Surat ini memberikan informasi bahwa lembaga kompetensi telah melakukan permohonan screening untuk pendaftaran sebagai lembaga kompetensi awak kapal perikanan. Berdasarkan hasil screening, lembaga tersebut memenuhi syarat dan telah terdaftar sebagai lembaga kompetensi awak kapal perikanan.

1. (KERTAS KOP LEMBAGA KOMPETENSI)
….., ……….. (dd/mm/yy)
Nomor : …..
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth:
Hal : Permohonan Screening
Lembaga Kompetensi Awak
Kapal Perikanan
Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
Cq. Direktur Kapal Perikanan dan Alat
Penangkap Ikan
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………..
No. KTP/Identitas : ………………..
Alamat : ………………..
No. Tlp/HP. : ………………..
e-mail : ………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dilakukan screening dalam rangka Pendaftaran
Lembaga Kompetensi Awak Kapal Perikanan, yaitu:
Nama Lembaga Nama & Jabatan Pimpinan Alamat Lembaga
...... (Nama SMK) .... ...
Guna memenuhi persyaratan, terlampir kami sampaikan:
1. Profil .... (Nama SMK) (meliputi antara lain: fasilitas dan instruktur)
2. Photo copy dokumen sesuai checklist screening lembaga kompetensi; dan
3. Surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan:
a. bertanggung jawab atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan; dan
b. kesiapan pelaksanaan screening lembaga kompetensi awak kapal perikanan.
Demikian permohonan ini saya buat untuk proses screening dalam rangka Pendaftaran
Lembaga Kompetensi Awak Kapal Perikanan. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima
kasih.
Hormat saya,
(Jabatan)
…………………………(Nama)
...................................(NIP/Reg.)

2. (KERTAS KOP LEMBAGA KOMPETENSI)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………….
No. KTP/Identitas : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Dengan ini menyatakan:
1. Bertanggung jawab atas kebenaran data dan informasi dokumen ………… (nama SMK)
yang kami sampaikan, termasuk keabsahan dokumen tersebut.
2. Bersedia dilakukan screening lembaga kompetensi awak kapal perikanan.
3. Apabila dikemudian hari terbukti data-data dan dokumen tersebut tidak benar dan/atau
tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen
dimaksud, maka pendaftaran lembaga kompetensi awak kapal perikanan dinyatakan tidak
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
……….., ………. (dd/mm/yy)
Yang menyatakan,
……………… (nama)
……………… (NIP/Reg.)
Materai
Rp. 6.000

3. (KERTAS KOP LEMBAGA KOMPETENSI)
CHECK LIST SCREENING
LEMBAGA KOMPETENSI AWAK KAPAL PERIKANAN
Nama Lembaga : .............................................. (nama SMK)
Kode : .............................................. (diisi petugas screening)
No Kriteria
Status
Keterangan
Ada Tidak
1 Status dan domisili lembaga kompetensi
1) Perizinan
2) Kantor: sewa/domisili *)
3) Struktur organisasi dan pejabat
4) Instruktur
2 Perekrutan dan kursus dan pelatihan kompetensi
1) Fasilitas/sarana lembaga kompetensi:
Punya sendiri/kerja sama dengan balai/kerja
sama dengan sekolah *)
2) Kurikulum dan Silabus kompetensi
3) SOP seleksi perekrutan peserta
4) SOP kursus dan pelatihan kompetensi
5) SOP uji kompetensi
6) Asesor kompetensi bidang perikanan
3 Mekanisme pendataan penempatan lulusan
1) Computer data base: off line/on line *)
2) Hard copy arsip awak kapal perikanan:
 Identitas
 Pengalaman kerja
4 Pengguna lembaga kompetensi:
Manning agent/serikat pekerja/pemilik
kapal/operator kapal *)
*) coret yang tidak perlu
Catatan:
Lampirkan dokumen terkait saat dilakukan screening
(Jabatan)
…………………………(Nama)
...................................(NIP/Reg.)

