Surat kuasa ini memberi wewenang kepada penerima kuasa untuk mewakili pemberi kuasa dalam menghadiri undangan rapat tertentu dari suatu instansi, memberikan masukan dalam rapat tersebut, menyatakan persetujuan atau penolakan terhadap materi agenda rapat, memberikan suara dalam pemungutan suara, dan menandatangani dokumen yang terkait untuk memfasilitasi pelaksanaan rapat.

1. S URA T KUA S A
Surat Kuasa ini dibuat pada hari ini, ______________ tanggal __ ___________ ____ bertempat di
_______________ (“Surat Kuasa”) oleh:
Nama :
Alamat :
Nomor KTP :
-dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. ___________________ selaku Direktur
Utama, Suatu Perseroan terbatas yang berkedudukan di _______________________,
selanjutnya dalam Surat Kuasa ini disebut sebagai “Pemberi Kuasa”.
Pemberi Kuasa dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama :
Alamat :
Nomor KTP :
-selanjutnya disebut sebagai “ Penerima Kuasa”
-------------------------------------------------- K H U S U S -------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, berwenang melakukan segala tindakan yang diperlukan
untuk menghadiri undangan rapat __________________ dari instansi _________________ pada hari ______
tanggal ___________________ pukul ______________ bertempat di _____________________ denga agenda rapat
__________________________ (“Rapat”).
Sehubungan dengan keperluan tersebut di atas, Penerima Kuasa berwenang untuk memberikan
masukan, pendapat dan/atau saran dalam Rapat; Menyatakan persetujuan dan/atau menolak
materi agenda Rapat baik sebagian maupun seluruhnya; Memberikan suara dalam pemungutan
suara di dalam Rapat tersebut; Membuat, minta dibuatkan, menandatangani, menerima dan/atau
menyerahkan segala surat atau dokumen lain yang terkait dan diperlukan dalam Rapat; dan
melakukan segala tindakan yang diperlukan dan dianggap baik oleh Penerima Kuasa guna
terlaksananya dengan baik tujuan pemberian kuasa ini.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada tempat dan tanggal tersebut sebagaimana disebutkan di
bagian awal Surat Kuasa ini.
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
Materai Rp. 6000