国立がん研究センター中央病院における造血幹細胞移植の薬剤師業務～臨床での実践から教育・研究へ～

1. 国立がん研究センター中央病院における造血幹細胞移植の薬剤師業務
～臨床での実践から教育・研究へ～
Keiichi KOIDO
Pharmacist, JSOP, BCOPS, BCICPS, IDCP
Department of Pharmacy, National Cancer Center Hospital, Tokyo Japan
Email: kkoido@ncc.go.jp

2. 第25回日本医療薬学会年会
利益相反の開示
小井土啓一
私は今回の演題に関連して、
開示すべき利益相反はありません。

3. 「“戦う薬剤師“ですね」
「米国の移植薬剤師みたい」
言われて嬉しかった言葉

4. 造血幹細胞移植科（病棟） 年月 薬剤部の動き
薬剤師専従開始 2002.?
担当者異動のため変更 2005.4
2005.7 消化器内科・乳腺腫瘍内科・肺内科・
血液内科での専任・専従開始
2006.4 薬剤師レジデント制度発足
第１期入職
2006.9 がん専門薬剤師研修開始
組織改変により担当者変更 2007.8
異動に伴う組織改変により
担当者変更
2010.4
組織改変により
担当者変更
2010.10
異動に伴う組織改変により
担当者変更
2014.4 がん専門修練薬剤師制度発足

5. 業務スケジュール
月 火 水 木 金
午
前
全体回診・ミーティング
薬剤管理指導 / 免疫抑制剤投与設計
薬剤師外来（移植後フォローアップ）
午
後
薬剤部ミーティング（血液・移植科）
カンファレンス
（血液・移植科）
カンファレンス
（薬剤部）
LTFUミーティ
ング（月1回）
カンファレンス
（移植科）
薬剤管理指導
 病棟薬剤管理業務（持参薬確認）
 外来化学療法ホットライン
・症例検討会、研究ゼミ、その他勉強会
・当直補助業務

6. 業務スケジュール
月 火 水 木 金
午
前
全体回診・ミーティング
薬剤管理指導 / 免疫抑制剤投与設計
薬剤師外来（移植後フォローアップ）
午
後
薬剤部ミーティング（血液・移植科）
カンファレンス
（血液・移植科）
カンファレンス
（薬剤部）
LTFUミーティ
ング（月1回）
カンファレンス
（移植科）
薬剤管理指導
 病棟薬剤管理業務（持参薬確認）
 外来化学療法ホットライン
・症例検討会、研究ゼミ、その他勉強会
・当直補助業務

7. 業務スケジュール
月 火 水 木 金
午
前
全体回診・ミーティング
薬剤管理指導 / 免疫抑制剤投与設計
薬剤師外来（移植後フォローアップ）
午
後
薬剤部ミーティング（血液・移植科）
カンファレンス
（血液・移植科）
カンファレンス
（薬剤部）
LTFUミーティ
ング（月1回）
カンファレンス
（移植科）
薬剤管理指導
 病棟薬剤管理業務（持参薬確認）
 外来化学療法ホットライン
・症例検討会、研究ゼミ、その他勉強会
・当直補助業務

8. 「見える」ではなく「見せる」
“とりあえず薬剤師さんも聞いてみよう”
と思ってもらえるように、まずは病棟常駐。
「そこに居る」ことの重要性

9. Aさんの今日のタクロリムスの血中濃度がXng/mLに下
がったんだけど、投与量増やした方がいい？
Bさんが38℃の熱とシバリングを起こして、今すぐ抗生剤
を始めたいんだけど投与量いくつで始めたらいい？
抗生剤の点滴を投与したいけど、これから輸血もあって、
点滴ルートがいっぱい…このルートの側管から投与可能？
この薬を管理する上で、注意点はありますか？
Aさん、食事が摂れるようになってきて、食事で1000kcal
くらい食べれています。
点滴の栄養を減らしてもいいと思うけど、何に変更すれば
いいですか？
医師
看護師
栄養師