4. Surat Tanda (Terima/Penolakan*) permohonan Screening
Lembaga Kompetensi Awak Kapal Perikanan
No. Surat Permohonan : ………………………………..
Nama Lembaga : ………………………………..
Nama Pimpinan : ………………………………..
No. Telepon : ………………………………..
No Uraian
Keterangan
Ada Tidak Ada
1 Surat Permohonan Screening
2 Profil lembaga
2 Photo copy dokumen sesuai checklist screening lembaga
kompetensi awak kapal perikanan
3 Surat pernyataan bermeterai cukup yang menyatakan:
a. bertanggung jawab atas kebenaran data dan informasi
dokumen yang disampaikan; dan
b. kesiapan pelaksanaan screening lembaga kompetensi
awak kapal perikanan
……….., ………. (dd/mm/yy)
Petugas penerima dokumen
Ttd
…………………
(nama petugas)
Catatan:
√ = ada
x = tidak ada

5. (KERTAS KOP KKP)
Nomor : ……….., ………. (dd/mm/yy)
Lampiran : -
Sifat : Biasa
Perihal : Screening Lembaga Kompetensi Awak Kapal Perikanan
Yth. Kepala .... (nama lembaga)
di-
Tempat
Sehubungan dengan surat Saudara No. ............................ tanggal .......................
(dd/mm/yy) perihal Permohonan Screening Lembaga Kompetensi Awak Kapal Perikanan,
bersama ini disampaikan hal berikut :
1. Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap merupakan otoritas kompeten sertifikasi awak
kapal perikanan sesuai dengan amanat dalam pasal 43 ayat (2) Peraturan Menteri
Kelautan dan Perikanan No. 42/PERMEN-KP/2016 Tentang Perjanjian Kerja Laut Bagi
Awak Kapal Perikanan.
2. Dalam rangka menindaklanjuti amanat tersebut dan surat permohonan Saudara, kami akan
melakukan screening terhadap ....... (nama lembaga) untuk proses penerbitan surat
pendaftaran lembaga kompetensi awak kapal perikanan.
3. Untuk kelancaran screening, agar Saudara dapat mempersiapkan kelengkapan dokumen
asli, sarana dan prasarana yang dimiliki .... (nama lembaga)
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
A.n. Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
Direktur Kapal Perikanan dan Alat Penangkapan Ikan
....................................................................................
Tembusan:
Direktur Jenderal Perikanan Tangkap

6. (KERTAS KOP KKP)
SURAT TUGAS
Nomor :
Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka pendaftaran lembaga kompetensi awak kapal
perikanan;
2. Bahwa dalam rangka menindaklanjuti amanat pasal 43 ayat (2)
Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan No. 42/PERMEN-KP/2016
Tentang Perjanjian Kerja Laut Bagi Awak Kapal Perikanan.
Dasar : 1. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan No. 42/PERMEN-KP/2016
Tentang Perjanjian Kerja Laut Bagi Awak Kapal Perikanan;
2. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan No. PER.15/MEN/2010
Tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kelautan dan
Perikanan;
3. Daftar Isian Pengguna Anggaran No. : .............................................
tanggal .......................................................
4. Surat kepala ....................... (nama lembaga) No. ...................................
tanggal ...................................
Memberi Tugas
Kepada : ...............................................
Untuk : 1. Melaksanakan screening terhadap .......................... (nama lembaga),
pada tanggal ... s/d ..., ...., .... (dd/mm/yy) di ........................ (lokasi)
2. Berkoordinasi dengan Direktur Kapal Perikanan dan Alat Penangkapan
Ikan dalam pelaksanaan tugas.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas.
..........., ..................... (dd/mm/yy)
A.n. Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
Direktur Kapal Perikanan dan
Alat Penangkapan Ikan
.......................................
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Perikanan Tangkap;
2. .................. (nama lembaga);
3. Yang bersangkutan.

