1. Proceeding of 10th
National Conference of Iran Maintenance Association
Developing a framework for selecting accident and critical
failure analysis techniques based on system complexity
Mahdieh Sedghi
Abstract
Root cause analysis techniques has been used widely in different industries to analyses accident
and critical failures. Most of the techniques applied by practitioners has a cause and effect
approach. By increasing complexity in industrial systems, new systematic approaches has been
developed to model the interactions of component in a complex system. Many of these
techniques are unknown for industrial practitioners. In this paper, a brief summary of system
theories approaches in the area of accident analysis is presented and their differences with
traditional cause and effect techniques are investigated. In addition, to implement the right
analysis technique, Cynefin framework is used to classify different maintenance and Root Cause
Analysis strategies based on system behavior.

2. ‫علل‬ ‫تحلیل‬ ‫روش‬ ‫انتخاب‬ ‫چارچوب‬ ‫ارائه‬‫ریشه‬‫ای‬‫حسب‬ ‫بر‬ ‫حوادث‬ ‫تحلیل‬ ‫و‬ ‫خرابی‬
‫سیستم‬ ‫پیچیدگی‬ ‫میزان‬
‫صدقی‬ ‫مهدیه‬1
‫چکیده‬
‫در‬‫طی‬‫سال‬‫های‬‫اخیر‬‫روش‬‫های‬‫تحلیل‬‫علل‬‫ریشه‬‫ای‬‫حوادث‬ ‫و‬ ‫خرابی‬‫به‬‫طور‬‫گسترده‬‫در‬‫صنایع‬‫مورد‬‫استفاده‬‫قرار‬
‫می‬‫گیرند‬‫میزان‬ ‫افزایش‬ ‫و‬ ‫ها‬ ‫سیستم‬ ‫توسعه‬ ‫با‬ .‫پیچیدگی‬‫علل‬ ‫و‬ ‫حوادث‬ ‫تحلیل‬ ‫جهت‬ ‫نوین‬ ‫رویکردهایی‬‫ریشه‬‫ای‬‫خرابی‬‫ها‬
‫این‬ ‫از‬ ‫بسیاری‬ .‫دارند‬ ‫تحلیل‬ ‫فرآیند‬ ‫به‬ ‫سیستمی‬ ‫رویکردی‬ ‫که‬ ‫است‬ ‫شده‬ ‫داده‬ ‫توسعه‬‫روش‬‫ها‬‫صنعت‬ ‫حوزه‬ ‫فعاالن‬ ‫برای‬
‫ناشناخته‬‫روش‬ ‫معرفی‬ ‫با‬ ‫تا‬ ‫است‬ ‫شده‬ ‫تالش‬ ‫مقاله‬ ‫این‬ ‫در‬ .‫هستند‬‫خراب‬ ‫و‬ ‫حوادث‬ ‫تحلیل‬ ‫سیستماتیک‬ ‫های‬‫ی‬‫تفاوت‬ ،‫ها‬‫های‬
‫آن‬‫ها‬‫با‬‫روش‬‫های‬‫مبنای‬ ‫بر‬ ‫تحلیل‬ ‫مناسب‬ ‫روش‬ ‫انتخاب‬ ‫جهت‬ ‫همچنین‬ .‫گیرند‬ ‫قرار‬ ‫بررسی‬ ‫مورد‬ ‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬ ‫سنتی‬
‫کیونوین‬ ‫چارچوب‬ ‫از‬ ‫استفاده‬ ‫با‬ ‫مفهومی‬ ‫چارچوبی‬ ‫سیستم‬ ‫پیچیدگی‬ ‫میزان‬2‫چارچوب‬ ‫این‬ ‫از‬ ‫استفاده‬ ‫با‬ .‫است‬ ‫شده‬ ‫ارائه‬
‫گران‬ ‫تحلیل‬‫می‬‫توانند‬‫منا‬ ‫تحلیل‬ ‫روش‬‫نیازمندی‬ ‫و‬ ‫صنعت‬ ‫شرایط‬ ‫حسب‬ ‫بر‬ ‫را‬ ‫سب‬.‫نمایند‬ ‫انتخاب‬ ‫آن‬ ‫های‬
‫کلیدی‬ ‫کلمات‬:‫پیچیدگی‬3‫خرابی‬ ‫علل‬ ‫ای‬ ‫ریشه‬ ‫تحلیل‬ ،)RCFA(،‫تحلیل‬ ‫های‬ ‫روش‬‫معلول‬ ‫و‬ ‫علت‬4‫تحلیل‬ ‫سیستمی‬ ‫های‬ ‫روش‬ ،
‫حوادث‬(SAA)،‫کیونوین‬ ‫چارچوب‬
1
‫امیرکبیر‬ ‫دانشگاه‬ ‫صنایع‬ ‫ارشد‬ ‫کارشناس‬
‫نویسنده‬ ‫تماس‬ ‫اطالعات‬:‫پاسخگو‬sedghi@aut.ac.ir-mahdieh:‫تماس‬ ‫تلفن‬ ،+98 912 3498213
2
Cynefin Framework
3
Complexity
4
Cause and Effect Analysis

3. 1-‫مقدمه‬
‫سازمان‬ ‫در‬ ‫ایمنی‬ ‫فرهنگ‬ ‫ارتقاء‬‫فعالیت‬ ‫ماهیت‬ ‫که‬ ‫هایی‬‫هایشان‬‫است‬ ‫برخوردار‬ ‫باالیی‬ ‫ریسک‬ ‫از‬5‫مدیریت‬ ‫اصلی‬ ‫اهداف‬ ‫از‬
‫می‬ ‫گرفته‬ ‫نظر‬ ‫در‬ ‫سیستم‬‫را‬ ‫ایمنی‬ .‫شود‬‫می‬‫توان‬‫آسیب‬ ‫و‬ ‫تلفات‬ ‫از‬ ‫جلوگیری‬ ‫قالب‬ ‫در‬‫کیفیت‬ ‫امنیت‬ ‫کنار‬ ‫در‬ ‫انسانی‬ ‫های‬
( ‫نمود‬ ‫تعریف‬ ‫خدمت‬ ‫ارائه‬Wretstrand‫همکارانش‬ ‫و‬(2014))‫عوامل‬ ‫از‬ ‫یکی‬ .‫اثرگذار‬‫ت‬ ‫ایمنی‬ ‫فرهنگ‬ ‫ارتقاء‬ ‫در‬‫حلیل‬
‫و‬ ‫حوادث‬‫خرابی‬‫های‬‫مکانیزم‬ ‫خصوص‬ ‫در‬ ‫شده‬ ‫خلق‬ ‫دانش‬ .‫است‬ ‫سازمان‬ ‫در‬ ‫رفتار‬ ‫تغییر‬ ‫های‬ ‫مکانیزم‬ ‫طراحی‬ ‫و‬ ‫بحرانی‬
‫رفتار‬ ‫تغییر‬‫می‬‫تواند‬‫باشد‬ ‫آن‬ ‫مجدد‬ ‫رخداد‬ ‫از‬ ‫ممانعت‬ ‫استراتژی‬ ‫از‬ ‫بخشی‬ ‫عنوان‬ ‫به‬.
