Analgezja po cięciu cesarskim

1. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP
SPSK im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie
Kierownik Kliniki dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska
Radosław Chutkowski
rchutkowski@o2.pl

2. Konflikt interesów
• Nie zgłaszam

3. W okresie pooperacyjnym, do cewnika zewnątrzoponowego
wlew ciągły 0,2% Ropiwakainy.
Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
ZZO
Zdjęcia materiał własny

4. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
TAP block
(obustronna poprzeczna blokada ściany brzucha)
• Rafael Blanco w 2001 roku opisał i wykonał po raz pierwszy
blokadę na punkty anatomiczne z dostępu przez trójkąt Petit’a.
Belavy D, Cowlishaw PJ, Howes M, Phillips F. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after
Caesarean delivery. Br. J. Anaesth. 2009 Nov;103(5):726-30. Epub 2009 Aug 22..
• Peter Hebbard w 2007 roku wykonał TAP block pod kontrolą
USG.

5. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
TAP block
(obustronna poprzeczna blokada ściany brzucha)
Dostęp tylny - po 20 ml LZM na każdą stronę:
• 0,375-0,25% Ropiwakaina (2 x 150-100 mg)
lub
• 0,25-0,125% Bupiwakaina z Adrenaliną (2 X 50-25 mg)
Zdjęcia materiał własny
Belavy D, Cowlishaw PJ, Howes M, Phillips F. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after
Caesarean delivery. Br. J. Anaesth. 2009 Nov;103(5):726-30. Epub 2009 Aug 22..

6. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
TAP block
LZMLZM
Zdjęcia materiał własny
Rosiński T, Chutkowski R, Krzęczko P, at all. Wpływ obustronnej poprzecznej blokady ściany brzucha po cięciu cesarskim w
znieczuleniu podpajęczynówkowym na natężenie bólu pooperacyjnego i zapotrzebowanie na morfinę podawaną podskórnie
w analgezji pooperacyjnej. Doświadczenia własne. Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2014, s. 308-312.

7. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
TAP block a zapotrzebowanie na MF s.c.
Grupa kontrolna 175 osób Grupa obustr. TAP block 147 osób
Liczba osób (%) MF w mg na dawkę Liczba osób (%) MF w mg na dawkę
117 (67%) 10-12 mg 81 (55%) 5-8 mg
19 (33%) 13-15 mg 37 (25%) 7-10 mg
Rosiński T, Chutkowski R, Krzęczko P, at all. Wpływ obustronnej poprzecznej blokady ściany brzucha po cięciu
cesarskim w znieczuleniu podpajęczynówkowym na natężenie bólu pooperacyjnego i zapotrzebowanie na
morfinę podawaną podskórnie w analgezji pooperacyjnej. Doświadczenia własne. Borgis - Postępy Nauk
Medycznych 5/2014, s. 308-312.
19 (33%) 13-15 mg 37 (25%) 7-10 mg
12 (8%) 8-12 mg
17 (12%) 10-15 mg

8. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
QLB Quadratus Lumborum Block
(blokada przedziału mięśnia czworobocznego lędźwi)
http://www.respond2articles.com/ANA/forums/post/1550.aspx
https://twitter.com/ChrisPrabhakar/status/706367978611167232/photo/1

9. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
QLB1 Quadratus Lumborum Block I
(blokada przedziału mięśnia czworobocznego lędźwi)
Dawki - po 15-20 ml LZM na każdą stronę:
• 0,375-0,25% Ropiwakaina (2 x 150-100 mg)
lub
• 0,25-0,125% Bupiwakaina z Adrenaliną (2 X 50-25 mg)

10. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
QLB1 Quadratus Lumborum Block I
(blokada przedziału mięśnia czworobocznego lędźwi)
Zdjęcia materiał własny

11. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
TAP block vs QLB
1. Dlaczego TAP block robiony na punkty anatomiczne ma
większą skuteczność niż wykonywany pod kontrolą USG?
2. Co dalej z TAP block?
Rafael Blanco, Tarek Ansari, Waleed Riad, Nanda Shetty. Quadratus Lumborum Block Versus Transversus
Abdominis Plane Block for Postoperative Pain After Cesarean Delivery: A Randomized Controlled Trial.
Regional Anesthesia and Pain Medicine; October 2016 with 22 Reads.
Rafael Blanco, Tarek Ansari, Emad Girgis. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean
section: A randomised controlled trial. European Journal of Anaesthesiology 32(11); July 2015 with 218
Reads.
https://www.dovepress.com/evolution-of-transversus-abdominis-
plane-infiltration-techniques-for-p-peer-reviewed-fulltext-article-LRA

12. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
Morfina i paracetamol
Strategie podawania MF:
I. Bolusy s.c. co 3 godz.
II. PCA i.v. – wlew podstawowy + bolusy
III. PCA i.v. – bolusy
Paracetamol 1g i.v. co 6 godz.

13. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
Morfina i paracetamol
I. Bolusy 10 mg MF s.c. co 3 godz.
W tym roku zaobserwowaliśmy wzrost liczby pacjentek, które
po c.c. wymagały podawania większych dawek MF???po c.c. wymagały podawania większych dawek MF???
o Na wezwanie pielęgniarki anestezjolog miareczkował MF i.v.
(zwykle dodatkowe 5 mg iv.), co skutkowało modyfikacją
zleceń z 10 na 15 mg MF co 3 godz. s.c.

14. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
Morfina i paracetamol
I. Bolusy 10 mg MF s.c. co 3 godz.
1 dawka - na żądanie pacjentki pielęgniarka podała
paracetamol (czas wlewu 40-60 min)???
Następnie z powodu utrzymujących się dolegliwościNastępnie z powodu utrzymujących się dolegliwości
bólowych pielęgniarka podała MF (zaczynając od połowy
dawki – 5 mg???).
Po 30-60 minutach pielęgniarka podała kolejne 5 mg MF.
A po 30-60 minutach wezwała anestezjologa (NRS > 7).

15. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
Morfina i paracetamol
II. MF i.v. w PCA – wlew podstawowy + bolusy
MF i.v., roztwór 1 mg/ml:
Wlew podstawowy – 2 mg/godz.Wlew podstawowy – 2 mg/godz.
Bolus – 2 mg
Czas karencji bolusa - 45 min.
Pompa PCA była podłączana bezpośrednio po zabiegu
na sali pooperacyjnej.

16. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
Morfina i paracetamol
II. MF i.v. w PCA – wlew podstawowy + bolusy
Jakie było zużycie MF w ciągu 10 godzin?
a) 20 mg
b) 25 mg
c) 30 mg
d) 35 mg

17. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
Morfina i paracetamol
II. MF i.v. w PCA – wlew podstawowy + bolusy
W czasie 10 godzin zużyto:
20 mg MF – wystarczył tylko wlew podstawowy.
Żadna z 4 pacjentek nie użyła funkcji bolusa, wszystkie
oceniły analgezję na wystarczającą (NRS < 3).

18. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
Morfina i paracetamol
III. MF i.v. w PCA – bolusy
MF i.v., roztwór 1 mg/ml:
Bolus - 2 mg
Czas karencji bolusa - 45 min.
Pompa PCA była podłączana bezpośrednio po zabiegu
na sali pooperacyjnej.

19. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
Morfina i paracetamol
III. MF i.v. w PCA – bolusy
Jakie było zużycie MF w ciągu 7 godzin?
•15 mg
•20 mg
•25 mg
•30 mg

20. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
Morfina i paracetamol
III. MF i.v. w PCA – bolusy
W czasie 7 godzin zużyto:
20 mg MF – łącznie 10 skutecznych bolusów,
Pacjentka nadużywała funkcji bolusa, mimo wystarczającej
analgezji (NRS < 3).
Czas od zabiegu: 1godz. 30 min., 6godz. 45min.

21. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
Morfina i paracetamol
Pacjentka lat 34, C I, P I, 32 Hbd, łożysko przodujące - krwotok
położniczy, odklejanie się łożyska.
Znieczulana ogólnie dotchawiczo z ryzykiem 2N wg ASA.
Przebieg znieczulenia bez powikłań. W czasie zabiegu utrata około 700 ml krwi.
W analgezji pooperacyjnej:
MF 10 mg s.c. co 3 godz. i Paracetamol 1 g i.v. co 6 godz.
• 20 minut po c.c. otrzymała paracetamol 1 g i.v. i MF 10 mg s.c.
• 50 minut po c.c. ból w NRS > 7, rozpoczęto miareczkowanie MF
(i.v. co 5 min.), które przerwano przy łącznej dawce 19 mg,
mimo niezadowalającej analgezji (NRS > 5).

22. Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim
Morfina i paracetamol
Pacjentka lat 34 , C I, P I, 32 Hbd, łożysko przodujące - krwotok
położniczy, odklejanie się łożyska - cd.
• Poproszono położnika o skontrolowanie stanu pacjentki.
• Po konsultacji z neonatologami, zdecydowano o
niepodejmowaniu karmienia i podano i.v. 100 mgniepodejmowaniu karmienia i podano i.v. 100 mg
Ketoprofenu oraz 1 g Metamizolu.
• Uzyskano NRS < 2.
Zmodyfikowano zlecenia pooperacyjne:
MF 15 mg s.c. co 3 godz.
Paracetamol 1 g i.v. co 6 godz.
Metamizol 1 g i.v. co 8 godz.
Ketoprofen 100 mg i.v. we wlewie kroplowym co 12 godz.

23. DZIĘKUJĘDZIĘKUJĘ