Internal Medicine

1. SSTTDD RReevviieeww

2.  For which sexually ttrraannssmmiitttteedd ppaatthhooggeenn hhaass
ssccrreeeenniinngg ooff nnoonn--pprreeggnnaanntt wwoommeenn bbeeeenn sshhoowwnn ttoo
rreedduuccee tthhee rraattee ooff aa ppaarrttiiccuullaarr ccoommpplliiccaattiioonn??
aa.. HHSSVV 22
bb.. TTrriicchhoommoonnaass vvaaggiinnaalliiss
cc.. HHeemmoopphhiilluuss dduuccrreeyyii
dd.. CChhllaammyyddiiaa ttrraacchhoommaattiiss
ee.. HHSSVV 11

3. CChhllaammyyddiiaa ttrraacchhoommaattiiss
 AAnnnnuuaall ssccrreeeenniinngg ffoorr aallll sseexxuuaallllyy--aaccttiivvee wwoommeenn lleessss tthhaann
oorr eeqquuaall ttoo 2255 yyeeaarrss ooff aaggee aanndd oollddeerr wwoommeenn wwiitthh nneeww//>>11
sseexxuuaall ppaarrttnneerr
 TTrreeaattmmeenntt ooff aassyymmppttoommaattiicc,, iinnffeecctteedd wwoommeenn rreedduucceess tthhee
iinncciiddeennccee ooff ppeellvviicc iinnffllaammmmaattoorryy ddiisseeaassee
Scholes D, Stergachis A, Heidrich FE, et al. Prevention of pelvic
inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection.
N Engl J Med 1996;334:1362–6.

4.  IInnffeeccttiioonn wwiitthh CChhllaammyyddiiaa ttrraacchhoommaattiiss iiss aassssoocciiaatteedd
wwiitthh wwhhiicchh ooff tthhee ffoolllloowwiinngg::
aa.. TTuubbaall ffaaccttoorr iinnffeerrttiilliittyy
bb.. EEccttooppiicc pprreeggnnaannccyy
cc.. NNoonn--ggoonnooccooccccaall uurreetthhrriittiiss ((NNGGUU))
dd.. OOpphhtthhaallmmiiaa nneeoonnaattoorruumm
ee.. IInnffaanntt ppnneeuummoonniiaa
ff.. AAllll ooff tthhee aabboovvee

5. CChhllaammyyddiiaa ttrraacchhoommaattiiss
1 0 0 U n t r e a t e d F e m a le s w it h C h la m y d ia
4 0 P e lv ic I n f la m m a t o r y D is e a s e
8 I n f e r t il e 7 c h r o n ic p e lv ic p a i n 5 t u b a l p r e g n a n c y

6.  i How is Chlamydia innffeeccttiioonn ddiiaaggnnoosseedd aanndd
ttrreeaatteedd??

7.  i How is Chlamydia innffeeccttiioonn ddiiaaggnnoosseedd aanndd
ttrreeaatteedd??
 NNuucclleeiicc aacciidd aammpplliiffiiccaattiioonn tteesstt ddoonnee oonn uurriinnee
((wwoommeenn aanndd mmeenn)) oorr,,
 SSwwaabb ffrroomm eennddoocceerrvviixx,, vvaaggiinnaa oorr uurreetthhrraa ((mmeenn))
 AAzziitthhrroommyycciinn 11 gg ppoo oonnccee
 AAlltteerrnnaattiivveess:: oonnee wweeeekk ooff ddooxxyy,, eerryytthhrroommyycciinn oorr
lleevvooffllooxxaacciinn

8.  All of the following aarree aann eessttaabblliisshheedd ccaauussee ooff
nnoonn--ggoonnooccooccccaall,, nnoonn--cchhllaammyyddiiaall uurreetthhrriittiiss eexxcceepptt::
aa.. GGaarrddnneerreellllaa vvaaggiinnaalliiss
bb.. AAddeennoovviirruuss
cc.. MMyyccooppllaassmmaa ggeenniittaalliiuumm
dd.. TTrriicchhoommoonnaass vvaaggiinnaalliiss
ee.. HHSSVV

9.  What is the most ccoommmmoonn sseexxuuaallllyy--ttrraannssmmiitttteedd
ccaauussee ooff ggeenniittaall uullcceerr ddiisseeaassee iinn tthhee UU..SS..??
aa.. PPrriimmaarryy ssyypphhiilliiss
bb.. CChhaannccrrooiidd
cc.. GGeenniittaall hheerrppeess
dd.. LLyymmpphhooggrraannuulloommaa vveenneerreeuumm
ee.. DDoonnoovvaannoossiiss

10.  What are the most ccoommmmoonn sseexxuuaallllyy--ttrraannssmmiitttteedd
ccaauusseess ooff ggeenniittaall uullcceerr ddiisseeaassee iinn tthhee UU..SS..??
 GGeenniittaall hheerrppeess
 PPrriimmaarryy ssyypphhiilliiss ((cchhaannccrree))
 CChhaannccrrooiidd ((ssoofftt cchhaannccrree))
 LLyymmpphhooggrraannuulloommaa vveenneerreeuumm ((LLGGVV))
 DDoonnoovvaannoossiiss ((GGrraannuulloommaa iinngguuiinnaallee))

11. GGeenniittaall HHeerrppeess:: BBaacckkggrroouunndd aanndd
BBuurrddeenn ooff DDiisseeaassee
 GGeenniittaall hheerrppeess iiss aa cchhrroonniicc,, lliiffeelloonngg vviirraall iinnffeeccttiioonn
 RReeaaccttiivvaattiioonn iiss pprreecciippiittaatteedd bbyy mmuullttiippllee kknnoowwnn aanndd
uunnkknnoowwnn ffaaccttoorrss aanndd iinndduucceess vviirraall rreepplliiccaattiioonn
 TThhee rreeaaccttiivvaatteedd vviirruuss mmaayy ccaauussee aa ccuuttaanneeoouuss oouuttbbrreeaakk ooff
hheerrppeettiicc lleessiioonnss oorr ssuubbcclliinniiccaall vviirraall sshheeddddiinngg
 HHSSVV--22 ccaauusseess tthhee mmaajjoorriittyy ooff ccaasseess ooff rreeccuurrrreenntt
ggeenniittaall hheerrppeess iinn tthhee UU..SS..
 AApppprrooxxiimmaatteellyy 11 mmiilllliioonn nneeww ccaasseess ooccccuurr eeaacchh yyeeaarr
 UUpp ttoo 9900%% ooff ppeerrssoonnss sseerrooppoossiittiivvee ffoorr HHSSVV--22
aannttiibbooddyy hhaavvee nnoott bbeeeenn ddiiaaggnnoosseedd wwiitthh ggeenniittaall
hheerrppeess
11

