phac do khoa noi

SỞ Y TẾ AN GIANG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN ĐA KHOA Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
TRUNG TÂM AN GIANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
KHOA NỘI TỔNG HỢP
DUYỆT HĐKHCN TRƯỞNG KHOA
CHỦ TỊCH
TS BS NGUYỄN NGỌC RẠNG BSCK I NGUYỄN THỊ THU TRANG

MỤC LỤC
STT Danh mục bệnh Trang
HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ NGỘ ĐỘC
1 C p c u ng ng tu n ho n h h p ..................................................................................................................... 3
2 S c phản v ................................................................................................................................................................... 10
3 S c nhi m tr ng ......................................................................................................................................................... 15
4 Hạ k li m u ................................................................................................................................................................... 21
5 T ng k li m u .............................................................................................................................................................. 24
6 Hạ n tri m u ................................................................................................................................................................ 27
7 T ng N ti m u ............................................................................................................................................................ 31
8 H n m hạ ng huy t ....................................................................................................................................... 35
9 H n m nhi m ceton cid v t ng p lực th m th u tr n nh nh n i th o ng 38
10 C n ảo gi p ................................................................................................................................................................ 42
11 B nh l n o g n ......................................................................................................................................................... 46
12 Xu t huy t ti u h tr n c p ............................................................................................................................. 49
13 R n ộc c n ................................................................................................................................................................... 58
14 Ngộ ộc c p h ch t di t chuột nh m phosphu ............................................................................. 63
15 Ngộ ộc thu c tr s u nh m phospho hữu c ...................................................................................... 68
16 Ngộ ộc Acet minophen ..................................................................................................................................... 72
NỘI TIẾT
17 Đ i th o d ng v ngoại kho ......................................................................................................................... 74
18 Basedow .......................................................................................................................................................................... 79
HÔ HẤP
19 B nh ph i t c ngh n m n t nh ......................................................................................................................... 84
20 Hen ph quản ............................................................................................................................................................... 92
21 Vi m ph i cộng ng ............................................................................................................................................. 98
TIÊU HÓA - GAN MẬT
22 Vi m t y c p ............................................................................................................................................................. 105
23 Lo t dạ d y t tr ng .............................................................................................................................................. 109
24 X g n ........................................................................................................................................................................... 114

25 Vi m g n si u vi B m n .................................................................................................................................... 123
HUYẾT HỌC
26 X tr c c t i i n do truy n m u ............................................................................................................... 129
27 S d ng m u v c c ch ph m c m u ................................................................................................ 133
28 Thalassemia ............................................................................................................................................................... 136
29 Suy t y ........................................................................................................................................................................... 140
30 Xu t huy t giảm ti u c u .................................................................................................................................. 143
31 Thi u m u thi u s t .............................................................................................................................................. 146
CƠ XƢƠNG KHỚP
32 Lo ng x ng ............................................................................................................................................................ 149
33 Gout ................................................................................................................................................................................. 154
34 Vi m kh p nhi m tr ng .................................................................................................................................... 159
35 Vi m kh p d ng th p .......................................................................................................................................... 164
TIM MẠCH
36 T ng huy t p ........................................................................................................................................................... 168
37 Thi u m u c c ộ c tim ................................................................................................................................ 172
38 Suy tim m n ............................................................................................................................................................... 177
39 D nh m c thu c ...................................................................................................................................................... 181

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN - HÔ HẤP
C p c u ng ng tu n ho n - h h p l cả một qu trình li n t c v kh n tr ng o g m
c c i n ph p h i sinh c ản, h i sinh n ng c o v s n s c s u h i s c.
1. Gọi ng y ng i trợ giúp
2. Ti n h nh c c c c p c u c ản.
3. Ti n h nh s c i n s m.
4. H i sinh tim ph i n ng c o.
CÁC HÌNH THỨC NGỪNG TIM:
- Rung th t hoặc nhịp nh nh th t m t mạch.
- Vô tâm thu.
- Hoạt ộng i n v mạch.
CÁC YẾU TỐ GÂY NGỪNG TIM:
- Giảm kh i l ợng tu n ho n - Ngộ ộc
- Giảm oxy - Chèn p tim c p
- To n m u nặng - Tr n kh m ng ph i p lực
- T ng hoặc giảm k li m u - Thuy n t c (mạch v nh, ph i)
- Hạ th n nhi t - Ch n th ng
I. HỒI SINH CƠ BẢN:
Đ nh gi xem nh nh n c p ng h y kh ng? L y gọi to nh nh n. N u kh ng p
ng:
1. Gọi sự giúp đỡ.
2. Khai thông đƣờng thở và kiểm tra hô hấp:
- Đặt nh nh n tr n n n c ng v ở t th nằm ngữ .
- Kh i th ng ng thở v nh gi nhịp thở:
 Ngữ u n u kh ng c ằng ch ng ch n th ng u hoặc c . N u c ch n th ng
cột s ng c , l m kỹ thuật k o h m, n u kh ng c hi u quả thì ti n h nh nghi m ph p
nghi ng u v n ng h m.
 L y ỏ dị vật hoặc mảnh v n ằng forceps hoặc hút.
 Giữ kh i th ng ng thở, qu n s t l ng ngực, l ng nghe v cảm nhận h i thở c
nạn nh n <10 gi y x c ịnh n u nạn nh n thở ình th ng.
 Hỗ trợ h h p mi ng - mi ng, qu m sk.
3. Kiểm tra dấu hiệu tuần hoàn:
- Ki m tr mạch cảnh trong vòng < 10 gi y.
- N u c mạch v ng ng thở, hỗ trợ th ng kh v ki m tr mạch mỗi 10 phút.

N u kh ng c mạch v ng ng thở, ti n h nh h i sinh tim ph i ng y lập t c.
4. Tiến hành hồi sinh tim phổi:
- Nh n tim nh nh v mạnh.
- Vị tr ng ng ng núm vú.
- Bi n ộ 4 – 5cm.
- Tỷ l 30:2 (xo p tim: th ng kh ).
- N u nh nh n ặt NKQ, xo p tim 100l n/phút kh ng phải gi n oạn v hỗ trợ
h h p khoảng 10 l n/phút. Ki m tr hi u quả h i sinh mỗi 2 phút hoặc 5 chu kỳ h i
sinh tim ph i.
- Th i gi n thở v o khoảng > 1 gi y v cho th t ch kh l ng ngực nh l n ình
th ng. Cung c p oxy c ng s m.
- Ti n h nh s c i n

II. HỒI SINH NÂNG CAO (theo sơ đồ):
- Đặt irw y.
- Hút sạch dịch (m u, m, dịch dạ d y).
- Th ng kh : p ng qu m sk, ặt NKQ…th t ch kh l u th ng 6-7ml/kg.
T n s h h p 8 - 10 l n/phút.
NGỪNG TIM
- H i sinh c ản
- Thở oxy
- TD monitor
Đ nh gi mạch
Rung th t/
nh nh th t
m t mạch
- S c i n
- Ti p t c HSTP
Đ nh gi mạch
- S c i n
- HSTP ng y khi s c i n
- Xem x t thu c ch ng loạn nhịp:
Amind rone (300mg IV, s u 150mg) hoặc
Lidocaine (1-1,5mg/kg, s u 0,5-0,75mg/kg IV,
t i 3 li u hoặc 3mg/kg)
- Xem xét magnesium, 1-2g IV xo n ỉnh
- S u 5 chu kỳ HSTP, trở lại ki m tr mạch
- S c i n
- Ti p t c HSTP
Epinephrine 1mg IV, lặp lại mỗi
3-5 phút
Hoặc
V sopressine 40UI, li u duy nh t
- Vô tâm thu
- Hoạt ộng i n
v mạch
- Ti n h nh HSTP 5 chu kỳ
- Khi c ng ti m:
Epinephrine 1mg IV, lặp lại mỗi 3-5 phút
Hoặc
Li u duy nh t vasopressine 40UI,
- Xem xét atropine 1mg IV cho vô tâm
thu hoặc hoạt ộng i n v mạch chậm,
lặp lại 3-5 phút (t ng li u 3mg)
Đ nh gi mạch
- Vô tâm thu
- Hoạt ộng i n v mạch
- N u c mạch, h i s c
s u ng ng tim
S c i n
S c Không
Đ nh gi mạch
HSTP 5 chu kỳ
S c
HSTP 5 chu kỳ
Không
HSTP 5 chu kỳ
Không
S c

Thở oxy, theo dõi SpO2 v kh m u ộng mạch.
- Đ nh gi i n t m (qu monitor), ti n h nh s c i n h y kh ng?
- Ti n h nh s c i n n u l rung th t/nhịp nh nh th t m t mạch. S c i n l n
u: h i ph 120 – 200J hoặc một ph 360J. S c i n l n s u: h i ph 200J hoặc
một ph 360J.
- C n nh gi v d ng s m c c thu c co mạch hoặc thu c ch ng loạn nhịp.
III. XỬ TRÍ RỐI LOẠN NHỊP:
1. Rối loạn nhịp chậm:
C n x c ịnh những d u hi u v tri u ch ng giảm t i m u do nhịp chậm g y
ra, không c n i u trị nhịp chậm kh ng c tri u ch ng.
NHỊP CHẬM < 60l/p
- Duy trì ng thở, hỗ trợ h h p
- Thở oxy
- TD ECG, huy t p SpO2
- Lập ng truy n
Dấu hiệu hoặc triệu chứng giảm tƣới máu do nhịp chậm
(R i loạn th c c p, u ngực ti n tri n, huy t p th p hoặc d u hi u s c
Quan sát/
theo dõi
Chu n ị tạo nhịp qu d ( lock AV ộ 2 type
II, lock AV ộ 3)
- Atropin 0,5mg TM, c th lặp lại. Li u t i
3mg. N u kh ng c hi u quả, tạo nhịp.
- Epinephrine 2-10mcg/phút hoặc dop min
2-10mcg/phút truy n TM trong khi ch tạo
nhịp hoặc tạo nhịp tim kh ng hi u quả.
- Tạo nhịp qu TM
- Đi u trị nguy n nh n

C n thận trọng d ng tropin trong tr ng hợp thi u m u c tim hoặc nh i m u c tim
vì t ng nhịp tim c th l m thi u m u nặng h n hoặc l n rộng v ng nh i m u.Atropin
kh ng hi u quả trong lock AV ộ 2 Mo itz II hoặc lock AV ộ 3.
- Dop min c th ph i hợp v i Epinephrine.
2. Rối loạn nhịp nhanh:
a. Chuyển nhịp đồng bộ và sốc điện không đồng bộ:
- Chuyển nhịp đồng bộ:
 Nhịp nh nh tr n th t vòng v o lại kh ng n ịnh.
 Rung nhĩ kh ng n ịnh.
 Cu ng nhĩ kh ng n ịnh.
 Nh nh th t n dạng kh ng n ịnh.
- Mức năng lượng đối với chuyển nhịp sóng 1 pha: 
 Rung nhĩ: 100 – 200J.
 Cu ng nhĩ v nhịp nh nh tr n th t kh c: 50 – 100J.
 Nh nh th t n dạng: 100J.
 Chuy n nhịp kh ng hi u quả i v i nhịp nh nh ộ n i hoặc rung nhĩ lạc ch hoặc
rung nhĩ . 
- Sốc điện không đồng bộ: Nhịp nh nh th t dạng v kh ng n ịnh.

b. Nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp
NHỊP NHANH
- Đ nh gi v hỗ trợ ABC khi c n
- Thở oxy
- Theo dõi ECG, HA, O2
- Tìm v i u trị nguy n nh n
- Lập ng truy n
- ECG (12CĐ)
- QRS (<0,12s)?
Tình trạng bệnh nhân?
Kh ng n ịnh: r i loạn th c,
u ngực k o d i, huy t p th p,
d u hi u s c
Sốc điện đồng bộ
- Lập ng truy n v cho n th n
n u nh nh n tỉnh
- N u kh ng c mạch, c p c u
ng ng tim
QRS hẹp
(<0,12s)
QRS rộng
(<0,12s)
QRS hẹp
- NP vagal
- Adenosin 6mg TM nh nh, lặp
lại 12mg TM nh nh
Rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc nhanh
nhĩ đa ổ
Ki m so t nhịp: dilti zem, UC et
Chuy n nhịp
NNTT c vòng v o lại
- TD tái phát
- ĐT t i ph t: denosine,
diltiazem, UC beta
Cu ng nhĩ, nh nh nhĩ lạc ch hoặc nhịp
nh nh ộ n i
- Ki m so t nhịp: dilti zem, UC et
- Đi u trị nguy n nh n
có
không

c. Nhịp nhanh phức bộ QRS rộng:
IV. SĂN SÓC SAU HỒI SINH:
1. Điều hòa thân nhiệt:
- Giữ th n nhi t 32 – 34o
C trong 12 – 24 gi
- Cải thi n s ng còn v th n kinh.
2. Kiểm soát đƣờng huyết.
3. Hô hấp:
- Tr nh t ng th ng kh
- Đảm ảo oxy m u.
4. Tuần hoàn:
- TMCBCT / NMCT
- Ổn ịnh huy t ộng
- Suy th ợng thận
5. Thần kinh:
- Duy trì p lực t i m u n o
- Giảm ti u th oxy c m n o: t ng th n nhi t, co giật.
Tài liệu tham khảo:
1. Guidelines 2005 for CPR and Emergency Cardiovascular Care, AHA. Circulation
2005.
2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation
2005./.
QRS rộng
NNT hoặc không chắc chắn
- Aminodarine 150mg TM/10 phút,
lặp lại khi c n, t ng li u 2,2g/24 gi
- Chu n ị chuy n nhịp ng ộ
NNTT DTLH
- Adenosine
Rung nhĩ với DTLH
- Nhịp nh nh QRS hẹp
Rung nhĩ + WPW
- Không dùng adenosine, digoxin,
diltiazem, verapamine.
- Aminodarone 150 TM trên 10 phút
Xoắn đỉnh:
- Magnesium 1-2g TM/5-60 phút,
s u TTM.
Đi u Kh ng i u

SỐC PHẢN VỆ
I. ĐẠI CƢƠNG:
S c phản v l phản ng qu mẫn t c thì e dọ t nh mạng nh nh n. S c phản v xảy r
khi c sự x m nhập l n th 2 c dị nguy n v o c th l m ph ng th ch c c h ch t trung
gian (histamine, prostaglandin) gây t t huy t p (HA), truỵ tim mạch, hạ th n nhi t, t ng t nh
th m th nh mạch v co th t c tr n.
S c phản v c kh thở l nặng d ch c t t huy t p.
C c ch t g y phản ng phản v th ng l :
- Thu c: kh ng sinh, kh ng vi m nonstroid (NSAIDs), kháng histamin, Glucocorticoid,
Vit min, ….
- Dịch truy n
- C c sản ph m m u: h ng c u, ạch c u, ti u c u, huy t t ng,….
- V cxin, huy t th nh kh ng ộc.
- Thu c g y t , g y m
- Thu c cản qu ng c Iod.
- Các hormon, enzym.
- Th c n: t m, cu , sữ , tr ng, ậu phộng,.…
- Nọc c c c sinh vật v c n tr ng.
II.TRIỆU CHỨNG:
Ng y s u khi ti p xúc v i dị nguy n hoặc muộn h n, xu t hi n :
- Cảm gi c kh c th ng ( n ch n, h t hoảng, sợ h i…), ti p xu t hi n c c tri u
ch ng ở một hoặc nhi u c qu n.
- M n ng , n ỏ, m y y l n rộng.
- Ph Quincke: kh ng ng , s ng m i, m t, l ỡi.
- Ph Quincke th nh quản: kh n giọng, kh nu t, kh thở, thở r t, t m t i.
- Ph ph i c p.
- Vi m mũi: sung huy t, ng , ti t dịch.
- Vi m k t mạc: chảy n c m t, ng , ph mi m t, k t mạc
- Mạch nh nh nhỏ kh t, huy t p t t c khi kh ng o ợc.
- Đ u quặn ng, u n n n, n n, ti u ti u kh ng tự ch .
- Đ u u, ch ng mặt, cho ng v ng, vật v , gi y gi , co giật i khi h n m .

