Primary care seminar shock & resuscitation

ショック・輸液
～プライマリーケア集中セミナー～
秋田大学医学部救急集中治療医学講座
奥山学
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine

救急隊から受け入れ要請
 70歳代男性
 自宅でぐったりして動けない
 呼吸数28回 SpO2 96%(room air)
 BP 128/84 HR120
 JCS10 四肢麻痺なし瞳孔正円同大、対光反射迅速
 BT 37.6℃
 全身に冷汗あり、顔色不良

鑑別診断
可能性の高いもの
1. 肺炎
2. 尿路感染
3. 腹腔内感染
4. 低血糖
5. 髄膜炎
見逃すと命にかかわる危険な病態
1. ACS
2. 心不全
3. 肺塞栓
4. 脳卒中

AIUEOTIPS
A Alcohol アルコール（Wernicke脳症）
I Insulin 高血糖、低血糖
U Uremia 尿毒症
E Encephalopathy 脳症（肝性、高血圧性）
Endocrinopathy 内分泌甲状腺、副腎
Electrolytes 電解質異常
O Opiate 麻薬 Overdose 薬物中毒
Oxygen 低酸素血症、CO中毒、CO2ナルコーシス
T Trauma 外傷 Tumor 脳腫瘍 Temperature 低体温、高体温
I Infection 感染（脳炎、髄膜炎、脳膿瘍、敗血症）
P Psychogenic 精神疾患
S Seizure てんかん Stroke 脳卒中 Shock各種ショック Syncope 失神

病院到着
A 気道開通
B 呼吸数28回 SpO2 96% （空気）
呼吸音清左右差なし
→酸素投与しますか？
C BP128/70 HR120
全身に冷汗、顔色不良
→輸液は何を速度は？量は？
→採血の項目は？
D JCS10 E3V4M6 13点四肢麻痺なし
E 体温37.8℃
次に原因検索 SAMPLE

AMPLE（SAMPLE）
S sign 意識レベル低下
A allergy アレルギー無し
M medication 内服薬お薬手帳確認
P past medical history 高血圧、糖尿病
pregnancy なし
L last meal 昨日の夕食ごく少量
E event 昨日から元気がなかった。今朝から食欲なし。自宅で様子をみていたが呼
びかけに反応しなってきたので救急車を呼んだ。

鑑別診断
ショック？
敗血症？
心原性？
意識障害？

ショックとは（定義）
Shock is defined as a life-threatening, generalized maldistribution of blood flow
resulting in failure to deliver and/or utilize adequate amounts of oxygen, leading to
tissue dysoxia.
（dysoxia= 酸素代謝失調）
In the absence of hypotension, when shock is suggested
by history and physical examination,
Hemodynamic monitoring in shock and implications for management International
Consensus Conference, Paris, France, 2006 Intensive Care Med (2007) 33:575–590

代償性ショック
ショックに陥ると臓器への血流量が減少するが，生体はそれに対して代償作用を働かせて，脳
などの主要臓器の血流を維持しようとする
代償機構には大きく交感神経系と内分泌系がある
代償機転として頻脈や体血管抵抗増加（血管収縮）が起こり、心拍出量と血圧を維持しようとす
る
代償不全がすみやかに起こることがあるが、通常は末梢組織循環不全が先行する
ショックは放置しておくと代謝面の悪循環の結果、不可逆性の臓器障害を引き起こすので、でき
るだけ早く病態を把握し適切な治療を行うことが必要である。
ショック血圧低下 ≠

ショックの５Ｐ
Pallor 蒼白
Perspiration 冷汗
Prostration 虚脱
Pulselessness 微弱な頻脈
Pulmonary deficiency 呼吸促迫

ショックの５Ｐ
Pallor 蒼白
Perspiration 冷汗
Prostration 虚脱
Pulselessness 微弱な頻脈
Pulmonary deficiency 呼吸促迫
それきみこ
藤田貴美子ふじたきみこ年齢 21歳
- ぷろじぇくと大和公式ホームページより