12. AAssyymmppttoommaattiicc VViirraall SShheeddddiinngg
 MMoosstt HHSSVV--22 iiss ttrraannssmmiitttteedd dduurriinngg aassyymmppttoommaattiicc
sshheeddddiinngg
 RRaatteess ooff aassyymmppttoommaattiicc sshheeddddiinngg ggrreeaatteerr iinn HHSSVV--22 tthhaann
HHSSVV--11
 RRaatteess ooff aassyymmppttoommaattiicc sshheeddddiinngg aarree hhiigghheesstt iinn nneeww
iinnffeeccttiioonnss ((<<22 yyeeaarrss)) aanndd ggrraadduuaallllyy ddeeccrreeaassee oovveerr ttiimmee
 AAssyymmppttoommaattiicc sshheeddddiinngg eeppiissooddeess aarree ooff sshhoorrtteerr
dduurraattiioonn tthhaann sshheeddddiinngg dduurriinngg cclliinniiccaall rreeccuurrrreenncceess
12

13. PPrriimmaarryy HHSSVV--22

14. GGeenniittaall HHeerrppeess-- RReeccuurrrreenntt

15. HHSSVV--22 iinn IImmmmuunnoossuupppprreesssseedd

16. TTeessttss ffoorr DDiiaaggnnoossiiss ooff GGeenniittaall HHeerrppeess
 VViirraall ccuullttuurree ((ggoolldd ssttaannddaarrdd))
 PPrreeffeerrrreedd tteesstt iiff ggeenniittaall uullcceerrss oorr ootthheerr mmuuccooccuuttaanneeoouuss lleessiioonnss aarree pprreesseenntt
 HHiigghhllyy ssppeecciiffiicc ((>>9999%%))
 SSeennssiittiivviittyy ddeeppeennddss oonn ssttaaggee ooff lleessiioonn;; ddeecclliinneess rraappiiddllyy aass lleessiioonnss bbeeggiinn ttoo hheeaall
 PPoossiittiivvee mmoorree oofftteenn iinn pprriimmaarryy iinnffeeccttiioonn ((8800%%––9900%%)) tthhaann wwiitthh rreeccuurrrreenncceess
((3300%%))
 PPoollyymmeerraassee CChhaaiinn RReeaaccttiioonn ((PPCCRR))
 MMoorree sseennssiittiivvee tthhaann vviirraall ccuullttuurree;; hhaass bbeeeenn uusseedd iinnsstteeaadd ooff ccuullttuurree iinn ssoommee
sseettttiinnggss;; hhoowweevveerr PPCCRR tteessttss aarree nnoott FFDDAA--cclleeaarreedd oorr wwiiddeellyy aavvaaiillaabbllee
 PPrreeffeerrrreedd tteesstt ffoorr ddeetteeccttiinngg HHSSVV iinn ssppiinnaall fflluuiidd

17. TTeessttss ffoorr DDiiaaggnnoossiiss ooff GGeenniittaall HHeerrppeess
((ccoonnttiinnuueedd))
 AAnnttiiggeenn ddeetteeccttiioonn ((DDFFAA))
 FFaaiirrllyy sseennssiittiivvee ((>>8855%%)) iinn ssyymmppttoommaattiicc sshheeddddeerrss
 RRaappiidd ((22--1122 hhoouurrss))
 MMaayy bbee bbeetttteerr tthhaann ccuullttuurree ffoorr ddeetteeccttiinngg HHSSVV iinn
hheeaalliinngg lleessiioonnss
 CCyyttoollooggyy ((TTzzaanncckk oorr PPaapp))
 IInnsseennssiittiivvee aanndd nnoonnssppeecciiffiicc aanndd sshhoouulldd nnoott bbee rreelliieedd oonn
ffoorr HHSSVV ddiiaaggnnoossiiss

18. All of the following aarree aapppprroopprriiaattee ffoorr tthhee ttrreeaattmmeenntt
ooff ggeenniittaall hheerrppeess eexxcceepptt::
aa.. AAccyycclloovviirr
bb.. VVaallaaccyycclloovviirr
cc.. FFaammcciicclloovviirr
dd.. VVaallggaanncciicclloovviirr

19. GGeenniittaall HHeerrppeess -- TThheerraappyy
1st Clinical
Episode
Episodic Daily
Suppression
Acyclovir (mg) 400 tid 400 tid 400 bid
Famciclovir (mg) 250 tid 125 bid 250 bid
Valacyclovir (mg) 1000 bid 500 bid 500-1000 qd
Duration (days) 7-10 5 NA

20. Primary and Secondary Syphilis—Rates by Sex and
Male-to-Female Rate Ratios, United States, 1990–2012
2012-Fig 31. SR, Pg
33

21. Primary and Secondary Syphilis—Rates by State,
United States and Outlying Areas, 2012
NNOOTTEE:: TThhee ttoottaall rraattee ooff pprriimmaarryy aanndd sseeccoonnddaarryy ssyypphhiilliiss ffoorr tthhee UUnniitteedd SSttaatteess aanndd oouuttllyyiinngg aarreeaass ((GGuuaamm,, PPuueerrttoo
RRiiccoo,, aanndd VViirrggiinn IIssllaannddss)) wwaass 55..11 ppeerr 110000,,000000 ppooppuullaattiioonn..
2012-Fig 33. SR, Pg 33

22. NNaattuurraall HHiissttoorryy ooff SSyypphhiilliiss
Ho EL and Lukehart SA. J Clin Invest 2011;121:4584-92

23. o All off tthhee ffoolllloowwiinngg aarree ttyyppiiccaall ffeeaattuurreess ooff
tthhee ssyypphhiilliittiicc cchhaannccrree eexxcceepptt::
aa.. PPaaiinn
bb.. IInndduurraattiioonn
cc.. HHeeaallss ssppoonnttaanneeoouussllyy eevveenn wwiitthhoouutt ttrreeaattmmeenntt
dd.. AAccccoommppaanniieedd bbyy iinngguuiinnaall llyymmpphhaaddeennooppaatthhyy
ee.. DDaarrkkffiieelldd ppoossiittiivviittyy

