Depresija

1. Depresija
Doc. dr Olivera Vuković

2. Robert Burton,
Anatomija melanholije, 1621.
"Ako postoji pakao na zemlji, naći ćete ga u duši
melanholičnog čoveka!“ 2

3. Definicija
 Depresija - lat. deprimere, pritisnuti odozgo
nadole, zariti
 Normalno raspoloženje - široko raspon emocija
 Simptom, sindrom, nozološki entitet
 Stanje vs. poremećaj
3

4. Poremećaj
 Dominantni depresivni simptomi imaju određeni
intenzitet, trajanje i okolnosti javljanja
– Neprimereni okolnostima
– Traju najmanje dve nedelje
– Intezitet je dovoljan da podrazumeva umanjivanje
kvaliteta života, a vrlo često i funkcionalnost osobe
4

5. 5
Epidemiologija

6. Podaci
 120 miliona ljudi u svetu
 Životna prevalenca:
– Depresivna epizoda - 4% do 10%
– Disitmija - 2,5% do 5%
 Ukupan rizik obolijevanja od depresije je 17%
6

7. Podaci, 2
 Dvostruko više žena (1,5 do 2 puta)
 Najveća stopa oboljevanja - 25 do 44. godine
 Socioekonomski faktori koji utiču na prevalencu
– nezaposlenost, siromaštvo, niža formalna edukacija i
kvalifikacija, lošiji uslovi života kao i život u urbanim
sredinama
7

8. 8
Klinička
slika

9. Simptomi (i znaci)
 Emocionalni
 Motivacioni
 Kognitivni simptomi
 Somatski simptomi
 Spoljašnji izgled
 Vegetativni znaci
 Sociointegrativni znaci
9

10. Emocionalni simptomi
 Depresivno raspoloženje – tuga?
 Smanjena reaktivnost
– Anhedonija – ’gubitak’ radosti
– Osećajna bezosećajnost
– Apatija - "afektivna anestezija“, prividna apatija
melanholičnih, ravnodušnost
 Anksioznost (motivaciona f-ja)
 Osećaj krivice, bezvrednosti
 Pesimizam
10

11. Pesimizam
 Crna radost - raspoloženje koje se
odlikuje negacijom pozitivnih aspekata
u sebi i okolini i anticipacija
neprijatnosti
 Karakteristično raspoloženje
narcističkih ličnosti
11E. Munch, “Malinconia” (1892)

12. Fenomenologija
 Tuga - dominantna emocija
 Neprijateljska trijada: gađenje, prezir i bes -
neprijateljstvo okrenuto ka sebi
 Strah, osećanje krivice
 Snižena seksualnost i socijabilnost
 Neprijateljstvo usmereno ka spolja
12

13. Motivacioni simptomi
 Kolebljivost volje
– ambivalencija (zavisnost i hostilnost)
– ambitendencija - ne može da izvrši izbor, donese
odluku i sprovede voljnu delatnost, napetost
 Hipobulija, abulija
– Hipobulija - slabost, usporenost i insuficijentnost
– Abulija do klinofilije - gašenje voljnih dinamizama
– Motorna vs. intelektualna (Pjer Žane)
 Hipohormija (vitalni dinamizmi)
13

14. Suicid
14

15. Lemanov trijas
 Nesposobnost za radost
 Nesposobnost za doživljavanje ljubavi
 Nesposobnost za odlučivanje

16. Kognitivni simptomi
 Poremećaj koncentracije
– usmeren na sebe samog, na tužno raspoloženje, ideje
– budnost, aktivna pažnja, brzo dešifrovanje, prebacivanje
 Alomnezija - retrospektivno falsifikovanje, paramnezija ili naknadno
izvrtanje sećanja
 Zaboravnost do pseudodemencije - (Leslie Kiloh, '61) koncentracija,
psihomotorna brzina, pamćenje (50%)
 Misaoni tok - bradipsihija, bradilalija, misaoni blok, ‘barrage’ fenomen
(doživljaj praznine u mišljenju)
16

17. Depresivne teme
 Tipične - samoomalovažavanje, osećanje inferiornosti,
nekorisnosti, nemoći, nesposobnosti i neproduktivnosti
 Osećanje krivice
 Osećanje bezvrednosti i samopotcenjivanje
 Osećanje praznine, inferiornosti i beskorisnosti
 Mišljenje depresivnih - odraz njihovog raspoloženja
17

18. Sumanute ideje
 Sintimne
 Afektivno izrazito neprijatne
 Kongruentne ili inkongruentne
 Monotone - ‘morbidni monoideizam’ (siromaštvo tematike)
 Pasivne - bez opiranja prihvata nedaće, kao neminovnost
 Dvergentne ili centrifugalne (fenomen širenja na okolinu)
 Ruminativne
 Vremenska odrednica – prošlost i budućnost 18

19. Sumanuti sadržaj
 Ideje autoakuzacije, grešnosti, krivice
- teme moralnog propadanja (douleur moral) –
generalizovanje osećaja krivice
 Teme siromaštva, ekonomske propasti
- sumanutost katastrofe (predstojeće katastrofe)
 Ideje odnosa (kongruentne ili inkongruentne)
 Teme neizlečivosti (somatske sumanutosti)
19

20. Somatske sumanutosti
 Teme neizlečivosti
 Hipohondrijske sumanutosti
 Ekbomov sindrom (akarofobija) -
sumanutost zaraze parazitima
 Kotarov sindrom - nihilističke sumanute
ideje, sumanutost depersonalizacije,
sumanutost poricanja (involutivna
melanholija) – evolucija negacije
20

21. Halucinacije
 Auditivne
 Gustativne i olfaktivne
 Cenestetske (somatske, visceralne)
– ludilo fizičko proganjanja
– dif. iluzije i sumanute hipohondrijske interpretacije
21

22. Znakovi
22

23. Spoljašnji izgled
 Izraz lica i mimika
 Hod i pokreti
 Psihomotorni znaci (agitacija i
inhibicija) - benigni stupor
 Interesovanje za sopstveni izgled
23

24. Veraguth-ov znak
24

25. Psihomotorika
25“Depresivna inervacija organizma"

26. Vegetativni znaci
 Bioritmološki znaci (spavanje & dnevni ritam)
 Poremećaji apetita i telesne težine /gubitak ili
povećanje
 Gubitak libida
 Bolovi, parestezije
 Drugi somatski (simptomi) i znaci
26

27. Dnevni ritam
 Cirkadijalni, niktemeralni ciklus - prvi znakovi
depresije kompromitacija ritma san-budno stanje
 Diurnalne varijacije simptomatologije (50%)
 Depresivna astenija – nemogućnost suočavanja sa
novim danom, jutarnje pogoršanje i večernjim
poboljšanjem tegoba - ‘jutarnje korito’
27

28. Poremećaj spavanja
 Insomnija "Sve bi bilo bolje, kada bih bolje spavao".
– Inicijalna, tranzitorna, terminalna
– Pozne nesanice
– Maskirana depresija - nesanica depresivni ekvivalent: tzv.
"somatizovana depresivnost” (depresija bez depresije)
 Hipersomnija - atipična i sezonska depresija
28

29. N = 1146 pacijenata sa
dg. Teške depresije
u primarnoj zaštiti
U PZZ (neobjašnjivi) somatski simptomi su najprevalentniji
među pacijentima sa depresivnim poremećajem
SIMON i sar., 1999, NEJM
29

30. Svest
 Očuvan je senzorijum
 Depresivna depersonalizacija i derealizacija –
otuđenje svesnosti svoga ja od sveta
 Npr. ‘sve je nekako zamagljeno i nejasno’
 Bez sumanute razrade
30

