Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Klinika Anestezjologii w Po³o¿nictwie i Ginekologii, Katedra Anestezjologii                sto bardzo krótki, co zwiêksza ...
stosowano mieszaninê podtlenku azo-        czulenia porodu lub lekarz szkol¹cy
                                           ...
okresu porodu oraz zwiêkszony odse-       do¿ylnym podaniu analgetyku. Nale-          nych dzia³ach medycyny tylko
tek por...
Ryc. 3. U³o¿enie ciê¿arnej na lewym boku zapobiega negatywnym
                                            nastêpstwom hemo...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Znieczulenie porodu

3,622 views

Published on

Autor: Dr Michał Gaca

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Znieczulenie porodu

  1. 1. Klinika Anestezjologii w Po³o¿nictwie i Ginekologii, Katedra Anestezjologii sto bardzo krótki, co zwiêksza ryzy- i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ko znieczulenia z powodu nieprzy- kierownik Kliniki dr hab. med. Micha³ Gaca gotowania ciê¿arnej i poœpiechu wy- konywania znieczulenia. Wiadomo równie¿, ¿e techniki i œrodki znieczulenia oddzia³uj¹ na p³ód w dwojaki sposób: • poœrednio – poprzez zmiany uk³ado- we u matki (g³ównie uk³adu kr¹¿e- Znieczulenie w trakcie porodu nia) prowadz¹ce do zaburzeñ prze- p³ywu maciczno-³o¿yskowego oraz • bezpoœrednio – poprzez wp³yw far- Micha³ Gaca makologiczny na p³ód œrodków przechodz¹cych przez ³o¿ysko. Ci¹¿a a wybór znieczulenia Wstêp z powa¿nymi schorzeniami uk³ado- Wybór rodzaju znieczulenia uwa- Silny ból niekorzystnie wp³ywa na wymi, które dziêki postêpowi medy- runkowany jest wspó³prac¹ z rodz¹c¹, rodz¹c¹ i na p³ód, poniewa¿ spowodo- cyny mog¹ urodziæ dziecko (np. ko- jej stanem fizycznym i psychicznym wany nim stres przyspiesza podstawo- biety z wadami serca, cukrzyc¹ czy oraz wyposa¿eniem stanowiska poro- w¹ przemianê materii, zwiêksza rzut te¿ po przeszczepach narz¹dów) i wy- dowego. serca oraz wentylacjê. Wywo³any magaj¹ ze strony anestezjologa szcze- Nadto œrodki znieczulenia porodu endogennymi katecholaminami skurcz gólnej uwagi. Ostatnio podnosi siê spe³niaæ musz¹ dwa podstawowe kry- naczyñ macicy zmniejsza przep³yw specyfikê postêpowania anestezjolo- teria – nie powinny dzia³aæ depresyj- maciczno-³o¿yskowy, co mo¿e prowa- gicznego u rodz¹cych uzale¿nionych nie na uk³ad kr¹¿enia i oddechowy dziæ do niedotlenienia i kwasicy p³o- i zaka¿onych wirusem HCV oraz HIV. matki oraz p³odu, nie powinny rów- du. Ponadto uwalniane katecholaminy Du¿y postêp, jaki dokona³ siê nie¿ hamowaæ postêpu porodu. Trze- os³abiaj¹ równie¿ czynnoœæ skurczo- w anestezjologii po³o¿niczej na prze- ba przyj¹æ za kanon zasadê, ¿e decy- w¹ macicy, co wyd³u¿a poród i pogar- strzeni ostatnich lat, jest zwi¹zany zjê o wyborze sposobu znieczulenia sza stan