24. PPrriimmaarryy SSyypphhiilliiss
 PPrriimmaarryy lleessiioonn oorr ""cchhaannccrree"" ddeevveellooppss aatt tthhee ssiittee ooff
iinnooccuullaattiioonn
 CChhaannccrree::
 PPrrooggrreesssseess ffrroomm mmaaccuullee ttoo ppaappuullee ttoo uullcceerr
 TTyyppiiccaallllyy ppaaiinnlleessss,, iinndduurraatteedd,, aanndd hhaass aa cclleeaann bbaassee
 HHiigghhllyy iinnffeeccttiioouuss
 HHeeaallss ssppoonnttaanneeoouussllyy wwiitthhiinn 11 ttoo 66 wweeeekkss
 2255%% pprreesseenntt wwiitthh mmuullttiippllee lleessiioonnss
 RReeggiioonnaall llyymmpphhaaddeennooppaatthhyy:: ccllaassssiiccaallllyy rruubbbbeerryy,, ppaaiinnlleessss,,
bbiillaatteerraall
 SSeerroollooggiicc tteessttss ffoorr ssyypphhiilliiss mmaayy nnoott bbee ppoossiittiivvee dduurriinngg eeaarrllyy
pprriimmaarryy ssyypphhiilliiss

25. PPrriimmaarryy SSyypphhiilliiss-- PPeenniillee CChhaannccrree
Source: CDC/ NCHSTP/ Division of STD Prevention, STD Clinical Slides
25

26. PPrriimmaarryy SSyypphhiilliiss-- LLaabbiiaall CChhaannccrree

27. DDaarrkkffiieelldd MMiiccrroossccooppyy
 WWhhaatt ttoo llooookk ffoorr::
 TT.. ppaalllliidduumm mmoorrpphhoollooggyy aanndd mmoottiilliittyy
 AAddvvaannttaaggee::
 DDeeffiinniittiivvee iimmmmeeddiiaattee ddiiaaggnnoossiiss
 DDiissaaddvvaannttaaggeess::
 RReeqquuiirreess ssppeecciiaalliizzeedd eeqquuiippmmeenntt aanndd aann eexxppeerriieenncceedd
mmiiccrroossccooppiisstt
 PPoossssiibbllee ccoonnffuussiioonn wwiitthh ootthheerr ppaatthhooggeenniicc aanndd
nnoonnppaatthhooggeenniicc ssppiirroocchheetteess
 MMuusstt bbee ppeerrffoorrmmeedd iimmmmeeddiiaatteellyy
 GGeenneerraallllyy nnoott rreeccoommmmeennddeedd oonn oorraall lleessiioonnss
 PPoossssiibbiilliittyy ooff ffaallssee--nneeggaattiivveess

29.  Under what circumstances sshhoouulldd tthhee ddiiaaggnnoossiiss
ooff cchhaannccrrooiidd bbee ccoonnssiiddeerreedd??
 OOnnee oorr mmoorree ppaaiinnffuull uullcceerrss
 SSuuppppuurraattiivvee iinngguuiinnaall llyymmpphh nnooddeess
 NNeeggaattiivvee sseerroollooggiicc tteesstt ffoorr ssyypphhiilliiss
 NNeeggaattiivvee ddaarrkk ffiieelldd
 NNeeggaattiivvee HHSSVV tteesstt oonn uullcceerr eexxuuddaattee

30. CChhaannccrrooiidd -- uullcceerr aanndd
rreeggiioonnaall aaddeennooppaatthhyy
30
Hemophilus ducreyi

31.  Which ooff tthhee ffoolllloowwiinngg iiss nnoott aann eeffffeeccttiivvee
ttrreeaattmmeenntt ffoorr cchhaannccrrooiidd??
aa.. SSiinnggllee 11 gg ddoossee ooff aazziitthhrroommyycciinn
bb.. SSiinnggllee 225500 mmgg ddoossee ooff cceeffttrriiaaxxoonnee
cc.. CCiipprrooffllooxxaacciinn ffoorr 33 ddaayyss
dd.. EErryytthhrroommyycciinn ffoorr 77 ddaayyss
ee.. BBeennzzaatthhiinnee ppeenniicciilllliinn GG 22..44 mmiilllliioonn uunniittss IIMM ttiimmeess
oonnee

32. GGeenniittaall UUllcceerr DDiisseeaassee:: CClliinniiccaall
FFeeaattuurreess
32
Feature Genital
Herpes
Syphilis Chancroid
Incubation
(avg)
2-7 days 2-6 weeks 2-7 days
Primary
Lesion
Vesicle,
pustule, ulcer
Papule, ulcer Papule or pustule,
ulcer
Base Superficial,
serous
Deep or
superficial,
smooth, not
purulent
Excavated, shaggy,
purulent
Induration None Firm Soft
Pain Common Unusual Usually very tender
Nodes Bilateral,
firm, tender
Rubbery, firm,
nontender
Common, bilateral,
tender, may suppurate

33. Courtesy of S. Stroud
DDiiaaggnnoossiiss??

34. SSeeccoonnddaarryy SSyypphhiilliiss
 SSeeccoonnddaarryy lleessiioonnss ooccccuurr 33 ttoo 66 wweeeekkss aafftteerr tthhee pprriimmaarryy
cchhaannccrree aappppeeaarrss;; mmaayy ppeerrssiisstt ffoorr wweeeekkss ttoo mmoonntthhss
 PPrriimmaarryy aanndd sseeccoonnddaarryy ssttaaggeess mmaayy oovveerrllaapp
 MMuuccooccuuttaanneeoouuss lleessiioonnss mmoosstt ccoommmmoonn
 MMaanniiffeessttaattiioonnss::
 RRaasshh ((7755%%--110000%%))
 LLyymmpphhaaddeennooppaatthhyy ((5500%%--8866%%))
 MMaallaaiissee
 MMuuccoouuss ppaattcchheess ((66%%--3300%%))
 CCoonnddyylloommaattaa llaattaa ((1100%%--2200%%))
 AAllooppeecciiaa ((55%%))
 SSeerroollooggiicc tteessttss aarree uussuuaallllyy hhiigghheesstt iinn ttiitteerr dduurriinngg tthhiiss ssttaaggee

