ER residency training 2020 4

© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine
救急対応 2020-4
「循環の評価」
秋田大学大学院医学系研究科救急集中治療医学講座
奥山学

ショックとは（定義）
Shock is defined as a life-threatening, generalized maldistribution of
blood flow resulting in failure to deliver and/or utilize adequate amounts
of oxygen, leading to tissue dysoxia.
（dysoxia= 酸素代謝失調）
In the absence of hypotension, when shock is suggested
by history and physical examination,
Hemodynamic monitoring in shock and implications for management International
Consensus Conference, Paris, France, 2006 Intensive Care Med (2007) 33:575–590

代償性ショック
ショックに陥ると臓器への血流量が減少するが，生体はそれに対して代償作用を働かせて，脳
などの主要臓器の血流を維持しようとする
代償機構には大きく交感神経系と内分泌系がある
代償機転として頻脈や体血管抵抗増加（血管収縮）が起こり、心拍出量と血圧を維持しようとす
る
代償不全がすみやかに起こることがあるが、通常は末梢組織循環不全が先行する
ショックは放置しておくと代謝面の悪循環の結果、不可逆性の臓器障害を引き起こすので、でき
るだけ早く病態を把握し適切な治療を行うことが必要である。
ショック血圧低下 ≠

ショックの５Ｐ
Pallor 蒼白
Perspiration 冷汗
Prostration 虚脱
Pulselessness 微弱な頻脈
Pulmonary deficiency 呼吸促迫

典型的ショックの症状
顔面蒼白
皮膚への循環不全、皮膚の血管収縮
全身冷汗
急速なカテコラミン分泌亢進
意識変容（レベル低下・不穏・興奮）
中枢神経の循環不全・カテコラミン分泌亢進
橈骨動脈が弱くて早い
四肢への循環不全、低容量、頻脈カテコラミン作用
頻呼吸（大きくてやや早い胸式呼吸）
進行する代謝性アシドーシスの代償機構

Shockの初期治療 VIP rule
Ventilate （oxygen administration)
酸素投与
重症の呼吸不全、低酸素血症、pH<7.30では気管挿管、人工呼吸器管理を行う
Infuse (fluid resuscitation)
輸液の種類：昌質液が第一だが、アルブミンも重症では考慮
輸液の速度：典型的には20-30分に300-500ml程度入れる（30分で1000mL）
輸液の目標：全身動脈圧の上昇、脈拍の低下、尿量の増加
腸管や肺の浮腫をきたすので注意
Pump (vasoactive agents)
ノルアドレナリンが第一選択、0.05-2.0μg/kg
ドーパミンは、ノルアドレナリンに比べ心原性ショック、敗血症性ショックで
死亡率が高かったという報告があり、ショック患者には推奨されない

高度なレベルの酸素投与が必要となる致死
的な疾患
1. 酸素療法の開始は15L/分でリザーバー付きマスク．
2. 一旦安定すれば、酸素を減量し、94～98％を目標とする．
3. もしパルスオキシメーターが使用できなければ、治療が有効である
と判明するまでリザーバーマスクの使用を続ける．
4. ショック、多発外傷、一酸化炭素中毒など
British Thoracic Society Guideline for Emergency Oxygen Use in Adult Patients

輸液の種類
Crystalloids（昌質液）生理食塩水、リンゲル液
 大量のSaline使用は高Cl性代謝性アシドーシスを起こす
 A matched-cohort observational study 0.9% saline VS a calcium- free balanced salt solution BSSは有意
に合併症が低下した（感染症、腎代替療法、輸血、アシドーシスなど）。
Semisynthetic Colloids（HES）（膠質液）ボルベン
 800人のsevere sepsis患者へのRCT6%HESは酢酸リンゲルに比べて90日死亡上昇。腎代替療法増加
 Crystalloid vs Hydroxyethyl Starch Trial(CHEST)：7000人のICU, 6%HES vs saline 90日死亡上昇は有意
差なし。腎代替療法増加（ボルベン）
Colloids（Albumin）（膠質液） 5%アルブミン、25%アルブミン
 Salin versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) study：ICU患者6997人のRCT アルブミンと食塩水で28日死
亡率に有意差なし。severe sepsisでは28日の死亡を減らした
 敗血症性ショックではアルブミン投与を考慮する

