9. Патогенез ОГН
• это острый диффузный
постинфекционный
гломерулонефрит с
развитием
иммунокомплексного
воспаления через 2-6
недель после
стрептококковой или
другой инфекции,
характеризующийся
разнообразными
клиническими
проявлениями в
сочетании с
морфологической
картиной острого
диффузного
пролиферативного
нефрита.
10. ОГН
• Пусковым механизмом болезни является либо отложение на
гломерулярной базальной мембране или в мезангии
циркулирующих иммунных комплексов, в состав которых
входят антигены стрептококка, либо образование иммунных
комплексов in situ на этих структурах почки. При фиксации
стрептококковых антигенов в почечной ткани, что обычно происходит
во время острой фазы стрептококковой инфекции, возможно
развитие феномена перекрестного взаимодействия антител
не только с антигенами стрептококка, но и с гломерулярными
структурами. Иммунные комплексы приводят к развитию
иммунного воспаления с мощной активацией системы комплемента,
что обеспечивает хемотаксис, привлечение лейкоцитов, тромбоцитов,
дегрануляцию базофилов и ведет к повреждению клубочков, которое
сопровождается лимфогистиоцитарной и нейтрофильной
инфильтрацией интерстиция и дистрофическими изменениями
канальцев. Развивается интракапиллярный (эндокапиллярный)
пролиферативный гломерулонефрит.
11. Гломерулонефрит, точнее, гломерулонефриты — групповое понятие,
включающее заболевания клубочков почек с иммунным механизмом
поражения, характеризующееся: при остром гломерулонефрите (ОГН)
впервые развившимся после стрептококковой или другой инфекции
нефритическим синдромом с исходом в выздоровление; при
подостром/быстропрогрессирующем ГН (БПГН) – нефротическим или
нефротически-нефритическим синдромом с быстропрогрессирующим
ухудшением почечных функций; при хроническом ГН (ХГН) – медленно
прогрессирующим течением с постепенным развитием хронической
почечной недостаточности.
12. ХГН
• Гломерулонефриты –это
группа отличающихся по
этиологии и
морфологической картине
заболеваний почек с
преимущественным
поражением клубочков почек
13. Иммуноглобулин- и комплемент-
позитивные варианты ХГН
• Большинство ХГН относятся к
иммуноопосредованным
гломерулопатиям и характеризуются
наличием в структурах клубочка
(мезангии, мембране –
интрамембранозно, субэпителиально
или субэндотелиально) электронно-
плотных депозитов, представляющих
собой иммунные комплексы и/или
комплемент
14. Иммуноглобулин- и комплемент-
негативные варианты ХГН
• В структурах нефрона отсутствуют отложения
иммуноглобулинов или фракций комплемента. Есть
данные о ведущей роли дисфункции Т-лимфоцитов в
иммуногенезе, приводящей к нарушению структуры
клубочкового фильтра (подоцитопатии), вследствие
продукции лимфоцитами циркулирующего фактора,
вызывающего повреждение этих структур. В других
случаях иммуноглобулин- и комплемент- негативного
ХГН предполагается, что процесс сводится к
повреждению эндотелиоцитов в острой фазе с развитием
мезангиолизиса и образованием фибриновых тромбов в
капиллярах клубочков.