‫بر‬‫حسب‬‫تحقیقات‬‫انجام‬‫شده‬‫هسته‬ ‫مختلف‬ ‫صنایع‬ ‫در‬‫هوایی‬ ‫و‬ ‫پتروشیمی‬ ،‫نظامی‬ ،‫ای‬‫حدود‬07‫تا‬07‫خرابی‬ ‫از‬ ‫درصد‬‫ها‬
‫می‬ ‫رخ‬ ‫انسانی‬ ‫عامل‬ ‫خطای‬ ‫دلیل‬ ‫به‬( ‫دهند‬French‫همکارانش‬ ‫و‬(2011))‫و‬ ‫تحلیل‬ ‫عدم‬ ‫دلیل‬ ‫به‬ ‫خطاها‬ ‫این‬ ‫از‬ ‫بسیاری‬ .
‫دقیق‬ ‫شناخت‬ً‫ا‬‫مجدد‬‫می‬ ‫تکرار‬‫هزینه‬ ‫و‬ ‫شوند‬‫می‬ ‫تحمیل‬ ‫سازمان‬ ‫به‬ ‫را‬ ‫بسیاری‬ ‫مالی‬ ‫و‬ ‫جانی‬ ‫های‬‫نمایند‬.
‫سال‬ ‫طی‬ ‫در‬‫روش‬ ،‫مجدد‬ ‫وقوع‬ ‫از‬ ‫ممانعت‬ ‫و‬ ‫حوادث‬ ‫رخداد‬ ‫علل‬ ‫ارزیابی‬ ‫و‬ ‫تحلیل‬ ‫جهت‬ ‫اخیر‬ ‫های‬‫های‬‫ریشه‬ ‫علل‬ ‫تحلیل‬‫ای‬
‫عیوب‬6‫می‬ ‫قرار‬ ‫استفاده‬ ‫مورد‬ ‫صنایع‬ ‫در‬ ‫گسترده‬ ‫طور‬ ‫به‬‫روش‬ .‫گیرند‬‫ریشه‬ ‫علل‬ ‫تحلیل‬ ‫جهت‬ ‫متعددی‬ ‫های‬‫از‬ ‫عیوب‬ ‫ای‬
‫دهه‬67‫توسعه‬ ‫میالدی‬‫داده‬‫شده‬‫اند‬‫د‬ ‫به‬ ‫ادبیات‬ ‫در‬ ‫که‬‫تحلیل‬ ‫دسته‬ ‫و‬‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬ ‫های‬0‫حوادث‬ ‫سیستماتیک‬ ‫تحلیل‬ ‫و‬8
‫دسته‬‫بندی‬‫شده‬‫اند‬(Underwood‫و‬Waterson(2014).
‫روش‬ ‫در‬‫خطا‬ ‫درخت‬ ‫مانند‬ ‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬ ‫های‬0‫یا‬ ‫و‬ ‫ماهی‬ ‫استخوان‬ ،HAZOP17
‫حوادث‬‫عنوان‬ ‫به‬‫خرابی‬ ‫نتیجه‬‫های‬
‫فاجعه‬‫بار‬‫می‬ ‫تعیین‬ ‫سازمانی‬ ‫پنهان‬ ‫عوامل‬ ‫یا‬ ‫و‬ ‫انسانی‬ ‫نیروی‬ ‫ایمن‬ ‫غیر‬ ‫فعالیت‬ ،‫سیستم‬‫سیستم‬ ‫پیچیدگی‬ ‫افزایش‬ ‫با‬ .‫شود‬
‫روش‬ ‫این‬ ،‫ها‬‫برخوردار‬ ‫الزم‬ ‫کارایی‬ ‫از‬ ‫حوادث‬ ‫رویداد‬ ‫در‬ ‫متغیرها‬ ‫غیرخطی‬ ‫روابط‬ ‫سازی‬ ‫و‬ ‫گرفتن‬ ‫نظر‬ ‫در‬ ‫خطی‬ ‫دلیل‬ ‫به‬ ‫ها‬
‫من‬ ‫اصالح‬ ‫عدم‬ ‫و‬ ‫خرابی‬ ‫مکرر‬ ‫رخداد‬ ‫به‬ ‫منجر‬ ‫و‬ ‫نیستند‬‫می‬ ‫سیستم‬ ‫وضعیت‬ ‫اسب‬‫فضایی‬ ‫شاتل‬ ‫سقوط‬ ‫مثال‬ ‫عنوان‬ ‫به‬ .‫شوند‬
‫پرواز‬ ‫و‬ ‫کلمبیا‬5101‫شرکت‬Comair‫رخ‬ ‫عواملی‬ ‫چنین‬ ‫از‬ ‫ناشی‬ ‫سادگی‬ ‫به‬‫نداده‬‫اند‬‫پدیده‬ ‫ظهور‬ ‫دلیل‬ ‫به‬ ‫بلکه‬‫پیچیده‬ ‫ای‬
‫است‬ ‫داده‬ ‫رخ‬ ‫سیستم‬ ‫عملیاتی‬ ‫نرمال‬ ‫تغییرات‬ ‫قالب‬ ‫در‬(de Carvalho(2011)).
‫سال‬ ‫طی‬ ‫در‬‫رو‬ ‫اخیر‬ ‫های‬‫ش‬‫توسعه‬ ‫مشکالت‬ ‫این‬ ‫حل‬ ‫برای‬ ،‫سیستمی‬ ‫رویکردی‬ ‫با‬ ‫نوین‬ ‫های‬‫داده‬‫شده‬‫اند‬‫این‬ ‫نگاه‬ .‫روش‬‫ها‬
‫و‬ ‫حوادث‬ ‫به‬‫خرابی‬‫ها‬‫قالب‬ ‫در‬‫ارتباطات‬ ‫نتیجه‬‫پیش‬‫بینی‬‫نشده‬‫و‬‫غیرقابل‬‫کنترل‬‫اجزای‬‫تشکیل‬‫دهنده‬‫با‬ ‫سیستم‬
‫نیازمندی‬‫می‬ ‫تعریف‬ ‫ها‬‫اج‬ ‫صورت‬ ‫به‬ ‫نه‬ ‫سیستم‬ ‫و‬ ‫شود‬‫ز‬‫عنو‬ ‫به‬ ‫بلکه‬ ‫هم‬ ‫از‬ ‫جدا‬ ‫ای‬‫می‬ ‫قرار‬ ‫تحلیل‬ ‫مورد‬ ‫کل‬ ‫یک‬ ‫ان‬‫گیرد‬
(Underwood‫و‬Waterson(2013).