35. SSeeccoonnddaarryy SSyypphhiilliiss ––
NNiicckkeell//DDiimmee LLeessiioonnss
Source: CDC/ NCHSTP/ Division of STD Prevention, STD Clinical Slides
35

36. SSeeccoonnddaarryy ssyypphhiilliiss -- ccoonnddyylloommaa llaattaa

37. Lues maligna or
Ulceronodular syphilis
Courtesy of J. McCrary

38. YYoouurr ppaattiieenntt hhaass aa ppoossiittiivvee RRPPRR ((11::116)),, aa ppoossiittiivvee FFTTAA--AAbbss,, aanndd nnoo ssiiggnnss
oorr ssyymmppttoommss ooff pprriimmaarryy oorr sseeccoonnddaarryy ssyypphhiilliiss.. 1100 mmoonntthhss aaggoo,, tthhee RRPPRR
wwaass nnoonnrreeaaccttiivvee.. AAbboouutt 6 mmoonntthhss aaggoo,, sshhee hhaadd aa ppaallmmaarr rraasshh,, mmaallaaiissee,, aanndd
sswwoolllleenn llyymmpphh nnooddeess iinn hheerr nneecckk.. AAllll ooff tthhiiss wweenntt aawwaayy wwiitthhoouutt aannyy
iinntteerrvveennttiioonn aafftteerr aa ffeeww wweeeekkss,, aanndd sshhee hhaass ffeelltt ppeerrffeeccttllyy wweellll eevveerr ssiinnccee..
WWhhaatt ssttaaggee ooff ssyypphhiilliiss ddooeess yyoouurr ppaattiieenntt hhaavvee nnooww??
aa.. NNoonnee
bb.. LLaattee llaatteenntt ssyypphhiilliiss
cc.. EEaarrllyy llaatteenntt ssyypphhiilliiss
dd.. LLaatteenntt ssyypphhiilliiss ooff uunnkknnoowwnn dduurraattiioonn
ee.. TTeerrttiiaarryy ssyypphhiilliiss

39. LLaatteenntt SSyypphhiilliiss
 HHoosstt ssuupppprreesssseess tthhee iinnffeeccttiioonn eennoouugghh ssoo tthhaatt nnoo
lleessiioonnss aarree cclliinniiccaallllyy aappppaarreenntt
 OOnnllyy eevviiddeennccee iiss ppoossiittiivvee sseerroollooggiicc tteesstt ffoorr ssyypphhiilliiss
 MMaayy ooccccuurr bbeettwweeeenn pprriimmaarryy aanndd sseeccoonnddaarryy ssttaaggeess,,
bbeettwweeeenn sseeccoonnddaarryy rreellaappsseess,, aanndd aafftteerr sseeccoonnddaarryy
ssttaaggee
 CCaatteeggoorriieess::
 EEaarrllyy llaatteenntt:: <<11 yyeeaarr dduurraattiioonn
 LLaattee llaatteenntt:: ³11 yyeeaarr dduurraattiioonn

40. NNeeuurroossyypphhiilliiss
 OOccccuurrss wwhheenn TT.. ppaalllliidduumm iinnvvaaddeess tthhee CCNNSS
 MMaayy ooccccuurr aatt aannyy ssttaaggee ooff ssyypphhiilliiss
 CCaann bbee aassyymmppttoommaattiicc
 EEaarrllyy nneeuurroossyypphhiilliiss ooccccuurrss aa ffeeww mmoonntthhss ttoo aa ffeeww yyeeaarrss aafftteerr
iinnffeeccttiioonn
 CClliinniiccaall mmaanniiffeessttaattiioonnss iinncclluuddee aaccuuttee ssyypphhiilliittiicc mmeenniinnggiittiiss,,
mmeenniinnggoovvaassccuullaarr ssyypphhiilliiss,, ooccuullaarr iinnvvoollvveemmeenntt
 LLaattee nneeuurroossyypphhiilliiss ooccccuurrss ddeeccaaddeess aafftteerr iinnffeeccttiioonn aanndd iiss rraarreellyy
sseeeenn
 CClliinniiccaall mmaanniiffeessttaattiioonnss iinncclluuddee ggeenneerraall ppaarreessiiss,, ttaabbeess ddoorrssaalliiss,, ooccuullaarr
iinnvvoollvveemmeenntt

41. SSeerroollooggiicc TTeessttss ffoorr SSyypphhiilliiss
 TTwwoo ttyyppeess
 NNoonnttrreeppoonneemmaall ((qquuaalliittaattiivvee aanndd qquuaannttiittaattiivvee))
 TTrreeppoonneemmaall ((qquuaalliittaattiivvee))
 TThhee uussee ooff oonnllyy oonnee ttyyppee ooff sseerroollooggiicc tteesstt iiss
iinnssuuffffiicciieenntt ffoorr ddiiaaggnnoossiiss
 CCoonnvveennttiioonnaall tteessttiinngg:: nnoonnttrreeppoonneemmaall ffoolllloowweedd
bbyy ttrreeppoonneemmaall

42. NNoonnttrreeppoonneemmaall ((LLiippooiiddaall))
SSeerroollooggiicc TTeessttss
 RRaappiidd PPllaassmmaa RReeaaggiinn ((RRPPRR)),, VVeenneerreeaall DDiisseeaassee
RReesseeaarrcchh LLaabboorraattoorryy ((VVDDRRLL)) tteesstt
 PPrriinncciipplleess
 MMeeaassuurree aannttiibbooddyy ddiirreecctteedd aaggaaiinnsstt lliippooiiddaall aannttiiggeennss rreelleeaasseedd ffrroomm
ddaammaaggeedd hhoosstt cceellllss aanndd ppoossssiibbllyy ffrroomm tthhee ttrreeppoonneemmeess tthheemmsseellvveess
 NNoott ssppeecciiffiicc ffoorr TT.. ppaalllliidduumm
 TTiitteerrss uussuuaallllyy ccoorrrreellaattee wwiitthh ddiisseeaassee aaccttiivviittyy aanndd rreessuullttss aarree rreeppoorrtteedd
qquuaannttiittaattiivveellyy
 UUssuuaallllyy,, bbuutt nnoott aallwwaayyss,, ddiissaappppeeaarr aafftteerr eeffffeeccttiivvee ttrreeaattmmeenntt

