1. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama ` : ALIFIAN
2. Nomor Induk : 17590
3. Tempat Dan Tanggal Lahir : Raha, 9 Juni 1996
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Anak ke : 3 ( Tiga)
7. Status Dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Alamat Peserta Didik : Jln. Ahmad Yani
Telepon : 081354633407
9. Diterima di Sekolah Ini :
a. Di kelas : X5 (Sepuluh)
b. Pada Tanggal : 11 Juli 2011
c. Semester : 1 (Satu)
10. Sekolah Asal
a. Nama sekolah : SMP Negeri 1 Raha
b. Alamat : Jln. Basuki Rahmat
11. Ijazah SMP/MTs/Paket B
a. Tahun : 2010- 2011
b. Nomor : DN-20 DI 0009685
12. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasionl (SKHUN) SMP/MTs/Paket B :
a. Tahun : 2011
b. Nomor : DN-20 DI 2455898
13. Orang Tua
a. Ayah : LA SALIA
b. Ibu : MARIAM
14. Alamat Orang Tua : Jln. Ahmad Yani
Telepon : -
15. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
16. Nama Wali : -
17. Alamat Wali : -
Telepon : -
18. Pekerjaan Wali : -
Raha, 6 januari 2012
Kepala SMA Negeri 1 Raha
( Drs.LA ODE AGAKHAN PALARI R,M.Pd )
NIP. 19650 717 199203 1 015
pas foto3
cm x 4cm