7. CHECK LIST SCREENING
LEMBAGA KOMPETENSI AWAK KAPAL PERIKANAN
Nama Lembaga : .............................................. (nama SMK)
Kode : .............................................. (diisi petugas screening)
No Kriteria Hasil Penilaian
1 Status dan domisili lembaga kompetensi
1) Perizinan
2) Kantor: sewa/domisili *)
3) Struktur organisasi dan pejabat
4) Instruktur
2 Perekrutan dan kursus dan pelatihan kompetensi
1) Fasilitas/sarana lembaga kompetensi:
Punya sendiri/kerja sama dengan balai/kerja
sama dengan sekolah *)
2) Kurikulum dan Silabus kompetensi
3) SOP seleksi perekrutan peserta
4) SOP kursus dan pelatihan kompetensi
5) SOP uji kompetensi
6) Asesor kompetensi bidang perikanan
3 Mekanisme pendataan penempatan lulusan
1) Computer data base: off line/on line *)
2) Hard copy arsip awak kapal perikanan:
 Identitas
 Pengalaman kerja
4 Pengguna lembaga kompetensi:
Manning agent/serikat pekerja/pemilik
kapal/operator kapal *)
*) coret yang tidak perlu
Catatan:
Lampirkan dokumen terkait saat dilakukan screening
………….., …, …, …. (dd/mm/yy)
Mengetahui,
(Jabatan) Petugas Screening
…………………………(Nama) …………………………(Nama)

8. Catatan Pengisian
No Keterangan
1 1) Diisi dengan Nomor dan tanggal dokumen terkait
Dilampirkan foto copy dokumen.
2) Diisi dengan Nomor dan tanggal dokumen terkait
Dilampirkan foto copy dokumen sewa/domisili
3) Diisi dengan ada/tidak
Dilampirkan foto copy struktur organisasi
4) Diisi dengan ada/tidak dan jumlah orang
Dilampirkan tabulasi data instruktur, foto copy KTP, Form Biodata, CV, Ijazah/sertifikat, Pas
Photo
2 1) Diisi dengan ada/tidak, layak/tidak, catatan
Dilampirkan foto copy daftar inventaris fasilitas lembaga/foto copy surat kerja sama dan
dokumentasi sarana
2) Diisi dengan ada/tidak
Dilampirkan foto copy materinya
3) Diisi dengan ada/tidak
Dilampirkan foto copy SOP
4) Diisi dengan ada/tidak
Dilampirkan foto copy SOP
5) Diisi dengan ada/tidak
Dilampirkan foto copy SOP
6) Diisi dengan ada/tidak dan jumlah orang
Dilampirkan tabulasi data asesor, foto copy KTP, Form Biodata, CV, sertifikat, Pas Photo
3 1) Diisi dengan ada/tidak, layak/tidak, catatan
Dilampirkan salinan soft copy
2) Diisi dengan ada/tidak, layak/tidak, catatan
Dilampirkan foto copy arsip
4 Diisi dengan ada/tidak kerja sama/laporan kegiatan
Dilampirkan dengan foto copy kerja sama/laporan kegiatan

9. KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP
MEMORANDUM
Nomor :
Yth. : Direktur Kapal Perikanan dan Alat Penangkapan Ikan
Dari : ........................... (nama petugas screening)
Hal : Laporan Screening Lembaga Kompetensi Awak Kapal Perikanan
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Tanggal : ..., ................., ........... (dd/mm/yy)
Sehubungan dengan Surat Tugas No. .............................................. tanggal ..., .............,
........ (dd/yy/mm) perihal screening terhadap lembaga kompetensi awak kapal perikanan,
bersama ini kami sampaikan:
1. Screening telah dilaksanakan pada tanggal ... s/d ... ......... ...... (dd/mm/yy) terhadap
.............. (nama lembaga) di ................ (lokasi) dan dihadiri oleh ....................................
(nama pegawai lembaga kompetensi yang hadir).
2. Sesuai dengan data formulir screening lembaga kompetensi awak kapal perikanan
ditemukan (ada/kurang/tidak ada) kesesuaian kriteria lembaga kompetensi awak kapal
perikanan dengan dokumen asli serta dengan sarana dan prasarana, antara lain:
a. Data status dan domisili lembaga kompetensi awak kapal perikanan (perizinan, kantor,
struktur organisasi dan pejabat, serta instruktur).
b. Perekrutan, kursus dan pelatihan kompetensi (sarana lembaga kompetensi, kurikulum
dan silabus, SOP seleksi perekrutan peserta, SOP pelatihan, SOP uji kompetensi dan
asesor kompetensi bidang perikanan).
c. Mekanisme pendataan penempatan lulusan (komputer data base dan hard copy arsip
lulusan).
d. Data Pengguna lembaga kompetensi.
3. Berdasarkan data screening tersebut, ........ (nama lembaga) (layak/belum layak) untuk
didaftarkan dalam daftar lembaga kompetensi awak kapal perikanan (list of institution of
fisher training centre).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan arahannya lebih lanjut kami ucapkan terima
kasih.
..................................
(nama petugas screening)
Catatan:
Lampirkan SPT, cek list dan dokumen screening, dokumentasi

10. (KERTAS KOP KKP)
..., ...., ..... (dd/mm/yy)
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pendaftaran Lembaga Kompetensi
Awak Kapal Perikanan
Yth. Kepala ....... (nama lembaga)
di-
Tempat
Menindaklanjuti surat permohonan Saudara No. ........................... tanggal .., ........, ......
(dd/mm/yy) perihal Permohonan Screening Lembaga Kompetensi Awak Kapal Perikanan,
bersama ini kami sampaikan:
1. Pendaftaran lembaga kompetensi awak kapal perikanan merupakan bagian dari kegiatan
sertifikasi awak kapal perikanan, yang otoritas kompetennya adalah Direktorat Jenderal
Perikanan Tangkap sesuai amanat dalam pasal 43 ayat (2) Peraturan Menteri Kelautan
dan Perikanan No. 42/PERMEN-KP/2016 Tentang Perjanjian Kerja Laut Bagi Awak Kapal
Perikanan.
2. Berdasarkan hasil screening lembaga kompetensi awak kapal perikanan, maka ........
(nama lembaga) teregistrasi dalam daftar lembaga kompetensi awak kapal perikanan (list
of institution of fisher training centre), dengan No. ........... (input nomor sesuai aplikasi).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
Direktur Kapal Perikanan dan
Alat Penangkap Ikan
...............................................
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Perikanan Tangkap;
2. Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah.

11. (KERTAS KOP KKP)
…,…,… (dd/mm/yy)
Nomor : ………………………
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Penolakan Ketidaksesuaian Hasil Screening
Yth. Kepala ................... (nama lembaga)
di-
Tempat
Menindaklanjuti permohonan Saudara Nomor ….................................................. tanggal
….,…,…(dd/mm/yy) perihal Permohonan Screening Lembaga Kompetensi Awak Kapal
Perikanan, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Berdasarkan hasil screening, terdapat ketidaksesuaian dengan data checklist screening
lembaga kompetensi awak kapal perikanan yang Saudara ajukan, yaitu:
No Uraian Keterangan
1 Status dan domisili lembaga kompetensi
1) Perizinan Sesuai/tidak sesuai*)
2) Kantor Sesuai/tidak sesuai*)
3) Struktur organisasi dan pejabat Sesuai/tidak sesuai*)
4) Instruktur Sesuai/tidak sesuai*)
2 Perekrutan, kursus dan pelatihan kompetensi
1) Fasilitas/sarana lembaga kompetensi Sesuai/tidak sesuai*)
2) Kurikulum dan silabus kompetensi Sesuai/tidak sesuai*)
3) SOP seleksi peserta/pelatihan/uji kompetensi Sesuai/tidak sesuai*)
4) Asesor kompetensi bidang perikanan Sesuai/tidak sesuai*)
3 Mekanisme pendataan penempatan lulusan
1) Komputer data base Sesuai/tidak sesuai*)
2) Hard copy arsip Sesuai/tidak sesuai*)