43. NNoonnttrreeppoonneemmaall SSeerroollooggiicc TTeessttss
((ccoonnttiinnuueedd))
AAddvvaannttaaggeess::
 RRaappiidd aanndd iinneexxppeennssiivvee
 EEaassyy ttoo ppeerrffoorrmm aanndd ccaann bbee
ddoonnee iinn cclliinniicc oorr ooffffiiccee
 QQuuaannttiittaattiivvee
 UUsseedd ttoo ffoollllooww rreessppoonnssee ttoo
tthheerraappyy
 CCaann bbee uusseedd ttoo eevvaalluuaattee
ppoossssiibbllee rreeiinnffeeccttiioonn
DDiissaaddvvaannttaaggeess::
 TTaakkeess aa ppeerrssoonn ttoo ddoo tthhee tteesstt
((ccaann’’tt bbee aauuttoommaatteedd))
 MMaayy bbee iinnsseennssiittiivvee iinn cceerrttaaiinn
ssttaaggeess ((ffaallssee nneeggaattiivvee iinn eeaarrllyy
iinnffeeccttiioonn))
 PPrroozzoonnee eeffffeecctt mmaayy ccaauussee aa
ffaallssee--nneeggaattiivvee rreeaaccttiioonn
 FFaallssee--ppoossiittiivvee rreeaaccttiioonnss mmaayy
ooccccuurr

44. Larsen SA et al. Laboratory Diagnosis and Interpretation of Tests for Syphilis. Clin Microbiol Rev 1995; 8: 1-21

45. FFaallssee PPoossiittiivvee NNoonn--TTrreeppoonneemmaall TTeessttss
 HHeeppaattiittiiss
 IInnffeeccttiioouuss mmoonnoo
 VViirraall ppnneeuummoonniiaa
 VVaarriicceellllaa
 MMeeaasslleess
 MMaallaarriiaa
 IImmmmuunniizzaattiioonnss
 PPrreeggnnaannccyy
 LLaabb oorr tteecchhnniiccaall eerrrroorr
 SSLLEE
 DDiisseeaasseess aassssoocciiaatteedd wwiitthh
iimmmmuunnoogglloobbuulliinn
aabbnnoorrmmaalliittiieess
 NNaarrccoottiicc aaddddiiccttiioonn
 LLeepprroossyy
 MMaalliiggnnaannccyy
 AAggiinngg

46. TTrreeppoonneemmaall SSeerroollooggiicc TTeessttss
 FFlluuoorreesscceenntt TTrreeppoonneemmaall AAnnttiibbooddyy AAbbssoorrbbeedd ((FFTTAA--
AABBSS)) tteesstt,, TT.. ppaalllliidduumm ppaarrttiiccllee aagggglluuttiinnaattiioonn ((TTPP--PPAA))
tteesstt
 PPrriinncciipplleess
 MMeeaassuurree aannttiibbooddiieess ddiirreecctteedd aaggaaiinnsstt TT.. ppaalllliidduumm
ppoollyyppeeppttiiddeess
 QQuuaalliittaattiivvee
 UUssuuaallllyy rreeaaccttiivvee ffoorr lliiffee
 NNoott uusseeffuull ffoorr ffoolllloowwiinngg rreessppoonnssee ttoo tthheerraappyy
 UUnnaabbllee ttoo ddiiffffeerreennttiiaattee ccuurrrreenntt ffrroomm ppaasstt iinnffeeccttiioonn

47. NNeewweerr TTeessttss:: TTrreeppoonneemmaall eennzzyymmee aanndd
cchheemmiilluummiinneesscceennccee iimmmmuunnooaassssaayyss
((EEIIAA//CCIIAA))
 DDeetteecctt aannttiibbooddiieess ddiirreecctteedd aaggaaiinnsstt rreeccoommbbiinnaanntt
TT.. ppaalllliidduumm pprrootteeiinnss ((ee..gg.. TTpp117,, TTpp447))
 AAuuttoommaatteedd ttoo aallllooww ssccrreeeenniinngg ooff llaarrggee nnuummbbeerrss
ooff ssppeecciimmeennss
 UUnnaabbllee ttoo ddiiffffeerreennttiiaattee rreecceenntt ffrroomm rreemmoottee oorr
ttrreeaatteedd ffrroomm uunnttrreeaatteedd iinnffeeccttiioonnss
 FFaallssee ppoossiittiivveess
 PPaattiieennttss wwiitthh ppeerriiooddoonnttaall ddiisseeaassee ((aanndd oorraall
ssppiirroocchheetteess)) hhaavvee aannttiibbooddyy tthhaatt rreeaaccttss ttoo TTpp447

48. RReevveerrssee SSeeqquueennccee SSyypphhiilliiss
SSccrreeeenniinngg
 SSccrreeeenniinngg sseerraa ffiirrsstt wwiitthh EEIIAA//CCIIAA,, ffoolllloowweedd bbyy
nnoonnttrreeppoonneemmaall tteessttiinngg ooff rreeaaccttiivvee ssppeecciimmeennss
 TThhee CCDDCC ddooeess nnoott rreeccoommmmeenndd tthhiiss ssttrraatteeggyy yyeett

49. CCDDCC AAllggoorriitthhmm iiff EEIIAA//CCIIAA ssccrreeeenniinngg
iiss uusseedd

50.  In which of the following ssiittuuaattiioonnss iiss aann LLPP nnoott
iinnddiiccaatteedd ffoorr aa ppaattiieenntt wwiitthh ssyypphhiilliiss ((ppoossiittiivvee
RRPPRR aanndd ccoonnffiirrmmaattoorryy tteesstt))??
aa.. PPaattiieenntt hhaass hheeaaddaacchhee aanndd ssttiiffff nneecckk
bb.. PPaattiieenntt hhaass hheeaarriinngg lloossss aanndd ddiippllooppiiaa
cc.. PPaattiieenntt wwaass ttrreeaatteedd ffoorr sseeccoonnddaarryy ssyypphhiilliiss wwiitthh BBIICC
22..44 MMUU 66 mmoonntthhss aaggoo aanndd RRPPRR iiss nnooww 44 ttiimmeess
hhiigghheerr
dd.. PPaattiieenntt hhaass aaoorrttiittiiss
ee.. PPaattiieenntt hhaass nnoo ssiiggnnss oorr ssyymmppttoommss ooff ssyypphhiilliiss,, bbuutt iiss
ccooiinnffeecctteedd wwiitthh HHIIVV