10. 消化器症状
口腔粘膜障害
不眠・不安
疼痛緩和
NSAIDs不使用
カルシニューリン阻害剤*
（CSP/TAC）
ステロイド（全身・局所）
感染予防*
感染症治療
細菌感染
真菌感染
ウイルス感染
G-CSF
必要エネルギー量
TPN組成
電解質補正
厳格血糖管理
（超）大量化学療法
臓器機能の予測？
・及ぼす影響
・及ぼされる影響
造血幹細胞移植領域における薬学的介入

11. できることは全部やる

12. できることは全部やる
その上で・・・
自分にしか出来そうもないことを見つける

13. Css
Ct1
18
0
66
2
42
1
Css
[hr]
[day]
[conc.]
Ct2
Ct1´
0
-1
Sampling Schedule
Day(-1) 14:00 civ start
Day(-0) 8:00 sampling
Day(-0) 10:00 analysis
Day(-1) 8:00 sampling
Day(-1) 10:00 analysis
Ct2 = (1-e-ke･t1) (e-ke･t2)
Rinf
CLdrug
Ct2 = Ct1´・(e-ke･t2)
Ct1 = (1-e-ke･t1)
Rinf
CLdrug
免疫抑制剤の血中濃度コントロール？

14. Medical
Doctor Nurse
Dietician
Pharmacist
Patient
&
Family
Multidisciplinary Team Approach

15. Patient
&
Family
共通部分：
全く同じではないが
代わりが効く
職種（職能）の特殊技術
他の職種では太刀打ちできない
Multidisciplinary Team Approach

16. 個々が一流の能力を
持ってもこそ
一流のチームになれる
我々は草野球チームを作る
のではない
状況に応じて
個々の役割は変わる
ルールの範囲内で勝つため
には手段を選ばない

17. まずは、“同業者“間で伝えられること
必要な時にアウトプットできない知識は、
鍵の無くなった金庫の宝物

18. 「先読み」
と
「先取り」

19. たとえば・・・
日本の法律では
「薬を処方することができる」のは 医師だけ
キホン的に
ただし、医師に対して 処方提案をすることはできる。
誰でも
「○○さんに下剤を・・・」
「××さんに痛み止めを・・・」
「△△さんに胃薬を・・・」

21. どうやって伝承していくか
情報の共有
次世代の育成
永遠の悩み

22. 薬剤師レジデント制度
◆薬剤師レジデント（3年間）
1年目 抗がん剤調製、麻薬管理、一般調剤など
2年目 ルーチン業務、病棟業務（各診療科ローテーション）
3年目 病棟業務（診療科固定）
診療科：呼吸器内科、消化管内科、乳腺・腫瘍内科
血液・造血幹細胞移植科、肝胆膵内科など
◆がん専門修練薬剤師（チーフレジデント）（2年間）
・臨床研究コース
・造血幹細胞移植科専門コース（中央病院）
・固形腫瘍診療科固定コース
・支持療法コース（東病院）

23. がん専門薬剤師・がん薬物療法認定薬剤師
がん専門修練薬剤師
（新設：2年間）
薬剤師レジデント（3年間）
大学卒業・大学院修了
病院・薬局 など

25. ① 血液、しかも造血幹細胞移植はマニアックす
ぎて、人気が無いのではないか？
① 投与する薬がありすぎて、（経営的には）効
率が悪いのではないか？

26. 【配属希望状況】 1期 2期 3期 4期 5期 6期 7期 8期
レジデント総数 5 4 5 5 6 7 3 4
血液腫瘍科
造血幹細胞移植科
希望数
3 2 1 2 2 2 1 1
【配属状況】 1期 2期 3期 4期 5期 6期 7期 8期
血液腫瘍科
造血幹細胞移植科 ● ● ● ● ● ● ● ●
乳腺・腫瘍内科 ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯
呼吸器内科 ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯
消化管内科 ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯
肝胆膵内科 ◯ ◯ ◯
緩和医療科 ◯ ◯ ◯
骨軟部腫瘍科 ◯
◯ ◯
造血幹細胞移植は魅力的な領域の１つである