12. 4 Pengguna lembaga kompetensi Sesuai/tidak sesuai*)
2. Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini disampaikan bahwa permohonan Saudara
belum dapat dipenuhi karena ketidaksesuaian data dimaksud.
3. Saudara dapat kembali mengajukan Permohonan Screening Lembaga Kompetensi Awak
Kapal Perikanan, setelah melakukan perbaikan pemenuhan kriteria lembaga kompetensi
awak kapal perikanan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
Direktur Kapal Perikanan dan Alat Penangkap Ikan
…………………………………
Tembusan:
Direktur Jenderal Perikanan Tangkap

13. (KERTAS KOP LEMBAGA KOMPETENSI)
….., ……….. (dd/mm/yy)
Nomor : …..
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth:
Hal : Permohonan Pelaksanaan
Sertifikasi Kompetensi Awak
Kapal Perikanan
Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
Cq. Direktur Kapal Perikanan dan Alat
Penangkap Ikan
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan ..... (nama SMK) telah terdaftar sebagai lembaga kompetensi awak kapal
perikanan, bersama ini kami akan menyelenggarakan kegiatan Sertifikasi .... (Keahlian
Penangkapan Ikan/Keahlian Alat Penangkapan Ikan/Keterampilan Penanganan Ikan/Keahlian
Refrigerasi Penyimpanan Ikan) pada:
Tanggal : ... s/d ...., ............ (dd/mm/yy)
Tempat : ............................ (nama SMK)
Penanggungjawab : ............................ (nama pimpinan)
Terkait dengan pelaksanaan kegiatan sertifikasi, kami mengharapkan Bapak/Ibu dapat
menugaskan pegawai Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap untuk melakukan pengawasan
dan penilaian pelaksanaan kegiatan sertifikasi tersebut.
Untuk kelengkapan kegiatan sertifikasi, bersama ini terlampir kami sampaikan:
1. Photo copy data peserta sertifikasi (KTP/KK, Form Biodata, Pas Photo);
2. Photo copy data Instruktur (KTP, Form Biodata, CV, Ijazah/sertifikat, Pas Photo); dan
3. Tabulasi data peserta.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
(Jabatan)
…………………………(Nama)
...................................(NIP/Reg.)

14. (KERTAS KOP KKP)
SURAT TUGAS
Nomor :
Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan sertifikasi awak kapal
perikanan;
2. Bahwa dalam rangka menindaklanjuti amanat pasal 43 ayat (2)
Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan No. 42/PERMEN-KP/2016
Tentang Perjanjian Kerja Laut Bagi Awak Kapal Perikanan.
Dasar : 1. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan No. 42/PERMEN-KP/2016
Tentang Perjanjian Kerja Laut Bagi Awak Kapal Perikanan;
2. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan No. PER.15/MEN/2010
Tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kelautan dan
Perikanan;
3. Daftar Isian Pengguna Anggaran No. : .............................................
tanggal .......................................................
4. Surat kepala ....................... (nama lembaga) No. ...................................
tanggal ...................................
Memberi Tugas
Kepada : ...............................................
Untuk : 1. Melaksanakan pengawasan dan penilaian kegiatan sertifikasi awak
kapal perikanan yang diselenggarakan oleh .......................... (nama
lembaga), pada tanggal ... s/d ..., ...., .... (dd/mm/yy) di ........................
(lokasi)
2. Berkoordinasi dengan Direktur Kapal Perikanan dan Alat Penangkap
Ikan dalam pelaksanaan tugas.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas.
..........., ..................... (dd/mm/yy)
A.n. Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
Direktur Kapal Perikanan dan
Alat Penangkap Ikan
.......................................
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Perikanan Tangkap;
2. .................. (nama lembaga);
3. Yang bersangkutan.