5
High-risk organization
6
Root Cause Failure Analysis
7
Causal analysis
8
Systemic Accident Analysis (SAA)
9
Fault tree
10
Hazard and Operability Analysis (HAZOP)

4. ‫روش‬‫مانند‬ ‫سیستمی‬ ‫تحلیل‬ ‫های‬STAMP11‫یا‬ ‫و‬FRAM12‫بین‬ ‫ارتباط‬ ،‫خرابی‬ ‫علل‬ ‫وار‬ ‫زنجیره‬ ‫بررسی‬ ‫جای‬ ‫به‬
‫مؤلفه‬‫های‬‫تحلیل‬ ‫را‬ ‫حادثه‬ ‫یا‬ ‫و‬ ‫خرابی‬ ‫رخداد‬ ‫در‬ ‫مختلف‬‫می‬‫نمایند‬‫سطح‬ ‫از‬ ‫مختلف‬ ‫افراد‬ ‫عملکرد‬ ‫و‬ ‫تصمیمات‬ ‫نقش‬ ‫و‬
‫می‬ ‫قرار‬ ‫بررسی‬ ‫مورد‬ ‫خرابی‬ ‫تحلیل‬ ‫در‬ ‫تجهیز‬ ‫کاربر‬ ‫تا‬ ‫حاکمیت‬‫این‬ ‫در‬ ‫ایمنی‬ ‫به‬ ‫نگرش‬ ‫مثال‬ ‫عنوان‬ ‫به‬ .‫گیرند‬‫روش‬‫ها‬‫در‬
‫تعریف‬ ‫ایمنی‬ ‫ارزش‬ ‫زنجیره‬ ‫قالب‬‫می‬‫شود‬‫یا‬ ‫و‬ ‫پیشگیری‬ ‫در‬ ‫موثر‬ ‫عوامل‬ ‫به‬ ‫حوادث‬ ‫رخداد‬ ‫علل‬ ‫بر‬ ‫تمرکز‬ ‫جای‬ ‫به‬ ‫که‬
‫رخدا‬‫می‬ ‫حادثه‬ ‫د‬‫کلیات‬ ‫حسب‬ ‫بر‬ .‫پردازد‬‫مطرح‬‫شده‬‫علل‬ ‫تحلیل‬ ‫روش‬‫ریشه‬‫ای‬‫پیچیدگی‬ ‫میزان‬ ‫با‬ ‫متناسب‬ ‫بایستی‬ ‫عیوب‬
‫روش‬ ‫تاریخچه‬ ‫بعد‬ ‫بخش‬ ‫در‬ ‫نیاز‬ ‫این‬ ‫به‬ ‫پاسخگویی‬ ‫جهت‬ .‫شوند‬ ‫تعیین‬ ‫آن‬ ‫در‬ ‫ریسک‬ ‫میزان‬ ‫و‬ ‫سازمان‬‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬ ‫های‬
‫چارچوبی‬ ‫و‬ ‫است‬ ‫گرفته‬ ‫قرار‬ ‫بررسی‬ ‫مورد‬ ‫سیستماتیک‬ ‫تحلیل‬ ‫و‬‫و‬ ‫حوادث‬ ‫تحلیل‬ ‫جهت‬ ‫مناسب‬ ‫مدل‬ ‫انتخاب‬‫خرابی‬‫ها‬
.‫است‬ ‫شده‬ ‫ارائه‬ ‫ایرانی‬ ‫صنایع‬ ‫برای‬
2-‫روش‬‫تحلیل‬ ‫های‬‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬
‫روش‬‫های‬‫تحلیل‬‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬‫همان‬‫گونه‬‫شد‬ ‫داده‬ ‫توضیح‬ ‫که‬‫زنجیره‬‫ای‬‫محیطی‬ ‫و‬ ‫انسانی‬ ،‫فیزیکی‬ ‫عوامل‬ ‫از‬‫صورت‬ ‫به‬ ‫را‬
‫قرار‬ ‫بررسی‬ ‫مورد‬ ‫متوالی‬‫می‬‫دهند‬.‫روش‬‫هایی‬‫مانند‬FMEA‫سببی‬ ‫علل‬ ‫و‬ ‫رخدادها‬ ‫نمودار‬ ،‫خطا‬ ‫درخت‬ ،13‫تغییر‬ ‫آنالیز‬ ،14،
STEP15
‫و‬TRIPOD‫پیروی‬ ‫رویکرد‬ ‫همین‬ ‫از‬‫می‬‫کنند‬‫مطالعه‬ ‫در‬ ‫که‬‫انجام‬‫شده‬‫توسط‬Sklet(2004)،14‫تحلیل‬ ‫روش‬
‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬‫شرح‬‫داده‬‫شده‬‫اند‬.‫این‬ ‫به‬ ‫که‬ ‫مهمی‬ ‫انتقادات‬ ‫از‬‫روش‬‫ها‬‫می‬ ‫وارد‬‫فیزیکی‬ ‫عوامل‬ ‫توالی‬ ‫بر‬ ‫تمرکز‬ ‫شود‬
‫یا‬ ‫و‬ ‫حادثه‬ ‫رخداد‬ ‫در‬ ‫عوامل‬ ‫این‬ ‫کردن‬ ‫متهم‬ ‫در‬ ‫اشتباه‬ ‫و‬ ‫انسانی‬ ‫نیروی‬ ‫یا‬ ‫و‬ ‫تجهیزات‬‫خرابی‬‫های‬‫بحرانی‬‫سیستم‬ ‫در‬‫های‬
‫پیچیده‬‫از‬ ‫جلوگیری‬ ‫جهت‬ ‫متغیرها‬ ‫میان‬ ‫روابط‬ ‫و‬ ‫سیستم‬ ‫کامل‬ ‫شناخت‬ ‫فرصت‬ ‫دادن‬ ‫دست‬ ‫از‬ ‫سبب‬ ‫رویکرد‬ ‫این‬ .‫است‬
‫مجدد‬ ‫رخداد‬‫می‬ ‫پیچیده‬ ‫های‬ ‫سیستم‬ ‫در‬ ‫ویژه‬ ‫به‬ ‫بحرانی‬ ‫خرابی‬ ‫یا‬ ‫و‬ ‫حادثه‬.‫شود‬
‫را‬ ‫سیستم‬ ‫پیچیدگی‬ ‫مفهوم‬‫می‬‫توان‬( ‫نمود‬ ‫بیان‬ ‫صورت‬ ‫چهار‬ ‫به‬Leveson(2004a)‫و‬Dekker‫همکارانش‬ ‫و‬(2011):)
‫تعاملی‬ ‫پیچیدگی‬16‫از‬ ‫ناشی‬ ‫که‬‫ارتباطات‬‫است‬ ‫سیستم‬ ‫اجزای‬ ‫بین‬،
‫پیچیدگی‬‫غیرخطی‬10‫رخداد‬ ‫علت‬ ‫حالت‬ ‫این‬ ‫در‬ ‫که‬‫خرابی‬‫ها‬‫با‬ ‫ارتباط‬ ‫در‬‫حالت‬‫های‬‫نیست‬ ‫اجزا‬ ‫خرابی‬،
‫پویا‬ ‫پیچیدگی‬18‫است‬ ‫سیستم‬ ‫پایداری‬ ‫مزرهای‬ ‫در‬ ‫حدی‬ ‫حاالت‬ ‫به‬ ‫رسیدن‬ ‫از‬ ‫ناشی‬ ‫که‬،
‫اجزا‬ ‫ساختار‬ ‫در‬ ‫پیچیدگی‬10‫است‬ ‫تفکیک‬ ‫قابل‬ ‫اجزا‬ ‫به‬ ‫سیستم‬ ‫ساختار‬ ‫شکست‬ ‫امکان‬ ‫عدم‬ ‫از‬ ‫ناشی‬ ‫که‬.
11
Systems Theoretic Accident Modelling and Processes model (STAMP)
12
Functional Resonance Analysis Method (FRAM)
13
Events and causal factors charting (ECFC)
14
Change analysis
15
Sequential Timed Events Plotting (STEP).
16
Interactive Complexity
17
Non-Linear Complexity
18
Dynamic Complexity
19
Decomposition Complexity

5. ‫روش‬‫های‬‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬‫نمی‬ ‫زمان‬ ‫طی‬ ‫در‬ ‫سیستم‬ ‫تغییرات‬ ‫و‬ ‫پیچیدگی‬ ‫ابعاد‬ ‫ارزیابی‬ ‫به‬‫از‬ ‫استفاده‬ ‫و‬ ‫پردازند‬‫آن‬‫ها‬‫بیشتر‬
‫که‬ ‫عواملی‬ ‫بررسی‬ ‫و‬ ‫رخدادها‬ ‫و‬ ‫اتفاقات‬ ‫توالی‬ ‫ترسیم‬ ‫برای‬ً‫ا‬‫مستقیم‬‫دخیل‬ ‫حادثه‬ ‫در‬‫بوده‬‫اند‬‫می‬ ‫داده‬ ‫پیشنهاد‬ ،‫شود‬
(Senge(2006)).