III. CHẨN ĐOÁN:
1.Hỏi bệnh:
- Ti n s dị ng (hen, ch m, vi m mũi dị ng), dị ng khi ti p xúc v i thu c, th c n.
- B nh s : m i ti p xúc (v i phút n v i gi ) v i ch t lạ.
2.Khám lâm sàng:
2.1.Thể nhẹ: i u hi n ở d v t ch c d i d : ỏ d , ng , n i m y, ph mạch.
2.2.Thể trung bình: c c c i u hi n ti u h , h h p:
 Đ u ng, u n n n, n n, ti u chảy.
 Kh thở th nh quản, nghẹt thở, khò khè.
2.3.Thể nặng: tình trạng s c phản v v i mạch nh nh, huy t p th p, t y ch n lạnh, vật v t
r t, r i loạn th c, r i loạn c vòng.
3.Chẩn đoán xác định:
- Phản ứng phản vệ: n i m y, ỏ d , ng , u ng, n n, mạch v HA ình th ng.
- Sốc phản vệ: phản ng phản v + i u hi n s c.
4.Chẩn đoán phân biệt:
- Dị ng: n i m y, xu t hi n chậm s u v i gi h y v i ng y, kh ng c d u hi u kh c
kèm theo.
- Co th t ph quản ở nh nh n hen.
- Ng t v truỵ mạch: chỉ c t t HA n thu n.
- Hạ ng huy t: x ữ n, t y ch n lạnh, v m i h i, HA ình th ng.
IV. ĐIỀU TRỊ:
1.Nguy n tắc:
- Ng ng thu c, dị nguy n g y s c.
- Đảm ảo th ng kh t t v cung c p oxy.
- Tiêm Adrenaline.
- Phòng ng .
2.Xử tr :
2.1.Xử trí ngay tại chỗ :
a. Ng ng ng y ti p xúc v i dị nguy n (thu c ng d ng ti m, u ng, i, nhỏ m t, mũi).
b. Cho nh nh n nằm tại chỗ.
c. Adren line dung dịch 1/1.000, ng 1 ml = 1 mg, li u 0,3 – 0.5ml ti m d i d hoặc
ti m p ng y s u khi xu t hi n s phản v lập lại mỗi 5 phút cho n khi huy t p trở
lại ình th ng.
Ủ m, u th p ch n c o, theo dõi huy t p 10 – 15 phút/l n (nằm nghi ng n u c
nôn).

N u s c qu nặng e dọ t vong, ngo i ng ti m d i d c th ti m Adren line
dung dịch 1/10.000 (ph lo ng 1/10) li u 2,5ml ti m tĩnh mạch chậm 2 – 5 phút, m qu
nội kh quản hoặc ti m qu m ng nhẫn gi p. N u kh ng cải thi n d ng Adren line 1/1000
truy n tĩnh mạch 1 – 4µg/phút t i 10 µg/phút.
- C n theo dõi monitor vì c th g y loạn nhịp v thi u m u c tim.
2.2.Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến
có thể áp dụng các biện pháp sau :
 X tr h h p : T y theo tuy n v m c ộ kh thở c th s d ng c c i n ph p s u
y :
- Thở oxy mũi - th i ngạt.
- Bóp bóng Ambu có oxy.
- Đặt nội kh quản, th ng kh nh n tạo. Mở kh quản n u c ph th nh m n.
- Truy n tĩnh mạch chậm: Aminophiline 1mg/kg/gi
hoặc Ter ut line 0,2 microg m/kg/phút.
C th d ng :
Ter ut line 0,5mg, 1 ng ti m d i d . Ti m lại sau 6 – 8 gi n u kh ng ỡ kh thở.
Xịt họng Ter ut line, S l ut mol mỗi l n 4 – 5 nhát bóp. 4 – 5 l n/ng y.
 C c thu c kh c :
- Methylprednisolone 1 – 2mg/kg/4gi hoặc Hydrocortisone hemisuccin te 100-200mg
ti m tĩnh mạch mỗi 6 gi (c th ti m p ở tuy n c sở).
- Natriclorua 0,9% 1 – 2 l t ở ng i l n (20ml/kg truy n TM nh nh, s u truy n 10 -
20 ml/kg/gi ).
- N u còn s c, cho truy n dung dịch c o ph n t (Dextr n 40 hoặc Dextr n 70) 10 - 20
ml/kg/gi , o CVP v i u chỉnh t c ộ truy n theo CVP.
- N u CVP ình th ng nh ng còn s c k o d i n n th y Epinephrine ằng Dop mine
hoặc Do ut mine 3 – 10 µg/kg/phút.
- Dyphenhydramine 25 – 50mg ti m p ho c ti m tĩnh mạch.
- C th s d ng th m nti-H2 : R nitidine 1mg/kg TM mỗi 8 gi hoặc Cimetidine
300mg TB/TM mỗi 6 gi .
 Đi u trị ph i hợp :
- U ng th n hoạt 1g/kg n u dị nguy n qu ng ti u h .
- B ng p chi ph tr n chỗ ti m hoặc ng v o c nọc ộc.
2.3.Theo dõi:
- Trong gi i oạn s c: theo dõi mạch, huy t p, nhịp thở, t m t i, tri gi c mỗi 15 phút
cho n khi n ịnh.

Trong gi i oạn huy t ộng học n ịnh: theo dõi mạch, huy t p, nhịp thở, t m t i, tri
gi c, S O2 mỗi 1-2 gi trong 24 gi ti p theo.
- T t cả nh nh n phản ng hoặc s c phản v c n ợc theo dõi tại nh vi n t
nh t 24 - 48 gi vì nguy c t i s c.
- Đ i v i nh nh n chỉ i u hi n dị ng d : kh ng x tr dren lin, chỉ cho kh ng
histamin và theo dõi.
2.4. Phòng ngừa:
- S d ng thu c hợp l , úng chỉ ịnh
- Hỏi ti n s dị ng thu c, ặc i t ng i c c ị dị ng tr c khi k n v s d ng
thu c.
- Th Test l y d tr c ti m. C n l u v i li u test cũng c th g y s c phản v v test
m t nh cũng kh ng loại tr ợc s c phản v .
- Khi ng ti m thu c th y kh chịu thì ng ng thu c, theo dõi, c th x l nh s c
phản v n u c tri u ch ng.
- C n sẵn s ng hộp ch ng s c khi ti m thu c.
- Ghi v o s kh m nh v th ng o cho nh nh n i t t c nh n g y s c phản v
o cho nh n vi n y t i t khi kh m nh ở những l n s u.
Tài liệu tham khảo :
1. Bộ Y t , Ph c c p c u s c phản v , 1999.
2. S c phản v . Ph c i u trị B nh vi n Bạch M i, 2011, tr.101-104.
3. A Cheng, Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children, Paediatr Child
Health 2011;16(1):35-40.
4. Richard S Krause, Anaphylaxis. http://emedicine.medscape.com/article/756150-treatment,
Updated: Mar 15, 2010.
5. Simon G A Brown, Raymond J Mullins and Michael S Gold, Anaphylaxis, MJA 2006; 185
(5): 283-289.

Phản ứng phản vệ ?
Đ ng thở, H h p, Tu n ho n, R i loạn tri gi c, Ti p xúc dị nguy n
Chẩn đoán :
 Khởi ph t nh c p tính
 Những v n e doạ t nh mạng Đ ng thở v /hoặc H h p v /hoặc tu n ho n1
 V những th y i th ng gặp ở d
 Ng ng ng y thu c g y s c
 Gọi ng i giúp ỡ
 Đặt BN tr n mặt phẳng, n ng c o ch n cho BN
Khi có đầy đủ ngƣời và dụng cụ :
• Th ng ng thở
• Oxy li u c o Theo dõi:
• Truy n dịch
3
• SpO2
• Dyphenhydramine
4
• ECG
• Hydrocortisone
5
• Huy t p
1) Những vấn đề đe dọa t nh mạng:
Đƣờng thở: ph n , kh n giọng, t m
Hô hấp: thở nh nh, khò khè, m t, x nh t m, SpO2 < 92%, lú lẫn
Tuần hoàn: xanh tái, lạnh, HA th p, ng t, l m /h n m
2) Adren line (d ng TB tr khi c kinh nghi m v i
dren line TM) TB Adren line 1:1000 ng 1ml =
1mg (lập lại s u 5 phút n u kh ng cải thi n)
Ng i l n: 0,3 – 0,5ml TB
Adrenaline TM chỉ được sử dụng bởi những chuyên
gia giàu kinh nghiệm
3) Truyền dịch:
Ng i l n: 500-1000 mL
Ng ng truy n dunh dịch
keo n u nghi ng dung dịch
n y l nguy n nh n g y s c
phản v
4) Dyphenhydramine 5) Hydrocortisone
Ngƣời lớn (TB hoặc TMC) (TB hoặc TMC)
25-50 mg 200 mg

SỐC NHIỄM TRÙNG
I.ĐẠI CƢƠNG:
1. Hội chứng đáp ứng vi m toàn thân (SIRS) khi có 2 hay nhiều yếu tố:
- Nhi t ộ c th > 38o
C hoặc < 36o
C- Nhịp tim > 90l/ph
- Thở nh nh > 20 l/p hoặc P CO2 < 32mmHg
- Bạch c u trong m u > 12.000/mm3
hoặc < 4.000/mm3
hoặc c sự hi n di n > 10% ạch
c u non.
2. Nhiễm trùng huyết: Ổ nhiễm trùng + SIRS
3. Nhiễm trùng huyết (NTH) nặng
- Nhi m tr ng huy t + R i loạn ch c n ng c qu n ch (ARDS, hoại t ng thận c p, r i
loạn tri gi c, DIC, vi m g n c p, d n dạ d y, li t ruột…).
4. Sốc nhiễm trùng: NTH + T t HA (HAM x < 90mmHg hoặc giảm 40mmHg so v i gi trị
ình th ng tr c ) mặc d dịch, kèm v i t th ng t i m u (to n m u nhi m
cid l ctic, thi u ni u, RL tri gi c…).
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng
- TT s c: HAM x <90mmHg, d n i ng, thở nh nh, RL th c, ti u t
- Tình trạng nhi m tr ng- Đ ng v o c vi khu n
2. Cận lâm sàng
- CTM, TQ, TCK, Fi rinogen, Ure, Cre tinin, Glucose, ion , AST, ALT, L ct te m u,
KMĐM, ECG, ECHO ng, X-Quang, CTscanner, TPTNT
- C y m u 2 l n ở n i kh c nh u (01 mẫu qu d , 01 qu c theter), c y dịch n i kh c,
chọc dò dịch n o t y (n u c n). C y m u tr c d ng kh ng sinh.
III. ĐIỀU TRỊ:(Hồi sức sớm theo mục ti u EGDT)
1. Điều trị tình trạng sốc
1.1.Mục đích cần đạt là:
 Phải nh nh ch ng kh i ph c tình trạng huy t ộng n ịnh
 Đi u chỉnh r i loạn ch c n ng c qu n do tình trạng s c g y r
 Y u t th i gi n qu n trọng, phải HA v CVP l n trong gi u
1.2.Mục tiêu điều trị choáng trong 6 giờ đầu là:
 CVP 8-12 mmHg (10-16cmH20)+ HATB > 65 mmHg
 N c ti u >0,5ml/kg/gi + SvO2 > 70%+ Hb >8-10g/dl
 Nhịp tim, nhịp thở giảm + pH trở v ình th ng, l ct te m u giảm

1.3.Các biện pháp chung:
 Đặt nh nh n nằm t th u th p + Thở oxy mũi hoặc oxy túi
 Đặt h i ng truy n tĩnh mạch l n v i kim 16-18 ( truy n nh nh)
 Đặt c theter TM trung t m, giữ CVP ở m c 10-16cmH2O.
 Theo dõi n c ti u mỗi gi
 TD li n t c M, HA, SpO2. N n o HAĐMXL s m khi d ng vận mạch
2. Bồi hoàn thể t ch dịch
- Truy n nh nh N trichloru 0,9% 20-30ml/kg (1-2lít)/1-2gi duy trì huy t p hoặc
truy n nh nh 500ml dung dịch c o ph n t (H es-steril6%) trong 20 phút. N u HA còn
th p c n ặt CVP, dịch theo CVP.
3. Thuốc vận mạch
Khi CVP 10-16 cmH20 m HAM x ≤ 90mmHg (hoặc HATB < 65mmHg)
- Noradrenaline: 5-20µg/p, t ng mỗi 5 phút, mỗi l n 0,5-1µg/phút
- Dopamin: 5-20µg/kg/p, t ng mỗi 5 phút, mỗi t ng l n 2,5-5µg/kg/phút
- N u Bn kh ng p ng ph i hợp th m Do ut min: 5-20µg/kg/phút
* N u ph i hợp 3 thu c vận mạch tr n m HA vẫn th p h y kh ng n ịnh c th d ng
Adrenaline: 0,1-20µg/phút, t ng mỗi l n 0,5-1µg/phút.
4. Điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh th ch hợp và phẫu thuật (nếu cần)
- Lự chọn kh ng sinh dự v o
 Đ ng v o c nhi m tr ng + K t quả nhuộm gr m nh ph m
- Một s h ng dẫn lự chọn kh ng sinh trong i u trị nhi m tr ng huy t v s c nhi m
trùng:
Nguồn nhiễm khuẩn Kháng sinh lựa chọn Kháng sinh thay thế
Kh ng rõ ngu n g c Meropenem 1g IV/8g x 2w
Hoặc imipenem 0,5g/6g
Cipro 0,4g/12g x2w
hoặc Levo 0,5/24g x 2w
k t hợp Metro 0,5g/12g
Vi m ph i cộng ng
VP nh vi n
Levo 0,75g/24g x 2w
Hoặc ceftri xon 1g/24g x2w
Xem vi m ph i nh vi n
Cefepim 2g/12g x2w
Nhi m tr ng ng
truy n tm trung t m
Nghi ng MRSA
Meropenem 1g/8gx2w
Hoặc cefepim 2g/12gx2w
Vanco 1g/12g x 2w
Ceftriaxon 1-2g/24gx2w
Hoặc levo 0,75g/24gx2w
Nhi m tr ng ng Meropenem 0,5g/8g x2w
Hoặc imipenem 0,5g/6g
Ceftriaxon or Levo x 2w
k t hợp Metro 0,5g/12g
NT ni u d c Cipro hoặc levoflox cin
Hoặc imipenem x 1-2w
Cefepim 2g/12gx1-2w

BN c ị suy giảm mi n dịch?
- HIV (+)
- Giảm ạch c u
- Dùng Corticoid lâu ngày
- Suy dinh d ỡng
- Đ ng h trị
Xem x t hội ch n v i chuy n gi
v vi khu n
Xem x t khả n ng nhi m tr ng dự
v o i u hi n l m s ng
Những y u t nguy c nhi m tr ng c
li n qu n n những ng i ch m s c
s c khỏe
- M i nằm vi n
- C i u trị tại nh d ỡng l o hoặc
n i ch m s c cho ng i t n tật
- Th ng nằm vi n v c lọc m u
- Truy n dịch tại nh hoặc c i u trị
v t th ng tại nh
Xem xét khả n ng ị nhi m tr ng
nh vi n v i c c loại vi khu n
th ng gặp s u:
- MRSA
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinebacter species
- Klebsiella pneumonia (ESBL+)
- Escherichia coli (ESBL+)
Xem x t khả n ng ị nhi m khu n cộng
ng:
- Streptococus pneumoniae
- Escherichia coli
- Legionella pneumophila
- Methicillin susceptible Staphylococcus
aureus
- Haemophilius influenza
- Klebsiella pneumonia
Ceph losporin ph rộng (cepepim,
ceftazidim)
Hoặc
Carbapenem (imipenem,
meropenem)
Hoặc
Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor
(piperacillin – tazobactam)
Cộng
Fluroquinolon (ciproflox cin hoặc
levofloxacin)
Hoặc
Aminoglycoside (gentamycin,
tobramycin, amikacin)
Cộng
MRSA-directed agent
(vancomycin, linezolid)
Chọn lự n trị li u:
- Ceftriaxone
- Fluroquinolon (levofloxacin,
Moxifloxacin, ciprofloxacin)
- Ampicillin/sulbactam.
- Macrolides (azithromycin,
clarithromycin)
Đi u chỉnh kh ng sinh dự v o c y vi
tr ng v kh ng sinh
có
không
không
có

