Keputusan Kepala Desa menetapkan susunan Forum Desa Siaga Aktif yang bertugas mengelola data kesehatan, merencanakan kegiatan, menganalisis masalah, memantau kinerja kader, serta menggerakkan partisipasi masyarakat dalam rangka mengembangkan Desa Siaga Aktif di wilayahnya. Forum ini beranggotakan Kepala Desa, Ketua, Sekretaris, Bendahara, serta anggota dari kelompok masyarakat.

1. PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
KECAMATAN MOROTAI UTARA
DESA …………………….
Jl. ………………………………..
KEPUTUSAN KEPALA DESA.................................
KECAMATAN MOROTAI UTARA KABUPATEN PULAU MOROTAI
NOMOR :.......................................................
TENTANG
SUSUNAN FORUM DESA SIAGA AKTIF
DESA ........................................
KECAMATAN MOROTAI UTARA KABUPATEN PULAU MOROTAI
KEPALA DESA ................ KECAMATAN MOROTAI UTARA
KABUPATEN PULAU MOROTAI
Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka percepatan terwujudnya masyarakat desa
yang peduli, tanggap dan mampu mengenali, mencegah serta mengatasi
permasalahan kesehatan yang dihadapi secara mandiri, perlu
dikembangkan Desa Siaga Aktif ;
2. Bahwa dalam rangka mengembangkan Desa Siaga Aktif perlu
mengupayakan adanya keserasian dan keterpaduan gerak langkah
antara semua pemangku kepentingan, untuk itu dipandang perlu
menetapkan Forum Desa Siaga Aktif melalui keputusan Kepala
Desa.................;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintah Daerah ;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;
3. Peraturan Presiden RI Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara pemerintah, pemerintah daerah propinsi dan
pemerintah daerah kabupaten/kota ;
5. Peraturan pemerintah Nomor 6 tahun 2014 tentang desa ;
6. Kepmenkes RI Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741 / Menkes / Per / VII / 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /
Kota ;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1529 / Menkes / SK / X / 2010
Tahun 2010 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif ; Kerjasama antara Kemenkes RI dengan
Kemendagri RI.

2. MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Keputusan Kepala Desa ............. Kecamatan Morotai Utara Kabupaten Pulau
Morotai tentang Susunan Forum Desa............ Kecamatan Morotai Utara
Kabupaten Pulau Morotai dengan keanggotaan sebagaimana tersebut pada
lampiran keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan kepada Forum Desa Siaga aktif, Desa ............................
Kecamatan Morotai Utara Kabupaten Pulau Morotai sebagaimana dimaksud
dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini untuk melaksanakan tugas tersebut :
1. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan dengan kegiatan
Desa Siaga Aktif di desa.
2. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan adanya
sumber-sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan pembinaan desa
Siaga Aktif.
3. Melakukan analis masalah sesuai dengan potensi dan kebutuhan desa.
4. Melakukan bimbingan pembinaan rapat secara berkala minimal 4 kali
setahun fasilitasi pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan
kegiatan dan kinerja kader- kader pemberdayaan desa secara
berkesinambungan.
5. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi gotong royong dan
swadaya masyarakat dalam mengembangkan desa siaga aktif.
6. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan desa.
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada kepala desa dan ketua
forum desa/kelurahan Siaga aktif tingkat Kecamatan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : .............................
Pada tanggal : ............................
Kepala Desa .....................................
Kecamatan Morotai Utara
Kabupaten Pulau Morotai
(………………………………………..)
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada:
Yth. 1. Sdr. Camat
2. Sdr Kepala Puskesmas
3. Pengurus dimaksud

3. Lampiran : Salinan Keputusan Kepala Desa....................
Kec. Morotai Utara Kabupaten Pulau Morotai
Nomor :
Tanggal :
SUSUNAN FORUM DESASIAGA AKTIF
DESA .......................................
KECAMATAN MOROTAI UTARA KABUPATEN PULAU MOROTAI
TAHUN ..................................
No. Jabatan dalam Forum Nama Jabatan
A. Penasihat : Kepala Desa
B. Ketua :
C. Sekretaris :
D. Bendahara :
E. Anggota :
Kelompok I :
Koordinator : Ketua RT
Anggota : 1. Tokoh Pemuda
2. PKK
3. Kader Posyandu
Dst.nya sesuai kebutuhan
Kepala Desa .....................................
Kecamatan Morotai Utara
Kabupaten Pulau Morotai
(………………………………………..)
Catatan : kepengurusan disesuaikan kondisi Desa / Kelurahan di masing-masing Kab/Kota