51. IInnddiiccaattiioonnss ffoorr LLuummbbaarr PPuunnccttuurree
 AAnnyy oonnee ooff tthhee ffoolllloowwiinngg ccrriitteerriiaa sshhoouulldd pprroommpptt CCSSFF
eevvaalluuaattiioonn::
 NNeeuurroollooggiicc ssyymmppttoommss//ssiiggnnss ((CCNN ddeeffiicciittss,, cchhrroonniicc oorr aaccuuttee
mmeenniinnggiittiiss,, ssttrrookkee,, aalltteerreedd mmeennttaattiioonn,, lloossss ooff vviibbrraattoorryy sseennssee,,
aauuddiittoorryy aabbnnoorrmmaalliittiieess,, oopphhtthhaallmmiicc ssiiggnnss oorr ssyymmppttoommss))
 EEvviiddeennccee ooff aaccttiivvee tteerrttiiaarryy ssyypphhiilliiss ((ee..gg..,, aaoorrttiittiiss,, gguummmmaa,, aanndd iirriittiiss))
 TTrreeaattmmeenntt ffaaiilluurree ((FFaaiilluurree ooff eexxppeecctteedd 44--ffoolldd ddeeccrreeaassee iinn
nnoonnttrreeppoonneemmaall ttiitteerrss oovveerr ttiimmee))
 RREEMMOOVVEEDD ffrroomm llaatteesstt vveerrssiioonn ooff CCDDCC SSTTDD ttrreeaattmmeenntt
gguuiiddeelliinneess:: HHIIVV iinnffeeccttiioonn wwiitthh llaattee llaatteenntt ssyypphhiilliiss oorr llaatteenntt
ssyypphhiilliiss ooff uunnkknnoowwnn dduurraattiioonn

52. DDiiaaggnnoossiiss ooff NNeeuurroossyypphhiilliiss
 CCSSFF VVDDRRLL:: hhiigghhllyy ssppeecciiffiicc bbuutt iinnsseennssiittiivvee;; wwhheenn rreeaaccttiivvee iinn
tthhee aabbsseennccee ooff ggrroossss ccoonnttaammiinnaattiioonn ooff tthhee CCSSFF wwiitthh bblloooodd,, iitt
iiss ccoonnssiiddeerreedd ddiiaaggnnoossttiicc ooff nneeuurroossyypphhiilliiss
 CCSSFF FFTTAA--AAbbss:: hhiigghhllyy sseennssiittiivvee bbuutt nnoott ssppeecciiffiicc
 DDiiaaggnnoossiiss uussuuaallllyy ddeeppeennddss oonn tthhee ffoolllloowwiinngg ffaaccttoorrss::
 RReeaaccttiivvee bblloooodd tteesstt rreessuullttss,,
 AAbbnnoorrmmaalliittiieess ooff CCSSFF cceellll ccoouunntt oorr pprrootteeiinn,, oorr
 AA rreeaaccttiivvee CCSSFF VVDDRRLL wwiitthh oorr wwiitthhoouutt cclliinniiccaall mmaanniiffeessttaattiioonnss..
 CCSSFF lleeuukkooccyyttee ccoouunntt uussuuaallllyy iiss eelleevvaatteedd ((>>55 WWBBCCss//mmmm33)) iinn
ppaattiieennttss wwiitthh nneeuurroossyypphhiilliiss

53.  You are asked to see a 25 year oolldd pprreeggnnaanntt wwoommaann wwiitthh
sseeccoonnddaarryy ssyypphhiilliiss.. SShhee rreeppoorrttss aann aalllleerrggyy ttoo ppeenniicciilllliinn tthhaatt
ccoonnssiissttss ooff rraaiisseedd iittcchhyy sskkiinn lleessiioonnss,, wwhheeeezziinngg,, aanndd sswweelllliinngg ooff
hheerr tthhrrooaatt tthhaatt rreeqquuiirreedd eemmeerrggeennccyy ttrreeaattmmeenntt wwiitthh eeppiinneepphhrriinnee
wwhheenn sshhee wwaass 1100 yyeeaarrss oolldd.. WWhhaatt iiss yyoouurr nneexxtt sstteepp??
aa.. TTrreeaatt hheerr wwiitthh BBIICC 22..44 MMUU IIMM ttiimmeess oonnee bbeeccaauussee sshhee hhaass
pprroobbaabbllyy oouuttggrroowwnn hheerr aalllleerrggyy
bb.. DDeesseennssiittiizzee hheerr ttoo ppeenniicciilllliinn,, aanndd tthheenn ttrreeaatt hheerr wwiitthh BBIICC 22..44
MMUU IIMM ttiimmeess oonnee
cc.. DDoonn’’tt ttrreeaatt hheerr aatt aallll bbeeccaauussee tthhee rriisskkss oouuttwweeiigghh tthhee bbeenneeffiittss
aanndd yyoouu kknnooww tthhee sseeccoonnddaarryy mmaanniiffeessttaattiioonnss wwiillll rreessoollvvee oonn
tthheeiirr oowwnn
dd.. TTrreeaatt hheerr wwiitthh ddooxxyyccyycclliinnee 110000 mmgg ppoo bbiidd ffoorr 1144 ddaayyss
ee.. TTrreeaatt hheerr wwiitthh eerryytthhrroommyycciinn 550000 mmgg ppoo qqiidd ffoorr 1144 ddaayyss
ff.. NNoonnee ooff tthhee aabboovvee aarree ccoorrrreecctt

