Surat kuasa ini memberikan wewenang substitusi kepada penerima kuasa untuk mewakili pemberi kuasa dalam menghadiri sidang di pengadilan negeri tertentu terkait suatu perkara tertentu pada tanggal tertentu.

1. SURAT KUASA SUBSTITUSI
Yang bertandatangan di bawah ini :
______________, Advokat pada kantor hukum _______________, beralamat
di ___________________________________________, selanjutnya sebagai
Pemberi Kuasa;
PemberiKuasa dengan ini menerangkan memberikan kuasa substitusi kepada:
______________, Advokat pada kantor hukum _______________, beralamat
di ___________________________________________, selanjutnya sebagai
Penerima Kuasa;
----------------------------------------- KHUSUS ------------------------------------------
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa guna mewakili Pemberi Kuasa
dalam menghadiri sidang di Pengadilan Negeri ____________ dalam
perkara _______________ Nomor: _______________ pada hari _____
tanggal __ ___________ ____;
Demikian surat kuasa substitusi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
________, ___ _________ ____
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
______________ _______________