典型的ショックの症状
顔面蒼白
皮膚への循環不全、皮膚の血管収縮
全身冷汗
急速なカテコラミン分泌亢進
意識変容（レベル低下・不穏・興奮）
中枢神経の循環不全・カテコラミン分泌亢進
橈骨動脈が弱くて早い
四肢への循環不全、低容量、頻脈カテコラミン作用
頻呼吸（大きくてやや早い胸式呼吸）
進行する代謝性アシドーシスの代償機構

ショックの分類
１．循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）
出血，脱水など
２．血液分布異常性ショック（distributive shock）
アナフィラキシー，脊髄損傷，敗血症など
３．心原性ショック（cardiogenic shock）
心筋梗塞，弁膜症，重症不整脈，心筋症など
４．閉塞性ショック（obstructive shock）
肺塞栓，心タンポナーデ，緊張性気胸など

Vincent J, De Backer D. N Engl J Med 2013;369:1726-1734.改変
USによるショックの鑑別
Hypercontractile Heart
Normal/small IVC
Hypercontractile heart
Small heart size
Flat IVC
Hypocontractile heart
Dilated heart size
Distended IVC
Pericardial effusion
RV strain
Hypercontractile heart
Distended IVC
Distributive shock Hypovolemic shock Cardiogenic shock Obstructive shock

Shockの初期治療 VIP rule
Ventilate （oxygen administration)
酸素投与
重症の呼吸不全、低酸素血症、pH<7.30では気管挿管、人工呼吸器管理を行う
Infuse (fluid resuscitation)
輸液の種類：昌質液が第一だが、アルブミンも重症では考慮
輸液の速度：典型的には20-30分に300-500ml程度入れる（30分で1000mL）
輸液の目標：全身動脈圧の上昇、脈拍の低下、尿量の増加
腸管や肺の浮腫をきたすので注意
Pump (vasoactive agents)
ノルアドレナリンが第一選択、0.05-2.0μg/kg
ドーパミンは、ノルアドレナリンに比べ心原性ショック、敗血症性ショックで
死亡率が高かったという報告があり、ショック患者には推奨されない
October 31, 2013
N Engl J Med 2013; 369:1726-1734
DOI: 10.1056/NEJMra1208943

高度なレベルの酸素投与が必要となる致死
的な疾患
1. 酸素療法の開始は15L/分でリザーバー付きマスク．
2. 一旦安定すれば、酸素を減量し、94～98％を目標とする．
3. もしパルスオキシメーターが使用できなければ、治療が有効である
と判明するまでリザーバーマスクの使用を続ける．
4. ショック、多発外傷、一酸化炭素中毒など
British Thoracic Society Guideline for Emergency Oxygen Use in Adult Patients

輸液の種類
Crystalloids（昌質液）生理食塩水、リンゲル液
 大量のSaline使用は高Cl性代謝性アシドーシスを起こす
 A matched-cohort observational study 0.9% saline VS a calcium- free balanced salt solution BSSは有意
に合併症が低下した（感染症、腎代替療法、輸血、アシドーシスなど）。
Semisynthetic Colloids（HES）（膠質液）ボルベン
 800人のsevere sepsis患者へのRCT6%HESは酢酸リンゲルに比べて90日死亡上昇。腎代替療法増加
 Crystalloid vs Hydroxyethyl Starch Trial(CHEST)：7000人のICU, 6%HES vs saline 90日死亡上昇は有意
差なし。腎代替療法増加（ボルベン）
Colloids（Albumin）（膠質液） 5%アルブミン、25%アルブミン
 Salin versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) study：ICU患者6997人のRCT アルブミンと食塩水で28日死
亡率に有意差なし。severe sepsisでは28日の死亡を減らした
 敗血症性ショックではアルブミン投与を考慮する

血漿浸透圧はNaに依存する
 血漿浸透圧(Osmolality) ＝ Na×2 ＋ BS/18＋ BUN/2.8
 血漿張度 (Tonicity) ＝ Na×2 ＋ BS/18
血漿浸透圧と等しい浸透圧を持つ輸液
 等張液生理食塩水、リンゲル液など
1号液から4号液
 低張液
（ブドウ糖は代謝されてH2Oになる）

輸液製剤の組成を
理解したうえで処方する

初期輸液は何がいいか？
 乳酸リンゲル液
乳酸肝臓で代謝され HCO3
-になる
 酢酸リンゲル液
酢酸筋で代謝され HCO3
-になる。乳酸の2倍の代謝能
 重炭酸リンゲル液
HCO3
-そのもの
価格乳酸リンゲル＜酢酸リンゲル＜重炭酸リンゲル
臨床効果の違い臨床試験がないので不明