54. SSyypphhiilliiss TTrreeaattmmeenntt ffoorr AAdduullttss 22001100
Stage Recommended
Treatment
Alternative in Pen
Allergy
Comments
Primary,
Secondary,
Early Latent
Benzathine Pen G 2.4 MU
im x 1
Doxycycline for 2 weeks
or,
Ceftriaxone 1g im/iv qd x
10-14 d ?
or,
Azithromycin* 2 g single
dose
Penicillin only in
pregnancy; desensitize if
pen allergic and pregnant.
Use of non-penicillin rx
in HIV should be
undertaken with caution.
Late Latent,
Latent of
Unknown
Duration,
Tertiary
Benzathine Pen G 2.4 MU
im qwk x 3
Doxycycline for 4 weeks
or,
Ceftriaxone ? dose/duration
Neurosyphilis Aqueous Pen G 18-24 MU
iv qd for 10-14 d (q 4h or
continuous infusion) or,
Procaine Pen G 2.4 MU im
qd plus probenecid po for
10-14 d
Desensitize if pen allergic
or,
Ceftriaxone 2 g
im/iv qd x 10-14d (limited
data)
* SFDPH reported 8 failures with azithromycin (MMWR 2004;53:197-8)

55. AAlltteerrnnaattiivveess ttoo PPeenniicciilllliinn
 CCeeffttrriiaaxxoonnee
 LLiimmiitteedd ddaattaa ffoorr eeaarrllyy ssyypphhiilliiss ((HHooookk EEWW eett aall.. JJ IInnffeecctt DDiiss
11998888;;115588::888811--44))
 AAnn aacccceeppttaabbllee aalltteerrnnaattiivvee ffoorr nneeuurroossyypphhiilliiss
 DDooxxyyccyycclliinnee ((aanndd tteettrraaccyycclliinnee))
 RReettrroossppeeccttiivvee ssttuuddiieess ssuuppppoorrtt uussee ffoorr tthhee ttrreeaattmmeenntt ooff eeaarrllyy ssyypphhiilliiss
((WWoonngg TT eett aall.. AAmm JJ MMeedd 22000088;;112211::990033--88 aanndd Ghhaanneemm KKG eett aall..
CClliinn IInnffeecctt DDiiss 22000066;;4422::ee4455--99))
 MMaaccrroolliiddeess ((aazziitthhrroommyycciinn))
 DDaattaa ffoorr uussee ooff aalltteerrnnaattiivvee aaggeennttss iinn HHIIVV--iinnffeecctteedd ppaattiieennttss aarree
lliimmiitteedd
 DDoo nnoott uussee aalltteerrnnaattiivvee aaggeennttss iinn pprreeggnnaanntt wwoommeenn wwiitthh ssyypphhiilliiss

56.  A patient with sseeccoonnddaarryy ssyypphhiilliiss ddeevveellooppss ffeevveerr,,
cchhiillllss,, hheeaaddaacchhee,, eettcc aafftteerr rreecceeiivviinngg aa ddoossee ooff
ppeenniicciilllliinn.. WWhhaatt iiss tthhee ddiiaaggnnoossiiss??

57. JJaarriisscchh--HHeerrxxhheeiimmeerr RReeaaccttiioonn
 SSeellff--lliimmiitteedd rreeaaccttiioonn ffoolllloowwiinngg aannttii--ttrreeppoonneemmaall tthheerraappyy
 MMoorree ffrreeqquueenntt wwiitthh eeaarrllyy ssyypphhiilliiss aanndd ppeenniicciilllliinn
 FFeevveerr//cchhiillllss,, hheeaaddaacchhee,, mmaallaaiissee,, nnaauusseeaa//vvoommiittiinngg aanndd
eexxaacceerrbbaattiioonn ooff sseeccoonnddaarryy rraasshh
 UUssuuaallllyy ooccccuurrss 44--66 hhoouurrss aafftteerr rrxx aanndd rreessoollvveess wwiitthhiinn 2244
hhoouurrss
 NNoott aann aalllleerrggiicc rreeaaccttiioonn ttoo ppeenniicciilllliinn
 DDuuee ttoo rreeaaccttiioonn ttoo rreelleeaasseedd ttrreeppoonneemmaall ccoonnssttiittuueennttss
 TTrreeaatt wwiitthh aassppiirriinn oorr NNSSAAIIDDSS
 PPrreeggnnaanntt wwoommeenn sshhoouulldd bbee iinnffoorrmmeedd ooff tthhiiss ppoossssiibbllee
rreeaaccttiioonn,, tthhaatt iitt mmaayy pprreecciippiittaattee eeaarrllyy llaabboorr

58. DDiiaaggnnoossiiss??

59. GGrraamm SSttaaiinn

60. GGoonnoorrrrhheeaa——RRaatteess bbyy CCoouunnttyy,,
UUnniitteedd SSttaatteess,, 22001111

61. SSPPEECCTTRRUUMM OOFF
GGOONNOOCCOOCCCCAALL DDIISSEEAASSEE

62. DDIISSSSEEMMIINNAATTEEDD GGCC

63. DDIISSSSEEMMIINNAATTEEDD GGCC

64.  How is uncomplicated ggoonnoorrrrhheeaa ttrreeaatteedd??

66. AAnnttiibbiioottiicc RReessiissttaannccee iinn
NNeeiisssseerriiaa GGoonnoorrrrhhooeeaaee
 TThhee ggoonnooccooccccuuss ppoosssseesssseess eexxttrraaoorrddiinnaarryy aaddaappttiivvee aabbiilliittyy
 MMuullttiippllee mmeecchhaanniissmmss ooff rreessiissttaannccee aaccqquuiirreedd vviiaa
cchhrroommoossoommaall mmuuttaattiioonnss oorr aaccqquuiissiittiioonn ooff nneeww ggeenneettiicc
mmaatteerriiaall pplluuss sseelleeccttiioonn dduuee ttoo aannttiibbiioottiicc pprreessssuurree
 UUssuuaall ggeeooggrraapphhiicc ppaatthhwwaayy:: AAssiiaa ttoo HHaawwaaiiii ttoo wweesstt ccooaasstt
ooff UU..SS.. mmaaiinnllaanndd
 RReessiissttaannccee ddeetteerrmmiinnaannttss ppeerrssiisstt eevveenn tthhoouugghh tthhee
aannttiibbiioottiicc hhaass bbeeeenn rreemmoovveedd ffrroomm rreeccoommmmeennddeedd
ttrreeaattmmeenntt rreeggiimmeennss ddeeccaaddeess bbeeffoorree
 IInn mmoosstt ccaasseess tthhee ddiiaaggnnoossiiss ooff ggoonnoorrrrhheeaa iiss nnoott mmaaddee
wwiitthh ccuullttuurree

67. HHiigghh--LLeevveell GGoonnooccooccccaall
RReessiissttaannccee ttoo CCeeffttrriiaaxxoonnee
 SSttrraaiinn HH004411 iissoollaatteedd ffrroomm tthhee pphhaarryynnxx ooff aa ffeemmaallee
ccoommmmeerrcciiaall sseexx wwoorrkkeerr iinn KKyyoottoo,, JJaappaann ((OOhhnniisshhii MM
eett aall.. EEmmeerrgg IInnffeecc DDiiss 22001111;;1177::114488--99))
 CCeeffttrriiaaxxoonnee MMIICC 22 μμgg//mmll
 RReellaatteedd ttoo cceeffiixxiimmee rreessiissttaanntt ssttrraaiinnss tthhaatt aarree pprreevvaalleenntt iinn
JJaappaann aanndd aarree nnooww bbeeiinngg sseeeenn iinn EEuurrooppee
 DDuuee ttoo aa uunniiqquuee ppeennAA mmoossaaiicc aalllleellee wwiitthh rreedduucceedd
aaffffiinniittyy ffoorr cceeffttrriiaaxxoonnee iinn ssyynneerrggyy wwiitthh ootthheerr
rreessiissttaannccee ddeetteerrmmiinnaannttss ((OOhhnniisshhii eett aall.. AAnnttiimmiiccrroobb
AAggeennttss CChheemmootthheerr 22001111;;5555::33553388--4455))

68. T Timeline of Gonorrhea Trreeaattmmeenntt aanndd RReessiissttaannccee
Figure 1. History of antibiotic treatment of gonorrhea and evolution of resistance in N. gonorrhoeae
in the United States that is highly influenced from other geographic regions, especially through the
import of resistant strains from Asia. Modified from a figure prepared by Paul Johnson (Emory
University School of Medicine). Unemo M et al.Ann NY Acad Sci 2011;1230:E19-28

69. SSoolluuttiioonnss ttoo CCeeffttrriiaaxxoonnee
RReessiissttaannccee
 HHooppee tthhaatt tthheessee ssttrraaiinnss aarree lleessss ffiitt aanndd ddoonn’’tt sspprreeaadd
 NNuummeerroouuss pprriioorr eexxaammpplleess iinnddiiccaattee tthhaatt ggoonnooccooccccaall ffiittnneessss iiss nnoott ddiimmiinniisshheedd wwhheenn aannttiibbiioottiicc
rreessiissttaannccee ooccccuurrss
 TThheerree hhaass aallrreeaaddyy bbeeeenn aa cceeffttrriiaaxxoonnee--rreessiissttaanntt ssttrraaiinn iinn FFrraannccee ((UUnneemmoo MM eett aall.. AAnnttiimmiiccrroobb
AAggeennttss CChheemmootthheerr,, ppuubblliisshheedd oonnlliinnee aahheeaadd ooff pprriinntt 1122 DDeecceemmbbeerr 22001111))
 HHiigghheerr//mmuullttiippllee ddoosseess ooff cceeffttrriiaaxxoonnee
 AAtt bbeesstt,, tthhiiss wwoouulldd bbee aa sshhoorrtt--tteerrmm ssoolluuttiioonn
 CCoommbbiinnaattiioonnss ooff eexxiissttiinngg aaggeennttss
 GGeennttaammiicciinn ((uusseedd iinn MMaallaawwii))
 CCaarrbbaappeenneemmss
 MMoosstt ppeennAA aalltteerraattiioonnss aaffffeecctt ccaarrbbaappeenneemm MMIICCss ((UUnneemmoo MM eett aall..AAnnnn NNYY AAccaadd SSccii
22001111;;11223300::EE1199--2288))
 DDrruuggss wwiitthh uunniiqquuee mmeecchhaanniissmmss ooff aaccttiioonn
 EEfffflluuxx ppuummpp iinnhhiibbiittoorrss
 IInnhhiibbiittiioonn ooff ssyynntthheessiiss ooff ggoonnooccooccccaall lliippiidd AA
 BBeetttteerr ssuurrvveeiillllaannccee,, ccoonnttrrooll,, pprreevveennttiioonn,, eettcc
 VVaacccciinnee

70.  Of the 3 common ttyyppeess ooff vvaaggiinniittiiss,, wwhhiicchh
oonnee((ss)) aarree aassssoocciiaatteedd wwiitthh
 AA vvaaggiinnaall ppHH >>44..55??
 AA ppoossiittiivvee ““wwhhiiffff tteesstt””??
 TThhee pprreesseennccee ooff cclluuee cceellllss oonn wweett mmoouunntt??

71. VVaaggiinniittiiss DDiiffffeerreennttiiaattiioonn
71
Vaginitis Curriculum
Normal Bacterial Vaginosis Candidiasis Trichomoniasis
Symptom
presentation Odor, discharge, itch
Itch, discomfort,
dysuria, thick
discharge
Itch, discharge, 50%
asymptomatic
Vaginal discharge Clear to
white
Homogenous,
adherent, thin, milky
white; malodorous
“foul fishy”
Thick, clumpy, white
“cottage cheese”
Frothy, gray or yellow-green;
malodorous
Clinical findings Inflammation and
erythema
Cervical petechiae
“strawberry cervix”
Vaginal pH 3.8 - 4.2 > 4.5 Usually < 4.5 > 4.5
KOH “whiff” test Negative Positive Negative Often positive
NaCl wet mount Lacto-bacilli Clue cells (> 20%),
no/few WBCs Few WBCs
Motile flagellated
protozoa, many
WBCs
KOH wet mount
Pseudohyphae or
spores if non-albicans
species

72. Bacterial Vaginosis Curriculum Diagnosis
WWeett PPrreepp:: BBaacctteerriiaall VVaaggiinnoossiiss
72
Saline: 40X objective
NOT a clue cell
Clue cells
NOT a clue cell
Seattle STD/HIV Prevention Training Center at the University of Washington

73. Trichomoniasis Curriculum Diagnosis
WWeett PPrreepp:: TTrriicchhoommoonniiaassiiss
Yeast
buds
Trichomonas*
73
Saline: 40X objective
*Trichomonas shown for size reference only: must be motile for identification
PMN
Trichomonas*
Squamous
epithelial
cells
PMN
Seattle STD/HIV Prevention Training Center at the University of Washington