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藥物相關問題之解決與教學

提供學員有關藥物相關問題的知識與如何教學

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藥物相關問題之解決與教學

  1. 1. 藥物相關問題之解決與教學 加護病房 房日誌查 1
  2. 2. 課程目的 • 了解臨床藥品監測的重要性與目的 • 藥事照顧與藥品諮詢技能 • 學習以 SOAPing 格式,建立完整的合理用藥評估 • 藉案例學習,引導學生與指導老師充分互動 - 重視討論的過程,而非結果 2
  3. 3. 臨床藥品監測之簡介 3 藥師協助決定 藥師發現藥品治療問題 (Drug therapy problems, DTPs) 擔任醫師與病人間溝通的橋樑
  4. 4. 藥事照顧流程 4
  5. 5. SOAPing 5 主觀 Subjective 客觀 Objective 評估 Assessment 計畫 Plan
  6. 6. 收集資料 6
  7. 7. 在那邊收集資料 ? 7
  8. 8. 住院病歷 • 病歷摘要 (Discharge summary) • 醫囑單 ( 一般 / 特殊 -TPN 及 C/T) • TPR sheet • Admission note ( 內科及外科 / 一般或各專科病歷用紙 ) • Progress note (SOAP format) • 會診記錄 • 治療申請單 (X-ray, Cath, RT) • 檢驗報告 (Lab data) • 監測觀察記錄單 (GCS, APACHE II scale) • 輸入輸出記錄表 / 膀胱訓練記錄表 • 手術記錄 • 給藥記錄 • 護理評估表 / 護理記錄 • 出院準備服務 個案篩選表 / 收案病患記錄表 8 告訴學生當 要評估你 藥物療效或副作用時 ,應從病 的 些部歷 哪 分取尋找所需的資料 可用模擬病 或直接歷 去病房看
  9. 9. 案例報告的組成 • General information • Chief complaint (CC) • History of present illness (HPI) • Past medical history (PMH) Medication history (MedHx) • Family history (FH) • Social history (SH) • Review of systems (ROS) • Physical examination (PE) • Pertinent positive and negative laboratory and diagnostic test results (Labs) • P’t problem list and initial plans • P’t progress • Discharge data ▫ Final diagnosis ▫ Discharge medications • Plans for follow-up 9
  10. 10. 住院日誌 Progress Note • 目的 提醒每天病人發生了什麼事以及醫師目前的想法 • 精神 - 忠實記錄 , 簡短 ( 縮寫 ), 清晰易讀 , 遵守常用習慣 • 重要性 ▫ 對病患病程的演進,客觀的變化,醫師的判斷,臨床的 因應做一個重要的記錄 ▫ 對病患而言,這是他的”傳記”,是他一生最重要的記錄 ▫ 對醫師而言,這是他訓練過程的”事證”,對自己的想法與 做法留下記錄 ; 也是醫師間溝通的工具 ▫ 對醫療而言,是醫療的重點記錄,是疾病處理的基本依 據,是繼續醫療的重要參考 ▫ 對醫學而言,是人類醫學的重要資產,是醫學進步重要 文獻 • 格式 -SOAP format 10
  11. 11. 推薦讀物 ( 入門 ) • 醫護專用縮寫辭典 ( 杜武志 主編 ) ▫ 取材範圍廣泛  醫 , 牙 , 藥 , 護 , 檢驗 , 管理  疾病診斷 , 理學檢查 , 名稱 , 病歷用語 • 台大內科住院醫師醫療手冊 ( 楊汾池 總編 ) ▫ 一般內科訓練 (primary care training) ▫ 綜論 ( 醫療實務要點 , 各病房特殊檢 及術後照顧查 ) ▫ 各論 (CV, GI, Nephro, Chest, Endo, Neuro, Rheuma, ID, Hema, Oncology) • The Washington Manual of Medical Therapeutics 31ed. • Clinical skills for pharmacists, A patient-focused approach. 2nd Ed. Karen J. Tietze, Mosby 11
  12. 12. 評估病人 12
  13. 13. 評估病人 13 如何從知識到臨床病人呢 ?