15. Общие характеристики ХГН
• Локальное повреждение клубочков
(затем вовлекаются и другие структуры)
• Морфологические синдромы
• Клинические проявления
• Тенденция к прогрессированию
• Общие подходы к лечению
(иммуносупрессия/ренопротекция)
18. Латентный ГН
• ГН, при котором имеется протеинурия
<1,0 г в сутки в сочетании или без
гематурии
• Характеризуется минимальным
мочевым синдромом без отечного и
гипертонического синдрома
19. Гематурический ГН
• Критерии
- эритроцитурия, постоянно или периодически
достигающая 50000/ мл мочи, при суточной
протеинурии <0,5г -
макрогематурия при суточной протеинурии <1,0г
- обострение заболевания проявляется
нарастанием эритроцитурии, а не протеинурии
• Как правило отсутствует гипертонический и
отечный синдромы
• При наличии АГ и протеинурии >1,0 г –плохой
прогноз
20. Клинические варианты
течения гематурического ГН
• Эпизоды макрогематурии развиваются на
фоне ОРВИ на 1-2 день заболевания +
лихорадка + боли в поясничной области +
дузурические явления (в промежутках
микрогематурия м.б. или нет)
• Постоянная микрогематурия
• Постоянная микрогематурия + беспричинно
возникающие эпизоды макрогематурии без
лихорадки и дизурических явлений
21. Смешанный ГН
• ГН, при котором имеется протеинурия >1,0, а
чаще >1,5 г в сутки
• Характеризуется типичной триадой
отечного, гипертонического и мочевого
синдрома
• Клинические формы
-рецидивирующий остронефритический
синдром с интервалами 2-24 месяца
-постоянная протеинурия
25. I. Нефритические
хронические гломерулонефриты
ХГН максимально активный
Рецидивирующий остронефритический синдром с
интервалами 2-24 месяца
ХГН активный
Персистирующая протеинурия >1,0-1,5г в сутки,
микро-макрогематурия, повышение АД, м.б.отеки
ХГН неактивный
Протеинурия <1,0г в сутки и/или
микро-макрогематурия, возможно повышение АД,
протекает с обострениями или без
26. II. Нефротические
хронические гломерулонефриты
ХГН нефротический
Изолированный нефротический синдром с
протеинурией>3,5г в сутки, массивными отеками,
диспротеинемией, гипоальбуминемией,
гиперлипидемией
ХГН нефротически-гипертонический
Нефротический синдром с устойчивым
повышением АД
27. Общие характеристики ХГН
• Локальное повреждение клубочков
(затем вовлекаются и другие структуры)
• Морфологические синдромы
• Клинические проявления
• Тенденция к прогрессированию
(прогноз)
• Общие подходы к лечению
(иммуносупрессия/ренопротекция)
31. Мезангиопролиферативный ГН
• Выраженная реакция клеток мезангия, расширение
мезангия
• Иммунные комплексы располагаются в мезангии и в
пределах эндотелия капилляров
самый частый морфологический тип гломерулонефрита, отвечающий всем
критериям иммуновоспалительного заболевания. Характеризуется
пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением
иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием. Этот вид
гломерулонефрита разделяют в зависисмости от типа иммуноглобулинов,
входящих в состав депозитов. Основное место среди вариантов
мезангиопролиферативного гломерулонефрита занимает IgA нефропатия
(болезнь Берже). Относится к гломерулонефритам с благоприятным
прогнозом. Терминальная почечная недостаточность через 10 лет развивается
только у 15-20% пациентов, через 20 лет у 25-40%
32. Мембранопролиферативный
(мезангиокапиллярный) ГН
• Пролиферация мезангия в сочетании с
пролиферацией ГБМ
• генерический термин, объединяющий группу первичных и вторичных
гломерулопатий, имеющих сходную морфологическую картину при
световой микроскопии биоптатов (пролиферация клеток и основного
вещества мезангия и утолщение стенок капилляров с
псевдорасщеплениеми образованием двухконтурных базальных
мембран), но различающихся по этиологии, патогенезу,
иммуногистохимическим и ультраструктурным изменениям почечной
паренхимы. Клинические проявления могут быть представлены
нефритическим и нефротическим синдромом. При иммуноглобулин-
позитивном и комплемент-позитивном вариантах темпы
формирования почечной недостаточности у 30-60% пациентов
составляют около 10 лет.
34. Мембранозный гломерулонефрит
• Отсутствие реакции мезангия
• вариант иммуноопосредованной гломерулопатии,
характеризующийся диффузным утолщением и
изменением структуры гломерулярной базальной
мембраны вследствие субэпителиальной и
интрамембранозной депозиции иммунных комплексов и
отложения матриксного материала, продуцируемого
пораженными подоцитами. Клеточная пролиферация при
мембранозном гломерулонефрите не выявляется. В
большинстве случаев проявляется нефротическим
синдромом. Прогноз относительно благоприятный: через 5
лет спонтанная полная или частичная ремиссия возникает
у 55-70% пациентов, прогрессирование в терминальную
почечную недостаточность наблюдается у 15% в течение
этого времени.
35. • Иммунные комплексы не обнаруживаются
• ГБМ не изменена
• Слияние и деформация малых отростков подоцитов
Минимальные изменения
клубочков
36. Минимальные изменения
клубочков
• это непролиферативная гломерулопатия, не имеющая
каких-либо морфологических критериев при световой
микроскопии, обусловленная повреждением (иммунным
или неиммунным) подоцитов (подоцитопатия), которое
диагностируется исключительно при ультраструктурном
анализе в виде диффузного слияния ножковых отростков
подоцитов. Повреждение подоцита определяет
формирование в клинике заболевания нефротического
синдрома. Прогноз при стероидчувствительном
нефротическом синдроме благоприятный при условии
проведения современной терапии, при наличии
рецидивов, их частота может уменьшаться, а через 10 лет
они могут прекратиться совсем.