3-‫روش‬‫ها‬‫ی‬‫حوادث‬ ‫تحلیل‬ ‫در‬ ‫سیستمی‬
‫سیستم‬ ‫در‬‫خروجی‬ ‫خلق‬ ‫به‬ ‫تکنولوژی‬ ‫با‬ ‫تعامل‬ ‫در‬ ‫انسان‬ ،‫امروزی‬ ‫پیچیده‬ ‫های‬‫می‬‫پردازد‬‫این‬ .‫خروجی‬‫ها‬‫نمی‬‫تواند‬‫طور‬ ‫به‬
‫سیستم‬ .‫شود‬ ‫ایجاد‬ ‫انسان‬ ‫یا‬ ‫و‬ ‫ماشین‬ ‫توسط‬ ‫مجزا‬‫اجتماعی‬ ‫پیچیده‬ ‫ساختار‬ ‫درون‬ ‫در‬ ‫تکنولوژی‬ ‫و‬ ‫انسان‬ ‫از‬ ‫متشکل‬ ‫های‬
‫می‬ ‫قرار‬،‫سازمانی‬ ‫اهداف‬ ‫برگیرنده‬ ‫در‬ ‫که‬ ‫گیرند‬‫مؤلفه‬‫ها‬‫ی‬‫اجتما‬ ‫و‬ ‫حقوقی‬ ،‫اقتصادی‬ ،‫فرهنگی‬ ،‫سیاسی‬‫ع‬‫مطالعه‬ .‫هستند‬ ‫ی‬
‫سیستم‬ ‫این‬‫اجتماعی‬ ‫پیچیده‬ ‫های‬-‫فنی‬27،‫انسانی‬ ،‫فنی‬ ‫مختلف‬ ‫های‬ ‫جنبه‬ ‫بین‬ ‫ارتباطات‬ ‫و‬ ‫تعامالت‬ ‫شناخت‬ ‫نیازمند‬
.‫است‬ ‫سیستم‬ ‫سازمانی‬ ‫و‬ ‫اجتماعی‬‫های‬ ‫مدل‬ ‫محدودیت‬ ‫خصوص‬ ‫در‬ ‫شده‬ ‫مطرح‬ ‫مفاهیم‬ ‫به‬ ‫توجه‬ ‫با‬‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬‫در‬
‫تعام‬‫سیستم‬ ‫پیچیدگی‬ ‫افزایش‬ ‫با‬ ‫ل‬‫به‬ ‫پاسخگویی‬ ‫جهت‬ ‫سیستمی‬ ‫رویکردهای‬ ،‫ها‬‫نمودار‬ .‫اند‬ ‫شده‬ ‫داده‬ ‫توسعه‬ ‫نیازها‬ ‫این‬
‫شماره‬ ‫شکل‬ ‫در‬ ‫ها‬ ‫روش‬ ‫این‬ ‫توسعه‬1( ‫است‬ ‫شده‬ ‫داده‬ ‫نمایش‬Saleh‫همکارانش‬ ‫و‬(2010))
‫شماره‬ ‫شکل‬1-‫بحرانی‬ ‫های‬ ‫خرابی‬ ‫و‬ ‫حوادث‬ ‫تحلیل‬ ‫های‬ ‫روش‬ ‫توسعه‬ ‫روند‬
‫جهت‬‫درک‬‫معلول‬ ‫و‬ ‫علت‬ ‫رویکرد‬ ‫با‬ ‫سیستمی‬ ‫رویکرد‬ ‫تفاوت‬ ‫بهتر‬‫می‬‫توان‬‫کلمبیا‬ ‫فضایی‬ ‫شاتل‬ ‫سقوط‬ ‫حادثه‬‫عنوان‬ ‫به‬ ‫را‬
‫مثال‬‫بررسی‬ ‫مورد‬‫قرار‬‫داد‬.‫حسب‬ ‫بر‬‫توسط‬ ‫شده‬ ‫ارائه‬ ‫گزارش‬(2003) CAIB‫علل‬‫و‬ ‫سازمانی‬ ،‫فیزیکی‬ ‫سطح‬ ‫سه‬ ‫در‬ ‫حادثه‬
‫شکسته‬‫ناسا‬ ‫در‬ ‫ایمنی‬ ‫فرهنگ‬ ‫شدن‬‫مورد‬‫تحلیل‬‫گرفته‬ ‫قرار‬‫و‬ ‫شاتل‬ ‫بدن‬ ‫از‬ ‫بخشی‬ ‫شدن‬ ‫جدا‬ ‫فیزیکی‬ ‫بخش‬ ‫در‬ .‫است‬
‫بدنه‬ ‫با‬ ‫آن‬ ‫برخورد‬‫و‬‫نگه‬ ‫بودجه‬ ‫کاهش‬ ‫چون‬ ‫عواملی‬ ‫ایمنی‬ ‫فرهنگ‬ ‫و‬ ‫سازمانی‬ ‫حوزه‬ ‫در‬‫افزایش‬ ‫و‬ ‫تعمیرات‬ ‫و‬ ‫داری‬
20
Socio- Technical
MND‫انسان‬ ‫توسط‬ ‫شده‬ ‫ایجاد‬ ‫حوادث‬ :
NAT‫نرمال‬ ‫حوادث‬ ‫نظریه‬ :(Normal Accident Theory)
HRO‫باال‬ ‫اطمینان‬ ‫قابلیت‬ ‫با‬ ‫های‬ ‫سازمان‬ :(High Reliability Organization)
FTA‫خطا‬ ‫درخت‬ ‫تحلیل‬ :(Fault tree analysis)
ETA‫حوادث‬ ‫درخت‬ ‫تحلیل‬ :(Event Tree Analysis)
FTA+ETA
MND
‫احتمالی‬
NAT‫رویکردهای‬
‫نظریه‬
‫و‬ ‫سیستمی‬
‫به‬ ‫کنترلی‬
‫ایمنی‬
‫تحلیل‬‫ریسک‬ ‫احتمالی‬
HRO
‫عمقی‬ ‫دفاع‬
‫دهه‬67‫دهه‬87‫دهه‬07‫حاضر‬

6. ‫حادثه‬ ‫علل‬ ‫عنوان‬ ‫به‬ ‫شاتل‬ ‫پرتاب‬ ‫نرخ‬ ‫بردن‬ ‫باال‬ ‫جهت‬ ‫خارجی‬ ‫فشارهای‬‫تعیین‬‫شده‬‫اند‬‫با‬ ‫تحلیل‬ ‫این‬ ‫خروجی‬ .‫از‬ ‫استفاده‬
‫روش‬‫شماره‬ ‫شکل‬ ‫قالب‬ ‫در‬ ‫خطا‬ ‫درخت‬2.‫است‬ ‫شده‬ ‫داده‬ ‫نمایش‬
‫شکل‬‫شماره‬2-‫خطا‬ ‫درخت‬ ‫تحلیل‬ ‫توسط‬ ‫کلمبیا‬ ‫شاتل‬ ‫سقوط‬ ‫حادثه‬ ‫تحلیل‬
‫روش‬ ‫در‬‫مانند‬ ‫سیستمی‬ ‫های‬STAMP‫با‬ ،‫بهره‬‫گیری‬‫سیستم‬ ‫پویایی‬ ‫مفاهیم‬ ‫از‬‫قرار‬ ‫موجب‬ ‫که‬ ‫عللی‬ ‫شناسایی‬ ‫بر‬ ‫عالوه‬ ،‫ها‬
‫باال‬ ‫ریسک‬ ‫حالت‬ ‫در‬ ‫سیستم‬ ‫گرفتن‬‫شده‬‫اند‬‫تشدید‬ ‫چگونگی‬ ‫و‬ ‫علل‬ ‫این‬ ‫بین‬ ‫ارتباط‬ ،‫آن‬‫ها‬‫ارزیابی‬ ‫مورد‬ ‫یکدیگر‬ ‫توسط‬
‫قرار‬‫می‬‫گیرند‬‫در‬ ‫تحلیل‬ ‫این‬ ‫نتایج‬ .‫در‬ ‫کلمبیا‬ ‫فضایی‬ ‫شاتل‬ ‫سقوط‬ ‫مثال‬ ‫خصوص‬‫شماره‬ ‫شکل‬3.‫است‬ ‫شده‬ ‫داده‬ ‫نمایش‬