31. Konfuzna depresija
Delirantna melanholija
 Pomućenje svesti, sumanute ideje i halucinacije, katatoni
fenomeni (npr. mutizam, imobilnost, posture tela i automatska
poslušnost koja alternira sa agitovanim ispoljavanjma)
 Stupor smenjuje psihomotorni nemir, agitacija, plakanje,
uzenirenost, uz molbe da se osobi 'oprosti' za grehe.
 Rizik od suicida je izrazito visok tokom stanja agitiranosti
(Kraepelin, 1976, pp. 95–8.).
31

32. 32
Dijagnoza

33. Principi
 Podaci od pacijenta, kliničke slike, kao i informacija
dobijenih od bliskih osoba
 Prisustvo drugih psihijatrijskih ili telesnih poremećaja
 Tokom lečenja dijagnoza i plan lečenja podložni su
revizijama, u skladu sa naknadno dobijenim
informacijama (na primer: novo dijagnostikovana
telesna bolest, razvoj hipomanije)
33

34. 34
Klasifikacioni sistemi

35. MKB 10
35

36. MKB 10, 2
36

37. 37

38. Depresivna epizoda
A. Simptomi depresivne epizode (dva simptoma)
- Depresivno raspoloženje
- Gubitak interesovanja i zadovoljstva
- Smanjenje energije, povećana zamorljivost, umanjena aktivnost
B. Drugi česti simptomi/ ostali simptomi
- Oštećenje koncentracije i pažnje
- Smanjeno samopouzdanje i samopoštovanje
- Osećanje krivice i bezvrednosti (čak i u blagom tipu depresije)
- Sumoran i pesimistički pogled na budućnost
- Ideje o samopovređivanju ili suicidu
- Poremećeno spavanje
- Snižen apetit 38Trajanje simptoma najmanje 2 nedelje!

39. 39
Diferencijalna
dijagnoza

40. Druge dijagnostičke kategorije
 Organski mentalni poremećaj (Organski
afektivni poremećaj)
 Neurotski, sa stresom povezani i
somatoformni poremećaji
– Drugi anksiozni poremećaji – Mešoviti
anksiozni i depresivni poremećaj
 Reakcija na težak stres i poremećaji
prilagođavanja
– Kratkotrajna depresivna reakcija
– Produžena depresivna reakcija
– Mešovita anksiozna i depresivna reakcija
40

41. 41
Tok i
prognoza

42. Početak i trajanje
 Početak - nagao vs. postepen, šunjajuć
 Prva depresivna epizoda - od ranih 20-ih do ranih 30-ih
godina
 Remisija kod ~ 50% obolelih posle jedne godine
 Trajanje - različito
– jedan do dva dana (premenstrualni sindrom)
– višegodišnje depresija u kom periodu osoba samo ‘vegetira’
 Trajanje nelečene epizode može biti između 6 i 8 meseci.
42

43. (4–5 godina) (1–2 godine)
Remisija Remisija
Relaps Rekurentnost
Akutan
Subhroničan
Hroničan
Prva epizoda Druga epizoda Treća epizoda
Depresivna epizoda
Faze lečenja
Težina
Neuroprogresivna bolest

44. Ishod
 Kompletna remisija - 70%, rezidualni simptomi - 20%,
hronificirani tok - 10% pacijenata
 Suicid: 10% do 15%
– 60% do 70% od svih suicida izvrše depresivne osobe
– 10 puta više njih ima pokušaj suicida.
 Depresije su naročito opasne na samom izlasku iz tih
stanja.
44

45. 45
Lečenje

46. 46

47. Monoaminska hipoteza
 Prva hipoteza (80-ih) - desenzitizacija 5-HT2 i β-adrenoreceptora
(odbačena)
 Druga hipoteza - 5HT posredstvom autoreceptora na
somatodendritima (5-HT1A) i terminalima (5-HT1B) ↓ okidanje 5-HT
ćelija uz posledično sniženje nivoa serotonina u sinapsi
– dugotrajan tretman SSRI - desenzitizacija 5-HT1A i 5-HT1B
аutoreceptora i posledičnog povišenja nivoa 5HT u sinapsi
 Treći (dodatni) mehanizam - feedback kontrolu 5-HT neurona
posreduju poststinaptički 5-HT2A/2C receptori

