ER residency training 2020-2

救急対応 2020-2
「呼吸の評価と酸素療法」
秋田大学大学院医学系研究科救急集中治療医学講座
奥山学
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 1

ABCD Survey と蘇生処置
Ａ気道は開通しているか？
→気道確保
Ｂ呼吸数、SpO2、頸部から胸部の視診、聴診、触診
→酸素投与
Ｃ橈骨動脈の触知、脈拍、皮膚所見、血圧測定
→輸液、同時に採血
Ｄ意識レベルの確認 JCS GCS 不穏、不安の有無
→ＡＢＣの安定化
Ｅ衣服をとって全身の観察、体温測定
→原因の検索、冷汗のため感染症でも高体温にならないことがある

救急隊から受け入れ要請
 70歳代男性
 自宅でぐったりして動けない
 呼吸数24回 SpO2 90%(room air)
 BP 110/74 HR120
 JCS10 四肢麻痺なし瞳孔正円同大、対光反射迅速
 BT 38.3℃
 冷汗、顔色不良

鑑別診断
可能性の高いもの
1. 肺炎
2. 尿路感染
3. 腹腔内感染
4. 低血糖
5. 髄膜炎
見逃すと命にかかわる危険な病
態
1. ACS
2. 心不全
3. 脳卒中

救急車到着まで何を準備しますか？
 酸素
 BVM？
 輸液？
 採血？
 薬剤？

病院到着
A 気道開通
B 呼吸数28回 SpO2 90% （空気）
呼吸音清左右差なし
→酸素投与しますか？
C BP104/70 HR120
全身に冷汗、顔色不良
→輸液は何を速度は？量は？
→採血の項目は？
D JCS10 E3V4M6 13点四肢麻痺なし
E 体温38.8℃
次に行うことは？
原因検索 SAMPLE

AMPLE（SAMPLE）
S sign 意識レベル低下
A allergy アレルギー無し
M medication 内服薬お薬手帳確認
P past medical history 高血圧、糖尿病
pregnancy なし
L last meal 昨日の夕食ごく少量
E event 昨日から元気がなかった。今朝、嘔吐あり食事をとらず、自宅で様子
をみていたが呼びかけに反応しなってきたので救急車を呼んだ。

酸素投与しますか？
 70歳代男性
 主訴意識レベル低下
 BP 148 /74 HR70 冷汗なし
 JCS20 右麻痺あり
 BT 36.2℃
 血糖125mg/dL
 既往歴：特記事項なし生来健康

酸素投与しますか？
 70歳代男性
 主訴呼吸困難
 BP 168 /74 HR95 冷汗なし
 JCS1 四肢麻痺無し
 BT 38.2℃
 既往歴：特記事項なし生来健康

酸素開始の基準は
PaO2何mmHg(torr)未満？
SpO2何％未満？

酸素療法の適応（米国、日本）
PaO2 60mmHg or SaO2 90%
低酸素症の疑い
重症外傷
急性心筋梗塞
麻酔後や術後の短期使用
 American Association for Respiratory Care. Clinical Practice Guideline.Oxygen
therapy for adults in the acute care facility: 2002 revision and update.
 酸素療法ガイドライン日本呼吸器学会 2006

酸素療法の適応（英国）
多くの急性期患者にはSaO2 94%~98%を達成するように酸素を投
与する。
高CO2呼吸不全のリスクのある患者では，酸素はSaO2 88～92％を
達成するよう投与する
 British Thoracic Society Guideline for Emergency Oxygen Use in
Adult Patients (2008)

酸素投与法 94-98%を目指す
Critical illnesses requiring high levels of supplemental oxygen
➡リザーバー付き酸素マスク15L/minから開始
Serious illnesses requiring moderate levels of supplemental oxygen if the patient is hypoxaemic
➡鼻カヌラ2-6L/minまたは単純マスク5-10L/min
（SpO2<85%の場合リザーバー付き酸素マスク15L/minから開始）
Oxygen therapy is not required unless the patient is hypoxaemic
➡鼻カヌラ2-6L/minまたは単純マスク5-10L/min
（SpO2<85%の場合リザーバー付き酸素マスク15L/minから開始）
https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/emergency-oxygen/
BTS Guideline for oxygen use in adults in healthcareand emergency settings（2017）

サチュレーションとは？
SpO2とは？

C（HbO2）
酸素飽和度（saturation）＝ --------------------------------- × 100%
C（HbO2）＋C（Hb）
C（Hb）脱酸素ヘモグロビンの濃度
C（HbO2）酸化ヘモグロビンの濃度
SaO2 動脈血酸素飽和度
SvO2 混合静脈血酸素飽和度
SCVO2 中心静脈酸素飽和度
SpO2 pulse oximeterで測定した酸素飽和度
Percutaneous 経皮的酸素飽和度

90% 60mmHg
SpO2とPaO2 の関係酸素解離曲線
http://plaza.umin.ac.jp/~histsite/sansokairi.pdf
正常（黒実線）では肺胞内の酸素分圧は 100mmHg
で酸素飽和度は約98％である。酸素分圧60mmHg
では酸素飽和度が約90％となり、酸素分圧が少し
低下しても酸素飽和度はまだ維持されて、末梢まで
の酸素運搬能が高い。しかし酸素分圧60mmHg（混
合血レベル）からそれ以下（末梢組織）では大量の
酸素が使われるので、酸素飽和度は直線的に低下
する。酸素分圧60mmHg で酸素飽和度90％を切る
と呼吸不全と定義され、酸素運搬能が低下するので
酸素吸入が必要な状態となる場合がある