‫شماره‬ ‫شکل‬3-‫روش‬ ‫توسط‬ ‫کلمبیا‬ ‫شاتل‬ ‫سقوط‬ ‫حادثه‬ ‫تحلیل‬STAMP
‫خرابی‬TPS
‫کلمبیا‬ ‫فضایی‬ ‫شاتل‬ ‫سقوط‬ ‫حادثه‬
‫پشتیبانی‬ ‫کمبود‬
‫جانب‬ ‫از‬‫مدیریت‬
‫ایمنی‬ ‫فرهنگ‬
‫کمبود‬
‫مانیتورینگ‬
‫در‬ ‫عجله‬
‫پرتاب‬
‫وضعیت‬
‫باال‬ ‫دمای‬
‫و‬ ‫طراحی‬
‫نا‬ ‫نگهداشت‬
‫مناسب‬
‫شکستن‬
‫دوپایه‬ ‫فوم‬
‫محدودیت‬
‫منابع‬
‫کمبود‬
‫ارتباطات‬
‫کاهش‬
‫ناسا‬ ‫منابع‬
‫کاهش‬
‫ایمنی‬ ‫بودجه‬
‫برنامه‬ ‫اولویت‬‫های‬
‫ایمنی‬
‫ایمنی‬ ‫های‬ ‫فعالیت‬
‫سیستم‬ ‫در‬
‫پرتاب‬ ‫تاخیرات‬
‫فشارهای‬
‫عملکردی‬
‫فشارها‬
‫انتظارات‬
‫پرتاب‬ ‫نرخ‬
‫موفقیت‬ ‫نرخ‬
‫موفقیت‬
‫پرتاب‬
‫افزایش‬ ‫نرخ‬
‫رضایتمندی‬
‫ایمنی‬ ‫افزایش‬ ‫نرخ‬
‫رضایتمندی‬
‫ایمنی‬ ‫درک‬
‫خطرات‬
‫مانده‬ ‫باقی‬
‫و‬ ‫حادثه‬ ‫نرخ‬
‫شدت‬ ‫میزان‬
‫ایمنی‬
‫حدود‬ ‫بر‬ ‫فشار‬
‫موفقیت‬ ‫حد‬
‫و‬ ‫مشکل‬ ‫نمودن‬ ‫حل‬
‫فیزیکی‬ ‫علل‬ ‫رفع‬

7. ‫ب‬ ‫توجه‬ ‫با‬‫مثال‬ ‫ه‬‫بیان‬‫شده‬‫و‬‫مفاهیم‬،‫است‬ ‫شده‬ ‫ذکر‬ ‫تاکنون‬ ‫که‬ ‫ی‬‫می‬‫توان‬‫تفاوت‬‫های‬‫اصلی‬‫روش‬‫های‬‫با‬ ‫سیستمی‬
‫روش‬‫های‬‫شماره‬ ‫شکل‬ .‫نمود‬ ‫بیان‬ ‫زیر‬ ‫موارد‬ ‫در‬ ‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬4‫تحلیل‬ ‫دامنه‬‫روش‬‫های‬‫مقایسه‬ ‫در‬ ‫را‬ ‫معلول‬ ‫و‬ ‫علت‬
‫نمایش‬ ‫سیستمی‬ ‫رویکردهای‬ ‫با‬‫می‬‫دهد‬.
1-‫روش‬ ‫از‬ ‫بسیاری‬‫ها‬‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬ ‫ی‬‫زمان‬ ‫بعد‬ ‫به‬‫ندارند‬ ‫کافی‬ ‫توجه‬‫سیستم‬ ‫سوابق‬ ‫و‬‫ب‬ ‫را‬‫بررسی‬ ‫مورد‬ ‫زمانی‬ ‫ازی‬
‫قرار‬‫نمی‬‫دهند‬‫تمرکز‬ ‫خرابی‬ ‫رخداد‬ ‫به‬ ‫منجر‬ ‫نتایج‬ ‫روی‬ ‫بر‬ ‫حقیقت‬ ‫در‬ .‫می‬‫کنند‬‫عوامل‬ ‫تا‬‫شکل‬‫دهنده‬.‫آن‬
2-‫این‬‫روش‬‫ها‬‫تحلیل‬ ‫را‬ ‫سیستم‬ ‫قطعی‬ ‫رویکرد‬ ‫با‬‫می‬‫نمایند‬‫پویایی‬ ‫و‬‫نمی‬ ‫قرار‬ ‫ارزیابی‬ ‫مورد‬ ‫را‬ ‫سیستم‬.‫دهند‬
3-‫و‬ ‫سازمانی‬ ‫درون‬ ‫ارتباطات‬‫تأثیرات‬‫آن‬‫ایمنی‬ ‫بر‬‫در‬‫روش‬‫های‬‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬‫قرار‬ ‫بررسی‬ ‫مورد‬‫نمی‬‫گیرد‬.
4-‫روش‬‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬ ‫های‬‫طراحی‬ ‫نحوی‬ ‫به‬‫نشده‬‫اند‬‫که‬‫پدیده‬‫های‬‫اجتماعی‬-‫فنی‬‫با‬ ‫ارتباط‬ ‫در‬ ‫را‬ ‫فرهنگی‬ ‫و‬
.‫دهند‬ ‫قرار‬ ‫ارزیابی‬ ‫مورد‬ ‫سیستم‬ ‫ایمنی‬
‫شماره‬ ‫شکل‬4-‫تحلیل‬ ‫دامنه‬‫روش‬‫های‬‫سیستمی‬ ‫رویکردهای‬ ‫با‬ ‫مقایسه‬ ‫در‬ ‫را‬ ‫معلول‬ ‫و‬ ‫علت‬
‫جامع‬ ‫تحلیل‬ ‫وجود‬ ‫با‬‫ارائه‬‫شده‬‫نگاه‬ ‫یا‬ ‫و‬ ‫داده‬ ‫و‬ ‫منابع‬ ‫کمبود‬ ‫همچون‬ ‫عواملی‬ ‫دلیل‬ ‫به‬ ‫سیستمی‬ ‫رویکردهای‬ ‫توسط‬‫یک‬
‫جانبه‬‫این‬ ‫از‬ ‫بسیاری‬ ،‫تحلیلگر‬‫روش‬‫ها‬‫مطالعه‬ ‫در‬ ‫مثال‬ ‫عنوان‬ ‫به‬ .‫هستند‬ ‫ناشناخته‬ ‫صنعت‬ ‫فعاالن‬ ‫برای‬‫انجام‬‫شده‬‫توسط‬
‫سیستمی‬ ‫رویکرد‬ ‫مبنای‬ ‫بر‬ ‫خرابی‬ ‫علل‬ ‫تحلیل‬
‫بر‬ ‫خرابی‬ ‫علل‬ ‫تحلیل‬‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬ ‫رویکرد‬ ‫مبنای‬

8. Underwood‫و‬Waterson(2713)‫از‬ ‫درصد‬ ‫هفتاد‬ ‫حدود‬ ،‫حوزه‬ ‫متخصصان‬‫صن‬‫عت‬‫تحلیل‬ ‫سیستمی‬ ‫های‬ ‫مدل‬ ‫با‬ ‫آشنایی‬
‫و‬ ‫حوادث‬‫خرابی‬‫ها‬‫نداشته‬‫اند‬‫شماره‬ ‫شکل‬ ‫در‬ ‫تحقیق‬ ‫این‬ ‫نتایج‬ .5‫است‬ ‫شده‬ ‫داده‬ ‫نمایش‬.