Đ nh gi lại s u 48-72gi khi t u i u trị
- S d ng kh ng sinh li u c o, ng tĩnh mạch ng y trong gi u.
- Giải quy t nhi m tr ng: p xe, sỏi mật…Chú c theter, th ng ti u…
5. Corticoid: S d ng Steroid ở nh nh n p ng k m mặc d phải d ng vận mạch v
dịch, hoặc nh nh n ph thuộc corticoid, li u Hydrocortison 50mg mỗi 6 gi trong 5-
7ngày.
6. Kiểm soát đƣờng máu: Duy trì đƣờng máu 7- 9mmol/l
V. THEO D I:
- TD Monitoring (M, HA, To, SpO2/15-30phút → 1gi trong 24gi u)
- L ợng n c ti u, CVP/1-3gi /24gi u
- N c ti u, tri gi c, d u hi u xu t huy t/3gi theo tình trạng nh
- KMĐM, Ure, Cre tinin, Ion , l ct te, ECG/ng y theo tình trạng nh

DỊCH TRUYỀN TRONG SHOCK NHIỄM TRÙNG
CLS c NTH +:
SBP < 90mmHg
MAP < 60mmHg
L ct te ≥ 4mmol/l
Bolus dịch n u t i
thi u 20ml/kg dd N cl
hoặc LR
SBP < 90mmHg
MAP < 60mmHg
MĐ:
MAP ≥ 60mmHg
SBP ≥ 90mmHg
CVP ≥ 8mmHg
ScvO2 ≥ 70%
Đặt
CVP
Đo
MAP
Đo
ScvO2
Đạt t t
cả m c
tiêu
Bolus dịch lập
lại t i thi u
20ml/kg NaCl
0.9% hoặc LR
S d ng vận
mạch NE
hoặc DA
1) Truy n m u
n u HCT<30%
2) Dobutamine
n u
Clcr<3.5l/p/m2
Ti p t c d ng
thu c vận
mạch
H i s c
ho n t t
Xem xét
i u trị LS
CVP≥8mmHg MAP≥60mmHg
MAP<60mmHg ScvO2<70% Yes
Yes
No

CÁC THUỐC THƢỜNG SỬ DỤNG TRONG SHOCK NHIỄM TRÙNG
1.Thuốc vận mạch
CO MAP SVP
Norepinephrine 0.05-0.5μg/kg/min -/+ ++ +++
Dopamine 5-20μg/kg/min ++ + ++
Epinephrine 0.05-2μg/kg/min ++ ++ +++
Phenylephrine 2-10μg/kg/min 0 ++ +++
Vassoprerrin 0.04UI/min 0 +++ +++
2.Inotope
CO MAP SVP
Dobutamine 2.5-10μg/kg/min +++ -/+ -/0
3.Corticosteroids
Hydrocortison (+/- Fludrocortison 50μg) 50mg/mỗi 6 gi
4.Kháng sinh:
Note:
- CO: C rdi c output: cung l ợng tim
- MAP: me n Arteri l pressure: HA TB ĐM
- SVR: systemic vascular resistance: kh ng lực mạch m u to n th n
1. Đặng Qu c Tu n 2007, T i li u tập hu n C p c u H i s c v Ch ng ộc, Ch n n v
x tr s c nhi m tr ng, Tr ng 109-116.
2. S c nhi m tr ng, H ng dẫn ch n o n v i u trị nh nội kho , Nh xu t ản y học
2011, trang 105-107.
3. Levy MM, Delliger RP, Townsend SR et al (2008), The Surviving Sep-sis Campaign,
Crit Care Med; 38:367-74.
4. Ronald V. Maier, Severe sepsis and septic shock, Harrison's Principles of Internal
Medicine, 17th Edition, p1699-1702.
5. Sprung CL, Annane D, Keh D (2008), Hydrocortisone therapy for patient with shock, N
Engl J Med. 111-124.

HẠ KALI MÁU:
I. ĐẠI CƢƠNG
- Hạ k li m u l một r i loạn i n giải th ng gặp trong thực h nh l m s ng,c th g y
t vong n u kh ng ợc x tr kịp th i.
- Hạ k li m u khi n ng ộ k li m u huy t th nh < 3,5 mmol/L.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định:
1.1. D u hiệu hạ kali máu trên l m sàng:
- Y u c (t chi, c h h p,..), u c , co rút c .
- Loạn nhịp tim.
- B ng tr ng, giảm nhu ộng ruột, t o n, n n, u n n n.
1.2. D u hiệu trên ECG: c s ng U, s ng T dẹt, ST ch nh xu ng, QT k o d i, d u hi u nặng
tr n ECG l loạn nhịp th t (nhịp nh nh th t, xo n ỉnh).
1.3. X t nghiệm máu kali <3,5 mmol/L.
2. Nguyên nhân:
C th do một h y nhi u c ch s u: giảm cung c p, chuy n dịch k li v o nội o, m t
k li thực sự.
2.1. Do thuốc:
- Thu c g y vận chuy n k li v o nội o:
 Ch t ng vận β2-adrenergic, epinephrine.
 Ch ng sung huy t: pseudoephedrine, phenylprop nol min.
 D n ph quản: l uterol, ter ut line, fenoterol,..
 Insulin
 Ngộ ộc chloroquin.
- Thu c g y m t k li qu thận:
 Lợi ti u: thi zide, ind p mide, furosemide.
 Glucocorticoid li u c o
 Kh ng sinh li u c o: penicillin, mpicillin, c r enicillin, minoglycoside,
amphotericin B.
- Thu c g y m t k li qu ph n:
 Sodium polystyrene sulfonate.
 Phenolphthalein.
2.2. hông do thuốc:
- Vận chuy n k li v o t o:
 C ng gi p.

 Li t chu kỳ do hạ k li m u gi ình
 Nghi n r ợu l u ng y.
 Đi u trị thi u m u c t nh ằng vit min B12
- Ch ộ n kh ng y : n k li < 1g/ng y (25 mmol/ng y).
- M t k li:
 Qu ph n: ti u chảy, u u, dò ruột, k m h p thu, c c u hỗng-h i tr ng.
 Qu thận: to n ho ng thận, c ng Aldosteron.
III.ĐIỀU TRỊ
1. Mục ti u:
- Phòng ng c c i n ch ng e doạ t nh mạng nh ( loạn nhịp tim, suy h h p,…)
- Đi u chỉnh hạ k li m u
- X tr nguy n nh n
2. Bù kali bằng đƣờng uống:
Đ y l c ch i u chỉnh n to n hạ k li m u. M c ộ hạ k li m u kh ng t ng ng v i
n ng ọ k li m u. Giảm 1 mmol/L cho i t c th thi u 200-400 mmol. Kh ng c c ng
th c n giản t nh l ợng k li c n trong khi nh nh n ti p t c m t k li. K li tạm th i
c th t ng 1-1,5 mmol/L s u khi u ng 40-60 mmol.
C 3 dạng mu i k li:
- K li phosph te: d ng khi c n phosph te.
- K li ic r on te (h y ti n ch t c ic r on te nh glucon te, cet te, citr te): d ng
khi c to n chuy n ho .
- K li cloru : l loại d ng ph i n nh t
3. Bù kali bằng đƣờng tĩnh mạch:
D ng khi nh nh n hạ k li m u nặng h y kh ng th u ng ợc
- Khi k li >2,5 mmol/L v ECG kh ng th y i c th t i 10 mmol/gi v n ng ộ
n 30 mmol.
- Khi k li < 2,5 mmol/L kèm th y i ECG hoặc c i n ch ng th n kinh c nặng c th
truy n k li ằng ng tĩnh mạch ngoại i n t c ộ 40 mmol/gi , n ng ộ l n n 60
mmol.
- Tr ng hợp e doạ t nh mạng c th d ng n ng ộ c o 200 mmol/L, t c ộ 100
mmol/gi qu tĩnh mạch i. Theo dõi ECG li n t c v o k li m u mỗi 4 gi .
Ch :
- Tr nh truy n ng Glucose ở nh nh n hạ k li m u s g y t ng i ti t insulin l m
giảm k li m u.
- N ng ộ k li clorid kh ng qu 40 mmol/L (3g) n u d ng ng truy n ngoại i n.

pH t ng 0,1 t ng ng v i k li giảm 0,4 mmol/L.
- 1g kali clorid c 13,6 mmol.
IV.PHÕNG BỆNH:
- B k li ằng ng u ng v i những ng i c nguy c hạ k li m u.
- Thực ph m v ho quả c n ng ộ k li c o nh : kho i t y, chu i, c m, o.
1. B i Xu n Phúc, Đặng Vạn Ph c (2009), Rối lo n nước v điện gi i, B nh học nội
kho , nh xu t ản y học, tr ng 23-35.
2. Nguy n Tr ng S n. Ph c i u trị ph n nội khoa BV chợ Rẫy 2013, nhà xu t bản y
học , trang 87-90.
3. Nguy n Qu c Anh, Ng Qu Ch u (2011), H ng dẫn ch n o n v i u trị nh nội
kho , nh xu t ản Y học, tr ng 145-150.
4. Anthony S. F uci…(et l). Chapter 46: Fluid and electrolyte disturbances, p274-285,
H rrison’s principles of intern l medicine 17th
. Mac Graw Hill 2008.
5. Bala S, Steven Ch,. Chapter 9: Fluid and electrolyte management, p370-412, The
Washington manual of medical therapeutics 33th
. Lippincott Williams & Wilkins 2010.

TĂNG KALI MÁU
I. ĐẠI CƢƠNG
- Hạ k li m u l một r i loạn i n giải th ng gặp trong thực h nh l m s ng, c th g y
t vong n u kh ng ợc x tr kịp th i.
- T ng k li m u khi n ng ộ k li > 5 mmol/L.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định dựa vào:
1.1. D u hiệu l m sàng: khi c i u hi n l m s ng nh nh n trong tình trạng nguy kịch
nh : loạn nhịp nh nh, rung th t , ng ng tu n ho n.
1.2. D u hiệu trên điện tim:
- Nhẹ: S ng T c o nhọn i x ng, i n ộ ≥ 2/3 s ng R ở c c chuy n ạo tr c tim.
- V v nặng: Khoảng PR k o d i, s ng P dẹt, QRS d n rộng, s ng T v QRS th nh
một, dẫn n ng ng tim.
- X t nghi m k li m u > 5mmol/L.
2. Nguyên nhân:
- T ng k li m u do t ng v o:
 Truy n m u
 Truy n hoặc u ng k li.
- T ng k li m u do t ng chuy n t trong t o r ngoại o:
 To n chuy n ho
 Do huỷ hoại t o (ti u c v n, t n m u, ỏng,..)
- T ng k li m u do giảm i ti t:
 Suy thận
 B nh l ng thận
 Suy th ợng thận
- Thu c: lợi ti u ti t ki m k li, c ch men chuy n, NSAID, succinylcholine,…).
3. Chẩn đoán phân biệt với giả t ng kali máu:
- T ng ạch c u > 105/µl hoặc ti u c u > 106µ/l: n u mẫu m u ị ng s l m k li ph ng
th ch r ngo i.
- T n m u do l y m u ằng kim nhỏ, mẫu m u qu l u hoặc g rrot k o d i hoặc si t
qu chặt.
III. ĐIỀU TRỊ
Đi u trị c p c u khi k li huy t th nh > 6 mmol hoặc ECG c d u hi u t ng k li m u.
Theo dõi s t k li huy t th nh, theo dõi ECG li n t c.
1. Mục đ ch điều trị:

Bảo v tim, tr nh t c d ng c t ng k li tr n dẫn truy n tim.
- Chuy n k li t ngoại o v o nội o.
- Giảm t ng l ợng k li trong c th
2. Điều trị tức thời:
2.1.Calcium gluconate: giảm k ch hoạt m ng t o. Li u th ng d ng l C lcium glucon te
10% 10 ml ti m mạch chậm trong 2-5 phút, li u lập lại n u ECG kh ng p ng.
2.2. NaHCO3: li u 50-100mmol ti m tĩnh mạch chậm tr n 5 phút, s t u c t c d ng
trong 15 phút v k o d i v i gi . Hoặc n to n nh t l ph 03 ng N HCO3 7,5%(134 mmol)
hay 8,4% (150 mmol) trong 1000 ml Glucose 5% truy n tĩnh mạch, v l l t ởng nh t i
v i những nh nh n t ng k li m u nặng kèm theo to n chuy n ho . Những nh nh n suy
thận gi i oạn cu i p ng r t t v i i u trị n y v c th d mu i, qu tải tu n ho n.
2.3. Insulin và glucose: ph 10-20 n vị Insulin th ng v o dung dịch ch 25-50g glucose
v truy n trong 60 phút.
2.4. ồng dận β2 adrenergic: d ng ng tĩnh mạch h y phun kh dung s l m t ng h p thu
k li c c c t o. C p ng s u 30 phút , n ng ộ k li m u giảm 0.5-1 mmol/L, hi u quả
k o d i 2-4 gi .
2.5. ợi tiểu quai và thiazide: th ng s d ng k t hợp c th t ng i ti t k li n u ch c n ng
thận còn y .
2.6. Sodium polystyrene sulfonate (kayexalate): thúc y sự tr o i N +
v K+
trong ng
ti u ho .
- Đ ng u ng li u th ng d ng 25-50 g ph v i 100 ml Sor itol 20% phòng ng t o
n, c th lập lại mỗi 3-4 gi (4-5 li u /ng y).
- Th t giữ: K yex l te 50 g ph v i ph v i 50 ml sor itol 70% trong 150 ml n c lọc.
B nh nh n hậu phẫu kh ng n n d ng sor itol vì c th g y hoại t ại tr ng.
- Tr ng hợp t ng k li m u nhẹ c th i u trị n ộc ằng k yex l te. Tr ng hợp
nặng i u trị ằng c lcium glucon te, glucose v insulin, N HCO3 v k yex l te.
2.7. Chạy thận nh n tạo: ợc chỉ ịnh khi suy thận t ng k li m u e doạ t nh mạng kh ng p
ng v i i u trị ảo t n t ch cực.
3. Điều trị lâu dài: i u trị nguy n nh n c ản t ng k li m u. Đi u chỉnh ch ộ n, i u trị
to n chuy n ho , chú qu tải tu n ho n, v d ng miner locorticoid ngoại sinh.
IV. PHÕNG BỆNH:
- Th y i ch ộ n ở những nh nh n c nguy c t ng k li m u.
- B nh nh n chạy thận ịnh kì c n tu n th úng lịch.
- Kh ng d ng thu c l m nặng th m tình trạng t ng k li m u.

1. B i Xu n Phúc, Đặng Vạn Ph c (2009), Rối lo n nước v điện gi i, B nh học nội kho ,
nh xu t ản y học, tr ng 23-35.
2. Nguy n Tr ng S n. Ph c i u trị ph n nội khoa BV chợ Rẫy 2013, nhà xu t bản y học,
trang 87-90.

HẠ NATRI MÁU
I. ĐẠI CƢƠNG
- Hạ n tri m u l một r i loạn i n giải h y gặp trong h i s c c p c u.
- Hạ N tri m u khi n ng ộ N tri huy t th nh < 135 mmol/L.
II. CHẨN ĐOÁN ( xem them sơ đồ chẩn đoán v điều trị )
1. Triệu chứng lâm sàng:
Tri u ch ng l m s ng th y i tuỳ theo m c ộ v t c ộ hạ N tri m u. Hạ n tri m u
nặng v nh nh c th g y h n m , ộng kinh, t n th ng n o vĩnh vi n, ng ng thở v t
vong.
- Hạ N tri m u nhẹ (N + = 130-135 mmol/L) nh nh n th ng kh ng c tri u ch ng
l m s ng.
- Khi N tri m u giảm trong khoảng 125-130 mmol/L nh nh n c th u n n n , kh
chịu.
- Khi N tri m u trong khoảng 115-120 mmol/L nh nh n c th nh c u, l m , m t
ịnh h ng.
2. Xét nghiệm chẩn đoán:
- Ion m u
- p lực th m th u huy t t ng
- p lực th m th u n c ti u
- Ion ni u
- Tuỳ theo ịnh h ng ch n o n tr n l m s ng c th l m th m Protein m u, lipid m u,
ch c n ng g n, ch c n ng thận, ch c n ng tuy n th ợng thận h y tuy n gi p, c c x t
nghi m hình ảnh trong ch n o n nh l th n kinh trung ng…
Đ u ti n x c ịnh p lực th m th u huy t t ng, t ph n r hạ n tri m u ẳng
tr ng, nh ợc tr ng h y u tr ng. S u ti p t c nh gi tình trạng th t ch dịch c
nh nh n v ịnh h ng nguy n nh n theo s hình 1.

