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9701 大學入門、專業、專設課程申請書
- 1. 輔仁大學服務學習中心
97 學年度第一學期具服務學習內涵課程補助
「 計畫申請書」
□□□□
大專專服
學業業務
入倫服學
門理務習
實導
作向
單│
元專
- 2. 設
課
程
申 請 者：
請確認備其文件，並打 ˇ
請確認備其文件，並打 ˇ
一、申請表
二、課程計畫書
任職單位：
申請日期：
請於 97/9/24 前傳至下列信箱
071271@mail.fju.edu.tw
承辦人:陳青雅 Tel:2905-2997
申請表
申請類別 1.服務體驗實作單元 申請類別
(請勾選) □大學入門 □專業倫理
2.專業服務實作單元
□專業課程－各院、系必選修專業課程
- 3. □共同議題型
□共同社區型
3.服務學習導向－專設課程-
□服務學習導向－專設課程
(請勾選)
1.服務體驗實作單元 1.服務體驗實作單元 1.服務體驗實作單元 1.服務
體驗實作單元 1.服務體驗實作單元 1.服務體驗實作單元 1.服務體驗實
作單元
□大學入門 □專業倫理
2.專業服務實作單元
□專業課程－各院、系必選修專業課程
□共同議題型
□共同社區型
3.服務學習導向－專設課程-
□服務學習導向－專設課程
□大學入門 □專業倫理
2.專業服務實作單元
□專業課程－各院、系必選修專業課程
□共同議題型
□共同社區型
3.服務學習導向－專設課程-
□服務學習導向－專設課程
□大學入門 □專業倫理
2.專業服務實作單元
- 5. □共同社區型
3.服務學習導向－專設課程-
□服務學習導向－專設課程
□大學入門 □專業倫理
2.專業服務實作單元
□專業課程－各院、系必選修專業課程
□共同議題型
□共同社區型
3.服務學習導向－專設課程-
□服務學習導向－專設課程
課程教師姓名 課程教師姓
任職單位
名 任職單位 職
(計畫主持人) (計畫主持 稱
人)
傳真 辦公室： 傳 真 傳 真
辦公室：
手 機：
手 機：
辦公室地點 辦公
室 地 點
辦公室地點
姓名 姓 名
聯絡人
或助理
e-mail e-mail
- 6. 團隊成員（無則免填）
團隊成員（無則免填） 團隊成員（無則免填） 團隊成員（無則免填） 團隊成員
（無則免填） 團隊成員（無則免填） 團隊成員（無則免填） 團隊成員（無則免
填） 團隊成員（無則免填） 團隊成員（無則免填）
任職單位/職稱 任職單位/職稱 聯絡
方式（e-mail/電話）
團隊成員姓名 任職單位/
團隊成員姓名 聯絡方式（e-mail/電話） 聯絡方式
職稱
（e-mail/電話） 聯絡方式（e-mail/電
話） 聯絡方式（e-mail/電話）
成員一
成員二
成員三
成員四
- 7. 經費預算
經費預算 經費預算 經費預算 經費預算 經費預算 經費預算 經費預算 經費預算 經費
預算
計算方法 計算方法 金
用途說明 計算方
費用項目 費用項目 用途說明 額
法
金額 金額
- 8. 申請人簽名 申請人簽
名
元 申請人簽名 (課程教師/計畫主持
經費總需求 經費總需求 元 人)
(課程教師/計畫 (課程教師/計畫主持
主持人) 人)
※本表若不敷使用，請自行增欄填寫。
課程計畫書
(※一個課程一份「課程計畫書」，若為共同合作之申請案，每個課程請分開填寫）
- 9. 一、課程基本資訊
一、課程基本資訊 一、課程基本資訊 一、課程基本資訊
課程名稱 開課院/系所
學分數
修課人數
必選修 □必修 □選修
□上學期 □下學期
參與服務實作人
執行期間
數
□上下兩學期
□課輔 □志工培育 □弱勢關懷與陪伴
□公益傳媒 □節能減炭/環保/保育 □醫療服務
□其他____________(請填寫)
□課輔 □志工培育 □弱勢關懷與陪伴 □課輔 □志工
服務議題
培育 □弱勢關懷與陪伴
(請勾選)
□公益傳媒 □節能減炭/環保/保育 □醫療服務
□其他____________(請填寫)
□公益傳媒 □節能減炭/環保/保育 □醫療服務
□其他____________(請填寫)
□新移民 □老人 □身心障礙 □兒童青少年
□國際服務 □輔大校園 □社區經營 □機構
服務對象
□新移民 □老人 □身心障礙 □兒童青少年 □新移民
(可複選) □老人 □身心障礙 □兒童青少年
□國際服務 □輔大校園 □社區經營 □機構
□國際服務 □輔大校園 □社區經營 □機構
二、課程目標 (課程與服務實作結合的中心思想及目標)
二、課程目標 (課程與服務實作結合的中心思想及目標) 二、課程目標
(課程與服務實作結合的中心思想及目標) 二、課程目標 (課程與服務實作結合
