Formulir untuk kepala Sekolah

1. FORMULIR SEKOLAH
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
:
Tanggal
F-SEK
:
:
/
/
A IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah
2 NSS
NPSN
3 Bentuk Pendidikan
1) SD 2) SMP 3)SDLB 4)SMPLB 5) SLB 6) SMP Terbuka
4 Status Sekolah
¨ Negeri
¨ Swasta
* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara
5 Nama Yayasan
6 Nama Pimpinan Yayasan
7 Alamat Yayasan
Desa/Kelurahan
Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
8 Akte Pendirian
No.
Tanggal
9 Kelompok yayasan
/
/
01) Aisyiah
05) MPPK
09) YPLP PGRI
02) MPK Muhammadiyah 06) MNPK
99) Lainnya, sebutkan
03) LP Ma'arif
07) Perwari
04) ML Taman Siswa
08) Dharma Pertiwi
LOKASI SEKOLAH
10 Alamat Sekolah
Nama Dusun
Desa/Kelurahan
RT
Kecamatan
RW
Kode Pos
11 Posisi Geografis
Lintang
Bujur
DATA PELENGKAP
12 Kebutuhan Khusus dilayani
A)Netra B)Rungu C)Grahita sedang C1)Grahita ringan D)Daksa Sedang E)Daksa ringan E)Laras F)Wicara
H)Hyperaktif I)Cerdas istimewa J)Bakat istimewa K)Kesulitan belajar N)Narkoba O)Indigo P)Down syndrome Q)Autis
13 SK / Izin Pendirian Sekolah
No.
Tanggal
14 Status Kepemilikan
15 SK Izin Operasional
/
9) Lainnnya
/
/
/
/
No.
Tanggal
17 Nomor Rekening BOS
3) Yayasan
No.
Tanggal
16 SK Akreditasi Terakhir
/
1) Pemerintah Pusat 2). Pemerintah Daerah
No.
Nama Bank
Cabang / KCP / Unit
Rekening Atas Nama
18 Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ?
19 Luas tanah sekolah milik sendiri (M2)
1) Ya
Luas tanah sekolah bukan milik/ sewa
2) Tidak
dalam meter persegi
KONTAK SEKOLAH
20 No Telpon
-
No Fax
-
21 Alamat email
22 Website http://
[F-SEK] - Halaman 1 Dari 3

2. DATA PERIODIK
23 Waktu Penyelenggaraan
1) Pagi 2) Siang 3) Kombinasi 4) Sore
24 Akreditasi
1) A
25 Sertifikasi ISO
2) B
3) C
1) 9001:2000
5) Malam 6) Sehari penuh (5 h/m) 7) Sehari penuh (6 h/m) 8) Lainnya
9) Belum Terakreditasi
2) 9001:2008
8) Proses Sertifikasi
9) Belum Bersertifikat
26 Wilayah Khusus
Ya
27 Kategori Wilayah
Daerah Terpencil/Terbelakang
Daerah Perbatasan Negara
Daerah Transmigrasi
Daerah adat terpencil
Daerah Bencana Alam
Daerah Bencana Sosial
29 Sumber Listrik
Tidak
1) Tidak Ada
2) PLN
30 Daya
3) Diesel
4) Tenaga Surya
5) PLN & Diesel
9) Lainnya
Watt
31 Akses Internet
1)Tidak Ada
2)Jardiknas 3)Telkom Speedy 4) Indosat 5) Xl 6) Lainnya
SANITASI
 Ada Sumber Air
32 Ketersediaan Air sanitasi
33 Suplai air untuk sanitasi
 Tidak Ada
1) Pedagang Air 2) Ledeng/PAM 3) Sumur Pompa 4) Sumur 5)Mata air 6)Air sungai 7) Air Hujan 8) tidak ada 9) Lainnya
34 Kecukupan Air
 Cukup
 Kurang
35 Sekolah Memproses Air Sendiri
 Ya
 Tidak
36 Air minum untuk siswa
 Disediakan
 Tidak Disediakan
37 Mayoritas siswa membawa air
 Ya
38 Jumlah Toilet
 Tidak Ada
 Tidak
Laki-Laki
Perempuan
Berkebutuhan Khusus
Siswa Kecil (Kelas 1&2)
39 Jumlah Tempat Cuci Tangan
2 RUANGAN / PRASARANA
PRASARANA
No
Jenis Prasarana
Kepemilikan
Nama
Panjang (m)
Lebar (m)
Kepemilikan : 1) Lainnya 2)Bukan Milik 3)Pinjam 4)Sewa 5)Milik
KONDISI PRASARANA
No
KERUSAKAN (%)
Nama
Keterangan Angka:
1 Kerusakan Penutup Atap
2 Kerusakan Lisplang
3 Kerusakan Penutup List Plapon
4 Kerusakan Kolom Ring
5 Kerusakan Cat Dinding
1
6
7
8
9
10
2
3
Kerusakan Daun Pintu
Kerusakan Struktur Bawah
Kerusakan Pondasi
Kerusakan Listrik
Kerusakan Rangka Atap
4
5
11
12
13
14
15
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kerusakan Rangka Plafon
Kerusakan Cat Plafon
Kerusakan Bata/Dinding pengisi
Kerusakan Kusen
Kerusakan Daun Jendela
Keterangan
16 Kerusakan Penutup Lantai
17 Kerusakan Sloof
18 Kerusakan Air Hujan Rabatan
[F-SEK] - Halaman 2 Dari 3

3. PRASARANA
Jenis Sarana
No
Jumlah
Status Kelayakan
Kepemilikan
Status Kelayakan : 1) Layak 2) Kurang Layak
BUKU & ALAT
No
Mata Pelajaran
Tingkat Pendidikan
Jenis Buku Alat
Buku Alat
Jumlah
Status Kelayakan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Kepala Sekolah atau yang mewakili.
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
………………………,………………………..201…
Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah
)* Dibubuhi cap/stempel sekolah
(………………………………………………..…….)
[F-SEK] - Halaman 3 Dari 3