Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

20140701醫務管理:病患行為與情緒認知

  • Login to see the comments

20140701醫務管理:病患行為與情緒認知

  1. 1. 病患行為與情緒認知
  2. 2. • 2005 年美國牙醫學會期刊曾發表 一篇調查,指出情緒困擾(例如 焦慮),是影響病患就診的主要 原因之一 (Sohn&Ismail,2005)
  3. 3. • 華盛頓大學牙科焦慮治療中心對牙科焦慮病患的分類 分類 說明 病患常見的主訴 第一型 害怕特定刺激 對特定的治療、工具,以致 情境 ( 例如 highspeed 的聲 音 ) 產生害怕。 •「我討厭打針 ! 」 •「我別的不怕,就怕那個 鑽的 ! 」 第二型 因不信任醫護 人員引發的焦 慮 (A) 感到無助與困窘,對牙 醫師的權威感到畏懼 (B) 對牙醫師得能力或牙科 領域本身有所猜疑與戒心。 •「我不敢問醫生問題,他 可能會不耐煩 ! 」 •「以前的牙醫師很沒耐 心 ! 」「牙醫師都不管病人 痛苦的 ! 」 第三型 屬於一般性焦 慮 病患對牙科以外的生活事物 也經常無法良好地因應;某 些病患本身既有相關的精神 病史。 •「我整天就在煩這個牙齒 的問題 ! 」 •「我已經半年沒睡好覺 了 ! 」 第四型 感受到巨大威 脅的焦慮 病患報告在過去曾有因牙科 治療而導致劇烈生理反應, 甚至生命危險的經驗。 「我上次打麻藥之後整個 人頭痛欲裂,有人說我體 質特異,打麻藥會有生命 危險。」
  4. 4. 【劇本二】有的人就是神經細條,不要理他 ( 要 是每個人這樣都理他一下,我哪來這麼多時間 啊 ?) 。 【劇本三】有些病患只是憂心而已,有些是心理 有問題,我盡量把他們推到大醫院去 ( 精神科 !) 【劇本四】搞不定病人 ? 那表示你的臨床經驗還 不夠,嘴巴不夠俐落… .. 【劇本一】遇到特別害怕的病患,叫他不要怕就 好了。
  5. 5. 【劇本二】有的人就是神經細條,不要理他 ( 要 是每個人這樣都理他一下,我哪來這麼多時間 啊 ?) 。 【劇本三】有些病患只是憂心而已,有些是心理 有問題,我盡量把他們推到大醫院去 ( 精神科 !) 【劇本四】搞不定病人 ? 那表示你的臨床經驗還 不夠,嘴巴不夠俐落… .. 【劇本一】遇到特別害怕的病患,叫他不要怕就 好了。
  6. 6. 【劇本二】有的人就是神經細條,不要理他 ( 要 是每個人這樣都理他一下,我哪來這麼多時間 啊 ?) 。 【劇本三】有些病患只是憂心而已,有些是心理 有問題,我盡量把他們推到大醫院去 ( 精神科 !) 【劇本四】搞不定病人 ? 那表示你的臨床經驗還 不夠,嘴巴不夠俐落… .. 【劇本一】遇到特別害怕的病患,叫他不要怕就 好了。
  7. 7. 【劇本二】有的人就是神經細條,不要理他 ( 要 是每個人這樣都理他一下,我哪來這麼多時間 啊 ?) 。 【劇本三】有些病患只是憂心而已,有些是心理 有問題,我盡量把他們推到大醫院去 ( 精神科 !) 【劇本四】搞不定病人 ? 那表示你的臨床經驗還 不夠,嘴巴不夠俐落… .. 【劇本一】遇到特別害怕的病患,叫他不要怕就 好了。
  8. 8. 問題 好像是對的做法 可能造成的大問題 患者說自己小時候看牙醫被嚇 到。 讓病患知道自己現在的驚恐態 度是不成熟的,像小孩子一樣 ! 病患從此認定自己的焦慮恐慌 是自己小就被印記的,無法改 變。 患者說自己以前被醫生打針感 覺多可怕。 強調病患記憶失誤,打針沒有 那麼痛苦。 病患認為醫師不在乎他的想法 ( 既然我說什麼您都說沒有,那 我乾脆不說算了 ) 。 患者自覺看牙齒讓他焦慮到失 眠的地步,要去看精神科。 「對,這是得了恐懼症,快去 掛精神科。」 醫療糾紛 : 一個人是否得了 「恐懼症」,就專業性與法律 層面而言,都不是由牙醫師來 判定。 患者認為他家附近得牙醫醫術 有問題,每次都被嚇得皮皮 挫。 「來我這裡就對了 ! 我比他們 有經驗。」 如病患不能瞭解其自身的問題 兒完全歸咎於醫師,會帶來更 大困擾 : 如果有一天他也對您 不滿意,會毫不猶豫地換下一 家診所。 病患成功地完成了一項「痛苦 的」程序 ( 例如施打麻藥 ) 強調自己技術本位,設備新穎 ( 比別家好 !) 事實上真正克服障礙的是病患 自己。應該就病患的動機與為 何此次能成功接受治療的原 因,加以探討並適當鼓勵之。
