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1. -100 年度創業家圓夢坊-
輔 導 申 請 表
一、基本資料 填寫日期 : 年 月 日
姓 名 性別 男 女 年 齡 年次 月 日/ 歲
公司地址 現 職 □在職 □待業中〈 個月〉
職業專長 電 話 (H): (O):
身份字號 行 動
□博士 □碩士 □大學/大專 傳 真
最高學歷
□高中/職 □國中 □國小 E-mail
二、申請諮詢問題陳述
1.上過創業方面的研習課程或參加過創業競賽 : 沒有 有
( 課程(競賽)/主辦單位 )
2.是否曾有創業相關經驗 : 沒有 有 何種行業 ______________
3.是否需要創業貸款: 不需要 需要【 尚未申請 申請中 已核貸】
→以下請依您實際狀況填寫
1.創業狀態：(以下狀態需擇一填寫，並完整填寫內容)
□尚未創業者
(1)是否已有預備創業類型 : 沒有 有 業
(2)資金需求: 尚未規劃 總資金需求________萬 (自有資金_______萬 /貸款資金________萬)
□已創業者
(1)公司名稱 ： (2)行業別: 業
(3)創立事業之統一編號： (4)公司網址:
(5)是否具公司營利事業登記? □沒有(已有營利行為，但未登記) □已設立: 年 月 日
(6)經營類型：□股份有限公司 □有限公司 □企業社 (7)資金類型：□合夥〈 人〉 □獨資
(8)登記資本額： 元
2.希望輔導的項目(可複選，至少填寫一項，以急迫性填寫 1、2、3..並概述問題)
(1)輔導開店類: 地點評估 店面輔導 商圈規劃 連鎖加盟
問題概述
(2)開業前輔導類: 工商登記 證照登記 創業計畫書撰寫
問題概述
(3)經營管理類: 經營策略 顧客定位 商品組合 品牌規劃
問題概述
(4)財務規劃類: 會計稅務 創業貸款 投資資金規劃
問題概述
(5)行銷策略類: 促銷策略 通路規劃 媒體行銷 電子商務 網頁規劃 國貿實務
問題概述
(6)創業法規類: 商標註冊 智財專利 法律事務
問題概述
(7)人事制度類: 人力資源 教育訓練
問題概述
(8)其他類:
問題概述
網站 報章雜誌 電子報 ______電視 廣播 文宣品
計畫資訊來源 就服中心/站 中小企業服務中心 創業諮詢 創業養成學苑 育成中心
活動 顧問推薦 其他
若有任何創業疑問請洽中華民國中小企業協會 02-23660812 分機 172/320/323 傳真：02-23632208
主辦單位: 經濟部中小企業處 執行單位: 社團法人中華民國中小企業協會

2. -100 年度創業家圓夢坊-
營運計畫書
輔導申請人 聯絡電話
公司名稱 統 編
目前年營業額 主要產品
博士 人 碩士 人
員工人數 總人數 人
員工學歷 大學/大專 人 高中/職 人
(不含負責人) (男 人/女 人)
國中 人 國小 人
高齡勞工 人 20 歲以下 人 20~24 歲 人
原住民 人 25~29 歲 人 30~34 歲 人
員工身分 身心障礙 人 員工年齡 35~39 歲 人 40~44 歲 人
負擔婦女 人 45~49 歲 人 50~54 歲 人
中低收入戶 人 55~59 歲 人 60 歲以上 人
營運計畫書
1.基本介紹
(1)公司主要服務/產品:
(2)99 年度新進員工數 人，離職員工數 人(100 年度成立者免填)
2.行銷策略
(1)產品/服務銷售對象:
(2)銷售/產品優勢:
(4)目前銷售方式(如網路、中盤商、店面…):
3.財務
(1)99 年度營業收入 元，100 年度(預估)營業收入 元
(2)目前總投入資本額 元，其中貸款(負債) 元
4.目前經營上所遭遇最大的困難: (限定一項,請簡述)
若有任何創業疑問請洽中華民國中小企業協會 02-23660812 分機 172/320/323 傳真：02-2363-2208
主辦單位: 經濟部中小企業處 執行單位: 社團法人中華民國中小企業協會

3. 創業家圓夢坊
切結書
中華民國中小企業協會(以下簡稱本會)執行經濟部
中小企業處(以下簡稱主辦單位)創業家圓夢計畫項下之
「創業家圓夢坊」，由聘任創業顧問提供當年度至多 3 次
(6-9 小時)之免費輔導資源，協助解決欲創業民眾或新創
事業主在創業或經營上之相關問題。
立切結書人願接受本會安排創業顧問至多 3 次(6-9 小
時)免費輔導，並瞭解顧問不得藉輔導之名義收取任何費
用，若本人與顧問有任何私下協議或業務往來，致生任何
損害、糾紛或賠償之事項，本人願意負全責與主辦單位及
本會無涉。此外，亦同意接受本會所提供之媒體曝光服
務，並瞭解所提供之服務全程不收取任何費用，同意本會
將所採訪之內容(包含文字、照片、影片)無條件提供予本
會做為計畫宣傳與服務推廣，並無異議。
企業名稱：
姓 名：
身份證字號：
日 期 ： 1 0 0 年 月 日