37. Фокальный сегментарный
гломерулярный гиалиноз
• форма гломерулопатии, для которой характерно
склерозирование отдельных сегментов (cегментарные
изменения) в части клубочков (фокальные изменения);
остальные клубочки в начале болезни интактны.Этот
морфологический тип изменений трудно отличим от
болезни минимальных изменений. Полагают, что это
разной тяжести варианты или разные стадии одного и
того же заболевания, объединяемые термином
«идиопатический нефротический синдром». Течение
заболевания при отсутствии лечения
прогрессирующее. Спонтанные ремиссии редки. При
наличии нефротического синдрома терминальная
почечная недостаточность возникает в течение 5 лет
40. Общие характеристики ХГН
• Локальное повреждение клубочков
(затем вовлекаются и другие структуры)
• Морфологические синдромы
• Клинические проявления
• Тенденция к прогрессированию
(прогноз)
• Общие подходы к лечению
(иммуносупрессия/ренопротекция)
41. Принципы и задачи лечения
• Оценить степень активности и
возможность прогрессирования.
Соотнести риск применения препаратов и
риск возникновения ХПН
• Остановить прогрессирование или
замедлить его темпы
• Остановить процесс или вызвать его
обратное развитие
43. Цели лечения
• замедление темпов прогрессирования в
ХПН,
• достижение ремиссии,
• предотвращение и устранение осложнений
44. Показания к госпитализации
• Подозрение на ХГН, впервые выявленный
нефритический, нефротический или
изолированный мочевой синдром
(протеинурия, гематурия).
• Необходимо уточнение диагноза,
исключение альтернативных заболеваний.
• Обострение ХГН.
45. Немедикаментозное лечение
• При обострении режим постельный или
полупостельный.
• Назначают диету № 7а. При наличии АГ следует
ограничить поваренную соль, продукты, богатые
холестерином. Одной из мер, позволяющих
уменьшить отеки, остается бессолевая диета.
• Обязательно ограничение соли – < 3 г (2/3 ч/л) в
сутки. При нефротическом синдроме объем
жидкости за сутки не должен превышать объем
выделенной мочи более чем на 200 мл.
• Физиотерапевтическое лечение не показано.
46. Показания для назначения
иммуносупрессивной терапии
- При высокой активности ГН всегда показана
иммуносупрессивная терапия.
- Впервые возникший НС, особенно без гематурии и
гипертонии – всегда показание для лечения ГК.
- При быстропрогрессирующих формах нефрита
(с быстрым нарастанием уровня креатинина)
обязательно назначение иммунодепрессантов –
большие дозы ГК и цитостатиков внутрь и/или в
виде «пульсов».
47. Лечение
• Кортикостероиды: преднизолон - 1,0-2,0мг или
0,6-0,8 мг/кг в день per os, «пульс-терапия»
0,8-1,2г в/в
• Циклофосфамид (алкилирующий агент) 2-4
мг/кг/сутки per os (лейкоциты крови не ниже
3,5х109/л), «пульс-терапия» 15 мг/кг 1 раз в
месяц
• Циклоспорин (ингибитор синтеза цитокинов и
активации Т-лимфоцитов) 3-4 мг/кг/сутки per os
• Другие цитостатики
48. Методы нефропротективной
терапии
• ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента и блокаторы рецепторов
к ангиотензину II;
• гепарин;
• дипиридамол;
• гиполипидемические препараты, в первую
очередь статины.
49. Экспертиза трудоспособности.
Временная нетрудоспособность.
• Обострение латентной формы – 14-20 дней
• Слабовыраженный мочевой синдром – 20-25 дней
• Гипертоническая форма – 25-30 дней
• Нефротическая и смешанная формы – 40-45 дней
При ХГН запрещена работа в ночные смены,
связанная с переохлаждением, с чрезмерной
физической и психической нагрузкой.
50. Диспансеризация при ХГН
Осуществляется терапевтом (нефрологом).
Латентная и гематурическая форма. Частота
посещений - 2 раза в год. Исследуются: масса тела,
АД, глазное дно, анализ мочи по Нечипоренко,
общий анализ и электролиты крови,
протеинограмма, суточный белок в моче, креатинин
и мочевина крови, УЗИ почек (ежегодно).
Гипертоническая форма – наблюдение 1 раз
в 1-3 мес.
Нефротическая и смешенная форма – наблюдение
1 раз в 1-2 мес.