pourodzeniowy noworodka. z wprowadzeniem do praktyki kli- podejmuje specjalista anestezjologii W³aœnie z tych powodów poród jest nicznej unowoczeœnionych technik w porozumieniu wszak¿e ze specjali- stanem klinicznym czêsto wymagaj¹- znieczulenia i analgezji oraz nowych st¹ po³o¿nikiem i rodz¹c¹ pacjentk¹. cym interwencji anestezjologicznej. œrodków farmakologicznych. Sprzyja Na oddziale porodowym anestezjo- on znacznemu zwiêkszeniu bezpie- Rodzaje znieczuleñ wykonywanych do porodu log prowadzi analgezjê porodu, znie- czeñstwa znieczulenia w odniesieniu czula do zabiegów po³o¿niczych obej- zarówno do matki, jak i dziecka. Mi- Techniki niefarmakologiczne muj¹cych operacyjne ukoñczenie mo to wiele kwestii pozostaje nadal Psychoprofilaktyka porodu, takich jak: ciêcie cesarskie, Ÿród³em kontrowersji. Znieczulenie Pierwsi zwolennicy tych metod zabieg kleszczowy i za³o¿enie wyci¹- jako procedura niebêd¹ca bezpoœred- twierdzili, ¿e przewa¿aj¹ca wiêkszoœæ gacza pró¿niowego, a tak¿e interwen- nio zabiegiem leczniczym nie mo¿e pacjentek poprzez w³aœciwy trening cji po porodzie: wy³y¿eczkowania ja- prowadziæ do powik³añ, a tym bar- mo¿e rodziæ bez bólu. my macicy, rewizji i zaopatrzenia dziej do zgonu. Zasada ta propagowa- krocza, rêcznego wydobycia ³o¿yska. na w ubieg³ym stuleciu przez McInto- Hipnoza Prowadzi te¿ po³o¿nice po zabiegach sha i niektórych lekarzy maj¹cych Wymaga wczesnego (5.–6. mies. operacyjnych, wspó³uczestniczy w le- niewielk¹ stycznoœæ z praktyk¹ kli- ci¹¿y) rozpoczêcia stosownych przy- czeniu stanów wymagaj¹cych inten- niczn¹, w istotny sposób utrudnia ze- gotowañ. sywnego postêpowania w okresie branie pe³nego i wiarygodnego mate- oko³oporodowym. Specyfika aneste- ria³u statystycznego na temat ryzyka Akupunktura zjologii po³o¿niczej obejmuje ko- znieczulenia do porodu, szczególnie niecznoœæ uwzglêdnienia z jednej prowadzonego si³ami natury. W Chinach, mimo powszechnego strony fizjologicznych zmian zwi¹za- Wykonanie jakiegokolwiek znie- zainteresowania znoszeniem bólu nych z ci¹¿¹ i porodem u matki, czulenia u ciê¿arnej stawia przed ane- operacyjnego przy u¿yciu akupunktu- a tak¿e wp³ywu metod i œrodków ane- stezjologiem kilka trudnych proble- ry, nie stosuje siê jej do znieczulania stezjologicznych na dobrostan nowo- mów, poniewa¿: porodu. W Europie i USA próbowano rodka. Jednoczeœnie nale¿y wzi¹æ pod • wszystkie œrodki znieczulenia ogól- przeprowadziæ kontrolowane badania uwagê uwarunkowania towarzysz¹ce nego i przewodowego przechodz¹ skutecznoœci akupunktury podczas wystêpuj¹cej coraz czêœciej patologii przez ³o¿ysko i mog¹ wp³ywaæ nie- porodu, ale z powodu braku satysfak- ci¹¿y i porodu i zwi¹zanym z nimi za- korzystnie na p³ód i noworodka, cjonuj¹cych wyników zaprzestano jej gro¿eniom: ci¹¿y wielop³odowej, po- • œrodki i techniki