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病歷寫作教案

分享以藥師的觀點,在做藥事照護之後的病歷紀錄,應該注意的事項

病歷寫作教案

  1. 1. 病歷寫作教案_以藥師的觀點 加護病房查房日誌
  2. 2. 病歷的定義 醫療法第67條: 「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。 前項所稱病歷,應包括下列各款之資料: 一、醫師依醫師法執行業務所製作之病 歷。 二、各項檢查、檢驗報告資料。 三、其他各類醫事人員執行業務所製作 之紀錄。 … 」
  3. 3. 問題為導向醫療記錄 (Problem-Oriented Medical Record; POMR) • POMR – 問題清單 (problem list) – SOAP記錄 • 先有問題清單,依據問題重要性來寫SOAP – 一個問題就要有一個SOAP
  4. 4. 病歷寫作建議範本 • 日期 (yy-mm-dd) Pharmacist Note (蓋章) • 內容 • 最後別忘了禮貌: Thank you a lot • 並簽名或蓋章 Problem list: 這個病人主要的醫療問題 S Subjective,病患或其家屬所告訴你的任何事項 O Objective,您所觀察到以及所做的任何事項 如:lab data, chest x-ray…等 A Assessment,請注意此處應為藥師本身的評估,而非 照抄醫師的評估。主要以藥物治療問題 如:重覆用藥、藥物血中濃度過高、藥物過敏、藥物 交互作用等 P Plan,寫下藥師本身對於此藥物治療問題,所做的計 畫,包括:建議換藥或停藥、更改劑量或頻率、需監 測的指標、如體溫、血壓、lab data等
  5. 5. 主觀 (Sujective) • 病人或家屬說 – 呼吸困難 (dyspnea) – 焦慮 (anxiety) – 胸痛 (chest pain) – 便祕 (constipation) – 血尿 (hematuria) 小技巧 主觀是病人告訴你的事情 而非由你本身觀察的事情
  6. 6. 客觀 (objective) • 電解質 – Na/K/Cl • 肝腎功能 – ALT/AST/Scr/BUN • 血球分析 – WBC/RBC • 生命徵象 – T/P/R 小技巧 客觀是由你本身觀察的事情
  7. 7. 評估 (Assessment) • 以藥物治療或相關問題為主喔 – 別陷入醫師的診斷喔 – 可從四大面向為主 • 適應症 • 有效 • 安全 • 配合度
  8. 8. 計畫 (Plan) • 藥事照顧計畫 – 建議醫療團隊藥物治療的方向 – 使用藥物/劑量/頻率 • 使用多久 – 應監測的項目 (症狀/lab data) • 多久監測 – 是否需衛教病人?
  9. 9. 寫病歷的重點提示 • 病歷應簡明清楚 – 別把一大推不相關的東西都抄上來 • 評估與計畫應交代清楚 – 避免模擬兩可 • 字句的語氣應客氣有禮貌 – 忌諱語氣太過強硬 • 用中英文皆可
  10. 10. 英文建議 情況 不建議用 建議 建議醫師換藥 change Shift 改劑量或頻率 change Adjust 續用或持續 keep 監測 monitor 小技巧 可先在藥局練習 並請較有英文寫作經驗者看過 再至病房寫病歷
  11. 11. 舉例 TDM 101-2-7 Problem: Bacteremia with ORSA infection SO: B/C yeilded ORSA, WBC 18,000/uL, N.seg 80%, Scr 4.5 mg/dL, BUN 47 mg/dL, Vancomycin trough level 25 mg/dL Vancomycin dose 1g qd IVD A: TDM of vancomycin and trough level is too high P: Please adjust vancomycin dose to 1g qod IVD and check its trough level on 2/15 and keep following infection sign (CBC/DC, fever) and renal function (Scr/BUN, I/O). Thank you a lot 藥字第xxxx號 李xx 藥師 Pharmacist Note 記得寫上時間與 Pharmacist Note的章 主要的醫療問題, 別忘了 一個問題一個SOAP 若病人昏迷, SO可以寫在一起,建議 可寫和本次藥物問題相關的資料 A: 要記住別抄醫師的診斷應寫藥師 評估的藥物治療問題 P: 要清楚描述藥物修改的劑量與監 測的時間
  12. 12. 舉例 TDM (簡易板) 101-2-7 Please adjust vancomycin dose to 1g qod IVD and check its trough level on 2/15 and keep following infection sign (CBC/DC, fever) and renal function (Scr/BUN, I/O). Thank you a lot 藥字第xxxx號 李xx 藥師 Pharmacist Note
  13. 13. 舉例 DDI 101-6-20 Problem: CHF SO: Cardiac echo showed LV systolic function (EF: 42%) Scr 5.8 mg/dL, BUN 137 mg/dL, Na 139 mmol/L, K 2.5 mmol/L Spironolactone 1# bid po for CHF, slow-K 1# tid po for hypokalemia A: DDI of spironolactone and slow-K P: Please keep following vital sign and renal function (Scr/BUN, I/O). and electrolyte (K level on 6/22) If K level get back to normal or too high, please DC slow-K. Thank you a lot 藥字第xxxx號 李xx 藥師 Pharmacist Note
  14. 14. 舉例 DDI (簡易板) 101-6-20 Please keep following vital sign and renal function (Scr/BUN, I/O). and electrolyte (K level on 6/22) If K level get back to normal or too high, please DC slow-K. Thank you a lot 藥字第xxxx號 李xx 藥師 Pharmacist Note
  15. 15. 舉例 ADR 101-10-2 Problem: General erythematous skin rash, suspected drug related? SO: Skin rash showed 7 days after adding phenytoin and other concurrent medications were used before. Skin rash improved after DC phenytoin. A: Suscpected phenytoin induced general erythematous skin rash P: Please DC phenytoin ST and give her steroid and antihistamine according to Dermatologist suggestion. Please record her allergic history of phenytoin. Thank you a lot 藥字第xxxx號 李xx 藥師 Pharmacist Note
  16. 16. 舉例 ADR (簡易板) 101-10-2 Please DC phenytoin ST and give her steroid and antihistamine according to Dermatologist suggestion. Please record her allergic history of phenytoin. Thank you a lot 藥字第xxxx號 李xx 藥師 Pharmacist Note
  17. 17. 舉例: 若無藥物相關問題 102-01-2 No drug related problems Please keep current medication use Thank you a lot 藥字第xxxx號 李xx 藥師 Pharmacist Note
  18. 18. 感恩

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