Hình 1. S ch n o n hạ N tri m u
III.ĐIỀU TRỊ
1. Hạ Natri máu cấp t nh (< 2 ngày) có triệu chứng:
M c ti u l n ng n ng ộ N tri m u n khi h t tri u ch ng, kh ng c n thi t n m c
ình th ng.
Hạ N tri m u
p lực th m th u huy t
t ng
Bình th ng
(280-295 mosm/kg)
N tri m u
Cao
(> 295 mosm/kg)
Th p
(< 280 mosm/kg)
1.T ng protein m u
2. T ng lipid m u
(chylomicrons,
triglycerids)
Hạ N tri m u
u tr ng
Hạ N tri m u
nh ợc tr ng
Hạ N tri m u
ẳng tr ng
1.T ng ng huy t
2. Mannitol, sorbitol,
glycerol, maltose.
3. Thu c cản qu ng
Đ nh gi th t ch ngoại
o
1 HA, mạch
2. Độ n h i d
3. Ph ngoại i n
Giảm th t ch Bình th t ch T ng th t ch
UNa+ >20 mEq/LUNa+ < 10 mmol/L
M t mu i ngo i
thận
1. M t n c
2. Ti u chảy
3. N n i
M t mu i do thận
1. Lợi ti u
2. B nh thận
3. Thi u
mineraloc
orticoid
1. SIADH
2. Nh ợc gi p
3. Ch ng kh t
nhi u
4. Thu c
(thiazide,
ACEI)
1. Suy tim
2. X g n
3. Hội ch ng
thận h
4. B nh thận ti n
tri n

Hạn ch l ợng dịch nhập, truy n N Cl u tr ng (N Cl 3% t c ộ 1-2 mmoll/kg/gi )
trong 3-4 gi , tuy nhi n kh ng qu 12 mmol/L trong 24 gi . Thu c lợi ti u qu i
(Furosemide 40mg TM/6 gi ) t ng thải n c tự do.
- B nh nh n c c c tri u ch ng th n kinh nặng nh co giật, h n m truy n N Cl u
tr ng v i t c ộ c o h n nh ng phải theo dõi nh nh n v n ng ộ N tri m u.
2. Hạ Natri máu m n t nh ( 3 ngày) có triệu chứng:
M c ti u l n ng d n n ng ộ n tri m u tr nh huỷ myelin n o, t c ộ t ng khoảng
0,5 mEq/L/gi nh ng kh ng h n 10mEq/L trong 24 gi u ti n v kh ng h n 18 mEq/L
trong 48 gi u ti n. Trong tr ng hợp n tri m u < 105 mEq/L t c ộ trong những
gi u nh nh t ng n ng ộ N tri m u 1-2 mEq/L/gi nh ng m c ti u cả ng y kh ng
ợc v ợt qu 10mEq/L.
- Hạn ch l ợng dịch nhập, truy n n tri u tr ng c th kèm v i lợi ti u qu i.
3. Hạ Natri máu m n t nh ( 3 ngày) không triệu chứng:
M c ti u l tìm v i u trị nh nguy n nh n.
- N u nh nguy n nh n kh ng tìm r hoặc kh ng th i u trị thì i u trị ảo t n:
 Hạn ch dịch truy n
 Lợi ti u qu i chỉnh li u tuỳ theo p ng, th ng khoảng 40 mg/ng y.
 Demeclocycline 900-1200 mg/ng y u, s u 600-900 mg/ng y chi 3-4 l n i v i
nh nh n Hội ch ng l ng ph mu i do n o.
 Lithium 900-1200 mg/ng y.
 Ure 30-60 g/ng y.
Cách dùng Natri clorua 3 :
Một l t N Cl 3% ch 513 mmol N +.
L ợng N tri c n sung = 0,6 x kg x (N tri m c ti u – N tri huy t th nh). N u l nữ
thì th y 0,6 ằng 0,5.
V d : nh nh n n m 60 kg, N tri m u = 115 mmol. N u chọn m c N tri m c ti u l
125 mmol, thì l ợng n tri m u c n sung l 0,6 x 60 x (125-115) = 360 mmol. Th t ch
N Cl 3% c n l 360x 1000/513 = 700 ml. N u chọn t c ộ s chữ n tri m u l 0,5
mmol/L mỗi gi thì th i gi n truy n N Cl 3% l 2 x 10 = 20 gi . T c ộ truy n N Cl 3%
s l 700/20= 35 ml/gi .
IV.THEO DÕI VÀ PHÒNG BỆNH:
- Theo dõi ph t hi n c c i n ch ng:
+Bi n ch ng c hạ n tri m u: ti u c v n, co giật, t n th ng th n kinh do ph n o.
+Bi n ch ng do i u trị: qu tải th t ch, t n th ng myelin.
- Ng ng c c thu c g y hạ n tri m u.

2. Nguy n Tr ng S n. Ph c i u trị ph n nội khoa BV chợ Rẫy 2013, nhà xu t bản y
học , trang 79-82.

TĂNG NATRI MÁU
I. ĐẠI CƢƠNG
- T t cả tr ng hợp t ng N tri m u u l m t ng p lực th m th u m u. Khi p lực th m
th u m u t ng k ch th ch tuy n y n ti t ADH. Thận p ng ằng c ch giữ lại n c tự
do (th t ch n c ti u < 500 ml/ng y) v t ng p lực th m th u n c ti u (> 1000
mOsm/kg H2O).
- T ng N tri m u khi N tri m u > 145 mmol/L.
II.CHẨN ĐOÁN
1. Xét nghiệm: N tri m u > 145 mmol/L.
2. Dấu hiệu lâm sàng gợi :
- To n th n: kh t, kh chịu, s t.
- Th n kinh: y u c , lú lẫn, m sảng co giật, h n m , co c ng, t ng phản xạ.
- Ti u ho : u n n n, n n.
- D u hi u th y i th t ch dịch ngoại o:
 T ng n tri m u do giảm th t ch (s t c n, d ni m kh , tĩnh mạch c xẹp, p lực
th m th u m u giảm, t ng nhịp tim,…)
 T ng n tri m u do t ng th t ch (t ng c n, kh ng c d u hi u thi u dịch ngoại o,
ph ngoại vi, tĩnh mạch c n i, p lực th m th u m u t ng).
II.NGUYÊN NHÂN
1. Mất nƣớc:
- M t n c kh ng nhận i t:
 Ti t m h i qu nhi u: s t, tập th d c.
 Bỏng
 Nhi m tr ng h h p
- M t qu thận:
 Đ i th o nhạt nguy n nh n trung ng (tuy n y n).
 Đ i th o nhạt do nguy n nh n do thận
 Lợi ni u th m th u: glucose, ure , m nnitol.
- M t qu ng ti u ho : Ti u chảy th m th u (l ctulose, k m h p thu, một s nhi m
tr ng ruột)
- B nh l tuy n y n.
2. Giữ Natri:
- D ng nhi u dung dịch N CL hoặc N HCO3 u tr ng
- n nhi u mu i

III.ĐIỀU TRỊ
1. T ng natri máu có t ng thể t ch dịch ngoại bào.
- Loại ỏ l ợng mu i d ằng c ch d ng lợi ti u hoặc th m ph n phúc mạc (khi c suy
thận). S u i ho n l ợng dịch m t ằng Glucose 5%.
2. T ng natri có k m giảm thể t ch dịch ngoại bào:
2.1. Cần ph n biệt 3 trường hợp:
- M t n c ngo i thận (qu ng ti u ho hoặc kh ng nhận i t): th t ch n c ti u
giảm, Uosm c o.
- M t n c do thận: th t ch n c ti u v Uosm u c o.
- Đ i th o nhạt: th t ch n c ti u v Uosm u th p.
2.2. iều trị cụ thể:
- N u c ảnh h ởng n huy t ộng (t t huy t p t th , ti u t,…) mu i v n c thi u
ằng dung dịch ẳng tr ng.
- Huy t ộng n ịnh: l ợng n c tự do thi u ằng dung dịch Glucose 5% hoặc N Cl
0,45%.
- C ng th c t nh l ợng n c thi u c c th :
L ợng n c thi u = l ợng n c c th x (N tri m u/140 -1)
Trong :
L ợng n c c th = trọng l ợng c th x 0,6 (n m)
L ợng n c c th = trọng l ợng c th x 0,5 (nữ)
- T c ộ truy n:
T c ộ hạ n tri m u kh ng n n qu 1mEq/L/gi . Th ng th ng l ợng n c thi u s
ợc trong 24 gi u. L ợng dịch còn lại s ợc trong 1-2 ng y s u. Theo dõi i n
giải 6 gi /l n.
2.3. Các trƣờng hợp đặc biệt:
- Đ i th o nhạt do tuy n y n: n tri k t hợp v i desmopressin cet te (Minirin) 5-10
mcg 1-2 l n/ng y.
- Đ i th o nhạt do thận: i u chỉnh tình trạng hạ K li v t ng C nxi m u.
IV. PHÒNG BỆNH:
Ng i già d bị t ng n tri m u do m t cảm giác khát, c n t v n cho ng i nhà và thân
nhân cảnh giác v i c c tr ng hợp khát, n ng, nóng, m t n c.

2. Nguy n Tr ng S n. Ph c i u trị ph n nội khoa BV chợ Rẫy 2013, nhà xu t bản
y học , trang 83-85.
. Lippincott Williams & Wilkins
2010.

HÔN MÊ HẠ ĐƢỜNG HUYẾT
I. ĐẠI CƢƠNG
Hạ ng huy t l tình trạng c p c u vì c th di n i n n h n m v t vong, n u
ph t hi n v i u trị kịp th i s m ng lại k t quả t t ng i nh s ph c h i kh ng lại di
ch ng.
II. CÁC NGUYÊN NHÂN HAY GẶP CỦA HẠ ĐƢỜNG HUYẾT
1. Hạ đƣờng huyết lúc đói:
Xảy r 5-6 gi s u n, c n hạ ng huy t th ng xảy r v o n m khi th c gi c
hoặc s u vận ộng nhi u, nguy n nh n th ng do nh thực th g y r v k o d i.
2. Hạ đƣờng huyết do thuốc
- C th xảy r khi d ng thu c hạ ng huy t qu li u (insulin, sulfonylure s…). Hoặc
khi d ng thu c m nh nh n ỏ ữ n h y c tình trạng suy g n, suy thận..
- Một s thu c kh c c th g y hạ ng huy t nh : S licyl tes, Quinin, Propr nolol,
thu c c ch men chuy n, thu c kh ng ng v c c thu c kh c nh chlor mphenicol…
3. Hạ đƣờng huyết do rƣợu: Do khả n ng t n tạo ng tại gan bị suy giảm khi u ng r ợu.
4. Bƣớu tế bào β của tuyến tuỵ (insulinoma): Do t ng ti t insulin, xảy ra ở nữ nhi u h n
nam.
5. Hạ đƣờng huyết trong bệnh lý gan, thận…nguy n nh n ph c tạp. Có nhi u y u t thuận
lợi nh : th y i chuy n hoá thu c, giảm t c ộ chuy n hoá th c n t dạ dày xu ng ruột
6. Hạ đƣờng huyết sau n: Xảy r th ng 2-3 gi s u n tr n nh nhân c t dạ dày, c t th n
kinh X, c t bỏ thực quản.
III.CHẨN ĐOÁN
1. Khám lâm sàng
- Hạ ng huy t nhẹ trong gi i oạn s m c c c tri u ch ng c h th n kinh tự ch
nh : h i hộp, nh tr ng ngực, lo l ng, v m h i, cảm gi c i run t y ch n.
- Ở m c ộ nặng h n xu t hi n tri u ch ng th n kinh trung ng nh : r i loạn tri gi c, lú
lẫn, l m , h n m , c th co giật.
2. Cận lâm sàng
- Glucose máu < 70 mg/dl (<3.9 mmol/l) xem nh hạ ng huy t
- N u Glucose m u < 50 mg/dl (<2.8 mmol/l) gọi hạ ng huy t nặng
3. Chẩn đoán xác định
3.1 m sàng tam chứng Whippe:
- Tri u ch ng hạ ng huy t xu t hi n khi i
- Đo glucose huy t khi i nhi u l n < 45- 50mg/dl
- Tri u ch ng giảm khi u ng ng hoặc truy n glucose

3.2 Cận l m sàng: ng huy t < 70 mg/dl (< 3,9 mmol/l)
4. Chẩn đoán nguy n nhân
5. Chẩn đoán phân biệt
- H n m s u ch n th ng sọ n o, t i i n mạch m u n o, hội ch ng ure huy t c o
- Hạ n tri m u, h n m t ng ng huy t, h n m do ngộ ộc nhi m tr ng th n kinh, s u
co giật, s u ộng kinh
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Xử trí cấp cứu
1.1.Trường hợp hạ đường huyết mức độ nhẹ và trung bình:
- Ng ng c c thu c nghi ng c li n qu n n hạ ng huy t.
- L y ng y một mẫu x t nghi m ng huy t m o mạch u ng n t y v l y một mẫu x t
nghi m ng huy t tĩnh mạch.
- N u nh nh n còn tỉnh: cho u ng ng y n c ng hoặc c c th c u ng ch ng
(glucose, sữ ) , s u cho nh nh n n nh ngọt kẹo.
1.2 Trường hợp hạ đường huyết nặng:
- N u nh nh n trong tình trạng h n m phải truy n tĩnh mạch glucose u tr ng
glucose 30% v duy trì cho n khi tình trạng nh nh n n ịnh.
- Gluc gon ( ng 1ml): ti m tĩnh mạch, ti m p hoặc ti m d i d li u: 1-2 mg, c th
lặp lại s u 10-20 phút. Kh ng s d ng gluc gon ở nh nh n nghi n r ợu nặng vì dự
trữ glucogen k m.
- Hydrocortisone 100mg ti m tĩnh mạch n u nghi ng suy th ợng thận, ph n o.
- Vit min B1 :c n s dung trong tr ng hợp ng i nh nghi n r ợu, nh m n t nh, n
u ng k m....
2. Điều trị nguyên nhân
Đi u chỉnh lại c c thu c ng s d ng nh insulin, sulfonylure s,..
3. Điều trị duy trì
- N u nh nh n tỉnh c th n ợc cho n ình th ng
- N u nh nh n kh ng n ợc ti p t c duy trì truy n dung dịch glucose cho n khi
ng huy t trở lại ình th ng.
- C n theo dõi ng huy t dự v o th i gi n n huỷ c thu c hạ ng huy t
- Ki m tr ECG ở nh nh n l n tu i, nh mạch v nh, t ng huy t p.
V. RA VIỆN –THEO D I:
- Khi tình trạng hạ ng huy t v c c nh l i kèm n ịnh cho nh nh n xu t vi n
- Khi xu t vi n c n h ng dẫn cho nh nh n v th n nh n:
 N m ợc những tri u ch ng v c ch x tr hạ ng huy t s m tại gi ình.