znieczulenia mog¹ stosowania. rodowi przedwczesnemu i indukowa- zaburzaæ czynnoœæ skurczow¹ maci- nemu, nadciœnieniu indukowanemu cy i maciczno-³o¿yskowy przep³yw Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów ci¹¿¹, a tak¿e krwotokom po³o¿ni- krwi, Przezskórna elektryczna stymula- czym i zaka¿eniom. Dodatkowy pro- • czas od podjêcia decyzji do wykona- cja nerwów (transcutaneous electrical blem stanowi rosn¹ca liczba kobiet nia zabiegu po³o¿niczego bywa czê- nervous stimulation – TENS) polega GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA 9
  2. 2. stosowano mieszaninê podtlenku azo- czulenia porodu lub lekarz szkol¹cy tu z tlenem w mieszaninie 50%. Obec- siê w anestezjologii pod bezpoœred- nie jedynym powszechnie stosowa- nim nadzorem specjalisty. Specjalista nym œrodkiem wziewnym w Wielkiej anestezjolog powinien byæ dostêpny Brytanii jest entonox. Niedogodnoœci¹ ca³¹ dobê. Wszyscy cz³onkowie ze- jest to, ¿e nie znosi on dostatecznie spo³u porodowego (po³o¿nik, po³o¿- bólu porodowego. Wiêkszoœæ badañ na, anestezjolog, pielêgniarka aneste- wykaza³a niezadowolenie prawie 40% zjologiczna) powinni mieæ wiedzê kobiet, przy czym odsetek ten nie za- i umiejêtnoœci pozwalaj¹ce na nie- le¿a³ od tego, czy by³y to pierwo- czy zw³oczne wdro¿enie odpowiedniego Ryc. 1. Przewodzenie bodŸców no- te¿ wieloródki. postêpowania w przypadku wyst¹- cyceptywnych w pierwszym okre- pienia powik³añ anestezjologicznych sie porodu Znieczulenie przewodowe lub po³o¿niczych. Sk³ad zespo³u Jest najbardziej efektywnym spo- anestezjologicznego dostêpnego ca³¹ sobem walki z bólem porodowym. dobê: na stosowaniu w okolicach lêdŸwio- Blok oko³oszyjkowy, popularny kie- • lekarz specjalista anestezjologii i in- wej i krzy¿owej krêgos³upa stymula- dyœ wœród po³o¿ników sposób analge- tensywnej terapii, cji elektrycznej o czêstotliwoœci zji I okresu porodu, znajduje obecnie • pielêgniarka anestezjologiczna. 60–80 Hz. Ponad 2/3 pacjentek, u któ- niewielkie zastosowanie, g³ównie rych stosowano TENS, wymaga³a sto- z powodu zagra¿aj¹cej depresji p³odu. Wymagania sprzêtowe w sali poro- sowania znieczulenia przewodowego. Blokada nerwów sromowych, pozwa- dowej: laj¹ca zmniejszyæ ból II okresu jest • zestawy do wykonania znieczulenia Poród znieczulany lekami przeciwbólowymi stosowana rzadko z powodu czêstych zewn¹trzoponowego, podawanymi parenteralnie trudnoœci technicznych. Najpopular- • Ÿród³o tlenu, niejszym obecnie sposobem przewo- • aparat do nieinwazyjnego pomiaru Polega na domiêœniowym podawa- ciœnienia têtniczego, niu g³ównie meperydyny (petydyna, dowej analgezji porodu jest ci¹g³e znieczulenie zewn¹trzoponowe. • pulsoksymetr przy ka¿dym ³ó¿ku dolargan, dolcontoral), leku z grupy porodowym, opioidowych leków przeciwbólo- • pompa infuzyjna przy ka¿dym ³ó¿ku