  14. 14. 藥品諮詢技能 14 醫藥的知識何其多 繁重的工作 節省時間的方法
  15. 15. 確認問題 醫療問題 ? v.s. 藥物治療問題 ? 15
  16. 16. 分不清楚傻傻 16
  17. 17. 藥物相關問題 _ 四大心法
  18. 18. 藥物相關問題 _ 八大口訣 • 有病沒用藥 • 沒病卻用藥 • 不適當藥物 • 藥物劑量過高 • 藥物劑量過低 • 藥物副作用 • 藥物交互作用 • 配合度不高
  19. 19. 執行計畫並記錄 19
  20. 20. 藥事照顧計畫 • 設定治療目標 • 簡潔明確,可行 • 與評估藥物相關問題呼應 ▫ 調整藥物,劑量或頻率 ▫ 監測相關檢驗數據 ▫ 衛教病人等 20
  21. 21. 問題為導向醫療記錄 (Problem-Oriented Medical Record; POMR) • POMR ▫ 問題清單 (problem list) ▫ SOAP 記錄 • 先有問題清單,依據問題重要性來寫 SOAP ▫ 一個問題就要有一個 SOAP
  22. 22. 病歷寫作建議範本 • 日期 (yy-mm-dd) Pharmacist Note ( 蓋章 ) • 內容 • 最後別忘了禮貌 : Thank you a lot • 並簽名或蓋章 Problem list: 這個病人主要的醫療問題 S Subjective ,病患或其家屬所告訴你的任何事項 O Objective , 所觀察到以及所做的任何事項您 如: lab data, chest x-ray… 等A Assessment ,請注意此處應為藥師本身的評估,而非 照抄醫師的評估。主要以藥物治療問題 如:重覆用藥、藥物血中濃度過高、藥物過敏、藥物 交互作用等 P Plan ,寫下藥師本身對於此藥物治療問題,所做的計 畫,包括:建議換藥或停藥、更改劑量或頻率、需監 測的指標、如體溫、血壓、 lab data 等
  23. 23. 主觀 (Sujective) • 病人或家屬說 ▫ 呼吸困難 (dyspnea) ▫ 焦慮 (anxiety) ▫ 胸痛 (chest pain) ▫ 便祕 (constipation) ▫ 血尿 (hematuria) 小技巧 主觀是病人告訴你的事情 而非由你本身觀察的事情
  24. 24. 客觀 (objective) • 電解質 ▫ Na/K/Cl • 肝腎功能 ▫ ALT/AST/Scr/BUN • 血球分析 ▫ WBC/RBC • 生命徵象 ▫ T/P/R 小技巧 客觀是由你本身觀察的事情
  25. 25. 評估 (Assessment) • 以藥物治療或相關問題為主喔 ▫ 別陷入醫師的診斷喔 ▫ 可從四大面向為主  適應症  有效  安全  配合度
  26. 26. 計畫 (Plan) • 藥事照顧計畫 ▫ 建議醫療團隊藥物治療的方向 ▫ 使用藥物 / 劑量 / 頻率  使用多久 ▫ 應監測的項目 ( 症狀 /lab data)  多久監測 ▫ 是否需衛教病人 ?
  27. 27. 寫病歷的重點提示 • 病歷應簡明清楚 ▫ 別把一大推不相關的東西都抄上來 • 評估與計畫應交代清楚 ▫ 避免模擬兩可 • 字句的語氣應客氣有禮貌 ▫ 忌諱語氣太過強硬 • 用中英文皆可
  28. 28. 英文建議 情況 不建議用 建議 建議醫師換藥 change Shift 改劑量或頻率 change Adjust 續用或持續 keep 監測 monitor 小技巧 可先在藥局練習 並請較有英文寫作經驗者看過 再至病房寫病歷
  29. 29. 舉例 TDM 105-2-7 Problem: Bacteremia with ORSA infection SO: B/C yeilded ORSA, WBC 18,000/uL, N.seg 80%, Scr 4.5 mg/dL, BUN 47 mg/dL, Vancomycin trough level 25 mg/dL Vancomycin dose 1g qd IVD A: TDM of vancomycin and trough level is too high P: Please adjust vancomycin dose to 1g qod IVD and check its trough level on 2/15 and keep following infection sign (CBC/DC, fever) and renal function (Scr/BUN, I/O). Thank you a lot 藥字第 xxxx 號 李 xx 藥師 Pharmacist Note 記得寫上時間與 Pharmacist Note 的章 主要的醫療問題 , 別忘 了一個問題一個 SOAP 若病人昏迷 , SO 可以寫在一起,建 議可寫和本次藥物問題相關的資料 A: 要記住別抄醫師的診斷應寫藥師 評估的藥物治療問題 P: 要清楚描述藥物修改的劑量與監 測的時間
  30. 30. 舉例 TDM ( 簡易板 ) 105-2-7 Please adjust vancomycin dose to 1g qod IVD and check its trough level on 2/15 and keep following infection sign (CBC/DC, fever) and renal function (Scr/BUN, I/O). Thank you a lot 藥字第 xxxx 號 李 xx 藥師 Pharmacist Note
  31. 31. 舉例 DDI 104-6-20 Problem: CHF SO: Cardiac echo showed LV systolic function (EF: 42%) Scr 5.8 mg/dL, BUN 137 mg/dL, Na 139 mmol/L, K 2.5 mmol/L Spironolactone 1# bid po for CHF, slow-K 1# tid po for hypokalemia A: DDI of spironolactone and slow-K P: Please keep following vital sign and renal function (Scr/BUN, I/O). and electrolyte (K level on 6/22) If K level get back to normal or too high, please DC slow-K. Thank you a lot 藥字第 xxxx 號 李 xx 藥師 Pharmacist Note