 N u ng i u trị ằng thu c hạ ng huy t khi ị l m , nghi ng hạ ng huy t
thì phải ng ng thu c hạ ng huy t v cho nh nh n u ng ng y n c ng,
ngậm kẹo,… v lặp lại sau 15 phút. n u kh ng cải thi n phải nh nh n v o ng y
nh vi n.
 Phải tu n th theo sự h ng dẫn c c sĩ v ch ộ n u ng, s d ng thu c, ch ộ
luy n tập tr nh s i l m trong i u trị.
- Hẹn t i kh m
1. Mai Th Trạch- Nguy n Thy Khuê .Nội ti t học ại c ng nh xu t bản y học N m
2007, trang 613-621.
2. Nguy n Tr ng S n. Ph c i u trị ph n nội khoa BV chợ Rẫy 2013, nhà xu t bản
y học , trang 605-608.
3. Nguy n Qu c Anh-Ng Qu Ch u. H ng dẫn ch n o n v i u trị b nh nội khoa ,
nhà xu t bản y học 2011, trang 36-38.
Umesh Masharani, MB,MRCP(UK) and Stephen E. Gitelman, MD – Basic & Clinical
Endocrinology, Greensp n’s, 9th
edition (2011) Mc Graw Hill, pp 198-205.

HÔN MÊ NHIỄM CETON ACID VÀ TĂNG ÁP LỰC THẨM
THẤU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
I. ĐẠI CƢƠNG:
Nhi m Ceton cid v t ng p lực th m th u m u l h i tình trạng m t c p t nh xảy
r tr n nh nh n i th o ng kh ng ợc n ịnh t t. H i tình trạng n y l do thi u
hoặc giảm ch c n ng tr m trọng c Insulin. Chúng c th xảy r ri ng rẻ hoặc c ng xảy r
tr n một nh.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng:
1.1.Hôn mê nhiễm ceton acid (C.A):
- R i loạn th c c c m c ộ kh c nh u t vật v k ch th ch n h n m s u.
- Bu n n n, n n, u ng v t ng th ng kh (nhịp thở nh nh s u, ki u thở Kussm ul).
- C c d u hi u m t n c: d kh , ti u t, hạ huy t p h y tình trạng s c.
- C c i u hi n l m s ng c c c y u t m t : nhi m khu n h h p, ti t ni u...
1.2.Hôn m t ng áp lực thẩm thấu (TALTT):
- R i loạn th c c c m c ộ kh c nh u t l m n h n m s u
- D u hi u m t n c nặng.
- C c i u hi n tri u ch ng c c c y u t khởi ph t (nhi m khu n, t i i n mạch m u
não...)
2. Cận lâm sàng:
2.1.Hôn mê nhiễm C.A:
- Đ ng huy t > 300mg/ld (14mmol/L < ĐH < 44mmol/L)
- pH < 7.3
- HCO3 < 15 mEq/L
- Ceton/ máu: (+)
2.2.Hôn mê TALTT:
- Đ ng huy t > 44mg/ld
- ALTT máu > 320 mmosl/ KgH2O
- HCO3 < 15 mEq/L
- Ceton/ m u: kh ng c hoặc r t t

3.Chẩn đoán phân biệt:
Nhiễm C.A T ng ALTT máu
Nhẹ Trung bình Nặng
- Đ ng huy t (mmol/L) > 14 > 14 > 14 > 33
- pH máu 7.25-7.30 7.00-7.24 < 7.00 > 7.30
- HCO3 (mEd/L) 15 – 18 10 – 15 < 10 < 18
- Ceton/ n c ti u + + + ít
- Ceton/ máu + + + Ít
ALTT máu
(mOsm/ KgH2O)
Th y i Th y i Th y i > 320
Khoảng tr ng nion > 10 > 12 > 12 Th y i
Th y i tri gi c Tỉnh Tỉnh/ ng g Hôn mê Hôn mê
ALTT m u c t nh = 2 N +
(mmol/L) + glucose (mmol/L) + urê (mmol/L)
Khoảng tr ng nion = N +
- (CL-
+ HCO3)
4. Chẩn đoán nguy n nhân:
- Nhi m khu n
- Kh ng tu n th i u trị (ng ng hoặc gi m li u Insulin)
- Kh ng tu n th ch ộ n c nh i o ng
- D ng thu c lợi ti u qu nhi u
- TBMM não, NMCT, ...
III.ĐIỀU TRỊ:
1. Bù dịch:
1.1. Hôn mê nhiễm C.A:
- L ợng dịch m t trung ình khoảng 5 -11 lít
- T c ộ truy n trung ình: 1 l t/ gi x 1 – 4 gi u ti n
- S u 0.5 l t/ gi x 4 gi k ti p.
- Ti p theo 250ml/ gi
- L ợng dịch truy n th y i t y tình trạng nh nh n
- TD M.H.A n c ti u/ gi (duy trì n c ti u 30 – 60 ml/ gi )
- B nh nh n l n tu i, nghi ng c suy tim, NMCT h y suy thận -> ặt CVP.
- Trong 24h u ti n n n khoảng 75% l ợng n c c l ợng m t
- N u k t quả N + > 155 mmol/L d ng N tri Cloru 0,45%.
- Khi ng huy t n 250 mg/ dl phải ph i hợp Glucose 5% hoặc 10%, t c ộ 150 –
250 ml/ gi trong dịch truy n, trong khi vận ti p t c d ng Insulin, N CL 0,9% hoặc
0,45%.
1.2. Tăng A TT máu:
- L ợng ịch m t trung ình 8 – 18 lít
- B t u truy n N tri Cloru 0,9% 1 l t/ gi

N u c giảm th t ch nặng g y t t HA: truy n N tri Cloru 0,9% 1 l t/ gi cho n khi
huy t p t i > 90mmHg
- N ng ộ N tri Cloru ình th ng hoặc t ng: truy n N tri Cloru 0,45% 250 - 500ml/
gi t y tình trạng m t n c.
2. InsuLin:
S d ng Insulin t c d ng nh nh.
2.1. Hôn mê nhiễm C.A:
- Ti m tĩnh mạch 10 – 20 n vị Insulin t c d ng nh nh.
- Ti p theo truy n tĩnh mạch v i li u:
 0.1 n vị/ kg c n nặng/ gi n u ng huy t > 200mg/dl
 0.05 n vị/ kg c n nặng/ gi n u ng huy t < 200mg/ dl
- Theo dõi p ng Insulin: khi i u trị ng ng huy t s giảm khoảng 75 – 90 mg/dl
mỗi gi . N u kh ng c th do kh ng dịch hoặc c tình trạng kh ng Insulin
hoặc Insulin v o c th kh ng úng c ch. N u nghi ng c kh ng Insulin phải t ng
li u Insulin tĩnh mạch 50 – 100% mỗi gi .
- N u ng huy t giảm n 250 mg/dl, giảm li u Insulin n 2 – 4 n vị truy n tĩnh
mạch mỗi gi .
- Khi t u truy n ng thì n ng ộ dự trữ ki m v khoảng tr ng nion s giúp theo
dõi di n ti n i u trị t t h n. Khi HCO3- > 15mEq/L v AG giảm c th duy trì Insulin
truy n tĩnh mạch v i li u 1 – 2 n vị/ gi .
- Khi nh nh n n u ng ằng ng mi ng, th ceton m t nh ho n to n c th chuy n
s ng ti m d i d .
2.2. Tăng A TT: thường cần Insulin ít hơn:
- Ti m tĩnh mạch Insulin t c d ng nh nh v i li u 5 – 10 n vị. S u , truy n tĩnh mạch
t c ộ trung ình 3 – 7 n vị/ gi .
- Khi ng huy t giảm n 250mg/dl thì truy n th m Glucose 5% hoặc Glucose 10% v
duy trì Insulin truy n tĩnh mạch 1 – 2 n vị/ gi cho n khi n ịnh ho n to n thì
chuy n s ng ti m d i d .
3. Bù Kali:B K li theo k t quả Ion:
K+
huy t th nh K+
c n sung (mmol/L)
< 3.5 40
3.5 – 4.4 20
4.5 – 5.5 10
> 5.5 Kh ng , ki m tr K li/ 3 gi v theo dõi ECG
- Theo dõi n ng ộ K li mỗi gi , n u K li/ m u < 3mmol/L phải theo dõi mỡi gi
- Đo i n tim ph t hi n s m tình trạng hạ k li m u
- K li ợc qu ng tĩnh mạch ngoại vi

Khi c suy thận giảm li u 20 – 50%.
4. Dung dịch kiềm:
4.1.Chỉ định
- Khi pH < 7.0 hoặc
- HCO3- < 5 mEq/L. pH < 7.2 kèm cho ng hoặc h n m
4.2. Natri Bicarbonate:
- N u pH t 6.9 – 7.0: truy n 250ml dung dịch N tri Bic r on te 1.4% trong 2 gi .
- N u pH < 6.9 truy n 500ml dung dịch N tri Bic r on te 1.4% trong 2 gi .
- S u , x t nghi m lại KMĐM
5. Điều trị nguy n nhân:
6.Theo dõi và ch m sóc bệnh nhân hôn m :
6.1.Theo dõi:
- Mạch, huy t p, nhịp thở/ 30 phút – 1 gi . L ợng n c ti u/ gi . Nhi t ộ /4 gi .
- Đ ng huy t mỗi gi hoặc mỗi gi trong 4 gi u ti n S u hoặc 2 gi .
- Theo dõi i n giải trong m u mỗi 2 gi cho n khi n ịnh, s u theo dõi mỗi 4 gi .
- Theo dõi pH m u/ mỗi 2 – 4 gi cho n khi pH > 7.0
6.2. Chăm sóc bệnh nh n hôn mê:
- Xo y trở, vỗ l ng, hút m nh t
- Tr nh ặt sonde ti u th ng qui, chỉ n n ặt khi c cho ng, h n m , ng qu ng th n
kinh...
IV. XUẤT VIỆN, THEO D I:
- Xu t vi n khi tình trạng l m s ng v ng huy t n ịnh.
- Gi o d c s c khỏe cho BN, ki m so t HA, ng huy t, lipid m u v tu n th i u trị.
- Hẹn t i kh m ịnh kỳ: c n theo dõi ng huy t, huy t p, c n nặng, kh m n
ch n…v nh l i kèm..
- Th i gi n qui ịnh t i kh m t y v o tình trạng nh l .
1. Đi u trị c p c u nội ti t v một s nh nội ti t th ng gặp 2004. B nh vi n Chợ Rẫy kho
Nội ti t.
2. Nội ti t học ại c ng 2003, M i Th Trạch, Nguy n Thuy khu
3. Handbook of diabetes, edite by Gareth Williams; Jonh C.Pickup
4. H ng dẫn ch n o n v i u trị nh nội kho 2011, Nguy n Qu c Anh, Ng Qu Ch u.

CƠN B O GIÁP
I. ĐẠI CƢƠNG:
C n o gi p l tình trạng m t c c ng gi p c th g y nguy hi m n t nh mạng.
Ch n o n c n o gi p dự tr n tri u ch ng l m s ng gợi v phải ợc i u trị ng y
tr c khi c c c x t nghi m cận l m s ng.
C n o gi p c th xu t hi n tr n BN c ng gi p ch ợc ch n o n, hoặc i u trị
kh ng y v c stress nặng nh :
- Nhi m tr ng.
- Phẫu thuật, nh t l phẫu thuật tuy n gi p.
- Ch n th ng, s n n tuy n gi p nhi u v mạnh.
- Bi n ch ng c p t ng ng huy t, hạ ng huy t.
- Ng ng thu c kh ng gi p t ng hợp (KGTH) khi nh ch n.
- T i i n mạch m u n o.
- Thu c cản qu ng, u ng iod, d ng hormon tuy n gi p qu li u.
- S nh nở, th i ộc.
- Stress t m l .
II.CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
- S t 38-41oC, m h i nhi u c th n m t n c.
- Lo l ng, k ch th ch, lú lẫn, c th h n m .
- Tim nh nh 120-200l/p, c th 300l/p.
C th c r i loạn nhịp tim (rung nhĩ, ngoại t m thu, suy tim huy t).
N u HA t t thì ti n l ợng x u.
- Tri u ch ng ti u h : Bu n i, u ng, ti u chảy, c th v ng d nhẹ, i khi c g n
to. D u hi u v ng d ti n l ợng x u.
- Nh ợc c :
Đ i khi c th v cảm, BN y u li t, nhi t ộ chỉ h i t ng. Th n y h y ị c c tri u ch ng
tim mạch nh tim nh nh, suy tim che khu t.
2. Cận lâm sàng:
- T3, FT4: t ng
TSH: giảm
- Biliru in huy t th nh: t ng
SGOT, SGPT: t ng
- Th i gi n prothrom in k o d i

Glycemie: n u giảm l dự hậu x u
* Thang điểm:
BURCH và WARTORFSKY r h th ng th ng di m giúp ch n o n ph n i t
c ng gi p nặng v c n o gi p.
1 Rối lo n điều h a th n nhiệt
37o
2- 37o
7C
37o
8- 38o
3C
38o
4- 38o
8C
38o
9- 39o
4C
39o
4- 39o
9C
>40o
C
Điểm
5
10
15
20
25
30
2 nh hư ng th n kinh trung ương
Kh ng c
K ch ộng
N i sảng, r i loạn t m th n, l
Kinh giật hoặc h n m
0
10
20
30
3 Rối lo n ti u hóa
Kh ng c
Ti u chảy, u n i, i u ng
V ng d kh ng tìm ợc nguy n nh n
0
10
20
4 Rối lo n tim m ch
- Tim dập nh nh:
90- 109
110- 119
120- 129
130- 139
>140
- Suy tim:
Kh ng c
Nhẹ (ph )
Trung ình (r n n 2 y)
Nặng (ph ph i
- Rung nhĩ:
Không c
C
5
10
15
20
25
0
5
10
15
0
10

5 ệnh s có y u tố thu n lợi (ph u thu t nhi m
tr ng
Kh ng c
C
0
10
Khi kh ng th ph n i t l tri u ch ng c nh i kèm hoặc c c n o gi p s cho
i m c o nh t thuận lợi cho c n o gi p.
K t quả: < 25 i m : t c khả n ng l c n o gi p
25-44 i m : nhi u khả n ng l c n o gi p
> 45 i m : r t nhi u khả n ng l c n o gi p
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trị đặc hiệu:
1.1.PTU: Li u u ti n u ng 300-400mg v s u u ng 200mg mỗi 04 gi hoặc 100mg mỗi
02 gi trong ng y u. S u u ng 300-600mg/ng y trong 3-6 tu n n khi ki m so t ợc
hội ch ng c ng gi p.
(Hoặc Neomerc zole u ng 30-40mg li u u ti n v s u u ng 20-30mg/8 gi trong
ng y u. Những ng y s u u ng 30-60mg/ng y).
1.2.DD Iod: Chỉ d ng 1-2 gi s u khi d ng KGTH. C th d ng:
- DD Lugol 1% 1ml = 20 giọt c 25,3 mg iod
DD Lugol 5% 1ml = 20 giọt c 126,5 mg iod
Li u i u trị:
Lugol 1%: u ng 20-60 giọt
Lugol 5%: u ng 10-20 giọt
Chi 2-3 l n u ng
- Hoặc DD SSKI: 5 giọt u ng mỗi 6-8 gi
- Hoặc N I: 01 g m TTM chậm mỗi 8-12 gi
Hoặc 0,25 g m ti m mạch mỗi 6 gi
- Hoặc d ng dd iod o hò (SSKI): 05 giọt u ng mỗi 6-8 gi
1.3.Corticoid:
Hydrocortison: 50-100mg/6-8 gi ti m mạch
Hoặc Dex meth son: 2mg/6 gi u ng
1.4. Propranolol(Inderal):
Li u 40-80mg/6 gi u ng (n u kh ng ch ng chỉ ịnh).
- Trong tr ng hợp kh ng u ng ợc thì truy n tĩnh mạch chậm t c ộ 1m/phút, li u t i
0.15mg/kg, c th lập lại s u 4 gi .