15. CEK LIST SCREENING PENYELENGGARAAN
SERTIFIKASI AWAK KAPAL PERIKANAN
Nama Lembaga Kompetensi : ..........................................
No. Pendaftaran : ..........................................
Jenis Sertifikasi : ..........................................
No Kriteria
Hasil
Keterangan
Pengawasan Penilaian
1 Kehadiran instruktur Ada/Tidak/Telat Baik/Buruk/Cukup
1) ........... (nama instruktur)
2) ..........
2 Penguasaan materi Ada/Tidak/Kurang Sesuai/Tidak
Sesuai/Kurang Sesuai
1) ............ (judul materi)
2) ............
3 Kesiapan sarana
penyampaian materi
Ada/Tidak/Kurang Sesuai/Tidak
Sesuai/Kurang Sesuai
1) ............ (sarana)
2) ............
4 Kesiapan sarana praktek Ada/Tidak/Kurang Sesuai/Tidak
Sesuai/Kurang Sesuai
1) ............ (sarana)
2) ............
5 Pelaksanaan praktek Ada/Tidak/Kurang Sesuai/Tidak
Sesuai/Kurang Sesuai
1) ............ (jenis praktek)
2) ............
6 Kesiapan sarana uji
kompetensi/evaluasi
Ada/Tidak/Kurang Sesuai/Tidak
Sesuai/Kurang Sesuai

16. 1) ............ (sarana)
2) ............
7 Kehadiran asesor Ada/Tidak/Telat Baik/Buruk/Cukup
1) ............ (nama asesor)
2) ............
8 Pelaksanaan uji
kompetensi/evaluasi
Ada/Tidak/Kurang Sesuai/Tidak
Sesuai/Kurang Sesuai
1) ............ (jenis ujian)
2) ............
9 Penyerapan materi Aktif/Pasif Baik/Buruk/Cukup
1) ............ (judul materi)
2) ............
10 Kehadiran peserta Ada/Tidak/Telat Baik/Buruk/Cukup
11 Input data base oleh
operator lapangan
Ada/Tidak/Kurang Sesuai/Tidak
Sesuai/Kurang Sesuai
………….., …, …, …. (dd/mm/yy)
Mengetahui,
(Jabatan) Petugas Screening
…………………………(Nama) …………………………(Nama)

17. KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP
MEMORANDUM
Nomor :
Yth. : Direktur Kapal Perikanan dan Alat Penangkapan Ikan
Dari : ........................... (nama petugas screening)
Hal : Laporan Screening Penyelenggaraan Sertifikasi Awak Kapal Perikanan
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Tanggal : ..., ................., ........... (dd/mm/yy)
Sehubungan dengan Surat Tugas No. .............................................. tanggal ..., .............,
........ (dd/yy/mm) perihal pengawasan dan penilaian sertifikasi awak kapal perikanan, bersama
ini kami sampaikan:
1. Screening terhadap penyelenggaraan sertifikasi awak kapal perikanan oleh ....... (nama
lembaga) telah dilaksanakan pada tanggal ... s/d ... ......... ...... (dd/mm/yy) di ................
(lokasi) dan dihadiri oleh ......................... (nama pegawai lembaga kompetensi yang hadir).
2. Sesuai dengan data formulir screening penyelenggaraan sertifikasi awak kapal perikanan
terlampir, ditemukan (ada/kurang/tidak ada) kesesuaian kriteria sertifikasi awak kapal
perikanan, antara lain:
a. Kehadiran instruktur, asesor dan peserta
b. Kesiapan sarana penyampaian materi, sarana praktek, dan sarana uji
kompetensi/evaluasi.
c. Penguasaan materi, penyerapan materi, pelaksanaan praktek dan uji
kompetensi/evaluasi.
d. Pelaksanaan input data base oleh operator lapangan.
3. Berdasarkan data screening tersebut, maka dari penyelenggaraan sertifikasi awak kapal
perikanan oleh ........ (nama lembaga) (dapat/tidak dapat/belum dapat) diproses lebih lanjut
untuk penerbitan sertifikat ...... (jenis) tingkat .... (1/2/3).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan arahannya lebih lanjut kami ucapkan terima
kasih.
..................................
(nama petugas screening)
Catatan:
Lampirkan SPT, cek list dan dokumen screening, dokumentasi

