More Related Content
Similar to 9701以院為單位申請書 (11)
9701以院為單位申請書
- 2. 程
申
請
申 請 者：
任職單位：
申請日期：
請確認備其文件，並打 ˇ
請確認備其文件，並打 ˇ
一、申請表
二、課程計畫書
請於 97/9/24 前傳至下列信箱
071271@mail.fju.edu.tw
承辦人:陳青雅 Tel:2905-2997
- 3. 申請表
院別
學分數
課程名稱
系所 課程名稱 學分數 必、選 執行期間
課程教師
修
□上學期 □
下學期
□必修
□選修 □上下兩學
申請課程 期
□上學期 □
（如本欄不敷使用請
下學期
自行增欄填寫） □必修
□選修 □上下兩學
期
□上學期 □
下學期
□必修
□選修 □上下兩學
期
學院 系(所)
學院系/所 學院 系(所) 學院 系(所) 學院 系(所) 學院 系(所) 學院 系(所)
學院 系(所)
申 請
人
主持人姓名
E-mail
計畫連絡人 姓名 手機：
電話 手機： 手機： 手機：
辦公室電話：
- 4. 辦公室電話： 辦公室電
E-mail 傳真 話： 辦公室電話：
傳真 傳真 傳真
經費預算
（如本欄不敷使用請自行增欄填寫）
經費預算 經費預算 經費預算 經費預算 經費預算 經費預算 經費預算 經費預算
（如本欄不敷使用請自行增欄填寫）
（如本欄不敷使用請自行增欄填寫）
（如本欄不敷使用請自行增欄填寫）
（如本欄不敷使用請自行增欄填寫）
（如本欄不敷使用請自行增欄填寫）
（如本欄不敷使用請自行增欄填寫）
（如本欄不敷使用請自行增欄填寫）
（如本欄不敷使用請自行增欄填寫）
計算方法 計算方法
用途說明 計算方
費用項目 用途說明 金額
法
金額 金額
經費總計
- 5. 申請人(主持人)： 單位主管： 院級主管：
(簽章) 年 月 日 (簽章) 年 月 日 (簽章) 年 月 日
※本表若不敷使用，請自行增欄填寫。
課程計畫書
(※一個課程一份「課程計畫書」，每個課程請分開填寫）
一、課程基本資訊
一、課程基本資訊 一、課程基本資訊 一、課程基本資訊
課程名稱 開課院/系所
- 6. 學分數
修課人數
必選修 □必修 □選修
□上學期 □下學期
參與服務實作人
執行期間
數
□上下兩學期
□課輔 □志工培育 □弱勢關懷與陪伴
□公益傳媒 □節能減炭/環保/保育 □醫療服務
□其他____________(請填寫)
□課輔 □志工培育 □弱勢關懷與陪伴 □課輔 □志工
服務議題
培育 □弱勢關懷與陪伴
(請勾選)
□公益傳媒 □節能減炭/環保/保育 □醫療服務
□其他____________(請填寫)
□公益傳媒 □節能減炭/環保/保育 □醫療服務
□其他____________(請填寫)
□新移民 □老人 □身心障礙 □兒童青少年
□國際服務 □輔大校園 □社區經營 □機構
服務對象
□新移民 □老人 □身心障礙 □兒童青少年 □新移民
(可複選) □老人 □身心障礙 □兒童青少年
□國際服務 □輔大校園 □社區經營 □機構
□國際服務 □輔大校園 □社區經營 □機構
二、課程目標 (課程與服務實作結合的中心思想及目標)
二、課程目標 (課程與服務實作結合的中心思想及目標) 二、課程目標
(課程與服務實作結合的中心思想及目標) 二、課程目標 (課程與服務實作結合
的中心思想及目標)
- 10. 五、各階段工作及各週流程
五、各階段工作及各週流程 五、各階段工作及各週流程
內容與活動/進行方式
階段 主題規劃
(請敘述各週的課程規劃流程)
準備
服務 /
行動
反省
慶賀
(成果發表)
六、合作機構
七、評量方式
課程教師簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿
申請日期：＿＿＿＿＿＿＿＿
※自行安排服務機構或進行校外教學之教師，請務必自行完成辦理輔仁大學各開課
單位赴校外教學申請表(附件一)。