27. 月あたりの
業務状況
実施患者数
［人］
全実施数
［件］
推定算定額
［円］
血液腫瘍科
造血幹細胞移植科
32.1 ± 7.9 220.9 ± 83.6 ¥291,670
乳腺・腫瘍内科 26.8 ± 12.3 144.8 ± 46.1 ¥165,674
呼吸器内科 46.3 ± 11.6 218.0 ± 63.0 ¥312,046
消化管内科 50.0 ± 12.0 212.3 ± 78.4 ¥268,788
患者1人当たりの実施数が多く、より濃密な活動が伺える。
また診療報酬（収入）面においても、推定算定額は患者数の多い他診療科よりも高い。
造血幹細胞移植は非経済的な領域ではない

28. テーマが新しくなくても、症例の蓄積から得られる情報
を定期的に発信してくことがハイボリュームセンターと
しての使命

30. [week]
血中TAC濃度[ng/mL]
1 2 3 4 5 6 7 8
0
5
10
15
20
25
30 GVHD（＋）
GVHD（－）

31. 造血幹細胞移植後の急性GVHD予防における
タクロリムス血中濃度の影響に関する検討
今井奈津美1, 小井土啓一1, 渡部大介1, 西渕由貴子1, 橋本浩伸1,
大塚知信1, 金成元2, 山下卓也2, 福田隆浩2, 林憲一1,3, 寺門浩之1
1 国立研究開発法人 国立がん研究センター中央病院 薬剤部
2 国立研究開発法人 国立がん研究センター中央病院 造血幹細胞移植科
3 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構

32. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
平均血中TAC濃度
GVHD(+)
GVHD(-)
移植後日数
[day]
[ng/mL]
day16-20
【結果③-１】 5日毎の平均血中TAC濃度推移
mean±SE
経口投与時の血中TAC濃度換算
： 実測値×1.4=静注時濃度
*
*
**
*
**
* p< 0.05
p=0.014
：GVHD発症日

33. 【結果④-1】 目標濃度達成率（全期間）
0
5
10
15
20
25
30
0 5 10 15 20 25 30
目標TAC濃度
実測血中TAC濃度
GVHD(＋)
r=0.791
61%
[ng/mL]
[ng/mL]
0 5 10 15 20 25 30
実測血中TAC濃度
GVHD(－)
r=0.762
61%
[ng/mL]

34. 自分たちの活動は、まとめてみんなで共有
造血幹細胞移植 ≒ 治癒、長期生存が可能
長期フォローアップ（LTFU）外来の開設
移植後合併症（管理）
GVHD・臓器障害・糖尿病・高血圧・脂質代謝異常・骨粗鬆症
平成26年度JASPOがん研究助成事業
同種造血幹細胞移植後患者における外来処方の動向調査と地域薬局との連携に向けた基盤研究

36. 患者背景
年齢： 中央値 48歳
［範囲：20-69］
性別： 男性 23
女性 16
移植後年数：
1年未満 26
1年以上2年未満 8
2年以上3年未満 1
3年以上5年未満 2
5年以上 2
１回あたりの面談時間
17.1 ± 6.2 分
面談間隔
22.0 ± 16.9 日
処方薬剤数
11.2 ± 4.3 剤
処方提案件数 9件
対象患者数 9人
面談回数あたりの割合
9/111= 8.1%
対象患者あたりの割合
9/39= 23.1%

37. 免疫抑制剤 31 79.5%
全身ステロイド剤 21 53.8%
ビスホスホネート剤 9 23.1%
糖尿病用剤 インスリン製剤 6 15.4%
DPP-Ⅳ阻害剤 10 25.6%
脂質代謝改善剤 13 33.3%
降圧剤 18 46.2%
面談服用中の主なハイリスク薬