wych. Opcja ta jest obecnie dominuj¹- Znieczulenie zewn¹trzoponowe w analgezji porodu porodowym, cym sposobem ³agodzenia dolegliwo- • zestaw do resuscytacji kr¹¿eniowo- œci bólowych w Polsce obok porodu, ´ Zród³em bodŸców nocyceptyw- -oddechowej, defibrylator, w którym kobiecie nie s¹ podawane nych w pierwszym okresie porodu s¹ • aparat do anestezji ogólnej, ¿adne œrodki ³agodz¹ce ból. Œrodki skurcze i wzrost napiêcia macicy oraz • monitor EKG, przeciwbólowe z grupy, do której na- rozwieranie siê szyjki. BodŸce prze- • ssak elektryczny, le¿y m.in. dolargan, powinno poda- kazywane s¹ w³óknami czuciowymi • prawid³owe oœwietlenie stanowiska waæ siê jedynie w przeliczeniu na kg szyjki i trzonu macicy biegn¹cymi porodowego. masy cia³a. Domiêœniowe podanie wspólnie z w³óknami wspó³czulnymi 100 mg leku zapewnia zadowalaj¹c¹ w kierunku splotu podbrzusznego dol- Wskazania do znieczulenia regio- analgezjê jedynie u 25% rodz¹cych nego, a nastêpnie drog¹ nerwów pod- nalnego porodu: w I okresie i tylko u 50% w II okresie brzusznych do korzonków tylnych • ból – wzglêdne, porodu. Dolargan mo¿na podaæ rodz¹- rdzenia krêgowego na wysokoœci • ¿yczenie rodz¹cej – wzglêdne, cej najpóŸniej na 3–4 godz. przed za- Th10-12 do L1-2. • wskazania medyczne – powik³ania koñczeniem porodu. Je¿eli poród uleg- W drugim okresie natomiast do³¹- ci¹¿y i wskazania po³o¿nicze. nie skróceniu, to noworodek bêdzie cza rozci¹ganie kana³u rodnego oraz pod wp³ywem dolarganu s³abiej oddy- ucisk rodz¹cego siê p³odu na niektóre Przeciwwskazania do znieczulenia cha³ i uzyska obni¿on¹ punktacjê struktury anatomiczne: przydatki, regionalnego porodu: w skali Apgar. Ketamina w dawce otrzewn¹ œcienn¹, pêcherz i odbytni- • brak zgody pacjentki, analgetycznej (tzw. subdysocjacyjnej cê. Unerwienie tych struktur pochodzi • brak wspó³pracy z pacjentk¹, 0,25 mg/kg m.c.) zmniejsza percepcjê od w³ókien aferentnych czuciowych • zaburzenia krzepniêcia krwi, bólu w I i II okresie porodu. W dawce prowadz¹cych bodŸce drog¹ nerwu • leczenie antykoagulantami, tej nie wywiera wp³ywu na maciczno- sromowego do odcinków S2-S4 rdze- • trombocytopenia (liczba p³ytek -³o¿yskowy przep³yw krwi, czynnoœæ nia. Na unerwienie krocza sk³adaj¹ siê < 100 000 w ml krwi), skurczow¹ macicy i stan noworodka. nerw skórny tylny uda (S1-S3), nerw • wstrz¹s bez wzglêdu na etiologiê, Niekorzystnym efektem ubocznym biodrowo-pachwinowy (L1) oraz ra- • zaka¿enie skóry w miejscu wk³ucia, ketaminy s¹ objawy psychotyczne miê p³ciowe nerwu udowo-p³ciowego • niektóre choroby oœrodkowego uk³a- u matki. (L1-L2). du nerwowego (rozrostowe, infek- cyjne, SM, SLA), Znieczulenie wziewne Warunki bezpiecznego znieczulenia • niektóre choroby i wady serca. zewn¹trzoponowego Podawane jest w sytuacjach, gdy anestezjolog nie jest obecny ca³y czas Warunki