Bipolarni poremećaji 16 05-2014.

1. Bipolarni poremećaji -
Renesansa
Krepelinovog
koncepta?
Olivera Vuković

2. Sadržaj
 Razvoj koncepta Bipolarnog poremećaja
 Bipolarni spektar (određenje granica)
 Prikaz slučajeva (‘vinjete’)
 Dijagnostičke dileme i terapijske implikacije
 Diskusija

3. Alkmeon iz Krotona
sredina 5. veka st. e.
Nosos melancholiké
Hipokrat s Kosa 460. g st. e.
‘nosos melancholiké’ vs. ‘typos melancholicós’
Arateus iz Kapadokije
120.
PRVI KONCEPT BIPOLARNOSTI
‘Izgleda da melanholija počinje kao deo manije'
'Razvoj manije je pogoršanje bolesti [melanholije] a ne promena u drugu bolest'
Robert Burton
1621.
Bonet, 1686
Folie maniaco-mélancolique
Veliki Ajant
Homer, Ilijada
Willis, 1672
Soranus of Ephedrus
(98–177A.D.)
Platon
Philippe Pinel
Jean Esquirol
folie continue,
remittente ou intermittente

4. Emil Kraepelin
Periodisches Irresein, 1896
Manisch Depressives Irresein, 1899.
Falret, 1851-54.
Folie circulaire
Baillarger, 1854.
Folie à double forme
Kahlbaum, 1882.
Cyclothyimia
Karl Leonhard, 1957.
Vielgestaltige phasische
Psychosen
Winokour, 1966.
Akiskal, 1977. Spektar
Wilhelm Griesinger
Einheitpsychose 1867
Jules Angst
Andreas Marneros

5. Manisch Depressives Irresein
Bipolarni poremećaj ≠ manično-depresivna bolest
Klasična Unipolarna
depresija
‘idealan tip’
Klasičan Bipolarni
poremećaj tip I
‘idealan tip’
Unipolarna
depresija
Bipolarna
depresija
Preklapanje
‘Bipolarni spektar’

6. Wernicke–Kleist–Leonhardova škola
Carl Wernicke (1848 –1905) Karl Kleist (1879-1961)
http://www.wkl-society.com/
Karl Leonhard (1904 –1988)

7. Karl Leonhard, 1957.
 Kriterijum: polaritet a ne cikličnost (prisustvo vs.
odsustvo manije)
 Fazične psihoze
- ‘čista forma’ fazične psihoze - čista melanholija i čista manija
- polimorfni fazični poremećaji (‘vielgestaltige phasische
Psychosen’) - manično-depresivna bolest i cikloidna psihoza
 Distinkcija unipolarno/bipolarno
- ostalo neprepoznato

8. Bipolarni poremećaj, 1966
 Sistematske studije
- ‘On the Aetiology and Nosology of Endogenous
Depressive Psychoses’ (Jules Angst)
- ‘A Study of Bipolar (Manic-Depressive) and Unipolar
Recurrent Depressive Psychoses’ (Carlo Perris)
 Primat manije
 1966. - rođenje Bipolarnog poremećaja

9. DSM & ICD
Aktuelna zvanična nozologija - kategorijalni model uz dihotomni pristup (prisutno/odsutno).
Praktičan u svakodnevnoj kliničkoj praksi ali 'ostavlja' mnoge pacijente van dijagnostičkog sistema (intermedijarne
kategorije), uz ‘rizik’ od simptomatskog preklapanja koje vodi povećanju broja slučajeva komorbiditeta
Dihotomija između unipolarnog i bipolarnog uslovna

10. Marneros, 1999
Kontinuitet dihotomije
Zajednička osnova poremećaj nestabilne afektivne homeostaze (normalnosti) - polaritet kao deo svakodnevnog iskutva koji
se menja različitim vremenskim intervalima ... odvojeni ili deo psihotičnog kontinuuma

11. Rekonceptualizacija
Bipolarni spektar
 Termin Bipolarni spektar - Kontinuum između Unipolarne
depresije i Bipolarnog poremećaja
 Drugi bitni oblici spektra
- Kontinuum od normalnog do patološkog (Krepelin, 1917)
- Spektar od Bipolarnog poremećaja do Shizofrenije (Craddock i
sar., 2006)
- Spektar izmedju Bipolarnog poremećaja i GPL (Akiskal, 2004)
- Kontinuum izmedju retkih Bipolarnih epizoda i kontinuiranog
cikliranja (Bauer i sar., 2008)

12. Poremećaj
bipolarnog spektra
(Maj i sar, 2002)
2%
10% 4%
84%
BPI BPII Ciklotimija BPNOS
 Hipotetski konstrukt
 ‘Hard’ vs. ‘Soft’ bipolarni
poremećaji
 Ne dijagnostikuju ili se pogrešno
dijagnositkuju

13. Bipolarni spektar
 Hipomanija udružena sa primenom antidepresiva -
senzitivnost 32%, specifičnost 100%
 Subpragovna hipomanija - intermedijalna stanja izmedju
normalne radosti i hipomanije, tzv. „neurotsko ushićenje“
(Klerman, 1981)
 Ne-manični markeri bipolarnosti - fenomenologija, tok,
subpragovni hipomanični simptomi simultano sa simptomima
major depresije (“dijagnostička zagonetka”)

