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慢性疼痛に対する心理学的理解とアプローチ
- 2. 自己紹介 氏名 ： 松尾和弥 所属 ： 甲南大学大学院人文科学研究科 日本学術振興会 資格 ： 臨床心理士 研究テーマ ： 小児期逆境経験と心身の健康 ※ 慢性疼痛の専門家ではありません Mail ： mcrsh059@yahoo.co.jp
- 3. 本日のトピックス① 基礎編 ・ 痛みの定義 ・ 痛みの分類 ・ 日本における慢性疼痛 ・ 生物-心理-社会的モデル
- 5. 基礎編
- 6. 痛みの定義 ： そもそも痛みとは？ ・ 国際疼痛学会によると 実際に存在する，または，存在するかも しれない組織損傷に関連して報告される， 不快な感覚および情動的な体験である。 加藤（2012）の訳を使用
- 7. 痛みの定義 ： そもそも痛みとは？ ・ 国際疼痛学会によると 実際に存在する，または，存在するかも しれない組織損傷に関連して報告される， 不快な感覚および情動的な体験である。 → 組織損傷がない体験も痛みに含まれる。 例 ： 幻肢痛
- 8. 痛みの定義 ： そもそも痛みとは？ ・ 国際疼痛学会によると 実際に存在する，または，存在するかも しれない組織損傷に関連して報告される， 不快な感覚および情動的な体験である。 → 痛みは主観的な体験で脳で作られるもの
- 9. 痛みの定義 ： 痛みの主観的側面 ・ 擦り傷に消毒液を塗るとき → ズキン・ズキンと痛みを感じ 痛みが増強 ・ ラグビーなどの試合中，ケガを したが試合には集中 → 痛みをあまり感じない
- 10. 痛みの分類 発生部位による分類 原因による分類 経過による分類 → 急性疼痛 ・ 慢性疼痛 牛田（2018）より
- 11. 痛みの分類 ： 急性疼痛と慢性疼痛 牛田（2018）より 急性疼痛 慢性疼痛 原因が明確で，発症してから 3か月以内，病理学的には 損傷修復過程で基本的に 改善する（再発もある） 画像所見などでも要因が 確認できていないが痛み が続いている状態
- 12. 0% 5% 10% 15% 20% 18～29歳（n = 3660） 30～49歳（n = 5560） 50歳以上（n = 9080） 慢 性 疼 痛 保 有 率 Figure 1. 年代別の慢性疼痛保有率 日本における慢性疼痛 ・ 服部（2006）によると 慢性疼痛の保有率 ： 13.4%(2,455人 / 18,300人 ） 9.2% 12.9% 15.4%
- 14. 日本における慢性疼痛 ・ 服部（2006）によると 慢性疼痛保有者の中で，過去 6 カ月間に 「痛み」のために仕事や学校，家事を休んだ ことがある人は → 慢性疼痛は生活に大きな支障をきたす 34.5%
- 18. 生物-心理-社会的モデル ・ 疼痛を悪化させる心理的要因 破局的思考 ・ 抑うつ ・ 不安 ・ 怒り 「 痛みが消えるかどうかいつも心配 」 「 痛みは恐ろしく，圧倒されるように感じる 」 → 痛みにとらわれ，痛みをなくすことに 執着している。
- 19. 生物-心理-社会的モデル ・ 痛みの不快感 ≒ 社会的疎外感 → 周囲との関わりは痛みに影響 前部帯状回背側部 ・ 右腹側前頭前野が活性化 Eisenberger et al.(2003)
- 20. 痛みを強めるもの 痛みを弱めるもの 身体的なもの 筋緊張 筋緊張の減少 萎縮性の変化 手術 薬物乱用 適切な薬物使用 認知的なもの 痛みへの注意 注意を逸らし、外部への集中 痛みの制御へのあきらめ 痛みは制御できる、予測でき 管理できるという思考 感情 うつ、恐怖／不安、怒り 情緒的安定性、リラックス、 穏やかな、前向きな気分 活動性 過剰または過少な活動 適切な活動性 貧しい食事摂取と不健康な 行為 前向きな健康習慣 仕事と社交、娯楽の不均衡 仕事と娯楽と休息の調和 社会的なもの 家族・友人からの支援がない 他者からの支援 痛みに集中させる人、過剰に 守ろうとする人 家族や友人の分別ある関わり、 過度な活動を維持するための 他者からの支援 オーティス（2011）より