kadrowe Niekorzystne skutki uboczne znieczulenia i nie mog¹ byæ zastosowane bezpiecz- Znieczulenie regionalne w po³o¿- zewn¹trzoponowego dla matki i dziecka niejsze i skuteczniejsze metody znie- nictwie wykonuje specjalista aneste- Efektem moduluj¹cego wp³ywu na czulenia przewodowego. Zazwyczaj zjolog przeszkolony w technice znie- poród mo¿e byæ wyd³u¿enie drugiego 10 GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA
  3. 3. okresu porodu oraz zwiêkszony odse- do¿ylnym podaniu analgetyku. Nale- nych dzia³ach medycyny tylko tek porodów zabiegowych (kleszcze, ¿y jednak¿e wykluczyæ po³o¿nicze 1 : 2230 przypadków. Z krytycznym wyci¹gacz pró¿niowy). przyczyny nag³ego pogorszenia stanu niedotlenieniem zwi¹zanych jest Znieczulenie zewn¹trzoponowe za- ciê¿arnej, takie jak masywny krwotok 14% zgonów matek podczas ciêcia burza poród poprzez trzy mechaniz- (pêkniêcie macicy, przedwczesne od- cesarskiego w znieczuleniu ogólnym. my: dzielenie ³o¿yska) czy zator p³ucny Istnieje równie¿ bardzo du¿e ryzyko 1. Spadek napiêcia miêœni miednicy, wywo³any skrzeplin¹ albo wodami zach³yœniêcia siê matki w³asn¹ treœci¹ co opóŸnia i zwalnia rotacjê g³ówki. p³odowymi. pokarmow¹. Aspiracja treœci ¿o³¹dka 2. Spadek napiêcia miêœni t³oczni prowadzi do ARDS (zespo³u niewy- brzusznej upoœledzaj¹cy mechanizm Znieczulenie do ciêcia cesarskiego dolnoœci oddechowej doros³ych), któ- parcia. Znieczulenie podpajêczynówkowe ry w 10% przypadków (zwi¹zanych 3. Os³abienie odruchu Fergussona zdoby³o ostatnio zdecydowan¹ prze- ze znieczuleniem ogólnym) koñczy (wzrost sekrecji oksytocyny pod wagê nad zewn¹trzoponowym w ciê- siê œmierci¹ matki. Obecnie jednak, wp³ywem rozci¹gania przepony mied- ciu cesarskim. Zadecydowa³y o tym dziêki rozwojowi intensywnej terapii niczej). nastêpuj¹ce zalety: œmiertelnoœæ z powodu zespo³u Men- Bior¹c pod uwagê te kontrowersje, • technika jest prosta i szybka w wy- delsona wyraŸnie spad³a. WskaŸniki poszukuje siê modyfikacji znieczule- konaniu, a identyfikacja przestrzeni te poprawiaj¹ siê równie¿ z powodu nia zewn¹trzoponowego do unikniê- podpajêczynówkowej pewna, powszechnie wprowadzonej praktyki cia zaburzaj¹cego wp³ywu analgezji • analgezja wystêpuje prawie natych- alkalizacji kwaœnej treœci ¿o³¹dkowej na matkê, p³ód i poród. miast, u znieczulanych po³o¿nic. Znieczule- Praktycznym rozwi¹zaniem tego • bardzo ma³a iloœæ analgetyku prze- nie ogólne wreszcie nie umo¿liwia problemu jest u¿ycie mieszaniny bu- wodowego minimalizuje niebezpie- wytworzenia szybkiej wiêzi psychicz- piwakainy o niskim stê¿eniu z analge- czeñstwo efektów toksycznych nej pomiêdzy matk¹ a dzieckiem po tykiem opioidowym (fentanyl, sufen- u matki i p³odu (nawet w przypadku wykonanym ciêciu cesarskim, co mo- tanyl). Obecnie stosuje siê równie¿ podania do¿ylnego), ¿e prowadziæ do negatywnych reakcji ci¹g³¹ infuzjê analgetyku. Bupiwakai- • wysoka jakoœæ analgezji i dobre psychospo³ecznych matek. W czasie nê w podanych wy¿ej stê¿eniach zwiotczenie miêœni w obszarze znie- z³o¿onego znieczulenia ogólnego ist- (uzupe³nion¹ opioidami w przypadku czulenia. nieje mo¿liwoœæ odzyskania œwiado- roztworu 0,1-procentowego) podaje moœci przez pacjenta. Zjawisko to wy- siê do cewnika z prêdkoœci¹ Znieczulenie ogólne do ciêcia cesarskiego stêpuje z czêstoœci¹ 1 : 500 znieczuleñ 6–10 ml/godz. Zewn¹trzoponowe (0,2%). W zwi¹zku ze specyficznymi u¿ycie opioidów wywo³uje doœæ czê- Znieczulenie ogólne, dotchawicze wymaganiami, podczas indukcji znie- ste niegroŸne, ale k³opotliwe efekty obecnie wykonywane jest jedynie czulenia ogólnego do ciêcia cesarskie- niepo¿¹dane (pruritus, dysforia, za- z przyczyn nag³ych, tj. w przypadkach go odsetek wystêpowania zjawiska trzymanie moczu, nudnoœci i wymio- bezpoœrednio zagra¿aj¹cych ¿yciu awerness mo¿e byæ znacznie wiêkszy. ty). Znieczulenie zewn¹trzoponowe matki lub dziecka, kiedy nie ma czasu W celu wykluczenia tej wysoce niepo- wykonuje siê, gdy skurcze macicy s¹ na wykonanie znieczulenia podpajê- koj¹cej sytuacji klinicznej warto sto- regularne, a g³ówka ustalona we czynówkowego. Niesie ono ze sob¹ sowaæ pomiary wartoœci indeksu wchodzie (co zwykle odpowiada du¿e ryzyko powik³añ. Czêstoœæ po- bipolarnego (BIS) lub monitora s³u- rozwarciu 4–5 cm). Cewnik zewn¹trz- wik³añ znieczulenia ogólnego do ciê- chowych potencja³ów wywo³anych oponowy wprowadza siê u rodz¹cej cia cesarskiego jest zdecydowanie (AEP) w celu kwantyfikacji i obiekty- wiêksza ni¿ w znieczuleniach ogól- siedz¹cej, albo u³o¿onej na lewym bo- wizacji g³êbokoœci uœpienia pacjentek. nych w innych dzia³ach medycyny, ku dog³owowo na g³êbokoœæ 2–4 cm np. w chirurgii czy ortopedii. Techni- i podaje dawkê testow¹ œrodka znie- Znieczulenie ciê¿arnej do zabiegów ka znieczulenia ogólnego do ciêcia ce- czulaj¹cego. niepo³o¿niczych sarskiego w istotny sposób ró¿ni siê Zgodnie z zaleceniami European od typowego znieczulenia ogólnego. Ci¹¿a, bez wzglêdu na jej zaawan- Society of Regional Anaesthesia Wszystkie leki anestetyczne bowiem sowanie, nie jest przeciwwskazaniem (ESRA) dla pe³nego bezpieczeñstwa stosowane podczas znieczulenia ogól- do przeprowadzenia pilnego zabiegu matki i p³odu nale¿y monitorowaæ: nego szybko przechodz¹ przez ³o¿y- chirurgicznego. Trzeba, jeœli jest to • ciœnienie i têtno rodz¹cej, pulsoksy- sko i negatywnie wp³ywaj¹ na stan oczywiœcie mo¿liwe, za ka¿dym ra- metriê oraz kardiotokografiê, noworodka. Istnieje równie¿ realne zem zasiêgn¹æ opinii ginekologa • czêstoœæ oddechu matki przez zagro¿enie niedotlenienia p³odu pod- i neonatologa. Wiadomo bowiem, ¿e 12 godz. od ostatniego podania ze- czas indukcji do