‫شماره‬ ‫شکل‬5-‫با‬ ‫صنعت‬ ‫حوزه‬ ‫فعاالن‬ ‫و‬ ‫محققان‬ ‫آشنایی‬ ‫میزان‬ ‫تفاوت‬‫روش‬‫های‬‫سیستمی‬
‫از‬ ‫صنعت‬ ‫حوزه‬ ‫فعاالن‬ ‫آگاهی‬ ‫عدم‬‫روش‬‫های‬‫موجب‬ ‫سیستماتیک‬‫می‬‫شود‬‫مناسب‬ ‫تحلیل‬ ‫که‬‫پیچیدگی‬ ‫از‬ ‫که‬ ‫صنایعی‬ ‫در‬
‫برخوردارند‬ ‫باالیی‬‫مناسب‬ ‫راهکارهای‬ ‫و‬ ‫نشود‬ ‫انجام‬‫مجدد‬ ‫وقوع‬ ‫از‬ ‫جلوگیری‬ ‫جهت‬‫آن‬‫ها‬‫شناسایی‬.‫نشوند‬McDonald‫و‬
Ryan(1992)‫را‬ ‫مختلف‬ ‫صنایع‬‫پیچیدگی‬ ‫حوزه‬ ‫در‬‫حسب‬ ‫بر‬‫دو‬‫عامل‬‫اجزا‬ ‫بین‬ ‫وابستگی‬ ‫میزان‬ ‫و‬ ‫ارتباطات‬‫دسته‬‫بند‬‫ی‬
‫نمو‬‫ده‬‫این‬ ‫نتایج‬ .‫اند‬‫دسته‬‫بند‬‫ی‬‫شماره‬ ‫شکل‬ ‫در‬6.‫است‬ ‫شده‬ ‫داده‬ ‫نمایش‬
‫محققان‬‫درصد‬‫صنعت‬‫حوزه‬‫فعاالن‬‫درصد‬
‫تحلیل‬ ‫روش‬
‫یا‬ ‫کنند‬ ‫می‬ ‫استفاده‬ ‫حاضر‬ ‫حال‬ ‫در‬
‫اند‬ ‫نموده‬ ‫استفاده‬ ‫قبال‬
‫دارم‬ ‫آشنایی‬ ‫آن‬ ‫با‬‫ندارم‬ ‫آشنایی‬ ‫آن‬ ‫با‬
‫محققان‬‫درصد‬

9. ‫شماره‬ ‫شکل‬6-‫دسته‬‫بند‬‫ی‬‫اجزاء‬ ‫بین‬ ‫وابستگی‬ ‫و‬ ‫ارتباطات‬ ‫پیچیدگی‬ ‫میزان‬ ‫حسب‬ ‫بر‬ ‫صنایع‬
‫مختلف‬ ‫صنایع‬‫ک‬‫شامل‬ ‫شور‬،‫معدنی‬ ،‫گاز‬ ‫و‬ ‫نفت‬‫نیروگاه‬ ،‫هواپیمایی‬‫های‬‫هسته‬‫ای‬‫نیازمند‬ ‫درمان‬ ‫و‬ ‫بهداشت‬ ‫و‬ ‫پتروشیمی‬ ،
‫مناسب‬ ‫تحلیل‬ ‫مدل‬ ‫انتخاب‬ ‫جهت‬ ‫چارچوبی‬.‫هستند‬ ‫سیستم‬ ‫پیچیدگی‬ ‫میزان‬ ‫به‬ ‫توجه‬ ‫با‬‫جهت‬ ‫بعد‬ ‫بخش‬ ‫در‬‫پاسخگویی‬
‫مج‬ ‫وقوع‬ ‫از‬ ‫پیشگیری‬ ‫راهکار‬ ‫و‬ ‫تحلیل‬ ‫مدل‬ ‫انتخاب‬ ‫جهت‬ ‫مفهومی‬ ‫چارچوبی‬ ‫نیاز‬ ‫این‬ ‫به‬.‫است‬ ‫شده‬ ‫ارائه‬ ‫آن‬ ‫دد‬
4-‫تصمیم‬ ‫مفهومی‬ ‫چارچوب‬‫در‬ ‫گیری‬‫انتخاب‬‫مناسب‬ ‫تحلیل‬ ‫مدل‬‫گران‬ ‫تحلیل‬ ‫و‬ ‫مدیران‬ ‫برای‬
‫کیونوین‬ ‫چارچوب‬21(Snowden(2002)‫و‬Snowden‫و‬Boone(2007))‫جهت‬ ‫مفهومی‬ ‫مدلی‬‫تقس‬‫ی‬‫م‬‫بند‬‫ی‬‫فضای‬
‫تصم‬‫ی‬‫م‬‫گ‬‫ی‬‫ر‬‫ی‬‫سیستم‬ ‫مختلف‬ ‫حاالت‬ ‫در‬ ‫پاسخگویی‬ ‫نحوه‬ ‫و‬.‫است‬ ‫ها‬‫تصمیم‬ ‫فضای‬ ‫کینوین‬‫مطابق‬ ‫حوزه‬ ‫چهار‬ ‫به‬ ‫را‬ ‫گیری‬
‫شماره‬ ‫شکل‬0‫می‬ ‫تقسیم‬.‫نماید‬
‫سازی‬ ‫مدل‬ ‫امکان‬ .‫است‬ ‫شده‬ ‫شناخته‬ ‫معلول‬ ‫و‬ ‫علل‬ ‫بین‬ ‫ارتباط‬ ‫فنی‬ ‫دانش‬ ‫قلمرو‬ ‫یا‬ ‫و‬ ‫شده‬ ‫شناخته‬ ‫فضای‬
‫است‬ ‫بینی‬ ‫پیش‬ ‫قابل‬ ‫دقیقی‬ ‫طور‬ ‫به‬ ‫تصمیم‬ ‫نوع‬ ‫هر‬ ‫عواقب‬ ‫و‬ ‫دارد‬ ‫وجود‬ ‫رفتاری‬ ‫حاالت‬ ‫و‬ ‫ها‬ ‫سیستم‬ ‫تمامی‬‫در‬ .
