Dokumen tersebut merupakan laporan dokumentasi asuhan kebidanan pasca operasi caesar hari ke-2 pada Ny. L di RSUD Kabupaten Muna. Ny. L dioperasi caesar pada tanggal 22 September 2008 karena air ketuban yang banyak keluar sejak malam sebelumnya. Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi dan merasa cemas. Pemeriksaan menemukan luka operasi yang masih basah dan pengeluaran darah lochia. Bidan memberikan edukasi kese

1. TUGAS DOKUMENTASI
BY
KELOMPOK III

2. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
POST NATAL CARE PATOLOGIS PADA NY.L,
POST SECTIO CAESARIA HARI II DENGAN
MASALAH NYERI PADA LUKA BEKAS OPERASI
DAN KECEMASAN DI RUANG BERSALIN/NIFAS
RSUD KABUPATEN MUNA TANGGAL 23
SEPTEMBER 2008
No. Register : 069000
Tgl masuk : 21-09-2008
Tgl Pengkajian : 23-09-2008
Diagnosa : Post SC hari II

3. IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. L /Tn. A
Umur : 30 Th / 27 Th
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : Tidak ada / Swasta
Perkawinan : I / I
Alamat : Desa Mekar Jaya Kambara

4.  DATA SUBYEKTIF ( S )
• Ibu mengatakan melahirkan dengan operasi
pada tanggal 22-9-2008 jam 02.00 Wita
• Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas
operasi
• Ibu merasa cemas dengan keadaannya
• Ibu mengatakan dioperasi karena sudah
keluar air yang banyak sejak kemarin
malam
• Ibu mengatakan tadak dapat beristirahat
dengan baik karena perasaan nyeri yang
dirasakan

5.  DATA OBYEKTIF ( O )
• Pada status pasien tertulis pasien dioperasi tanggal
22-9-2008
• Ekspresi wajah ibu tampak cemas
• Ibu tampak meringis karena nyeri
• Tampak luka bekas operasi tertutup gaas steril
• Luka operasi tampak masih basah
• Tampak pengeluaran lochia rubra
• Terpasang infuse cabang pada lengan kiri ibu yaitu
infuse RL + Neurosanbe 1 ampul 28 tts/m, dan RL+
Oxy 2 ampul 20 tts/m.
• Tanda-tanda vital
– TD : 110/80 mmhg
– N : 80x / menit
– S : 36 C
– P : 20 x / menit
• Ibu tampak gelisah

6. ASSESMENT ( A )
Ibu post Op SC hari II dengan masalah
nyeri pada luka operasi dan kecemasan.

7.  PLANNING ( P )
Tanggal 23-9-2008 Jam : 20.30-21.30 WITA
• Mendekati, sapa, salam
Hasil : ibu tersenyum
• Memberitahu ibu setiap melakukan intervensi
Hasil : ibu kooperatif dengan tindakan yang
petugas berikan
• Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TD : 11080 mmhg
N : 80 x /menit
S : 36 C
P : 20 x/ menit

8. • Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : Nyeri tingkat sedang
• Menjelaskan fisiologi nyeri
Hasil : ibu mengerti dan menerima rasa
nyeri yang dirasakan
• Mengobservasi TFU, kontraksi uterus, pengeluaran
lochia ( warna, bau, jumlah )
Hasil : TFU 2 jbpst, kontraksi uterus baik,
lochia rubra
• Mengobservasi BAB/ BAK
Hasil : ibu sudah BAK, belum BAB
Lanjoettttt,...

9. • Menganjurkan ibu untuk istrahat yang
cukup
Hasil : ibu mau beristrirahat
• Menganjurkan pada ibu untuk ambulasi
dini
Hasil : ibu mau melakukan
mobilisasi dini yaitu dengan miring ke
kiri dan miring kanan

10. Lanjutttan
• Menganjurkan ibu untuk perawatan payudara
Hasil : ibu mengerti dan memahami cara
perawatan payudara
• Menganjurkan pada ibu untuk menyusui sesering
mungkin secara ondemend
Hasil : ibu belum menyusui bayinya, dan
berjanji mau menyusui bayinya sesering mungkin
• Menjelaskan tentang vulva hygiene dan vagina
toilet
Hasil : Vagina bersih
• Mendiskusikan dengan ibu tanda-tanda
infeksi/tanda bahaya masa nifas
Hasil : ibu mengerti dan memahami tanda
bahaya masa nifas

11. • Memberikan health education tentang makanan
bergizi
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan
yang bidan berikan
• Memberikan health education tentang personal
hygiene
Hasil : Ibu mengerti dengan saran yang
bidan berikan
• Memberikan obat-obatan sesuai dengan resep dokter
Hasil : Neurosanbe/ 8 jam
Adona IV/ 8 jam
Teranol IV / 8 jam
Cefotaxin IV / 8 jam Ciprolaksin 3 x 1
Asam mefenamat 3 x 1
Dulcolax supp II rectal
Ranitidin 1 ampul IV / 8 jam

12. tHaNk YOU