  32. 32. 舉例 DDI ( 簡易板 ) 104-6-20 Please keep following vital sign and renal function (Scr/BUN, I/O). and electrolyte (K level on 6/22) If K level get back to normal or too high, please DC slow-K. Thank you a lot 藥字第 xxxx 號 李 xx 藥師 Pharmacist Note
  33. 33. 舉例 ADR 104-10-2 Problem: General erythematous skin rash, suspected drug related? SO: Skin rash showed 7 days after adding phenytoin and other concurrent medications were used before. Skin rash improved after DC phenytoin. A: Suscpected phenytoin induced general erythematous skin rash P: Please DC phenytoin ST and give her steroid and antihistamine according to Dermatologist suggestion. Please record her allergic history of phenytoin. Thank you a lot 藥字第 xxxx 號 李 xx 藥師 Pharmacist Note
  34. 34. 舉例 ADR ( 簡易板 ) 104-10-2 Please DC phenytoin ST and give her steroid and antihistamine according to Dermatologist suggestion. Please record her allergic history of phenytoin. Thank you a lot 藥字第 xxxx 號 李 xx 藥師 Pharmacist Note
  35. 35. 舉例 : 若無藥物相關問題 105-01-2 No drug related problems Please keep current medication use Thank you a lot 藥字第 xxxx 號 李 xx 藥師 Pharmacist Note
  36. 36. 追蹤與監測結果 36 依據設定的目標進行監測, 並重新收集資料, 評估是否有新的藥物相關問題
  37. 37. 教學內容重點 37
  38. 38. 教學大綱 • 課程目標 • 病歷之基本組成 ▫ Patient Case Presentation • From database to plan ▫ 1. From data base to assessment (SOAP notes) ▫ 2. Assessment ▫ 3. From assessment to plan (Implentation) • SOAPing format ▫ 案例說明  Daily SOAP note  Oral case presentation 38
  39. 39. 實際指導學生實習 - 案例討論 • 課程準備 ▫ 安排課程表 - 學習過程 ▫ 準備內容教材 ( 挑選主題 , 範例 , 實例 , workbook, pharmacotherapy 之參考依據 )  Disease Management Case Demo (ASHP’s PharmPrep 2001)  Terry L. Schwinghammer pharmacotherapy Casebook 6th Ed. • 課程分配 ▫ 需多堂課 (10 幾個小時 ) ▫ 漸進地介紹 , 才能完成  1. 上課解說 2 小時  2. 範例說明 1 小時  3. 學生實例演練 SOAPing format 及討論 (2 小時 / 次 , 共 5-6 次 ) 39
  40. 40. 教學時遭遇的困難與處理 40
  41. 41. 教學時遭遇的困難與處理 -1 • 藥師指導 clinical drug monitoring 及 case presentation 之技 巧有差異 ▫ 參與醫院藥學實習指導師資認證訓練課程 • 閱讀病歷抓不到 ( 困難擷取 ) 藥事服務所需資訊 ▫ Medical problem (Dx) Medication problems (Drug therapy problems) ▫ 病歷上少有藥師的記錄或看到 daily SOAP note  持續練習就能習慣  如何釣魚需由作中去領悟 41
  42. 42. 教學時遭遇的困難與處理 -2 • 教學過程多是由指導藥師來告訴答案 ▫ 藥師在藥事服務介入的時間多於學生 ▫ 報告時間的壓力 ▫ 學生常是事到臨頭才要做 ▫ 學生難於確認那麼多 Drug therapy problems • 臨床教學模式 ▫ 常是糾正學生的錯誤 , 解釋處理 Drug therapy problems 的原則 ▫ 已修過藥物治療學 / 臨床藥學課程者再實習 • 病案報告非 concurrent case ▫ 藥師需作調劑工作 ▫ 藥師未全程參與病患照護 ▫ 難了解醫師對藥師意見的接受度及藥師建議的可行性 42
  43. 43. 結論 • 藥事照顧與藥品諮詢技巧 • 有清晰的邏輯思考 • 可解決複雜的 Drug therapy problems • 本課程是建立思考邏輯 • 沒有絕對標準的答案 • 引導學生 / 藥師的指導藥師 - 很重要 43

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