‫شرایط‬ ‫این‬‫تصمیم‬‫گیری‬‫به‬ ‫مناسب‬ ‫پاسخگویی‬ ‫و‬ ‫رفتاری‬ ‫الگوهای‬ ‫شناخت‬‫آن‬‫ها‬‫شرایط‬ ‫این‬ ‫در‬ .‫است‬‫می‬‫توان‬‫از‬
‫مدل‬‫علل‬ ‫تحلیل‬ ‫جهت‬ ‫تبیینی‬ ‫سنتی‬ ‫های‬‫ریشه‬‫ای‬.‫نمود‬ ‫استفاده‬ ‫حوادث‬ ‫و‬ ‫عیوب‬
‫شناخته‬ ‫کلی‬ ‫طور‬ ‫به‬ ‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬ ‫روابط‬ ،‫علمی‬ ‫تحقیق‬ ‫قلمرو‬ ،‫شناخت‬ ‫قابل‬ ‫فضای‬‫شده‬‫اند‬‫اما‬‫اتخاذ‬ ‫برای‬
‫به‬ ‫نیاز‬ ‫تصمیمات‬ ‫برخی‬‫جمع‬‫آوری‬‫تعیین‬ ‫قطعی‬ ‫صور‬ ‫به‬ ‫احتمالی‬ ‫تصمیم‬ ‫هر‬ ‫نتایج‬ ‫تا‬ ‫است‬ ‫بیشتر‬ ‫اطالعات‬
.‫شوند‬
21
Cynefin framework
‫پتروشیمی‬
‫نیروگاه‬‫های‬
‫هسته‬‫ای‬
‫پیوس‬ ‫تولید‬‫ته‬
‫ریلی‬ ‫نقل‬ ‫و‬ ‫حمل‬
‫تولید‬ ‫و‬ ‫مونتاژ‬ ‫خطوط‬
‫کارخانج‬ ‫بیشتر‬‫ات‬
‫تولیدی‬
‫معدن‬
‫فضایی‬
‫پیچید‬‫ه‬‫خطی‬
‫محکم‬
‫ارتباطا‬
‫سست‬‫وابستگی‬
‫اجزا‬
‫دریایی‬ ‫نقل‬ ‫و‬ ‫حمل‬
‫هواپیمایی‬
‫های‬ ‫شرکت‬
R & D
‫نظامی‬

10. ‫شماره‬ ‫شکل‬0-‫کیونوین‬ ‫چارچوب‬
،‫است‬ ‫اجتماعی‬ ‫های‬ ‫سیستم‬ ‫قلمرو‬ ‫که‬ ‫پیچیده‬ ‫فضای‬ ‫در‬‫پیچیدگی‬‫ماحصل‬‫و‬ ‫بیولوژیکی‬ ،‫محیطی‬ ‫متغیرهای‬
‫فضا‬ ‫این‬ ‫در‬ .‫است‬ ‫دیگر‬ ‫موضوعات‬‫شرایط‬‫تصمیم‬‫گیری‬‫دربرگیرنده‬‫و‬ ‫تعامالت‬ ‫ارزیابی‬‫تأثیرات‬‫معلول‬ ‫و‬ ‫علل‬
‫از‬ ‫پیش‬ .‫است‬‫تصمیم‬‫گیری‬‫های‬ ‫استراتژی‬ ‫و‬ ‫شوند‬ ‫تشریح‬ ‫مسائل‬ ،‫شده‬ ‫سنجیده‬ ‫کامل‬ ‫طور‬ ‫به‬ ‫شرایط‬ ‫بایستی‬
‫که‬ ‫شوند‬ ‫گرفته‬ ‫نظر‬ ‫در‬ ‫جامعی‬‫از‬‫انعطاف‬‫پذیری‬‫برای‬ ‫همچنین‬ .‫باشند‬ ‫تغییرات‬ ‫با‬ ‫مواجهه‬ ‫در‬ ‫مناسبی‬
‫تصمیم‬‫گیری‬.‫است‬ ‫متخصصان‬ ‫تجارب‬ ‫و‬ ‫تبحر‬ ‫به‬ ‫نیاز‬
‫فضای‬ ‫در‬‫آشوب‬‫گونه‬‫رفتارهایی‬ ‫و‬ ‫اتفاقات‬ ‫شامل‬ ‫شرایط‬‫و‬ ‫است‬ ‫متخصصان‬ ‫تجارب‬ ‫از‬ ‫فراتر‬ ‫که‬‫گز‬‫ی‬‫نه‬‫ا‬‫ی‬‫برای‬
.‫نیست‬ ‫دست‬ ‫در‬ ‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علی‬ ‫روابط‬ ‫شناسایی‬‫فرآیند‬‫تصم‬‫ی‬‫م‬‫گ‬‫ی‬‫ر‬‫ی‬‫نم‬‫ی‬‫تواند‬‫چرا‬ ‫شود‬ ‫انجام‬ ‫تحلیل‬ ‫مبنای‬ ‫بر‬
‫که‬‫نم‬‫ی‬‫توان‬‫را‬ ‫متغیرها‬ ‫بین‬ ‫ارتباطات‬‫پ‬‫ی‬‫ش‬‫ب‬‫ی‬‫ن‬‫ی‬.‫کرد‬
‫که‬ ‫داد‬ ‫قرار‬ ‫نظر‬ ‫مد‬ ‫را‬ ‫نکته‬ ‫این‬ ‫بایستی‬‫نم‬‫ی‬‫توان‬‫مرزهای‬‫مشخصی‬‫فضا‬ ‫این‬ ‫بین‬‫سیستم‬ ‫از‬ ‫بسیاری‬ ‫در‬ ‫و‬ ‫نمود‬ ‫ترسیم‬ ‫ها‬
.‫است‬ ‫ممکن‬ ‫فضا‬ ‫هر‬ ‫از‬ ‫مشخصاتی‬ ‫مشاهده‬ ‫امکان‬ ‫ها‬‫کیونوین‬ ‫چارچوب‬ ‫به‬ ‫توجه‬ ‫با‬‫شماره‬ ‫جدول‬ ‫در‬1‫اجرایی‬ ‫ساختاری‬
.‫است‬ ‫شده‬ ‫ارائه‬ ‫سیستم‬ ‫شرایط‬ ‫مبنای‬ ‫بر‬ ‫مناسب‬ ‫تحلیل‬ ‫روش‬ ‫انتخاب‬ ‫جهت‬
‫پیچیده‬
‫قلمرو‬‫اجتماعی‬ ‫های‬ ‫سیستم‬
‫رخداد‬ ‫از‬ ‫پس‬ ‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬ ‫روابط‬
‫هستند‬ ‫شناسایی‬ ‫قابل‬ ‫حادثه‬
‫شناخت‬ ‫قابل‬
‫علمی‬ ‫تحقیق‬ ‫قلمرو‬
‫ا‬ ‫استفاده‬ ‫با‬ ‫معلول‬ ‫و‬ ‫علت‬ ‫روابط‬‫ز‬
‫بین‬ ‫پیش‬ ‫قابل‬ ‫کافی‬ ‫های‬ ‫داده‬‫ی‬
‫هستند‬
‫شده‬ ‫شناخته‬
‫قل‬‫م‬‫علمی‬ ‫دانش‬ ‫رو‬
‫شناخته‬ ‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬ ‫روابط‬‫قابل‬ ‫و‬ ‫شده‬
‫هستند‬ ‫بینی‬ ‫پیش‬
‫گونه‬ ‫آشوب‬
‫قابل‬ ‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬ ‫روابط‬
‫نیست‬ ‫تشخیص‬

11. ‫شماره‬ ‫جدول‬1-‫ماتریس‬‫سیستم‬ ‫شرایط‬ ‫مبنای‬ ‫بر‬ ‫مناسب‬ ‫تحلیل‬ ‫روش‬ ‫انتخاب‬
‫تحلیل‬ ‫روش‬
‫سیستم‬ ‫شرایط‬
‫تحلیل‬ ‫روش‬‫خرابی‬ ‫وقوع‬ ‫از‬ ‫پیشگیری‬ ‫راهکار‬
‫شناخته‬‫شده‬
‫روش‬‫های‬‫تحلیل‬‫تبیینی‬‫مانند‬FTA‫روش‬ ‫یا‬ ‫و‬ ،‫های‬
‫کمی‬ ‫و‬ ‫قطعی‬ ‫تحلیل‬
‫روش‬‫ها‬‫ی‬‫کارکرد‬ ‫یا‬ ‫و‬ ‫زمان‬ ‫بر‬ ‫مبتنی‬ ‫پیشگیرانه‬
‫شناخت‬ ‫قابل‬
‫روش‬‫مانند‬ ‫تبیینی‬ ‫تحلیل‬ ‫های‬FTA،FMEA،
Tripod
‫تحلیل‬‫داده‬‫ها‬‫ی‬‫از‬ ‫استفاده‬ ‫با‬ ‫خرابی‬‫نرم‬‫افزارها‬‫ی‬
‫و‬ ‫داده‬ ‫تحلیل‬‫پ‬‫ی‬‫اده‬‫ساز‬‫ی‬‫روش‬‫پایش‬ ‫های‬‫وضعیت‬
‫پیچیده‬