N u suy tim, hen ph quản c th d ng Reserpin v i li u 1-5mg TB, ti p theo c th 1-
2mg TB/6 gi .
2. Phục hồi và duy trì sinh hiệu:
- B dịch( N trichloru 0,9%, Glucoz 5%, Acet te Ringer, L t te Ringer, Glucolyte-
2) v i n giải(N , K, C , Mg).
- Hạ nhi t ằng Acet minophen (p r cet mol, Dop g n, Effer lg n), l u m t (kh ng
d ng Aspririn).
- Đi u trị suy tim n u c (thở oxy, Digoxin, lợi ti u).
- Dinh d ỡng y v vit mine khi c n.
3. Tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi.
IV. XUẤT VIỆN, THEO D I:
- Xu t vi n khi tình trạng l m s ng n
- Hẹn t i kh m v t v n cho ng i nh v v n tu n th i u trị:
 BN ị c ng gi p phải ợc i u trị y .
 N u mu n phẫu thuật hoặc xạ trị phải v ình gi p tr c khi thực hi n.
1. M i Th Trạch, Nguy n Thy Khu (2007). B nh B sedow . Nội ti t học ại c ng.
Nh xu t ản y học, tr ng 150-154.
2. Nguy n Qu c Anh, Ng Qu Ch u (2011). H ng dẫn ch n o n v i u trị B nh Nội
khoa.
3. Endocrinology Su speci lti Consult (2009). The W shington M nu l, Second edition.

BỆNH LÝ N O – GAN
I. ĐẠI CƢƠNG:
B nh n o do g n l một i n ch ng th ng gặp c x g n. Tri u ch ng s m th ng
kh ng i n hình c th o g m th y i s c th i v m t ng , c th ti n tri n n l m v
h n m . B nh th ng c những y u t thúc y nh nhi m tr ng, xu t huy t ti u h hoặc
do thu c.
II. CHẨN ĐOÁN:
1.1. Lâm sàng:
 Rối loạn tri giác: l tri u ch ng n i ật ch n o n
- K m tr nh , k m tập trung.
- Th y i h nh vi, th i ộ, m t ph ng h ng kh ng gi n - th i gi n.
- H n m t nhẹ n s u.
 D u hiệu thần kinh:
- Rung vẫy.
- T ng hoặc giảm phản xạ g n c .
- T ng hoặc giảm tr ng lực c .
- Babinski (+) 2 bên.
- Co giật.
 D u chứng đặc biệt:
- H i thở c m i g n.
- Thở nh nh v s u.
1.2. Cận l m sàng:
 C c x t nghi m nh gi ch c n ng g n: Al umin, Protein, A/G, SGOT, SGPT, GGT,
TQ, TCK, Fibrinogen, Bilirubin TT, Bilirubin GT, NH3.
 Đi n n o .
1.3. Nguyên nhân:
 Nguy n nh n c ản: l những nh dẫn n suy g n (>80% t o g n ị suy) nh
vi n g n si u vi, x g n gi i oạn cu i.
 Nguy n nh n thuận lợi:
- XHTH.
- Lợi ti u mạnh.
- Chọc th o dịch ng nhi u.
- Nhi m tr ng.

Táo bón lâu ngày.
- n nhi u ạm.
- Ph u thuật n i c – ch .
- Thu c n th n, g y m .
2. Chẩn đoán phân biệt:
- S t r t c t nh th g n mật:
- Nhi m xo n khu n
- Nhi m tr ng ng mật
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trị bệnh c n nguy n: x g n, nh l g n c p (vi m g n si u vi, vi m g n do
thu c…)
2. Điều trị yếu tố thúc đẩy: XHTH, r i loạn n c – i n giải, c n ằng ki m to n, i u trị
nhi m tr ng, ng ng s d ng n th n, lợi ti u.
3. Điều trị hôn m gan:
3.1. Theo dõi bệnh nh n:
- Đ nh gi trạng th i t m th n kinh.
- Theo dõi d u hi u sinh t n/4 gi .
- Theo dõi il n xu t – nhập.
- Theo dõi ion .
3.2. Chế độ ăn:
- Giảm ạm, t ng ng, ki ng mở d u.
- Đảm ảo cung c p n ng l ợng 1600 – 2500Kcal/ngày:
 Đạm 0.5 – 0.7g/kg/ng y, ạm thực vật l t t nh t,
 C th truy n ạm: Morihep min, Aminole n.
 Truy n Gluocse 30% sung n ng l ợng.
3.3. àm sạch cặn, bả trong đường ruột:
- Đặc i t trong tr ng hợp c XHTH, t o n:
 Nhuận tr ng: Duph l c, Sor itol.
 Th t th o 1 – 2 l n/ng y.
 Kh ng sinh ng ruột: Neomycin 0.5 – 1g/6 gi hoặc Metronid zole 250mg x 3 –
4 l n/ng y hoặc V ncomycin 1g x 2 l n/ng y. Ciproflox cin 500mg x 2 l n/ng y.
3.4. Ngăn chặn sự h p thu: L ctulose 30ml/gi cho n khi ti u chảy, r i s u 15 – 20ml x
2 – 4 l n/ng y, s u ti u lỏng 2 – 3 l n/ng y.
3.5. Biến dưỡng NH3: Ornicetil TTM 20 – 50g/ngày.

IV. XUẤT VIỆN VÀ THEO D I:
- Xu t vi n khi tình trạng l m s ng n .
- Hẹn t i kh m
- Ch ộ i u tri v theo dõi ti p theo t y theo nh c n nguy n.
1. B i giảng nh học nội kho s u ại học – Tr ng ĐH Y d ợc TP.HCM.
2. Đi u trị x g n v c c i n ch ng – Gs. Ts. L Qu ng Nghĩ – Bs. Lê Quang Nhân –
Nh xu t ản Y học – 2005.
3. The Washington Manual of critical care 2012.

XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN CẤP
I. ĐINH NGH A: l hi n t ợng m u chảy v o ng ti u h t tr n g c Treitz v ợc thải
r ngo i ằng n n r m u v /hoặc ti u r m u.
II.NGUYÊN NHÂN:
- Lo t dạ d y t tr ng (31-59%) - T ng p tĩnh mạch c (7-20%)
- Rách Mallory-Weiss (4-8%) - Dị dạng mạch m u (0-6%)
- Vi m trợt dạ d y (2-7%) - U c dạ d y (2-7%)- Vi m thực quản
- Không rõ nguyên nhân: 8-14% -
III. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ XHTH: x c ịnh m c ộ m u m t
1. Độ 1: Chảy máu mức độ nhẹ
- L ợng m u m t khoảng 10% to n c th
- Giảm t i m u ở c c c qu n ngoại i n: c , m mỡ...
- Tri u ch ng l m s ng khi th m kh m còn k n o
- D u hi u sinh t n còn n ịnh
- D u hi u CLS:HC ≥ 3 tri u, HCT ≥ 30%
2. Độ 2: Chảy máu mức độ trung bình:
- L ợng m u m t khoảng 20% -30% th t ch kh i l ợng tu n ho n to n c th
- Giảm t i m u ở c c c qu n trung ng c khả n ng chịu dựng ợc tình trạng m t
m u trong một th i gi n ng n nh ruột, dạ d y, l ch thận, g n...
- Tri u ch ng l m s ng: i u hi n rõ: d x nh, ni m nhạt cảm gi c m t, x y x m,
ch ng mặt...
- D u hi u sinh t n: mạch nh nh nh ng ≤100l n /phút HA t i t u giảm so v i
huy t p ình th ng c nh nh n
- D u hi u cận l m s ng.
2 tri u < HC < 3tri u
20% < HCT <30%
3. Độ 3: chảy máu mức độ nặng:
- L ợng m u m t khoảng >35%th t ch kh i l ợng tu n ho n trở l n.
- Giảm t i m u ở c c c qu n trung ng nh ng kh ng c khả n ng chịu ựng ợc
tình trạng m t m u nh : tim, n o, ph i dẫn n r i loạn to n chuy n ho t u xu t
hi n.
- Tri u ch ng l m s ng: l d u hi u m t m u tr m trọng:
o B nh nh n h t hoảng , lo u, t r t hoặc vật v li ì, h n m .
o Xu t hi n c n t t huy t p t th .

o C th ng t xỉu trong gi y l t.
o Kh t n c, nh c u, v m h i, ch n t y lạnh.
o D ni m mạc tr ng, nhợt nhạt.
o N c ti u giảm – c th dẫn n v ni u (suy thận c p).
o Thở ki u to n m u.
o D u hi u sinh t n:
 Mạch nh nh, nhỏ nhẹ kh t, c th kh ng m ợc M>100l n/phút)
 Huy t p t i t t, kẹp, d o ộng tình trạng shock do giảm th t ch tu n ho n,
xu t hi n v ng y c ng tr m trọng n u kh ng ợc i u trị kịp th i
 Th n nhi t t ng nhẹ t 37o
5C- 38o
C (do t ng h p thu ạm trong lòng ng ti u ho
l m t ng chuy n ho )
o D u hi u cận l m s ng
 H ng c u ≤ 2tri u
 HcT ≤20%
V i những ng i c nh tim mạch v l n tu i HC≤2,5M, Hct ≤25% c th xu t
hi n shock.
o Ure m u t ng nh ng th ng ≤ 1 g/l n u c suy thận cre tinin s t ng
o Dự trữ ki m c xu h ng giảm
4. Những điều cần chú khi xác định mức độ XHTH
- Gi i oạn u m i XHTH: tri u ch ng l m s ng s xu t hi n tr c CLS.
- D u hi u sinh t n th ng trung thực khi m i XHTH.
- D u hi u CLS: s u 6h (k t lúc XHTH) m i t u c d u hi u giảm, s u 24 - 48 h
d u hi u CLS m i phản nh úng.
Vì vậy khi l m Hct v h ng c u c n theo dõi mỗi 6-12 h/l n nh gi khu vực trong
v ngo i lòng mạch. L ợng n c ti u <50ml/h l t u thi u ni u. N u tr n l m s ng
c d u hi u thi u oxy n o: c n nghĩ XHTH m c ộ nặng ng y

Đánh giá bệnh nhân XHTH tr n cấp:
 Nhập ICU:
- T t HA.
- Khởi ph t chảy m u m c ộ t nhẹ n trung ình trong lúc nằm vi n vì những
nh l kh ng li n qu n.
- Huy t ộng kh ng n ịnh mặc d ợc h i s c t ch cực.
- Hct ti p t c giảm mặc d ợc truy n m u.
- Hct < 25% ở nh nh n c nh l tim ph i hoặc ột quỵ, < 20% ở c c tr ng hợp
khác.
- Sonde dạ d y r m u ỏ t i hoặc ỏ sậm, ặc i t s u r dạ d y vẫn còn m u.
- Những th ng s v ng m u k o d i (PT > 1,2 l n ình th ng).
- Nh i m u c tim, ột quỵ, hoặc l c c i n ch ng to n th n kh c do m t m u
nhanh.
- B t kỳ nh l ph i hợp kh ng n ịnh o g m cả th y i v tri gi c.
- Chảy m u do vỡ gi n tĩnh mạch thực quản.
- C ằng ch ng c rỉ m u, phun m u, hoặc lộ mạch tr n nội soi.
 Nhập khu điều trị thông thƣờng:
- Huy t ộng n s u khi h i s c n u.
- Giảm Hct < 5% so v i n u v /hoặc Hct >30%.
- C c th ng s v ng m u n ịnh.
- Sonde dạ d y r dịch m u c f , r sạch ằng n c.
- Kh ng c c c i n ch ng to n th n do m t m u.
- Kh ng tìm ợc ngu n g c chảy m u khi nội soi ng ti u h tr n.
- Chảy m u kh ng do vỡ gi n tĩnh mạch thực quản, hi n kh ng còn chảy m u, nội
soi c y sạch.
 Nội soi khẩn cấp hoặc cấp cứu: (12 gi u ti n)
- Nghi ng hoặc i t chảy m u do vỡ gi n tĩnh mạch thực quản.
- Huy t ộng kh ng n ịnh mặc d ợc h i s c.
- Sonde dạ d y r m u ỏ t i hoặc ỏ m, ặc i t s u r dạ d y vẫn còn m u.
- Hct kh ng t ng mặc d ợc truy n m u.
 Nội soi trì ho n: BN n ịnh hoặc chảy m u t ( i m u n u en, Hct n)

IV. ĐIỀU TRỊ:
KIỂM SOÁT BAN ĐẦU XHTH CẤP
Hồi sức nội khoa
- Đặt 2 ng truy n tĩnh mạch (l n) hoặc tĩnh mạch trung t m.
- XN: nhóm máu, CBC, CMP, INR, PTT.
- Truy n dung dịch mu i ẳng tr ng.
- Truy n m u trong tr ng hợp kh n c p c th truy n ng y nhóm máu O.
- Thở oxy qu ng mũi.
- Ng ng c c thu c kh ng ng (w rf rin, hep rin), thu c ti u sợi huy t.
- Ng ng thu c kh ng TC n u ợc ( spirin, Clopidogrel)
- Ng ng c c thu c ch ng huy t kh i n u ợc.
- Đi u chỉnh PT/INR k o d i ằng truy n FFP v /hoặc ti m Vit min K.
- Đi u chỉnh PPT k o d i ằng truy n Prot mine n u c n.
Mức độ xuất huyết
- Ói m u, ti u ph n en gợi XHTH tr n
- Ti u ph n en th ng gợi XHTH tr n nh ng c th c ngu n g c ph d i
- Ti u ph n ỏ t i gợi XHTH d i
- B t kỳ xu t huy t n o c suy s p tu n ho n u c th l XHTH tr n
C n nguy n xuất huyết
- N u c i u hi n x g n gợi xu t huy t do vỡ gi n tĩnh mạch thực quản.
- M i c t polyp gợi chảy m u s u c t polyp
- Đ c PT tạo mảnh gh p ĐMC tr c gợi xu t huy t do dò ĐMC-ruột
- Đ c i u trị xạ trị tr c gợi vi m ruột do ti xạ hoặc nh l hậu m n
- N n nhi u tr c khi nôn ra m u gợi r ch t m vị trong HC M llory – Weiss

KIỂM SOÁT BAN ĐẦU XHTH TRÊN CẤP
Đánh giá nguy cơ bằng điểm số Rockall
Điểm số 0 1 2 3
Tu i <60 70-79 >80 -
Shock Không Nhịp tim nh nh
>100 l n/phút,
SBP > 100mmHg
Hạ HA, nhịp tim >
100 l n/phút,
SBP > 100mmHg
-
B nh ph i hợp Kh ng c nh ph i
hợp qu n trọng
- Suy tim sung huy t,
b nh l ộng mạch
v nh, t kỳ nh
ph i hợp n o qu n
trọng
Suy thận hoặc
suy gan, ung
th di c n
Ch n o n Mallory-weiss,
kh ng c d u hi u
xu t huy t g n y
T t cả c c ch n
o n kh c
Ung th ng ti u
hóa trên
-
D u hi u ch nh
y u c c c xu t
huy t g n y
Kh ng c hoặc chỉ
c i m xu t huy t
- C c m u ng,
mạch m u lộ hoặc l
ng phun m u
-
Y u t nguy c th p: ≤ 2 i m.
Y u t nguy c trung ình: 3 - 5 i m.
Y u t nguy c c o: ≥ 6 i m.
XHTH tr n c p
Đ nh gi l m s ng n u: TS
d ng thu c, kh m LS v c c XN
CLS.
BN c nhi u y u t ti n
l ợng nặng
BN n ịnh: c r t t y u
t ti n l ợng nặng
BN gi hoặc c v i y u
t ti n l ợng nặng
Nằm ICU truy n dịch,
truy n m u, PPI (IV)
Đi u trị c theo dõi chặt
ch truy n dịch, truy n
máu, PPI (IV)
Đi u trị tại n vị i u
trị nội kho c ản:
truy n dịch PPI (IV)
NS c p c u < 12h NS s m < 24h NS th ng qui

Nghi ng XHTH tr n
Đ nh gi l m s ng H i s c v n ịnh BN
Đ nh gi y u t nguy c
tr c khi nội soi
N u nguy c
t i chảy m u c o
N u nguy c
t i chảy m u th p
Nhập ICU
Nhập vi n khu i u trị hoặc
giữ l i tại kho c p c u
Nội soi
Kh n c p/c p c u Chọn lọc/s m