znieczulenia, szcze- zabiegom podczas ci¹¿y towarzyszy wn¹trzoponowego morfiny i przez gólnie w przypadkach trudnej, prze- zwiêkszona czêstotliwoœæ poronieñ, 6 godz. od ostatniego podania fenta- d³u¿aj¹cej siê intubacji dotchawiczej. œmierci p³odów oraz porodów nowo- nylu i sufentanylu. Ryzyko niezaintubowania po³o¿nicy rodków z nisk¹ wag¹ urodzeniow¹. jest zwykle wysokie z uwagi na zmia- Najczêœciej wystêpuj¹cymi przyczy- Niezamierzone do¿ylne nami ostrej interwencji chirurgicznej ny hormonalne u kobiety w ci¹¿y, po- i podpajêczynówkowe podanie analgetyku woduj¹ce obrzêk tkanek miêkkich u kobiet ciê¿arnych s¹: zapalenie wy- Nag³y spadek ciœnienia têtniczego gard³a, podniebienia i wejœcia do krta- rostka robaczkowego (1 na 2 tys. ci¹¿) z utrat¹ przytomnoœci po wykonaniu ni, co mo¿e uniemo¿liwiæ zaintubo- oraz zapalenie pêcherzyka ¿ó³ciowe- znieczulenia zewn¹trzoponowego wanie pacjentki. Czêstotliwoœæ wystê- go (1 na 10 tys. ci¹¿). Równie czêsto œwiadczy z du¿ym prawdopodobieñ- powania trudnej intubacji wynosi powodem interwencji chirurgicznej stwem o podpajêczynówkowym albo u pacjentek w ci¹¿y 1 : 300, zaœ w in- w ci¹¿y s¹ obra¿enia cia³a. Zawsze 12 GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA
  4. 4. Ryc. 3. U³o¿enie ciê¿arnej na lewym boku zapobiega negatywnym nastêpstwom hemodynamicznym Ryc. 2. Miejsce za³o¿enia cewnika do przestrzeni zewn¹trzoponowej w przypadku urazu brzucha nale¿y unikaæ sytuacji, które prowadz¹ do nej, a tak¿e zagra¿aj¹cy ¿yciu p³odu braæ pod uwagê mo¿liwoœæ uszkodze- spadku ciœnienia têtniczego u ciê¿ar- spadek przep³ywu maciczno-³o¿ysko- nia ciê¿arnej macicy z wieloma nie- nych kobiet. W zwi¹zku z fizjologicz- wego. Jednak tylko u niewielu ciê¿ar- korzystnymi dla zdrowia i ¿ycia nym, maksymalnym rozszerzeniem nych opisywana sytuacja wystêpuje zarówno matki, jak i p³odu konse- naczyñ macicy przep³yw krwi przez w sposób jawny. Jedynie u 10% ro- kwencjami. Uraz jednostki maciczno- jednostkê maciczno-p³odow¹ zale¿y dz¹cych le¿¹cych na plecach mierzy -p³odowej mo¿e powodowaæ wydzie- przede wszystkim od ciœnienia têtni- siê spadek ciœnienia têtniczego po³¹- lenie do kr¹¿enia tromboplastyn czego matki, a jego obni¿enie prowa- czony z dusznoœci¹, zbledniêciem i doprowadziæ do wykrzepiania we- dzi zwykle do niedostatecznego skóry, bradykardi¹ lub tachykardi¹, wn¹trznaczyniowego (DIC), a tak¿e ukrwienia macicy i p³odu. Powtarza- a nawet omdleniem. Zmianie pozycji zespo³u niewydolnoœci oddechowej j¹c za Kañskim, mo¿na podczas znie- rodz¹cej z bocznej do u³o¿enia na doros³ych (ARDS). Nierzadko uraz czulenia przyj¹æ zasadê: to, co dobre wznak zwykle nie towarzysz¹ zmiany jamy brzusznej powoduje przedwczes- dla matki, jest dobre i dla p³odu, z jed- ciœnienia têtniczego mierzonego na ne oddzielenie ³o¿yska z krwotokiem nym