borang deklarasi kebenaran ibu bapa

1. Mrs/skhjks/11
______________________________________________________________________________
Lampiran A
BORANG AKUAN TANGGUNGAN
( Mesti dilengkapi oleh ibu bapa/ penjaga pelajar )
Nama Pelajar : …………………………...……………….........................................
No. Sijil Lahir : …………………………………………................
Kelas : …………………………...……………….............
MAKLUMAT KEGIATAN KO-KURIKULUM YANG DISERTAI
Nama Aktiviti:…....…………………………………………………………………………….……...........................................
Tarikh ( mula )……....……………………........................…Tarikh ( tamat )..…................………………………….…
Tarikh mula latihan : ...................................................
Tempat diadakan:……………....…………………………………………………………...................................................
MAKLUMAT IBU BAPA /PENJAGA.
Nama ibu bapa/Penjaga :……......……………………………………………………………………...................................
No. Kad Pengenalan :………………......………………………….……………………………...….....................................
Alamat Ibu bapa/Penjaga :……………......…………………………………………………………....................................
No. Telefon Ibu bapa/Penjaga : ………….....…………………………………………………….….................................
AKUAN IBU/BAPA/PENJAGA.
Saya dengan sukarela membenarkan anak/tanggungan saya mengambil bahagian dalam aktiviti
tersebut di atas. Saya yakin pihak sekolah akan mengambil segala langakah bagi mempastikan
keselamatan anak saya terjaga pada setiap masa. Saya tidak akan membuat sebarang tuntutan
terhadap pihak sekolah mahupun penganjur sekiranya berlaku apa-apa kecederaan atau
kemalangan ke atas anak/ tanggungan saya.
Yang benar, Disaksikan oleh:
………………………….........… …………………………...............
( ) ( )
SEKOLAH KEBANGSAANHAJI KELALI, SEMERA,
D/A PPD SAMARAHAN,JALANDATO MOHD MUSA,
94300 KOTA SAMARAHAN.
Tel / Faks: 082 826420
E-mail : skhjkelali@yahoo.com.my
9 APRIL 2015
HOKI MSSR BAHAGIANSAMARAHAN
10 APRIL 2015 -
STADIUM HOKI ASTROTURF, KUCHING

2. Mrs/skhjks/11
Lampiran B
BORANG KEBENARAN IBU BAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan di bawah membenarkan anak saya
…………………………………………………………… No. SB/KP ………………………………………
mengikut aktiviti/lawatan yang dianjurkan oleh pihak sekolah. Kebenaran ini diberi
atas kefahaman bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah untuk
menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi
perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa sekolah akan memastikan;
A. Guru-guru dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawal keselamatan
dan kebajikan murid.
B. Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa
untuk digunakan membawa penumpang dengan selamat.
2. (Jika berkaitan) Saya memaklumkan bahawa anak saya mengidap penyakit
…………………………………………………………………. dan sedang menerima rawatan. Berikut
adalah senaraiubat serta maklumat rawatannya;
Bil. Nama Ubat Kadar Ambilan
3. Jika anak saya mengalami kecederaan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
pegawai perubatan dalam tempoh mengikuti aktiviti, maka saya dengan ini memberi
kebenaran anak ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai
oleh pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan
keselamatannya.
Pengesahan
Nama ibu/bapa/penjaga : ………………………………………………………………………........................
No. Tel. (HP / Rumah) : ………………………………………………………………………........................
Alamat rumah : .................................................................................................
.................................................................................................
Tanda tangan : …………………………........ Tarikh : ...................................