  9. 9. • 臨床上處理焦慮緊張患者的「迷思」 • 「看人」 • 說明行為與認知領域的重要性。
  10. 10. • 他們經常「一拖就是好幾年」,等 到痛到不行才找牙醫師求助,然後 「暫時止痛,等下一次痛到不行再 來。」 • 許多來自不同地區的調查研究皆指 出,高度牙科焦慮的病患更少接受牙 科診治。
  11. 11. • 他們經常「一拖就是好幾年」,等 到痛到不行才找牙醫師求助,然後 「暫時止痛,等下一次痛到不行再 來。」 • 許多來自不同地區的調查研究皆指 出,高度牙科焦慮的病患更少接受牙 科診治。
  12. 12. • 荷蘭學者 Bouma 即根據臨床上病患表現的就診模 式,歸納出「回診惡性循環」 (vicious cycle) 理論 (Bouma et al., 1987) 。 • 簡言之,越少接受定期回診的病患,牙齒健康狀 況越糟,而他們越常「等到痛到不行才找牙 醫」,認為牙科焦慮在這個循環中扮演著重要的 角色。
  13. 13. • 荷蘭學者 Bouma 即根據臨床上病患表現的就診模 式,歸納出「回診惡性循環」 (vicious cycle) 理論 (Bouma et al., 1987) 。 • 簡言之,越少接受定期回診的病患,牙齒健康狀 況越糟,而他們越常「等到痛到不行才找牙 醫」,認為牙科焦慮在這個循環中扮演著重要的 角色。
  14. 14. • 荷蘭學者 Bouma 即根據臨床上病患表現的就診模 式,歸納出「回診惡性循環」 (vicious cycle) 理論 (Bouma et al., 1987) 。 • 簡言之,越少接受定期回診的病患,牙齒健康狀 況越糟,而他們越常「等到痛到不行才找牙 醫」,認為牙科焦慮在這個循環中扮演著重要的 角色。
  15. 15. • 許多民眾徹底照顧口腔健康的動機就是 「怕到時候痛起來,所以乖乖定期檢 查」。 • 事實上過往 20 多年的臨床研究也指出, 對(疼痛的恐懼症)是病患擔心接受牙科 治療的主要原因。 ( 劉南佑 , 2014)
  16. 16. • 我的認知 • 經營最成功、讓病患讚不絕口的牙醫 師,憑藉的往往不單是最先進的醫療技 術,而是簡簡單單地打麻藥,讓病患不 覺得痛。 • 相反地,當年自己也曾經連放個 Suction Tip 都讓病患很不舒服。
  17. 17.  牙科焦慮病患的分類 ( 華盛頓大學牙科焦慮治療中心 ) • 第一型 : 害怕特定刺激 ( 例如高速手機聲音 ) • 第二型 : 因不信任醫療人員引發的焦慮 ( 例如感 到無助及困窘 ) • 第三型 : 因一般性焦慮引發的焦慮 ( 例如某些病 患本身及有相關身心問題病史,曾經在牙科治 療中休克心悸 )
  18. 18. • 區辨第一型與第三型病患 類型 害怕特定事物 一般性焦慮 牙科治療以外 的醫療經驗 患者可能也會害怕同質性的事 物 ( 例如疫苗注射,或是怕看 到流血 ) 。 有頭痛、慢性疼痛或壓力等憂慮藥 困擾。某些病患可能服用抗物 ( 如 Prozac) 。 病患的心理與社 會特徵 即使對特定事物感到害怕,病 患通常能保持相當的理性,並 且自覺自身行為是有礙治療 的。 病患所使用的語言呈現較多的情緒 性字眼,而較少能精確地描述自身 經驗;病患常表現無助與悲觀,然 而他們多半願意接受醫師的治療而 較少主動質問或猜疑。 問診 使用開放式的提問,病患常能 主動敘述自己害怕的事物。如 果不是他所害怕的事物,病患 會明確地否定。 給患者「是非題」時患者常表現模 稜兩可的態度;即便是看似柔緩的 治療,他也很擔心會有不適。