血漿浸透圧はNaに依存する
 血漿浸透圧(Osmolality) ＝ Na×2 ＋ BS/18＋ BUN/2.8
 血漿張度 (Tonicity) ＝ Na×2 ＋ BS/18
血漿浸透圧と等しい浸透圧を持つ輸液
 等張液生理食塩水、リンゲル液など
1号液から4号液
 低張液
（ブドウ糖は代謝されてH2Oになる）

初期輸液は何がいいか？
 乳酸リンゲル液
乳酸肝臓で代謝され HCO3
-になる
 酢酸リンゲル液
酢酸筋で代謝され HCO3
-になる。乳酸の2倍の代謝能
 重炭酸リンゲル液
HCO3
-そのもの
臨床的な効果の違いは証明されていない

乳酸リンゲル液
実際は、乳酸ナトリウムが添加されている
 C3H5O3Na + H2O + CO2→C3H6O3 + NaHCO3
乳酸Na 乳酸炭酸水素ナトリウム
Na+ HCO3
‐

18歳以上のICU入室患者
生食 VS 乳酸リンゲル
Primary outcome
• 30日以内の腎機能障害
• 死亡
• 新たな腎代替療法の導入
• クレアチン上昇2倍以上© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine

生食よりも張度の低い乳酸リンゲル液の方が頭蓋内圧を上げる可能性がある

腹部大動脈手術術中輸液
生理食塩水 vs 乳酸リンゲル液
生理食塩水は高Cl性アシドーシスをき
たし、重炭酸療法を必要とし、有意に
血液製剤の使用が多くなった

生食vs乳酸リンゲル液
出血性ショック動物モデル
乳酸リンゲルの方が
 少ない投与量で循環が維持できる
 アシドーシスにならない
 凝固障害が少ない
 乳酸が高値になる

ブドウ糖の投与速度
TPN dextrose infusion rates > 4 to 5 mg/kg/min increase risk of hyperglycemia.
Rosmarin DK et al. Hyperglycemia associated with high, continuous infusion rates of total parenteral nutrition dextrose. Nutr Clin Pract. 1996 Aug;11(4):151-6
ブドウ糖含有輸液は急速投与ができない
5%ブドウ糖液（25g/500mL） 60kg成人
4mg/kg/min=4×60kg×60m=14400mg/h=14.4g/h
25/18=1.74h=1h44m
低血糖、ケトアシドーシス、アルコール障害などはブドウ糖投与が必要

小児胃腸炎による脱水
生食VS５％ブドウ糖生食
５％ブドウ糖生食の方は
血中ケトン体が有意に低下したが、
ER滞在期間などは変わらなかった

いつまで？
 血圧（平均血圧65~70mmHg）
 尿量
 意識レベル
 末梢循環
 心エコー
 中心静脈圧

血圧が上がらなかったら
Pump
昇圧薬・血管収縮薬

ノルアドレナリンの使い方
ノルアドレナリン持続静注０．０５～２μg/kg/min
ノルアドレナリン２A＋生食１８mL＝２㎎/２０mL
ノルアドレナリン５A＋生食４５mL＝５㎎/５０mL
例）体重５０kgとすると
０.０５μg/kg/min＝０.０５×５０kg×６０min＝１５０μg/hour＝０.１５㎎/hour＝１.５mL/hour
０.１μg/kg/min＝０.１×５０ｋｇ×６０min＝３００ μg/hour＝０.３㎎/hour＝３mL/hour
２.０μg/kg/min＝２×５０ｋｇ×６０min ＝６０００ μg/hour＝６㎎/hour＝６０mL/hour
1.５mL/hourから始めて血圧を見ながら調整

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