wyj¹tkiem – p³ód Ÿle toleruje têtnicy ramiennej. Jednak szczegó³o- i zgonem wewn¹trzmacicznym p³odu. hipotensjê u matki. we badania wykonane za pomoc¹ ple- W okresie organogenezy, pomiê- Podczas operacji wykonywanych tyzmografii wykazuj¹ spadek prze- dzy 15. a 56. dniem ci¹¿y, mo¿na spo- u kobiet w ci¹¿y oprócz rutynowo p³ywu w koñczynach dolnych, co dziewaæ siê teratogennego wp³ywu prowadzonego monitorowania para- odzwierciedla zmiany zachodz¹ce anestetyków na p³ód. Dlatego ze metrów matki bezwzglêdnie koniecz- w przep³ywie macicznym. St¹d obo- wzglêdów bezpieczeñstwa zaleca siê, ne jest monitorowanie czynnoœci wi¹zek uk³adania ciê¿arnych z odchy- aby operacje wykonywaæ najwczeœ- serca p³odu. Zapis têtna p³odu mo¿e leniem ok. 15° na lewym boku, co za- niej w II trymestrze ci¹¿y. byæ stosowany ju¿ od 16. tyg. ci¹¿y. pobiega opisanym negatywnym Na podstawie niezliczonych i wia- Zmiany podstawowej czêstoœci ude- nastêpstwom hemodynamicznym rygodnych badañ, które s¹ dostêpne rzeñ serca p³odu wykraczaj¹ce poza podczas znieczulenia zarówno ogól- we wspó³czesnym piœmiennictwie fa- zakres 120–160 uderzeñ/min infor- nego, jak i przewodowego. n chowym nale¿y przyj¹æ, ¿e wszystkie muj¹ anestezjologa o potencjalnej œrodki anestezjologiczne ³atwo i szyb- przyczynie niewydolnoœci maciczno- ko przechodz¹ przez ³o¿ysko. Stano- -³o¿yskowej. Piœmiennictwo u autora wi¹ wiêc potencjalne zagro¿enie dla zdrowia i ¿ycia p³odu i noworodka. Zespó³ ¿y³y g³ównej dolnej Adres do korespondencji Zgodnie wiêc z punktem C klasyfika- Po 20. tyg. ci¹¿y pozycja cia³a mat- dr hab. med. Micha³ Gaca cji FDA – ryzyko nie mo¿e byæ wy- ki w istotny sposób wp³ywa na prze- Klinika Anestezjologii w Po³o¿nictwie kluczone. Badania u ludzi s¹ niewy- i Ginekologii p³yw krwi. W u³o¿eniu na plecach do- Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii starczaj¹ce, a badania na zwierzêtach chodzi do ucisku ¿y³y g³ównej dolnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu s¹ tak¿e niewystarczaj¹ce albo pozy- i aorty brzusznej przez powiêkszon¹ tywne dla ryzyka uszkodzenia p³odu; macicê. Macica uciska aortê brzusz- bezwzglêdny jest wiêc kliniczny wy- n¹, ograniczaj¹c przep³yw nerkowy móg pos³ugiwania siê zasad¹ indywi- i maciczno-³o¿yskowy, a tak¿e bloku- dualizacji postêpowania i ka¿dorazo- je przep³yw przez ¿y³ê g³ówn¹ doln¹. wo rozwa¿eniem, czy potencjalne Sytuacjê tê zobrazowano na rycinie 3. korzyœci z zastosowania anestetyków Obserwacje kliniczne, a tak¿e ba- przewy¿szaj¹ ryzyko negatywnych dania radiologiczne wykaza³y, ¿e me- zmian u p³odu. chanizm ten jest odpowiedzialny za Podczas zabiegu operacyjnego spadek rzutu serca, ciœnienia têtnicze- i znieczulenia bezwzglêdnie nale¿y go oraz zapaœæ kr¹¿eniow¹ u ciê¿ar- GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA 13

×