18. (KERTAS KOP KKP)
..., ...., ..... (dd/mm/yy)
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Kelengkapan Persyaratan
Sertifikasi Awak Kapal Perikanan
Yth. Kepala ....... (nama lembaga)
di-
Tempat
Menindaklanjuti kegiatan sertifikasi awak kapal perikanan yang Saudara selenggarakan
pada tanggal ... s/d .., ........, ...... (dd/mm/yy), bersama ini kami sampaikan:
1. Berdasarkan hasil screening penyelenggaraan sertifikasi awak kapal perikanan, maka dari
kegiatan tersebut dapat diproses lebih lanjut untuk penerbitan sertifikat ...... (jenis) tingkat
.... (1/2/3).
2. Sebagai kelengkapan persyaratan penerbitan sertifikat tersebut, agar Saudara segera
menyampaikan:
a. Surat keterangan pelatihan kompetensi awak kapal perikanan; dan
b. Laporan akhir pelaksanaan kegiatan sertifikasi awak kapal perikanan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
Direktur Kapal Perikanan dan
Alat Penangkap Ikan
...............................................
Tembusan:
Direktur Jenderal Perikanan Tangkap;

19. (KERTAS KOP LEMBAGA KOMPETENSI)
….., ……….. (dd/mm/yy)
Nomor : …..
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth:
Hal : Permohonan Penerbitan
Sertifikat Kompetensi Awak
Kapal Perikanan
Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
Cq. Direktur Kapal Perikanan dan Alat
Penangkapan Ikan
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan Sertifikasi ... (Keahlian Penangkapan
Ikan/Keahlian Alat Penangkapan Ikan/Keterampilan Penanganan Ikan/Keahlian Refrigerasi
Penyimpanan Ikan) pada tanggal ... s/d ...., ............ (dd/mm/yy) di ..... (nama SMK), bersama
ini kami sampaikan:
1. Kegiatan sertifikasi kompetensi awak kapal perikanan diikuti oleh .... (jumlah) orang,
setelah dilakukan ujian dan evaluasi, peserta yang dinyatakan lulus dan tidak lulus, yaitu:
No Kegiatan Lulus Tidak Lulus
1 Sertifikasi ..... .... (jumlah) orang .... (jumlah) orang
2 Sertifikasi ..... .... (jumlah) orang .... (jumlah) orang
Jumlah Total .... (jumlah) orang .... (jumlah) orang
2. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon agar Bapak/Ibu dapat menerbitkan sertifikat
kompetensi bagi peserta yang lulus.
3. Untuk kelengkapan persyaratan penerbitan sertifikat kompetensi, bersama ini terlampir
kami sampaikan photo copy:
a. Surat Keterangan Pelatihan Kompetensi ..... sebanyak .... (jumlah) lembar;
b. Surat Keterangan Pelatihan Kompetensi ..... sebanyak .... (jumlah) lembar; dan
c. Laporan akhir pelaksanaan kegiatan Sertifikasi ......
Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
(Jabatan)
…………………………(Nama)
...................................(NIP/Reg.)
Catatan:
Laporan akhir meliputi antara lain: laporan, materi instruktur, jadwal, daftar hadir peserta &
instruktur, materi & hasil ujian, dokumentasi kegiatan

20. KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP
MEMORANDUM
Nomor :
Yth. : Direktur Kapal Perikanan dan Alat Penangkapan Ikan
Dari : Kasubdit Pengawakan dan Sertifikasi Awak Kapal Perikanan
Hal : Sertifikat Awak Kapal Perikanan
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Tanggal : ..., ................., ........... (dd/mm/yy)
Sehubungan dengan surat Kepala .... (nama lembaga) No. ..............................................
tanggal ..., ............., ........ (dd/yy/mm) perihal Permohonan Penerbitan Sertifikat Kompetensi
Awak Kapal Perikanan, bersama ini kami sampaikan:
1. Berdasarkan hasil validasi dan verifikasi data dan persyaratan peserta sertifikasi awak
kapal perikanan yang diselenggarakan oleh .... (nama lembaga), maka dapat diproses
penerbitan sertifikat .... (jenis) tingkat (1/2/3) sebanyak .... (jumlah) untuk .... (jumlah) orang.
2. Terkait hal tersebut di atas, terlampir disampaikan:
a. Sertifikat .... (jenis) tingkat (1/2/3) sebanyak .... (jumlah) untuk .... (jumlah) orang.
b. Rancangan surat pengantar sertifikat .... (jenis) tingkat (1/2/3).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan arahannya lebih lanjut kami ucapkan terima
kasih.
..................................
(nama Kasubdit)
Catatan:
Lampirkan data validasi peserta dari aplikasi

21. (KERTAS KOP KKP)
..., ...., ..... (dd/mm/yy)
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal : Sertifikat .... (Jenis Tingkat ... (1/2/3)
Yth. Kepala ....... (nama lembaga)
di-
Tempat
Sehubungan dengan penyelenggaraan sertifikasi awak kapal perikanan oleh ..............
(nama lembaga) yang telah dilaksanakan pada tanggal ... s/d ... ......... ...... (dd/mm/yy) di
................ (lokasi), terlampir kami sampaikan Sertifikat .... (jenis) Tingkat (1/2/3) sebanyak ....
(jumlah) yang diberikan kepada .... (jumlah) orang. Kiranya dapat Saudara distribusikan
kepada yang bersangkutan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
Direktur Kapal Perikanan dan
Alat Penangkapan Ikan
...............................................
Tembusan:
Direktur Jenderal Perikanan Tangkap

22. KETERANGAN
Mekanisme:
I. Awal
1. Surat Permohonan Screening Lembaga Kompetensi Awak Kapal Perikanan disampaikan
terlebih dahulu untuk menilai kelayakan lembaga kompetensi.
Diharapkan produk dari screening ini adalah:
a. Surat Tugas pelaksanaan screening
b. Laporan dan rekomendasi screening
c. Data base
d. Surat pendaftaran lembaga kompetensi*)
II. Proses
2. Surat Permohonan Pelaksanaan Sertifikasi Kompetensi Awak Kapal Perikanan
disampaikan sebelum pelaksanaan kegiatan sertifikasi.
Diharapkan produk dari pengawasan dan penilaian:
a. Surat Tugas pengawasan dan penilaian kegiatan
b. Format Surat Keterangan Pelatihan Kompetensi
c. Laporan dan rekomendasi penerbitan sertifikat
d. Data base kegiatan
III. Akhir
3. Surat Permohonan Penerbitan Sertifikat Kompetensi Awak Kapal Perikanan disampaikan
setelah selesai pelaksanaan kegiatan sertifikasi.
Diharapkan produk dari kegiatan ini:
a. Verifikasi data base kegiatan
b. Sertifikat kompetensi
Pengisian surat:
1. Tanda ........ (titik-titik) diisi
2. Kata/kalimat yang di dalam kurung () dihapus
3. Penjelasan catatan dihapus

23. PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR
(POS)
1. PELAYANAN PENDAFTARAN LEMBAGA KOMPETENSI AWAK KAPAL
PERIKANAN
2. PELAYANAN PENGAWASAN DAN PENILAIAN SERTIFIKASI AWAK
KAPAL PERIKANAN
3. PELAYANAN PENERBITAN SERTIFIKAT AWAK KAPAL PERIKANAN
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP
DIREKTORAT KAPAL PERIKANAN DAN ALAT PENANGKAP IKAN
SUBDIT. PENGAWAKAN DAN SERTIFIKASI AWAK KAPAL PERIKANAN
2016