48. Molekularni mehanizmi
 Nishodni procesi, promena
genske ekspresije
 Teorija neurotropizma
 Depresija – deficit neurotropnih
faktora, antidepresivi koriguju ovaj
deficit
 BDNF, TrkB (hipokampus) -
ushodna regulacija CREB-а,
transkripcionog faktora koji
reguliše ekspresiju BDNF i
njegovu aktivaciju u hipokampusu

49. Biološke promene tokom
antidepresivne terapije
Sati Dani
promene
receptora i
transportera
Dani Nedelje
sinaptička
transmisija
intracelularne i posttranslacione
modifikacije
Meseci Godine
ekspresija
gena
neuroplastičnost
neurogeneza
Povišenje 5-HT (desenzitizacija 5-HT autoreceptora) ⇒
downstream aktivacije genetskih programiranih procesa
koji povećavaju neuroplastičnost narušenu usled
delovanja stresa i drugih nepovoljnih sredinskih i
genetskih faktora
Izuzetna složenost genetskog programa - koordinisane obrasci ekspresije na desetine ako ne i
na stotine gena uključenih u brojne procese (od formiranja sinapse do jačanja neurovaskularne
potpore)
Net-efekat - restruktuiranje i funkcionalno repariranje neuralnih sistema (krugova) koji se lakše
adaptiraju na sredinske promene

50. Neurokognitivni model
Desenzitizacija
5-HT feedback-
a
Nishodne
promene
genske
ekspresije
Povećanje
plasticiteta i
formiranje
’krugova’
Terapijski
odgovor,
popravljanje
raspoloženja
Učenje
pozitivnih
asocijacija
Socijalni
stimulusi i
pozitivno
potkrepljenje
Blokada SERT
5HT-
indukovan
pozitivni bias

51. Neurokognitivni model, 2
Medial temporal lobe response to fearful faces was
reduced in participants receiving citalopram (vs
placebo) (Harmer et al., 2006).

52. Ka periferiji
 Tuberkulostatici ⇒ antidepresivi ⇒ probiotici, statini ⇒ ?
 Delovanje antidepresiva na periferiji
Anatomski i funkcionalni različit subset 5HT neurona u ncc.raphe dorsalis (DR)

53. Ka periferiji, 2
 Disfunkcija termoregulatornog mehanizma – povišena noćna
temperatura (sniženje primenom SSRI; s/s SERT)
 Poremećaj ukusa posredovan NA, 5HT
 Poremećaj termo-aferentnih signala iz perifernih 5HT
serotonergičkih ćelija – Merkelove ćelije (taktilni disk),
neuroepitelijalne ćelije disajnih puteva, enterohromafine ćelije
GIT-a, gustatorne ćelije preko spinoparabrahijalnog puta
 SSRI – regulacija periferne i centralne serotonergičke
neurotransmisije (regulacija Tt, ukusa, motiliteta, itd) BDNF, TrkB receptor, SERT, SSRI

54.  Depresivni pacijenti - sniženje nivoa BDNF na periferiji uz
posledično smanjenje senzornog inputa iz multimodalnog sistema
(temperatura, hemijska stimulacija, ukus)
 Smanjenje senzorne stimulacije - anhedonija i povlačenje
 Povišena aktivnost DMN – introspekcija, meditativne aktivnosti
 Biosenzorni sistemi posredstvom kranijalnih neurona i
spinoparabrahijalnog serotonergičkog sistema aktiviraju dorzalni deo
nc.raphe čije su projekcije distribuirane ka sistemima koje podržavaju
afektivnu kontrolu (patofiziologija depresije)

55. Mycobacterium vaccae
55