1. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
PUSKESMAS BATALAIWORU
SURAT TUGAS
Nomor : 445 / 56 / 2014
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Bata Laiworu
Dengan ini menugaskan kepada :
NO NAMA NIP GOL JABATAN
1
2
MUH. TAUFIQ ASNAWI, AMG
AGUSTINA HALIA, S.Gz
19830609 201001 1 015
19840808 200604 2 007
II/d
III/a
TPG
PUSKESMAS
Untuk mengikuti Pertemuan Penyusunan peningkatan Kapasitas Pemantauan Pertumbuhan
Balita yang dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Minggu- Kamis / 15 s/d 19 Juni 2014
Tempat : Hotel Plaza Inn Jln. Antero Hamra No. 57-58 Kompleks PIER Kendari
Demikian surat tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab.
Raha, 14 Juni 2014
Kepala Puskesmas Bata Laiworu
DARMAWATI, SKM, M.Kes
NIP. 19780804 200212 2 008

2. PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI TENGGARA
SATKER DINAS KESEHATAN PROV. SULTRA
PROGRAM BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Jln. BALAIKOTA III No. 43 (0401) 3121794 FAX. (0401) 3123770
KENDARI 93117
Lembarke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Drg. Heni Triviani, M. Kes
2. Nama/NIP pegawai yang diperintah AGUSTINA HALIA, S.Gz
NIP. 19840808 200604 2 007
3.
a. Pangkat dan Golonganruang gaji
menurut PP No. 8
Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
a. Penata Muda Gol III/a
b. TPG Puskesmas Batalaiworu
4. Maksud Perjalanan Diknas Pertemuan Penyusunan peningkatan
kapasitas pemantauan Pertumbuhan
Balita
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kapal Motor Laut
6.
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a. Raha
b. Kendari
7.
a. Lamanya Perjalanan Diknas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
a. 5 (lima) hari
b. 15 juni 2014
c. 19 Juni 2014
8. Pengikut : Nama Keterangan
1.
2.
9. Pembebasan Anggaran :
a. Instansi
b. Mata Anggaran
a. DIPA Satker Dinas Kesehatan Prov.
Sultra (03) Program Bina Gizi Dan
KIAT .A. 2014
10. Keterangan lain - lain
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen satker
Dinas Kesehatan Prov. Sultra (03)
Program Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
Drg. HeniTriviani, M.Kes
NIP. 19700309 199903 2 008

3. I Berangkat dari : Raha
Ke : Kendari
Pada tanggal : 14 JUNI 2014
Kepada Puskesmas Batalaiworu
DARMAWATI, SKM, M.KES
NIP. 19780804 200212 2 008
II Tiba di :
Pada Tanggal :
Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :
III Tiba di :
Pada Tanggal :
Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :
IV Tiba di
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
Pejabat Pembuat Komitmen
Drg. Heni Triviani, M.Kes
NIP. 19700309 199903 2 008
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Drg. Heni Triviani, M.Kes
NIP. 19700309 199903 2 008
V Catatan lain-lain
VI.
PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya