1. UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SMK KUBANG BEMBAN, PASIR MAS, KELANTAN
SULIT
UBK SMKKB
BK4
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUBANG BEMBAN
BORANG KHIDMAT KAUNSELING INDIVIDU
Kepada:
(Nama Guru Bimbingan & Kaunseling)
Saya ingin mendapatkan khidmat bimbingan / kaunseling pada;
Tarikh: Masa:
Perkara yang ingin saya bincangkan ialah; (Tandakan X)
AKADEMIK KERJAYA
DISIPLIN SOSIAL
KELUARGA REMAJA
PERIBADI LAIN-LAIN
Khidmat yang diberikan amat dihargai.
Sekian, terima kasih.
Yang benar, Tarikh: …………………………..
………………………………………………………………………..
(Nama: …………………………………………………………..)
Tingkatan: ………………………………………………………
2. UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SMK KUBANG BEMBAN, PASIR MAS, KELANTAN
SULIT
UBK SMKKB
BK5
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUBANG BEMBAN
BORANG KHIDMAT KAUNSELING KELOMPOK
Kepada:
(Nama Guru Bimbingan & Kaunseling)
Kami ingin mendapatkan khidmat bimbingan / kaunseling pada;
Tarikh: Masa:
Perkara yang ingin saya bincangkan ialah; (Tandakan X)
AKADEMIK KERJAYA
DISIPLIN SOSIAL
KELUARGA REMAJA
PERIBADI LAIN-LAIN
Ahli kelompok kami ialah;
Bil. Nama Tingkatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Yang benar, Tarikh: …………………………..
………………………………………………………………………..
(Nama: …………………………………………………………..)
Tingkatan: ………………………………………………………
3. UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SMK KUBANG BEMBAN, PASIR MAS, KELANTAN
SULIT
UBK SMKKB
BK6
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUBANG BEMBAN
BORANG TEMUJANJI SESI KAUNSELING
NAMA:
TINGKATAN:
Anda dipersilakan hadir ke bilik bimbingan dan kaunseling;
TARIKH:
MASA:
Sila guna keratan di bawah untuk mendapat kebenaran keluar kelas daripada Guru yang
sedang mengajar.
Sekian, terima kasih.
Yang benar, Tarikh: …………………………..
………………………………………………………………………..
( )
*Nama GBKSM
………………………………………………………. Potong di sini ……………………………………………………..
SLIP KEBENARAN MENGHADIRI SESI KAUNSELING
NAMA:
TINGKATAN:
Saya *membenarkan / tidak membenarkan murid di atas untuk menghadiri sesi yang
dikendalikan oleh tuan / puan pada tarikh dan masa yang dinyatakan di atas.
Yang benar, Tarikh: …………………………..
………………………………………………………………………..
( )
*Nama Guru
4. UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SMK KUBANG BEMBAN, PASIR MAS, KELANTAN
SULIT
UBK SMKKB
BK7
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUBANG BEMBAN
BORANG RUJUKAN PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
NAMA GURU:
JAWATAN:
NO.TELEFON:
TARIKH:
Bersama – sama ini disertakan senarai nama pelajar yang dicadangkan untuk
mendapatkan perkhidmatan bimbingan dan kaunseling.
Bil Nama Tingkatan Isu
1
2
3
4
5
6
7
Sekian, terima kasih.
Yang benar, Tarikh: …………………………..
………………………………………………………………………..
( )
5. UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SMK KUBANG BEMBAN, PASIR MAS, KELANTAN
SULIT
UBK SMKKB
BK8
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUBANG BEMBAN
BORANG RUJUKAN PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
NAMA GURU:
JAWATAN:
NO.TELEFON:
TARIKH:
Bersama –sama ini disertakan senarai nama pelajar yang dicadangkan untuk mendapatkan
perkhidmatan bimbingan dan kaunseling.
Bil Nama Tingkatan Isu
1
2
3
4
5
6
7
Sekian, terima kasih.
Yang benar, Tarikh: …………………………..
………………………………………………………………………..
( )
6. UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SMK KUBANG BEMBAN, PASIR MAS, KELANTAN
SULIT
UBK SMKKB
BK9
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUBANG BEMBAN
REKOD SESI KAUNSELING INDIVIDU
NO.RUJUKAN TINGKATAN
TARIKH MASA
Cara datang [Tandakan x]
SUKARELA DIRUJUK DIJEMPUT
Isu: ………………………………………………………………………… Sesi ke: ………………………………………..
1. Perkara yang dibincang:
2. Persoalan sebenar:
3. Tindakan / rumusan:
Disediakan oleh; Tarikh: ……………………………
………………………………………………………………………..
( )
7. UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SMK KUBANG BEMBAN, PASIR MAS, KELANTAN
SULIT
UBK SMKKB
BK10
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUBANG BEMBAN
REKOD SESI KAUNSELING KELOMPOK
NAMA KETUA KUMPULAN
TINGKATAN
TARIKH MASA RUJUKAN
Cara datang [Tandakan x]
SUKARELA DIRUJUK DIJEMPUT
Isu: ………………………………………………………………………… Sesi ke: ………………………………………..
1. Perkara yang dibincang:
2. Persoalan sebenar:
3. Tindakan / rumusan:
Disediakan oleh; Tarikh: ……………………………
………………………………………………………………………..
( )
8. UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SMK KUBANG BEMBAN, PASIR MAS, KELANTAN
SULIT
UBK SMKKB
BK11
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUBANG BEMBAN
REKOD DAFTAR SESI KAUNSELING INDIVIDU
GBKSM ABD.FATTAH BIN ABDULLAH
Bil. Nama Klien Ting. Tarikh Masa No.Ruj.
Disediakan oleh; Tarikh: ……………………………
………………………………………………………………………..
( )
9. UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SMK KUBANG BEMBAN, PASIR MAS, KELANTAN
SULIT
UBK SMKKB
BK12
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUBANG BEMBAN
REKOD DAFTAR SESI KAUNSELING KELOMPOK
GBKSM ABD.FATTAH BIN ABDULLAH
Bil. Nama Klien Ting. Tarikh Masa No.Ruj.
Disediakan oleh; Tarikh: ……………………………
………………………………………………………………………..
( )
10. UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SMK KUBANG BEMBAN, PASIR MAS, KELANTAN
SULIT
UBK SMKKB
BK17
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUBANG BEMBAN
REKOD LAWATAN KE RUMAH
GBKSM ABD. FATTAH BIN ABDULLAH
Bil. Nama Pelajar Ting. Tarikh/Masa Tujuan
Disediakan oleh; Tarikh: ……………………………
………………………………………………………………………..
( )
11. UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SMK KUBANG BEMBAN, PASIR MAS, KELANTAN
SULIT
UBK SMKKB
BK18
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUBANG BEMBAN
REKOD KONSULTASI KEIBUBAPAAN
NAMA IBU/BAPA/PENJAGA
NAMA PELAJAR (ANAK)
NO.RUJUKAN TINGKATAN
TARIKH MASA
Cara datang [Tandakan x]
SUKARELA DIRUJUK DIJEMPUT
1. Perkara yang dibincang:
2. Persoalan sebenar:
3. Tindakan / rumusan:
Disediakan oleh; Tarikh: ……………………………
………………………………………………………………………..
( )
12. UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SMK KUBANG BEMBAN, PASIR MAS, KELANTAN
SULIT
UBK SMKKB
BK19
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUBANG BEMBAN
REKOD KELAS GANTI
TARIKH
MASA
TINGKATAN
PENGISIAN
CATATAN/RUJUKAN
Disediakan oleh; Tarikh: ……………………………
………………………………………………………………………..
( )
13. UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SMK KUBANG BEMBAN, PASIR MAS, KELANTAN
SULIT
UBK SMKKB
BK20
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUBANG BEMBAN
REKOD PERKHIDMATAN LUAR
GBKSM EN. ABD. FATTAH BIN ABDULLAH
Bil. Perkhidmatan Tarikh Tempat Ruj. Surat Catatan
Disediakan oleh; Tarikh: ……………………………
………………………………………………………………………..
( )
14. UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SMK KUBANG BEMBAN, PASIR MAS, KELANTAN
SULIT
UBK SMKKB
PERSETUJUAN MENERIMA KHIDMAT DAN
BATAS KERAHSIAAN DALAM KAUNSELING
Segala Maklumat dalam sesi adalah rahsia kecuali sekiranya klien didapati terlibat dalam
perkara berikut:
1. Merbahaya kepada diri sendiri dan kesejahteraan orang lain;
2. Terlibat dalam kes penderaan; dan
3. Masalah yang melibatkan kes-kes disiplin dan jenayah yang patut dirujuk kepada pihak
berkenaan.
Sekiranya masalah melibatkan orang ke tiga dalam sesi kaunseling, kerahsiaan klien
terlibat mesti dihormati. Kes-kes tertentu akan dibincangkan bersama penyelia kaunselor
untuk tujuan penyeliaan.
Saya …………………………………………………………….. telah membaca dan faham kenyataan yang
tertera di atas. Dengan menurunkan tandatangan saya di bawah ini, saya bersetuju
menjalani sesi kaunseling bersama kaunselor dan akan sentiasa menghormati etika
kerahsiaan kaunseling samada di dalam maupun di luar sesi nanti. Saya sedar sesi ini
dijalankan atas kerelaan saya sendiri.
………………………….. ……………………………..
Tanda Tangan Pelajar Tanda Tangan Kaunselor
(……………………………………………) (……………………………………………)
Nama pelajar Nama Kaunselor
Tarikh: ………………………… Tarikh: ……………………………
15. UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SMK KUBANG BEMBAN, PASIR MAS, KELANTAN
SULIT
UBK SMKKB
Rujukan:
Tarikh:
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
Tuan / puan,
RUJUKAN PELAJAR OLEH GURU BIMBINGAN DAN KAUNSELING SEPENUH MASA
Dengan segala hormatnya pelajar-pelajar di bawah dirujuk kepada pihak tuan / puan untuk
tindakan selanjutnya;
Bil Nama Tingkatan Isu
1
2
3
4
5
2. Adalah diharapkan agar dapat pihak tuan/puan memberikan bantuan dan perhatian
setulusnya kepada mereka.
3. Kerjasama yang tuan/puan berikan didahului dengan ucapan terima kasih.
Sekian,
Saya yang menurut perintah,
……………………………………………………………………………………..
( )
GURU BIMBINGAN DAN KAUNSELING SEPENUH MASA
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUBANG BEMBAN
17000 PASIR MAS
KELANTAN.
16. UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SMK KUBANG BEMBAN, PASIR MAS, KELANTAN
SULIT
UBK SMKKB
BK03
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUBANG BEMBAN
BIODATA MURID
A. BUTIR DIRI
1. Nama :________________________________________________________________________
2. No. K.Pengenalan :_______________________________________ 3. Umur : ____________________
4 Tingkatan :_______________________________________ 5. Email : ____________________
6 Alamat : _______________________________________________________________________
7 Anak ke : ____________________ Dari ___________________________ orang
8 Pencapaian Akademik terkini :
SUBJEK GRED/MARKAH SUBJEK GRED/MARKAH
9 Penglibatan sukan :
Acara Peringkat Jawatan
10 Penglibatan Kelab/ Persatuan/ Unit Beruniform
Acara Peringkat Jawatan
11 Nama bapa / penjaga :________________________________________________________________
12 Perkerjaan bapa / penjaga :_____________________________________________________________
13 Alamat Majikan :________________________________________________________________________
14 Pendapatan bapa:________________________________________________________________________
15 Nama ibu :________________________________________________________________________
16 Perkerjaan ibu :________________________________________________________________________
17 Alamat majikan :________________________________________________________________________
18 Pendapatan ibu :________________________________________________________________________
19 Bantuan persekolahan : Biasiswa / Jabatan Kebajikan Masyarakat / KWAMP / *
( * potong yang mana tidak berkenaan )