14. Modeli bipolarnog spektra
Autori God. Sistem Kriterijumi
Akiskal i sar. 1977 Kontinuum ciklotimija-bipolarnost
‘Intuitivna’ selekcija, potom
prospektivna evaluacija
Angst 1978 Bipolarni podtipovi duž spektra Retrospektivno subgrupisanje
Klerman 1981/7 Kategorije I–VI Radovi o 'spektru manije'
Akiskal i Pinto 1999
Kategorije I–IV uključujući 1½,
2½, 3½
Narativne, ilustracije slučajeva
Ghaemi i sar. 2002
Nova kategorija: 'poremećaji
bipolarnog spektra'
Lista nemaničnih bipolarnih
markera; DSM-nalik shema
Angst i sar. 2003 Dodat minor bipolarni poremećaj
Zasnovano na epidemiološkim
studijama
Sachs 2004 100-poena ‘Indeks bipolarnosti'
Bipolarni markeri grupisani u pet
dimenzija

15. Addressing the APA on the bipolar spectrum (Paula Clayton chair, David Dunner, co-panelist)
New York, 1983.

16. ‘Pravilo broja 3’
 ≥ 3 Major depresivne epizode
 ≥ 3 Neuspela braka
 ≥ 3 Neuspela pokušaja uspostavljanja remisije sa AD
 ≥ 3 Prvostepena rodjaka koji boluju od afektivne bolesti
 ≥ 3 Generacije porodične istorije afektivne bolesti
 ≥ 3 Radna mesta, jedan za drugim
 ≥ 3 Različite profesije (jedna za drugom)
 ≥ 3 Zloupotreba supstanci
Akiskal, 2005

17. Bipolar ¼
MANIJA
DEPRESIJA
hipomanija
distimija
depresija + brza AD tahifilaksa
EUTIMIJA

18. Bipolar ½ shizobipolar
MANIJA
DEPRESIJA
hipomanija
distimija
psihotičnost u svim fazama
EUTIMIJA

19. Bipolar I
MANIJA
DEPRESIJA
hipomanija
distimija
EUTIMIJA

20. Bipolar I, mešana slika
MANIJA
DEPRESIJA
hipomanija
distimija
EUTIMIJA

21. Bipolar I ½
MANIJA
DEPRESIJA
hipomanija
distimija
depresija + protrahovana hipomanija
EUTIMIJA

22. Bipolar II
MANIJA
DEPRESIJA
hipomanija
distimija
EUTIMIJA

23. Bipolar II ½
MANIJA
DEPRESIJA
hipomanija
distimija
depresija + (hipertimni) ciklotimni temperament
EUTIMIJA
hipertimni tem.
depresivni tem.
ciklotimna depresija

24. Bipolar III
MANIJA
DEPRESIJA
hipomanija
distimija
depresija + AD indukovana hipomanija
EUTIMIJA
antidepresiv

25. Bipolar III ½
MANIJA
DEPRESIJA
hipomanija
distimija
bipolarnost + zloupotreba PAS
EUTIMIJA
zloupotreba PAS
redukcija depresije
indukcija hipomanije

26. Bipolar IV
MANIJA
DEPRESIJA
EUTIMIJA
hipomanija
distimija
depresija + hipertimni temperament
hipertimni tem.
depresivni tem.

27. Bipolar V
MANIJA
DEPRESIJA
hipomanija
distimija
depresija + mešana (disforična) hipomanija
EUTIMIJA

28. Bipolar VI
MANIJA
DEPRESIJA
hipomanija
distimija
bipolarnost + demencija
EUTIMIJA

29. Dijagnostika BP “spektra”
 Bipolar Spectrum Diagnostic Scale - BSDS (Ghaemi et
al., 2005)
 Probablističko rezonovanje (Mitchell et al., 2008)
 Indeks bipolarnosti (Sachs, 2004)

30. Bipolar Spectrum Diagnostic Scale
√
√
√
√
√
√ √
√
√
√
Ghaemi SN et al. J Affect Dis, vol 84, 2005

31.  Karakteristike epizode - 20 poena
 Godine početka bolesti - 20 poena
 Tok bolesti/udružene karakteristike - 20 poena
 Odgovor na tretman - 20 poena
 Porodična istorija - 20 poena
Indeks bipolarnosti
Sachs, 2004

32. Bipolarni poremećaj
tip I
Bipolarni poremećaj tip II
Bipolarni poremećaj NOS
Major depresivni poremećaj
rekurentni (maksimalno), ne reaguju na AD
Major depresivni poremećaj
rekurentni (minimalno), reaguju na AD> 20
40
60
80
100
Relativna prevalenca u opštoj populaciji
Skor na Indeksu
bipolariteta
Sachs, 2004

33. Kritika bipolarnog spektra
 Definicija spektra je nejasna
 Poremećaji bipolarnog spektra mogu se podvesti pod
druge dijagnoze
 ‘Granični’ (marginalni) slučajevi dijagnostikuju se kao
bipolarni
 ‘Agresivna’ farmakoterapija donosi više štete, nego
koristi
Youngstrom et al., 2010.

34. Kritika bipolarnog spektra
 ‘Razvodnjavanje’ koncepta Bipolarnog poremećaja
otežava genetska i terapijska istraživanja
 Zadire na teritoriju Osovine II, klastera B i Unipolarne
depresije
 Podstaknut kliničkim i terapijskim razmatranjima bez
dovoljno istraživačih podataka