилин, декількох часів, як часто?)
 Обставини виникнення (де? коли?)
 Провокативні фактори (бистра хода, підьом на етаж)
 Полегшуючі фактори (припинення навантаження, прийом ліків)
 Асоціативні прояви (іррадіація)

13.  Нервова система (головокружіння, запаморочення , сон, пам’ять, порушення
зору, мови, слуху та ін.)
 Система дихання (кашель, хакотиння, задишка, кровохаркання, біль в грудній
клітці)
 Серцево-судинна система (болі в області серця , серцебиття, перебої, задишка)
 Шлунково-кишковий тракт (біль в животі, нудота, блювота, порушення стулу-
закрепи або діарея, метеоризм)
 Сечовидільна система (болі, порушення сечовиділення та ін.)
 Кістково-суглобовий аппарат (болі, припухлість суставів)

14.  Коли вперше? З’явились вищеназвані скарги (основні)
 ЯК (гостро? поступово?) виникло захворювання
 Як протікало (динаміка) захворювання (з загостреннями, ремісіями?)
 Результати попердніх обстежень, госпіталізацій
 Попередня терапія та її ефективність
 Причина останнього погіршення, що спонукала звернутись за
медичною допомогою

15.  Спадковість та сімейний анамнез
 Перенесенні захворювання (туберкульоз, гепатити,
вен.захворювання, операції, травми)
 Алергологічний анамнез (наявність у пацієнта алергічної реакції
на препарати та харчові прдукти)
 Хронічні інтокскації (тютюн, алкоголь, наркоманія)
 Професійні шкідливості (чи пов’яза робота з професійними
шкідливими факторами)
 Стаховий анамнез (чи має групу інвалідності)
 Эпід. Анамнез (чи не спілкувався хворий з інфекційними хворими)

17.  Включає в себе:
 ЗАГАЛЬНИЙ ТА МІСЦЕВИЙ ОГЛЯД
 ОБСТЕЖЕННЯ ПО СИСТЕМАМ ОГАНІВ (див.нижче)

19.  Оцінка загального стану пацієнта
 Оцінка свідомості
 Положенння хворого
 Конституція та ІМТ (індекс маси тіла)
 Температура тіла
 Шкіра та підшкірно-жирова клітчатка,
 Оцінка стану лімфатичних вузлів
 Оцінка частин тіла (лице, голова, шия, очі, кінцівки та інш. ..),

20. Загальний стан пацієнта может бути:
o Задовільним,
o Середньої важкості,
o Важким,
o Вкрай важким,
o ТЕРМІНАЛЬНИМ

21. Ясна свідомість
Змінена свідомість:
 Гіперфункція
 Збудження , ейфорія, марення (делірій),
галюцинації
 Гіпофункція
 ступор (stupor) – завмирання, хворий відповідає
із запізненням, рефлекси уповльнені
 сопор (sopor) - сплячка, стан глибокого сну, з
якого можна вивести на короткий час сильним
подразником, рефлекси збережені але мляві
 кома (coma) - глибокий сон, хворий
непритомний з повною втратою реакції на
подразники та рефлекси

23.  Алкогольна
 Апоплексична (інсульти)
 Гіпоглікемічна
 Діабетична (кетоацидотична)
 Печінкова або гепатаргія
 Уремічна
 Эпілептична
 Травматична

24.  Активне - положення, при якому хворий довільно може змінити
(ходити, стояти, лежати), хоча при цьому може відчувати неприємні
відчуття
 Пасивне - хворий знаходится в тому положенні, яке йому придали
та не може його змінити самостійно
 Вимушене положення, яке хворий приймає
для зменшення або припинення неприємних почуттів
(зменшення болю, задишки та ін.)

28.  Сукупність функціональних та морфологічних
особливостей організму, які склалися на основі
спадкових та набутих властивостей, що визначають
його реакцію на дію ендо- та екзогенних факторів

29. Нормостенічний
Астенічний Гіперстенічний

36. Огляд шиї

38.  Колір
 Наявність висипань ( розеоли, еритема,
пухирці, крововиливи та ін.)
 Вологість / сухість
 Еластичність (тургор)
 Наявність рубців
 Температура шкіри

41. Розеоли – блідо-рожеві цятки діаметром 2-3 мм, що злегка
підніміються над шкірою та зникають при натисканні.
Характерний симптом при черевному тифі, паратифі, сифілісі

42.  Еритема (erythema) – різко обмежена велика пляма червоного кольору,
що піднімається над рівнем шкіри, обумовлена розширенням судин і
їхнім повнокрів'ям при алергійному або інфекційному впливі на судини
 Зустрічається при системних захворюваннях, ревматизмі, інфекціях,
як реакція на алергію

43. Герпетичний висип - пухирці діаметром от 0, 5 до 1 см.
Ця сип розташована чаще усього на губах біля носу.
Зустрічається при вірусних захворюваннях, крупозному
запалені легень, малярії

45. Петехії (petechiae) – дуже дрібні крововиливи у вигляді червоних
крапок
Основні причини крововиливів:
 захворювання крові (гемофілія, хвороба Верльгофа, лейкози, коагулопатії);
 захворювання печінки (цироз)
 інфекційні захворювання, що супроводжуються капіляротоксикозом (висипний тиф, інфекційний
ендокардит, менінгіт, токсичні і алергічні ураження дрібних судин – васкуліти).

51.  Система дихання
 Серцево-судинна система
 Травна система та печінка
 Сечовидільна система
 Эндокринна система
 Нервова система

52.  Синдром - це стійка сукупність симптомів із загальним
патогенезом
 ( наприклад –синдром бронхообстукції легень, синдром наявності
рідини в легенях, синдром артеріальної гіпертензії, синдром
серцевої недостатності,синдром жовтяниці,
 Епонімічні синдроми - синдром Піквіка, синдром Дауна та інші)
 У сучасній медицині виділяють близько 1600 синдромів
 Синдром не є клінічним діагнозом

53.  Допоміжні (додаткові) методи обстеження
 Лабораторні методы (загальний аналіз крові, сечі, біохімічні
дослідження крові, дослідження плеврального випоту та ін.)
 Інструментальні методи (рентгенографічні, ЕКГ, ЕЕГ,
ультразвукові дослідження, спірографія та ін.)

54. Виявлення ведучого симптому
або групи симптомів
Клін. ДІАГНОЗ
(спираючись на дані лаб.
та інструментальних методів досл.)
Формулювання ведучого
ПАТОГНОМОНІЧНОГО СИНДРОМУ
(як попередній синдромальний діагноз)
Обстеження хворого
(Анамнез та фізікальне обстеження)