乳酸リンゲル液
実際は、乳酸ナトリウムが添加されている
 C3H5O3Na + H2O + CO2→C3H6O3 + NaHCO3
乳酸Na 乳酸炭酸水素ナトリウム
→ Na+ HCO3
‐
体内に入るとHCO3
‐に代謝されアシドーシスを補正する

Ringer Solution
Sydney Ringer 1835-1910
内科医、薬理学者
ロンドン大学教授
1882年
心筋の潅流液の研究で
Ringer Solutionを作り出した
Na＋ 147mEq/L
K＋ 4mEq/L
Ca2＋ 4.5mEq/L
Cl－ 155.5mEq/L

Hartmann’s Solution
Alexis Frank Hartmann 1898-1964
小児科医
糖尿病、インシュリン療法
1932年
Hartmann’s Solution
(Lactated Ringer’s solution)
（ClはNaより少ない方が良い）
アシドーシスの小児の治療に使用、
Na＋ 130mEq/L
K＋ 4mEq/L
Ca2＋ 3mEq/L
Cl－ 110mEq/L
lactate－ 28mEq/L

18歳以上のICU入室患者
Balanced crystalloids VS Saline
Primary outcome
• 30日以内の腎機能障害
• 死亡
• 新たな腎代替療法の導入
• クレアチン上昇2倍以上

18歳以上のICU入室患者
乳酸リンゲル VS 生理食塩水
Major adverse kidney event
乳酸リンゲルなど 14.3％ VS 生理食塩水 15.4％ OR 0.90(0.82-0.99)

生理食塩水は CL濃度を上げる

Martini et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and
Emergency Medicine 2013, 21:86
Comparisons of normal saline and lactated Ringer’s resuscitation on hemodynamics,
metabolic responses, and coagulation in pigs after severe hemorrhagic shock
ブタの出血性ショックモデル
結論
生理食塩水には血管拡張作用、代謝性
アシドーシス、高カリウム血症のリス
クがあり、蘇生において乳酸リンゲル
液より劣る可能性がある
MAPを維持するための輸液量
乳酸リンゲル液 (LR, 119 ± 7 ml/kg)
生理食塩水 (NS, 183 ± 9 ml/kg)

腹部大動脈手術術中輸液
生理食塩水 vs 乳酸リンゲル液
生理食塩水は高Cl性アシドーシスをき
たし、重炭酸療法を必要とし、有意に
血液製剤の使用が多くなった

生食vs乳酸リンゲル液
出血性ショック動物モデル
乳酸リンゲルの方が
 少ない投与量で循環が維持できる
 アシドーシスにならない
 凝固障害が少ない
 乳酸が高値になる

いつまで？
 血圧（平均血圧65~70mmHg）
 尿量
 意識レベル
 末梢循環
 心エコー
 中心静脈圧

血圧が上がらなかったら
Pump
昇圧薬・血管収縮薬

ノルアドレナリンの使い方
ノルアドレナリン持続静注０．０５～２μg/kg/min
ノルアドレナリン２A＋生食１８mL＝２㎎/２０mL
ノルアドレナリン５A＋生食４５mL＝５㎎/５０mL
例）体重５０kgとすると
０.０５μg/kg/min＝０.０５×５０kg×６０min＝１５０μg/hour＝０.１５㎎/hour＝１.５mL/hour
０.１μg/kg/min＝０.１×５０ｋｇ×６０min＝３００ μg/hour＝０.３㎎/hour＝３mL/hour
２.０μg/kg/min＝２×５０ｋｇ×６０min ＝６０００ μg/hour＝６㎎/hour＝６０mL/hour
1.５mL/hourから始めて血圧を見ながら調整

まとめ
 ショックを臨床症状から早期に認知する
 原因を検索する
 VIPで組成
 輸液は乳酸リンゲル液が第一選択（酢酸リンゲル液、重炭酸リンゲル液否は定しない）
 血管収縮薬はノルアドレナリンが第一選択０.０５μg/kg/minから開始
10倍に希釈して1.5ml/h

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