Ói m u: m u ỏ t i hoặc m u n u
- Sonde dạ d y r m u ỏ t i hoặc màu nâu
- Ti u ph n en.
- Ti u m u ỏ t i kèm suy s p tu n ho n
Gợi tr n lâm sàng xuất huyết
do vỡ giãn TMTQ
- B nh s c xu t huy t do vỡ gi n TMTQ
- B nh s c nh g n/x g n.
- C d u s o mạch
- Lòng bàn tay son
- B ng ng.
- Lách to
- B nh n o do g n
- Giảm 3 dòng m u ngoại i n, Al umin giảm
Gợi tr n lâm sàng xuất huyết
không do vỡ gi n TMTQ
- Kh ng c nh l v g n.
- B nh s c lo t dạ d y t tr ng.
- B nh s c nhi m H.pylori
- B nh s c n n i nhi u.
- S d ng NSAID/ spirin.
- B nh thận m n t nh.
- B nh l v n tim.
- B nh s gi n tĩnh mạch xu t huy t do di truy n
Hồi sức ban đầu
- Xem x t ặt NKQ ảo v ng thở
- Chẹn (Sonde Sengst ken-Bl kemore) n u i u trị
nội soi trì ho n hoặc kh ng th nội soi c p c u.
HA có khuynh hướng gi m thấp bệnh nh n xơ gan c n
th n trọng khi truyền dịch để tránh quá t i
Điều trị bằng thuốc
- Octreotide bolus 50 -100µg, s u truy n 50 -
100µg/h x 3 – 5 ngày
- Nhóm Quinolone: (norfloxacin 0,4g/viên
2vi n/ng y hoặc ciproflox cin 0,5g/vi n
2viên/ngày).
- Nh m Ceftri xone 1g/ng y n u nh nh n x g n
nặng hoặc dị ng nh m quinolone.
Điều trị bằng nội soi
- Th t úi TMTQ gi n
- Ch ch x
Có thể l p l i n u ch y máu tái phát
Chụp mạch máu
- Thay th TIPS n u i u trị nội soi th t ại.
- TIPS s m n u xu t huy t do vỡ gi n tĩnh mạch
phình vị do t ng p tĩnh mạch c
Hồi sức ban đầu
Điều trị bằng thuốc
- PPIs: olus 80mg s u TTM 8mg/h x 3 – 5 ngày.
Điều trị bằng nội soi
- Ổ lo t ng phun m u
- M u chảy rỉ rả lo ng qu nh y lo t
- N t en hoại t tr n y lo t
- Ngòi ộng mạch ch i l n tr n y lo t.
Chụp mạch máu
- N u nội soi th t ại hoặc chảy m u qu nh nh
kh ng th i u trị ằng nội soi hoặc nội soi kh ng
tìm r vị tr xu t huy t.
Phẫu thuật
- C t l ch do gi n tĩnh mạch phình vị do huy t kh i
tĩnh mạch l ch
- Shunts cho t ng p tĩnh mạch c
Phẫu thuật
- Truy n > 6 – 10 n vị m u trong vòng 24 gi
kh ng n (m u vẫn ti p t c chảy hoặc chảy m u 2
– 3 ợt tại c ng một vị tr ).
- Nh l ph ng ph p cho ch p mạch m u n u nội
soi th t ại.
- U t n sinh cả l nh t nh v c t nh.
- Những t th ng mạch m u n ộc (s ng th ng
Dieulafoy)
- Dò ộng mạch ch ruột, ph u thuật c p c u.
KIỂM SOÁT XHTH TRÊN CẤP

Các PPIs hi n ng s d ng tại nh vi n:
- Omeprazole
- Lanzoprazole
- Pantoprazole
- Rabeprazole
- Esomeprazole
Các yếu tố ti n đoán kết cục xấu ở BN XHTH tr n cấp:
- Tu i > 65.
- Nhi u nh l nội kho ph i hợp ( nh g n, COPD, suy thận, nh l ộng mạch v nh,
nh l c tính)
- XHTH do vỡ gi n tĩnh mạch.
- HA t m thu < 100mmHg ng y lúc nhập vi n.
- Ổ lo t dạ d y t tr ng > 3cm.
- Đ ng chảy m u (c phun m u/nội soi).
- Truy n nhi u n vị m u.
- Khởi ph t chảy m u c p t nh khi ng nằm vi n vì một nh l kh ng li n qu n.
- C n ph u thuật c p c u ki m so t chảy m u.
Phòng ngừa XHTH tr n do vỡ gi n TMTQ:
a. Propranolol: ch ng chỉ ịnh
- Đ ng XHTH.
- Nhịp chậm <55 l n / phút.
- HA th p.
- Hen suy n ,ti u ng ,suy g n nặng ,suy tim kh ng ki m so t ợc.
- D ng li u th p t ng d n t 10mg x 2 l n/ng y n khi ạt ợc:
- Nhịp tim giảm 20% so v i tr c khi s d ng.
- HA giảm 10% so v i tr c s d ng thì duy trì li u tr n.
b. Isosorbid 5 mononitrat: ch ng chỉ ịnh
- Shock tim, t t HA, giảm V tu n ho n nặng.
IV. DẶN DÕ BỆNH NHÂN KHI RA VIỆN:
1. XHTH do bệnh l dạ dày, tá tràng: ti p t c i u trị ằng PPIs li u, t 8 – 12 tu n theo
h ng dẫn c c sĩ chuy n kho . N u c nhi m H.pylori i u trị theo ph c .
2. XHTH do vỡ d n tĩnh mạch thực quản hoặc phình vị: chọn lự thu c i u trị phòng
ng t y theo m c ộ d n tĩnh mạch.

1. B nh ti u ho g n - mật.Ts.Bs Ho ng Trọng Bảng 2006.
2. Xu t huy t ti u ho .Bs Tr n Ki u Mi n,Đại học y d ợc TPHCM, 2003.
3. Đi u trị xu t huy t ti u ho tr n, Bs Kh Hữu Nh n, Đại học y d ợc C n Th , 2005.
4. T i li u h i s c c p c u-B nh vi n Chợ Rẫy-2004.
5. Manualof Medicin Therapeutics 31th edition 2006.
6. Harrison 2006.
7. H rrison’s m nu l of medicine 17th
edition.
8. The Washington manual of critical care.
9. The Washington manual of critical care therapeutics 33rd
edition.
10.Current diagnosis & treatment gastroenterology, hepatology & endoscopy second edition.

RẮN ĐỘC CẮN
I. ĐẠI CƢƠNG:
R n ộc c n th ng xảy r ở c c n c v ng nhi t i nh Vi t N m. Ở n c t , c tr n
140 lo i r n c n ợc ghi nhận; trong c khoảng 31 lo i r n ộc g y nguy hi m cho con
ng i o g m 18 lo i r n tr n cạn v 13 lo i r n i n.
II. CHẨN ĐOÁN:
1.Ti u chuẩn chẩn đoán:
1.1. Hỏi bệnh sử: nh nh n ị r n c n v dự tr n con r n c n ợc m ng n nh vi n.
1.2. Các hội chứng l m sàng:
a. Nhi m ộc th n kinh: họ r n h , r n i n (El pid e, Hydrophiide ).
- H t, h chú , h m ng nh, h mèo: v t c n s ng n , hoại t .
- Cạp ni , cạp nong, r n i n: v t c n kh ng s ng, kh ng u.
b. R i loạn ng m u: họ r n l c (Viperid e, ph n họ Crot lid e), họ r n n c
(Colubridae).
1.3. X t nghiệm:
- Đ ng m u to n ộ: x c ịnh tình trạng r i loạn ng m u x c ịnh r n thuộc họ r n
h , r n i n h y họ r n l c hoặc họ r n n c: TC (Lee White), PT, PTT, ti u c u, ịnh
l ợng fi rinogen/m u, ịnh l ợng D-dimer v co c c m u.
- Th nghi m ng m u 20 phút: l y ng th y tinh sạch cho v o 3ml m u y n trong
20 phút. N u m u kh ng ng ch ng tỏ c tình trạng r i loạn ng m u.
X t nghi m ELLSA x c ịnh lo i r n v o n ng ộ nọc r n trong m u: dự tr n trên
ộ x t nghi m ịnh lo i r n cho 4 loại r n th ng gặp ở mi n N m (h t, h chú , l c v
ch m quạp). K t quả c ợc trong vòng 45 phút (B nh vi n Đ kho Trung t m An Gi ng
ch thực hi n).
Ph n i t ợc c c lo i r n ộc kh c nh u chọn úng huy t th nh kh ng nọc ặc
hi u.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguy n tắc điều trị:
1.1. Sơ cứu:
a. Tr n n nh nh n. Đặt nh nh n tr n mặt ằng phẳng v hạn ch di chuy n. C th
ặt chi ị c n ở vị tr th p h n vị tr tim.

R sạch v t c n v ng p ằng ng thun t vị tr c n n g c chi (c th ng p
to n ộ chi).
c. Nẹp chi ị c n tr nh ị u n cong v di chuy n.
d. Kh ng th o nẹp v ng cho n khi nh nh n ợc chuy n n nh vi n c huy t
th nh kh ng nọc r n ặc hi u i u trị.
e. Kh ng ợc c t hoặc rạch v t c n.
f. Kh ng ợc p h y ch m lạnh; kh ng p t kỳ thu c h y h ch t kh c l n
v t th ng.
g. Nh nh ch ng chuy n nh nh n n c sở y t g n nh t ảm ảo h h p v sinh t n
tr n ng di chuy n (h i s c ợc h h p, tim mạch).
h. N u tình trạng nặng kh ng ảm ảo t nh mạng nh nh n khi di chuy n c th nh
sự giúp ỡ t tuy n tr n ằng c c chuy n gi c kinh nghi m: i n thoại, hội ch n
telemedicine,…
1.2. Tại bệnh viện:
a. Nhận nh nh n v o c p c u v th ng o cho chuy n gi v r n.
b. Lập ng truy n tĩnh mạch ằng kim lu n truy n dịch.
c. L y m u v n c ti u l m x t nghi m: c ng th c m u, ng m u to n ộ: (PT,
PTT, ti u c u, Fi rinogen, D-dimer, co c c m u), cre tinin, AST, ALT, ion ,
LDH, CPK, t ng ph n t ch n c ti u ( ạm ni u, hemoglobine, myoglobine), ECG,
kh m u ộng mạch.
d. Theo dõi nh nh n s t: c c d u hi u v tri u ch ng nhi m ộc di n ti n:
 N u kh ng c tri u ch ng nhi m ộc: ti p t c ghi nhận sự ti n tri n c c tri u
ch ng trong vòng 12 gi . N u kh ng c , c th nh nh n ị v t c n kh ng ộc
(dry bite).
 Chậm r i th o d n c c nẹp v ng p. Qu n s t nh nh n xem c sự th y i t
th ng: n u c th y i, lập t c i u trị huy t th nh kh ng nọc ặc hi u.
 N u kh ng c tri u ch ng nhi m ộc, ti p t c theo dõi s t th m 24 gi .
 N u c d u hi u nhi m ộc, huy t th nh kh ng nọc ợc chỉ ịnh ng y lập t c.
 N u tình trạng nh nh n c n h i s c h h p h y tu n ho n c n u ti n tr c s u
m i s d ng huy t th nh kh ng nọc r n c ng s m c ng t t.
 Trong tr ng hợp c r i loạn ng m u, hạn ch ti m p v ti m ch ch tĩnh mạch
ặc i t c c mạch m u l n.

2. Điều trị đặc hiệu:
2.1. Chỉ định:
a. Đi u trị huy t th nh kh ng nọc r n ợc khuy n c o ở những nh nh n c ằng
ch ng hoặc h ng t i r n ộc c n khi xu t hi n một hoặc nhi u d u hi u s u y:
 Nhi m ộc to n th n: r i loạn ng c m m u tr n l m s ng v (hoặc) r i loạn c c
x t nghi m v chỉ s ng m u; c tri u ch ng c nhi m ộc th n kinh; c c r i
loạn v tim mạch; tình trạng suy thận c p (chạy thận nh n tạo, lọc m u li n t c,
tuỳ theo m c ộ n u nh nh n suy thận c p kh ng p ng v i i u trị ằng
thu c hoặc nhi m tr ng nhi m ộc nặng), ti u h emoglo in h y myoglo in.
 Ti n l ợng nặng: r n c n ở trẻ em ợc chỉ ịnh huy t th nh s m h n ng i l n;
C c tri u ch ng nhi m ộc to n th n di n ti n nh nh; vị tr v t c n ở c c khu vực
nguy hi m nh c , tim hoặc mặt (g n th n kinh trung ng).
b. Huy t th nh kh ng nọc r n ợc chỉ ịnh c ng s m c ng t t.
c. Huy t th nh kh ng nọc r n vẫn c hi u lực s u v i ng y hoặc 1 tu n ị r n ộc c n.
Tuy nhiên, huy t th nh s ph t huy t i hi u quả n u ợc cho s m trong v i gi
u s u khi ị c n v cho li u.
2.2. Chống chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn:
a. Kh ng c ch ng chỉ ịnh tuy n i.
b. Những nh nh n c phản ng v i huy t th nh ngự hoặc c u tr c hoặc c ị
dị ng c th s d ng ph ng ph p giải mẫn cảm Besredk .
2.3. ường sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn:
a. Ti m tĩnh mạch: huy t th nh kh ng nọc ng kh ợc t i hò t n hoặc dung dịch
nguy n ch t ợc ti m tĩnh mạch chậm t c ộ 2ml/phút.
b. Truy n tĩnh mạch: t i hò t n huy t th nh kh ng nọc ng kh hoặc dung dịch nguy n
ch t ợc ph trong 5 – 10ml dung dịch ẳng tr ng/kg trọng l ợng c th r i truy n
v i t c ộ hằng ịnh trong 1 gi .
c. Ti m p hoặc ti m d i d huy t th nh kh ng nọc r n ợc khuy t cáo là không nên
s d ng vì hi u quả i u trị k m v c th g y hoại t n i ti m.
2.4. iều dùng:
Li u l ợng th ch hợp dự v o m c ộ nhi m ộc: kh ng nhi m ộc, nhi m ộc
nhẹ, nhi m ộc trung ình, nhi m ộc nặng v r t nặng. Th ng s d ng t 1 lọ n 3
lọ huy t th nh kh ng nọc r n. S u một gi nh gi lại sự cải thi n c tri u ch ng l m
s ng. Lặp lại n u ch cải thi n. Trẻ em v ng i l n d ng li u huy t th nh kh ng nọc
r n nh s u. T i nhi m ộc c th xảy r khi nh nh n vận ộng hoặc phẫu thuật c t

lọc hoại t do nọc r n ợc ph ng th ch trở lại h th ng tu n ho n. Li u huy t th nh
nọc r n lặp lại l c n thi t.
2.5. Phản ứng huyết thanh kháng nọc:
a. Phản ng s m: phản ng phản v c th xu t hi n e dọ nghi m trọng t nh mạng
nh nh n: xảy r s u ti m huy t th nh kh ng nọc r n 10 phút n 3 gi . X tr nh
trong s c phản v .
b. Phản ng muộn ( nh huy t th nh): xảy r t ng y 1 n 12 v hi m khi xảy r v o
ng y 21. C c tri u ch ng nh s t: u n n n, n n vọt, ti u chảy, ng , m y, u
c , u kh p, s ng n qu nh kh p, nh l h lympho, vi m d y th n kinh, vi m
c u thận v i ti u protein hoặc nh l n o.
c. Phản ng ch t g y s t (nội ộc t ) xảy r 1 – 2 gi s u i u trị huy t th nh kh ng nọc
r n. Tri u ch ng th ng gặp l lạnh run, s t, d n mạch, t t huy t p v g ng ng i.
S t co giật th ng th y ở trẻ em.
2.6. áp ứng huyết thanh kháng nọc rắn:
a. Nh m r n h : sự ph c h i nhi m ộc th n kinh i u hi n u ti n l sự mở ợc
m t. Th i gi n trung ình ph c h i nhi m ộc th n kinh ho n to n (rút nội kh quản)
s u i u trị huy t th nh kh ng nọc r n h t l 8 – 10 gi .
b. Nh m r n l c: l m s ng h t chảy m u t v t c n v c c s ng th ng kh c ng y s u
khi ti m li u huy t th nh kh ng nọc. C c x t nghi m ng m u ph c h i chậm
h n s u 6 gi v trở v ình th ng trung ình trong vòng 24 gi .
c. Th t ại trong i u trị huy t th nh kh ng học r n: một v i tr ng hợp i u trị huy t
th nh kh ng nọc r n th t ại ợc o c o.
3. Điều trị hỗ trợ:
N u kh ng c huy t th nh kh ng nọc r n, i u trị tri u ch ng trong khi ch ợi
nọc r n ợc thải tr : thở m y, h i s c tim mạch, truy n m u, ti m phòng u n v n,
kh ng sinh, truy n dịch, th ng ằng ki n to n - i n giải, phẫu thuật c t lọc, gh p d .
V. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:
C n theo dõi trong 24 gi s u khi ị r n c n, n u kh ng c tri u ch ng nhi m ộc:
cho xu t vi n. Trong tr ng hợp c d u hi u nhi m ộc: s d ng huy t th nh kh ng
nọc r n c n nh c. Đi u trị huy t th nh kh ng nọc r n theo dõi phản ng ph . C n ợc
t i kh m mỗi tu n trong 3 tu n theo dõi phản ng huy t th nh muộn.