‫روش‬‫خرابی‬ ‫تحلیل‬ ‫سیستماتیک‬ ‫های‬‫رویکرد‬ ‫و‬‫های‬
‫اجتماعی‬-‫فنی‬
(HRA-STAMP-FRAM)
‫از‬ ‫استفاده‬‫نرم‬‫افزارها‬‫ی‬‫جهت‬ ‫تحلیل‬ ‫پیشرفته‬
‫مدل‬‫ساز‬‫ی‬‫منعطف‬ ‫های‬ ‫استراتژی‬ ‫طراحی‬ ‫و‬ ‫سیستم‬
‫گونه‬ ‫آشوب‬
‫روش‬‫ها‬‫ی‬‫حوادث‬ ‫تحلیل‬ ‫سیستماتیک‬
(STAMP-FRAM-Accimap)
‫ندارد‬ ‫وجود‬ ‫پیشگیری‬ ‫امکان‬
‫شماره‬ ‫شکل‬6‫و‬ ‫پیچیدگی‬ ‫میزان‬ ‫حسب‬ ‫بر‬ ‫مناسب‬ ‫تحلیل‬ ‫روش‬ ‫انتخاب‬ ‫جهت‬ ‫مفهومی‬ ‫چارچوبی‬ ،‫یک‬ ‫شماره‬ ‫جدول‬ ‫و‬
‫ماهیت‬‫فرآ‬‫ی‬‫ندها‬‫ی‬‫مختلف‬‫قرار‬ ‫سیستم‬ ‫مدیران‬ ‫و‬ ‫گران‬ ‫تحلیل‬ ‫اختیار‬ ‫در‬‫م‬‫ی‬‫دهند‬.
5-‫نت‬‫ی‬‫جه‬‫گ‬‫ی‬‫ر‬‫ی‬
‫بررسی‬ ‫از‬ ‫پس‬ ‫مقاله‬ ‫این‬ ‫در‬‫روش‬‫های‬‫معلولی‬ ‫و‬ ‫علت‬ ‫تحلیل‬‫کنار‬ ‫در‬‫روش‬‫های‬،‫ادبیات‬ ‫در‬ ‫شده‬ ‫داده‬ ‫توسعه‬ ‫سیستماتیک‬
‫شده‬ ‫ارائه‬ ‫کیونوین‬ ‫چارچوب‬ ‫و‬ ‫سیستم‬ ‫پیچیدگی‬ ‫میزان‬ ‫حسب‬ ‫بر‬ ‫مناسب‬ ‫تحلیل‬ ‫روش‬ ‫انتخاب‬ ‫جهت‬ ‫کاربردی‬ ‫چارچوبی‬
‫می‬ ‫کمک‬ ‫تحلیلگران‬ ‫به‬ ‫شده‬ ‫داده‬ ‫توسعه‬ ‫های‬ ‫روش‬ ‫با‬ ‫آن‬ ‫ارتباط‬ ‫و‬ ‫سیستم‬ ‫صحیح‬ ‫شناخت‬ .‫است‬‫تحلیل‬ ‫روش‬ ‫از‬ ‫تا‬ ‫نماید‬
‫عو‬ ‫ارزیابی‬ ‫برای‬ ‫مناسب‬‫ایمنی‬ ‫ارتقاء‬ ‫و‬ ‫آن‬ ‫مجدد‬ ‫وقوع‬ ‫از‬ ‫جلوگیری‬ ‫جهت‬ ،‫حوادث‬ ‫یا‬ ‫و‬ ‫خرابی‬ ‫رخداد‬ ‫در‬ ‫اثرگذار‬ ‫امل‬
‫سیستم‬.‫نمایند‬ ‫استفاده‬ ،

12. 6-‫منابع‬
de Carvalho, P.V.R., 2011. The use of functional resonance analysis method (FRAM) in a mid-air
collision to understand some characteristics of the air traffic management system resilience. Reliability
Engineering & System Safety 96 (11),1482–1498.
Dekker, S., Gilliers, P., Hofmeyr, J.-H., 2011. The complexity of failure: implications of complexity
theory for safety investigation. Saf. Sci. http://dx.doi.org/10.1016/ j.ssci.2011.01.008.
French, S., Bedford, T., Pollard, S. J., & Soane, E. (2011). Human reliability analysis: A critique and
review for managers. Safety science, 49(6), 753-763.
Leveson, N.G., 2004a. A new accident model for engineering safer systems. Saf. Sci. 42, 237e270.
McDonald, N., & Ryan, F. (1992). Constraints on the development of safety culture: A preliminary
analysis. The Irish Journal of Psychology, 13(2), 273-281.
Saleh, J. H., Marais, K. B., Bakolas, E., & Cowlagi, R. V. (2010). Highlights from the literature on
accident causation and system safety: Review of major ideas, recent contributions, and challenges.
Reliability Engineering & System Safety, 95(11), 1105-1116.
Senge, P., 2006. The Fifth Discipline – The Art & Practice of the Learning Organisation. Random House
Australia, New South Wales.
Sklet, S., 2004. Comparison of some selected methods for accident investigation. Journal of Hazardous
Materials 111, 29–37.
Snowden, D., 2002. Complex acts of knowing – paradox and descriptive selfawareness. Journal of
Knowledge Management 6, 100–111.
Snowden, D., Boone, M., 2007. A leader’s framework for decision making. Harvard
Business Review, 68–76.
Underwood, P., & Waterson, P. (2014). Systems thinking, the Swiss Cheese Model and accident analysis:
A comparative systemic analysis of the Grayrigg train derailment using the ATSB, AcciMap and STAMP
models. Accident Analysis & Prevention, 68, 75-94.
Wretstrand, A., Holmberg, B., & Berntman, M. (2014). Safety as a key performance indicator: Creating a
safety culture for enhanced passenger safety, comfort, and accessibility. Research in Transportation
Economics, 48, 109-115.