軽症、中等症生存率
酸素（3Lカヌラ）群 81.8% vs 90.7% 酸素なし群
脳梗塞患者に酸素投与を
ルーチンに行うべきか？

N Engl J Med 2017;377:1240-9.
DOI: 10.1056/NEJMoa1706222
急性心筋梗塞疑い患者に対する酸素投与Ｃ
酸素マスク6L vs 酸素なし

急性心筋梗塞疑い患者に対する酸素投与
N Engl J Med 2017;377:1240-9.
DOI: 10.1056/NEJMoa1706222
急性冠症候群診療ガイドライン
（2018 年改訂版）2019年3月29日発行© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 19

BMJ 2010;341
鼻カニューレでSpO2
を88% から92%
リザーバー付き酸素
マスク(8-10 l/min) VS
COPD患者に対する病院前の酸素投与
死亡率
リザーバー付きマスク 9% vs 4% 鼻カニューレ
病院到着時のPaCO2
リザーバー付きマスク 77.8 vs 54.7 鼻カニューレ© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 20

18歳以上 72時間以上のICU STAYが見込まれる患者
通常群 PaO2 150mmHgまで SpO2 97% ～100%
介入群 PaO2 70 ～100mmHg or SpO2 94% ～ 98%.
結論
介入群でICU死亡率が低かった（11.6% vs 20.2%）
ただし、試験は予期せぬ早期終了となっており、
プレリミナリーな結果である

Date of download: 5/16/2020
Copyright © 2016 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among Patients in an Intensive
Care Unit: The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial
JAMA. 2016;316(15):1583-1589. doi:10.1001/jama.2016.11993

結論
成人の急性期疾患において、Liberal oxygen
therapy （自由な酸素投与）は他の重要なアウトカ
ムを改善することなく死亡率を増加させた。SpO2
94-96％を超える酸素投与は好ましくない可能性
がある
25論文のメタアナリシス
酸素制限のほうが
院内死亡率、30日死亡率、長期死亡が低下した

The ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J
Med 2020;382:989-998.
Conseｒvative 群
SpO2 91～96%
Usual 群
SpO2 91～上限なし
Ventilation free days
Mortality
ともに有意差なし

酸素投与のリスク
Physiological risks
1. 換気血流比の不均衡
2. 吸収性無気肺
3. 冠動脈、脳血管の血流低下.
4. 心拍出量の低下.
5. 活性酸素による障害
6. 全身の血管抵抗の増加
Clinical risks
1. 高二酸化炭素血症の悪化.
2. 呼吸状態の悪化の発見が遅れる.
British Thoracic Society Guideline for Emergency Oxygen Use in Adult Patients

酸素濃度とPCO2 と脳血流
Floyd TF, : Independent cerebral
vasoconstrictive eff ects of hyperoxia
and accompanying arterial hypocapnia at 1
ATA. J Appl Physiol 2003,
空気
酸素
脳血流量の差

酸素投与は冠動脈血流量を減らす
Farquhar H, : Systematic review of studies of
the eff ect of hyperoxia on
coronary blood fl ow. Am Heart J 2009,
158:371-377.
空気酸素
冠動脈血流の差

SpO2 100%の酸素投与を行うべきでない？
 PaCO2上昇のリスクがある（COPDなど）
 脳血管、冠動脈の収縮
 心拍出量の低下
 活性酸素による組織障害
 真の呼吸状態をマスクしてしまう。呼吸状態の悪化に気づくのが遅れる
酸素飽和度の目標
 SaO2(SpO2) 94－98％を保つ
（90%で十分であるが安全域を含め94％）
British Thoracic Society Guideline for Emergency Oxygen Use in Adult Patients

酸素流量と吸入酸素濃度の目安

鼻カニュラ
Nasal cannula
 酸素流量 1-6L/minで使用する
 酸素濃度24-50%の酸素投与が可能（呼吸パターンによる個体差あり）
 4L/min以上の酸素流用では不快感を訴えることがある

鼻カニューレの吸入酸素濃度
Wettstein RB Delivered oxygen concentrations
using low-flow and high-flow nasal cannulas. Respir
Care. 2005 May;50(5):604

単純酸素マスク
Simple face mask
 酸素濃度40-60%の酸素投与が可能（マスクにより違い、個体差あり）
 5l/min以下の酸素流量での使用は、吸気抵抗の増加、二酸化炭素
の再吸入の可能性があり望ましくない
 低流量の酸素投与、二酸化炭素増加の危険歳のある患者での使用
は推奨されない

リザーバー付き酸素マスク
High concentration reservoir mask
non-rebreathing mask
 60-90%の酸素投与が可能
 酸素濃度は不正確
 酸素濃度は、酸素流量と呼吸パターンに規定される

50mL
180mL
O2 3L/分=
50mL/秒
4秒で呼気を
ウオッシュアウト 100%
酸素
呼気
O2 5L/分=
100mL/秒
2秒で呼気を
ウオッシュアウト
320mL 空気を吸い込む
500mL 吸気
酸素マスク
体重50kg 1回換気量500mL
180ml ×1.0+ 320mL × 0.21=247.2mL
500mL
=0.494
マスク内の酸素濃度は換気量によって変わる

100%
酸素
呼気
実際は、かならず空気を吸い込む
500mL 吸気
リザーバー付きマスク
リザーバー
100%酸素
600-800mL
吸入酸素濃度は、呼気量、吸い込む空
気の量によって決まる

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