38. 1. 造血幹細胞移植後のサイトメガロウイルス感染症に対するホスカルネットの使用状況調査. 日本薬学会第
129年会（2009.3 京都）
2. 造血幹細胞移植後のサイトメガロウイルス抗原血症および感染症に対するホスカルネットの安全性および有
効性評価. 第57回日本化学療法学会総会（2009.6 東京）
3. タクロリムスとアゾール系抗真菌剤の相互作用．第32回日本造血細胞移植学会総会（2010.2 浜松）
4. 総ビリルビン上昇時におけるタクロリムスのクリアランス変動．第32回日本造血細胞移植学会総会
（2010.2 浜松）
5. Drug-drug Interaction between Tacrolimus and Azole Anti-fungal Agents, Itraconazole and
Voriconazole, in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation Recipients. 2011 BMT Tandem
Meeotings (2011.2 Honolulu)
6. Relationship between Clearance of Intravenous Calcineurin Inhibitors and Area under the
Concentration-time Curve Decreases during the Switch from Continuous Intravenous
Infusion to Oral Administration after Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation.
2011 BMT Tandem Meeotings (2011.2 Honolulu)
7. 造血幹細胞移植の静脈栄養管理における脂肪乳剤の使用状況と臨床転機の関連性．第33回日本造血細胞移植
学会（2011.3 松山）
8. 総ビリルビン上昇とタクロリムスのクリアランス変動との関連性［第2報］．第33回日本造血細胞移植学会
（2011.3 松山）
9. 中心静脈カテーテル採血による血中タクロリム濃度モニタリングの問題点．第33回日本造血細胞移植学会
（2011.3 松山）
10. イトラコナゾールの剤形による血中タクロリムス濃度への影響の相違～カプセル製剤と内用液製剤の比較～．
第33回日本造血細胞移植学会（2011.3 松山）
造血幹細胞移植領域における研究活動

39. 11. 造血幹細胞移植患者におけるボリコナゾールとの関連性が疑われる幻覚の発現頻度及びリスク要因に関する
後ろ向き調査．第21回日本医療薬学会（2011.10 神戸）
12. ボリコナゾールを投与された造血幹細胞移植患者の幻覚の発現頻度およびリスク要因に関する後ろ向き調査．
第34回日本造血細胞移植学会（2012.2 大阪）
13. 造血幹細胞移植の血球減少期におけるバンコマイシン塩酸塩の体内動態．第22回日本医療薬学会年会
（2012.10 新潟）
14. 造血幹細胞移植の静脈栄養管理における脂肪乳剤投与と感染症発症の関連性．第28回日本静脈経腸栄養学会
（2013.2金沢）
15. 移植前処置 ブスルファン／シクロフォスファミド（BU/CY）療法における悪心嘔吐発現状況．第35回日本
造血細胞移植学会（2013.3金沢）
16. 自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法MCEC療法（ラニムスチン／カルボプラチン／エトポシド／シクロ
フォスファミド）における悪心嘔吐発現状況．日本臨床腫瘍薬学会2013（2013.3 船堀）
17. 移植前処置 ブスルファン／シクロフォスファミド（BU/CY）療法におけるアプレピタントの有効性．第36
回日本造血細胞移植学会（2014.3沖縄）
18. タクロリムスの血中濃度に基づくクリアランス推定に対してアプレピタントが及ぼす影響．第36回日本造血
細胞移植学会（2014.3沖縄）
19. 造血幹細胞移植施行前に看護師が行う悪心嘔吐のリスクアセスメントに関する現状調査．日本臨床腫瘍薬学
会2014（2014.3 幕張）

42. 見学など喜んでお受けします。
事前にご相談ください。
国立がん研究センター中央病院における造血幹細胞移植の薬剤師業務
～臨床での実践から教育・研究へ～
Keiichi KOIDO
Pharmacist, JSOP, BCOPS, BCICPS, IDCP
Department of Pharmacy, National Cancer Center Hospital, Tokyo Japan
Email: kkoido@ncc.go.jp