  19. 19. • 病患行為表現「程度上」的差異: • 1 :有些人害怕牙科治療機的聲音,一聽到 吱吱聲就面露厭煩; • 2 :有些人聽到基器的聲音馬上抱頭鼠竄 ! 甚至躺在治療以上全身僵直發抖 ! • 這兩者在程度上有非常明顯的差別。
  20. 20. • 就焦慮問題來說,精神科醫師能夠判別這 種焦慮情緒是否已經到達了「焦慮異常」 的標準 - • 後者被視為一種病症 (illness) 。精神醫學 層面更注重的是這些現象的根源 ( 病 因 ) ,並尋求消除病因 ( 或至少壓制症 狀 ) 的方法。
  21. 21. • 遇到相當焦慮緊張的病患,牙醫師可能不 經意地指出「你有憂鬱症」。 • 這種診斷性的言論可能造成兩種後果 : • 1 :病患開始認為自己確實有憂鬱症,並 將所有牙科問題貴就於憂鬱症; • 2 :病患接受精神科醫師檢查發現並無憂 鬱症,進而質疑牙醫師的專業素養。
  22. 22. • 牙醫師應該這麼說: • 「我懷疑您的焦慮是因為憂慮症引起的,所 以如果找身心問題的專家來解決,能更容易 幫助你接受牙科治療。」 • And then • 至於病患是否真的有憂鬱症 - 這個問題應是 精神醫學或相關領域的醫師才能做的最佳診 斷。
  23. 23. • 「我有憂鬱症,你看,我都吃這些藥………」張先 生用顫抖的手從口袋裡掏出了一大包一大包的藥 物,然後不安地告訴林醫師 : 「我很怕看牙齒,昨 晚睡不好… . 今天開車的時候又被開單;警察也不 管我正在牙痛就開單,我又睡不好… .. 」 臨床劇場:我們診所不看 ok 病人
  24. 24. • 「我有憂鬱症,你看,我都吃這些藥… ……」張先生用顫抖的手從口袋裡掏出 了一大包一大包的藥物,然後不安地告 訴林醫師 : 「我很怕看牙齒,昨晚睡不 好… . 今天開車的時候又被開單;警察也 不管我正在牙痛就開單,我又睡不 好… .. 」 臨床劇場:我們診所不看 ok 病人
  25. 25. • 病患如何從治療過程中習得經驗,並將這些經驗內 化為某種認知基模一直是從事健康心理學與臨床醫 護人員相當關切的問題。基本上,我們必須瞭解病 患在醫療情境中其實不斷地在學習,這種學習分成 • 1 :是看得見〜例如看到牙醫師拿起器械他們就曉 得自動張開嘴 • 2 :不容易發現的行為 ( 例如情緒反應使心跳加快 ) • 〜這些學習未必是透過語言溝通而獲得。 患者的學習行為
  26. 26. • 認知取向策略的一般性步驟 (Weisenberg, 1987) 重新定義疼痛 學習技巧 內化技能 使病患對疼痛本質有進一 步認識,特別是認知層面 對疼痛經驗的調控。 教導例如想像,放 鬆等技巧 使病患能持續地使用 這些技巧而不致於因 治療情境的變化而中 斷。 使病患明白對疼痛刺激不 正確的認知會加深其不愉 快的經驗。例如對病患解 說超音波洗牙器械的原理 ( 是震動而非「刮牙 肉」 ) 將洗牙過程想像成 清洗愛車 偶爾某處牙齦有疼痛 感,但不致於影響想 像活動繼續盡行。
  27. 27. • 影響情緒處理的刺激因素 有助情緒處理的因素 1.有預警的刺激 2. 程度較輕微 3. 使人感到安全的 4. 可預測的 5. 可自我控制的 6. 漸進地實施 7. 每次以小步驟來實施
  28. 28. 充實行為科學知識很重要 • 不要老是把清潔汚垢和洗牙結石弄反 • 和理解新材料新儀器是一樣重要 • 解決病患症狀和降低其負面經驗同樣重要 • 病患定期接受診治是醫師最大目標
  29. 29. 批評指教、謝謝 nanyu.liu@gmail.com 信任,自律,效率
  30. 30. 時間管理的焦慮 • 最大的挑戰是知行合一,做你知道要做的事 • 時間管理是管理自我的『焦慮』 • 看清楚試圖忽略的事,和焦慮做朋友 • 焦慮可以保持警覺,快速反應 • 焦慮是高價值訊號,正確方向逐步加強 • 在不舒適圈的清單,找出一些有價值的事
  31. 31. 祝大家有一個 圓滿醫師生涯

×