VI. SƠ ĐỔ CHẨN ĐOÁN:
T m t t c c ặc i m l m s ng n i ật v 6 loại r n ộc th ng gặp:
Triệu chứng lâm sàng
Chàm
quạp
Lục
xanh
Hổ đất
Hồ
mèo
Hổ
chúa
Cạp
nia
Tại chổ:
- Chảy m u
- B ng n c
- S ng n
- Đ u
- Hoại t
+++
+++
+++
+++
+
++
+
++
+
+
±
±
++
++
++
-
+
+++
+++
+++
-
-
+++
+++
-
-
-
-
-
-
Tiêu hóa + + + +++ - -
Toàn thân:
- Xu t huy t
- Nhi m ộc th n kinh
+++
-
++
-
-
+++
-
-
-
+++
-
+++
Vùng dịch tể Đ ng
N m ộ
Cả n c Tây
Nam
ộ
Đ ng
Nam
ộ
Cả
n c
Cả
n c
1. Ph c i u trị n m 2013 - r n ộc c n c B nh vi n Chợ Rẫy, tr ng 102, xu t ản
2013.
2. Warrell A.D. (2010). Guidelines for the management of snacke-bites. World Health
Organization.
3. WHO giudelines for the production control and regulation of snack antivenom
immunoglobulines. World Health Organization, 2010.
4. Le Khac Quyen (2004). Snackebite in Vietnam: A student form Cho Ray Hospital.
MSc thesis. NUS, Singapore.

NGỘ ĐỘC CẤP HOÁ CHẤT DIỆT CHUỘT LOẠI MUỐI
PHOSPHUA (PHOSPHUA KẼM, PHOSPHUA NHÔM)
I. ĐẠI CƢƠNG:
- Phosphu k m, phosphu nh m l c c mu i c g n c c g c phosphu . Gặp n c (v
cid clohidric c dạ d y) s xảy r phản ng ho học sinh r kh phosphin.
- Tri u ch ng ngộ ộc ch y u do ộc t nh c phosphin. Kh kh ng m u, nặng h n
không khí, có mùi gi ng m i tỏi hoặc c ch t.
- Li u g y ộc: li u t vong th y ở ng i ≥ 4 g m phosphu k m hoặc ≥ 0.5g
phosphua nhôm.
II. CHẨN ĐOÁN:
1.1. Hỏi bệnh:
Đặc i m ho ch t: ho ch t dạng ột ( ựng trong g i) hoặc vi n ( ựng trong lọ nh m)
m u en hoặc x m tro, c m i c ch t hoặc tỏi, t n th ng ph m Foke , Zinphos,...
1.2. Triệu chứng:
- C c tri u ch ng ti u ho xu t hi n s m s u khi u ng, tuy nhi n c c tri u ch ng to n
th n c th xu t hi n s u v i gi .
- Ngộ ộc qu ng ti u ho l ch nh. Ti p xúc qu d , ni m mạc c th g y k ch ng
tại ch .
- Ti u ho : u n n n, cảm gi c n ng ỏng s u x ng c, n n nhi u dịch dạ d y, u
ng, ti u chảy, vi m dạ d y – thực quản xu t huy t, xu t huy t ti u ho , vi m tuỵ c p,
dịch dạ d y c th c m i tỏi hoặc m i c ch t v m u en n u nh nh n u ng nhi u.
- Tim mạch:
 T t huy t p, s c l i u hi n ch nh, th ng xu t hi n trong 6 gi u, s c kh ng
p ng v i c c i n ph p i u trị o hi u ti n l ợng x u. T ng t nh th m th nh
mạch.
 Loạn nhịp tim, c th gặp nhi u loại loạn nhịp tim, r i loạn dẫn truy n, r i loạn t i
cực, thi u m u c tim, suy tim c p, tr n dịch m ng ngo i tim (d u hi u x u), nh i
m u d i nội t m mạc, C tim ị vi m, suy tim huy t.
- H h p: thở nh nh, t m, r n m, r n n h i ph i, ph ph i c p, c th do tim (t n
th ng c tim, suy tim c p), kh ng do tim (t n th ng th nh mạch, t n th ng ph i)
hoặc do cả h i, ARDS.
- Th n kinh: u u, m t, ch ng mặt, m t i u ho , song thị, dị cảm, k ch th ch vật v ,
co giật, h n m .
- Chuy n ho :

 Nhi m to n chuy n ho : r t th ng gặp, do ản th n ngộ ộc v do s c. B nh
nh n i u hi n thở nh nh v s u.
 Hạ ng m u, d gặp n u c hạ c lci, m gnesi ng th i.
 Hạ m gnesi m u: d xu t hi n loạn nhịp tim h n v nặng n h n, hạ m gnesi k t
hợp loạn nhịp tim l d u hi u x u.
 K li m u: hạ k li m u do n n, ti u chảy, t ng k li m u do nhi m to n chuy n ho
hoặc suy thận.
 Hạ c lci m u: th ng gặp h n v i phosphu k m, c th th ph t s u hạ m gnesi
máu.
 Suy thuy n th ợng thận: do t n th ng tuy n n y, th ng trong tr ng hợp nặng,
g p ph n l m t t huy t p p ng k m v i c c i n ph p i u trị.
 T ng phosph t m u, t ng m gnesi m u: t gặp h n.
- Suy thận c p: do s c, do hoại t ng thận.
- Vi m g n: th ng xu t hi n muộn, l một nguy n nh n t vong muộn, t n th ng hoại
t trung t m ti u thuỳ.
- T n m u: c th gặp ở cả ng i c G6PD ình th ng.
- Methemoglo in m u: c th gặp, i u hi n t m, SpO2 th p, P O2 ình th ng hoặc
t ng, kh ng p ng v i thở oxy. X c ịnh ằng c ch d ng co-oxymetry, o n ng ộ
methemoglobin máu.
- Tiêu c v n.
1.3. X t nghiệm độc ch t:
- X t nghi m ộc ch t nh nh: d ng mi ng gi y c th m nitr t ạc 0,1N, dịch dạ d y hoặc
h i thở c nh nh n n u c phosphin s l m mi ng gi y n y chuy n m u en.
- B n ịnh l ợng phosphine: cũng theo nguy n l tr n v s u theo ph ng ph p so
màu.
- S c k kh : c ộ nhạy v ặc hi u c o, c th ph t hi n phosphin trong kh thở v i
n ng ộ r t th p.
- Ngộ ộc c c ho ch t di t chuột kh c:
- Loại kh ng vit min K (tri u ch ng xu t hi n muộn, n u kh ng c tri u ch ng, s u
2 – 3 ng y chảy m u tr n l m s ng, x t nghi m PT% giảm, INR > 5)
- Nh m Fluoro cet t (mẫu ộc ch t, xu t hi n r t nh nh s u u ng, n i ật l co giật, t ng
tr ng lực c , r i loạn nhịp tim, to n chuy n ho nhẹ h n, suy thận, kh ng c vi m
gan).
- Đ u ng do c c nguy n nh n kh c: t c ruột, vi m tuỵ c p...

3. Chẩn đoán biến chứng:
- Suy tim c p, loạn nhịp tim, ph ph i c p.
- Th ng tạng rỗng.
- Suy g n, suy thận.
III. CÁC XÉT NGHIỆM GIÖP ĐÁNH GIÁ, XỬ TRÍ VÀ THEO D I:
- Đi n tim 12 chuy n ạo, monitor theo dõi nhịp tim.
- Sinh ho m u: ure, cre tinin, ng m u, N , K, Cl, C lci, m gnesi, GOT, GPT,
bilirubin, CPK, CK-MB, kh m u ộng mạch, methemoglo in m u, c c x t nghi m v
tan máu.
- Huy t học: c ng th c m u, prothrom in (INR).
- N c ti u: t ng ph n t ch n c ti u, hemolo in, myoglo in.
- Xqu ng ph i: si u m tim (n u c th ).
- X t nghi m ộc ch t (nh tr n).
IV. ĐIỀU TRỊ:
Ngộ ộc phosphu c tri u ch ng rõ, nh nh n u ng nhi u, c n ợc i u trị tại c sở h i
s c t t.
1. Tẩy độc:
1.1. Gây nôn: n u nh nh n u ng trong v ng 1 gi , còn tình v hợp t c. Cho nh nh n
u ng n c, s u g y n n ằng i n ph p c học, kh ng d ng ch t g y n n.
1.2. Rửa dạ dày (c n k t hợp hút dẫn l u kh phosphin sinh r trong qu trình r ):
- N u nh nh n m i u ng ch t ộc trong vòng 6 gi , ti n h nh s u khi c c tình trạng
nặng c nh nh n ợc n ịnh: v d h n m c n phải ợc ặt nội kh quản v
m ng chèn c ng nội kh quản, nh nh n suy h h p c n ợc c p c u h h p
tr c, co giật c n ợc c t c n co giật v hỗ trợ h h p n u c n, t t huy t p, loạn nhịp
tim c n ợc c p c u tr c...
- R 3 – 5 l t, n c r c n ph th m th n hoạt 5 – 10g/l t, tr c khi cho n c v o c n
hút t h i v dịch dạ d y tr c, trong v s u khi r cũng n n hút nhẹ dẫn l u kh
phosphin.
1.3. Than hoạt: 1g m/kg c n nặng, k t hợp v i sor itol li u g p i.
2. Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ:
C p c u, h i s c tu n ho n, h h p ng v i trò r t qu n trọng.
2.1. Tụt huyết áp:
- C th truy n n tri cloru 0.9% k t hợp dung dịch keo nh H esteril 6%, l umin, ặt
c theter tĩnh mạch trung t m v truy n dịch theo p lực tĩnh mạch trung t m

(ALTMTT). Theo sõi s t khi truy n dịch tr nh ph ph i c p. D ng thu c vận mạch,
c th dop min, do ut min, non dren lin, dren lin hoặc k t hợp 2,3 hoặc t t cả thu c.
- Đặt C theter tĩnh mạch trung t m hoặc c theter Sw n G nz (n u c i u ki n) theo dõi
huy t ộng.
- Corticoid: tuy n th ợng thận c th ị t n th ng. Hydrocortison, ti m tĩnh mạch
400mg/l n, 4 – 6 l n/ng y hoặc dex meth son ti m tĩnh mạch 4mg/l n, 6 l n/ng y.
- B m ng chèn ộng mạch ch : khi s c kh ng p ng v i t t cả c c i n ph p i u
trị.
2.2. Chống nhiễm toan: khi pH < 7,3 thì truy n ic r on t (c n chú tr nh hạ k li m u vì
nh nh n n u th ng c hạ k li do n n, ti u chảy) h y lọc máu.
2.3. Suy hô h p:
- Thở oxy hoặc p ng m sk, ặt nội kh quản p ng hoặc thở m y tuỳ theo m c
ộ.
- Ch ng co th t ph quản: d ng thu c ch ng co th t ph quản.
- Ph ph i c p: hỗ trợ h h p tuỳ theo m c ộ. N u ph ph i do tim c th d ng trợ tim
(an to n v ph hợp h n cả l do ut min), lợi ti u. C th ặt nội kh quản v p ng
hoặc thở m y. C th th ng kh nh n tạo v i p lực d ng li n t c (CPAP hoặc PEEP)
n u huy t p n ịnh.
2.4. oạn nhịp tim:
- Đi u trị tuỳ theo loạn nhịp c th : d ng tropin tĩnh mạch n u nhịp chậm, xyloc in tĩnh
mạch n u ngoại t m thu...
- M gnesi sulf t: c t c d ng n ịnh m ng t o c tim, c th d ng k t hợp v i c c
thu c chữ loạn nhịp kh c. B n u truy n tĩnh mạch 2 g m trong 30 phút, s u
truy n 5 g m trong 12 gi s u. C th c n phải d ng li u nh c lại duy trì n ng ộ
m gnsei m u. N ng ộ m gnsei m u c n ợc v ình th ng nh nh ch ng.
- Đặt m y tạo nhịp n u c n.
2.5. Co giật, kích thích vật vã: n u nh nh n ng co giật c n c t c n co giật ằng c c thu c
tim tĩnh mạch k t hợp ảm ảo h h p tuỳ theo m c ộ, c th di zep m, ti m tĩnh mạch
10mg/l n, nh c lại s u 10 phút n u kh ng h t co giật, c th nh c lại 3 – 5 l n, n u dizep n
kh ng ỡ thì d ng pheno r it l, ti m tĩnh mạch chậm, c th nh c lại nhi u l n n u c n.
Cu i c ng, n u nh nh n vẫn kh ng h t co giật thì g y m , c th k t hợp gi n c . B nh
nh n hi n kh ng c co giật nh ng c phản xạ g n x ng t ng thì ti m p di zep m.
2.6. Suy thận:
- Đi u trị t ch cực s c, ảm ảo huy t p, ảm ảo l u l ợng n c ti u.
- Đi u trị suy thận c p theo c c i n ph p th ng quy.

Suy g n: i u trị theo c c i n ph p th ng quy.
2.7. Nước, điện giải:
- B dịch.
- K li m u: i u trị t ng hoặc giảm k li m u theo c c i n ph p th ng quy tr nh
nặng th m c c loạn nhịp tim.
- Đi u trị hạ c lci m u.
- Đi u trị hạ m gie m u.
2.8. Các bệnh nh n nhiễm toan nặng, rối loạn nước điện giải khó điều trị, suy thận, huyết
động không ổn định: lọc m u li n t c (CVVH).
2.9. Tổn thương dạ dày do viêm, lo t: c th d ng thu c ảo v ni m mạc dạ d y (v d :
Phosph lugel, G stropulgit...), thu c giảm ti t dịch vị (v d : omepr zol, r nitidin...).
2.10. Dinh dưỡng đầy đủ, tránh hạ đường huyết.
V. PHÕNG TRÁNH NGỘ ĐỘC:
- Bảo quản, l u giữ ho ch t c n thận.
- Kh ng ng g i, vi n ở dạng c h m l ợng l n. Dạng g i phosphu k m (Ko e ) hi n
n y ch 0,4g/g i tỏ r g p ph n tr nh ợc ngộ ộc cho nhi u nh nh n.
- Kh m v i u trị chuy n kho t m th n cho nh nh n tự s t tr nh ng ộc t i di n.
1. Jefferey L. Burgess 2004, "Fumigant", Medical toxicology, Lippincott William &
Wilkins, 3ed edition, PP. 1508-1512.
2. Mahdi Balali-mood 1997, "Phosphine", International Program on Chemical Safety,
INCHEM, WHO, UNEP, ILO.
3. National poisons centre 2010, "Phophine", Toxinz, online version, New Zealand.
4. Surjit Singh 2005 "Aluminium phosphine poisoning: current managetment strategies,
Workshop on Agrochemical Poisoning", Aouth Asian Clinical Toxicology, Research
Collaboration, August, 2005, Colombo, Sri Lanka.
5. H ng dẫn ch n o n v i u trị nh nội kho 2011, TS. Nguy n Qu c Anh,
PGS.TS. Ngô Quý Châu.

phac do khoa noi

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to phac do khoa noi

Similar to phac do khoa noi (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

phac do khoa noi