- 21. 臨床実践編
- 22. 慢性疼痛の評価 ： 心理 不安・抑うつ ： HADS Hospital Anxiety and Depression Scale 痛みに対する破局的思考の程度 ： PCS Pain Catastrophizing Scale など
- 23. 慢性疼痛の評価 ： 社会 家庭 ： 夫婦関係，親子関係，嫁姑関係など 遺伝的要因 職場 ： 仕事の状況など → 欠勤，休業，退職，転職，人間関係 補償 ： 疾病利得
- 24. 慢性疼痛の評価 ： Fear-avoidance model Vlaeyen et al. （2000）より
- 25. 慢性疼痛の評価 ： 行動 慢性疼痛患者によくみられる行動 ・ 回避行動 ・ 安全行動 ・ ドクターショッピング ・ 一時的な過活動 ・ 昼夜逆転 ・ 怒りにまかせた行動 → しばしばこれらが悪循環に関与している 伊豫（2016）より
- 26. 慢性疼痛の評価 ： 意識すべきこと ① 本人は疼痛を実際に感じている ② 現在の医学的検査では異常が明らかに ならないことがある ③ 疼痛に関する過剰な心配が，思考や気分，感情， 行動に重大な影響を及ぼしている ④ 疼痛を増強させる要因と減弱させる要因が ある 伊豫（2016）より
- 27. 慢性疼痛の評価 ： 意識すべきこと 痛み 痛みを理由とした 「行動制限」，「特別行動」 → 器質的変化に！ 痛みがあっても まずはやってみる 痛いけれど ○○できる 痛いから ○○できない！ ○○できないのは 痛いからだ！ ○○できるということは 良くなってきた！ 良い循環 悪い循環 牛田（2018）より 教育・体づくり
- 28. 慢性疼痛患者との コミュニケーション ： 目標 「 0か100か 」極端な思考 運動の「 やりすぎ 」で疼痛が悪化すること 一転して「 まったく動かない 」といったように 運動・活動のペースをつかめずに失敗体験の繰り返す ・ 運動・活動のペースを整える ： 物足りないぐらいでOK ・ 「 これならできそう 」 という自己効力感を高める ・ 意思を自己決定する 運動指導のポイント 松原（2018）より
- 29. 慢性疼痛患者との コミュニケーション ： 目標 ADLとQOLの向上を目指す → 痛みがあってもできることを目指す 例 ： デスクワーク，散歩，買い物 痛みを完全に取り除くことを目指さない → 目指すと痛みに固執してしまう
- 33. 慢性疼痛患者との コミュニケーション ： 目標 本記事の紹介する調査（患者5130人）によると・・・ ＜ 現在通院患者治療中断患者 医師と十分に話して いる 73.8% 医師と十分に話して いる 44.6%
- 34. 慢性疼痛患者との コミュニケーション ： NGワード 「年（年齢）ですね」 ⇒ 「 全部年のせいにされた 」 「治りませんよ」 ⇒ 「 絶望的な気持ちになった 」 「どこも悪くないですよ」 ⇒ 「 そんなわけない！ 絶対に 原因があるはずだ！」 「気のせい」 ⇒ 「 意味がわからん！ 」 「心因性」 ⇒ 「 心が悪いって言われているみたい で腹が立つ！ 」 池本（2018）より
- 35. 慢性疼痛患者との コミュニケーション ： 基本姿勢 ① まずは患者の意見を聞く ② いきなり患者を否定しない ③ 慢性疼痛に関する 正しい知識の提供 池本（2018）より
- 36. 慢性疼痛患者との コミュニケーション ： 正しい知識 ① 慢性疼痛には器質的な原因が見つからないケース がある ② 嘘のように痛みが消えるような魔法の治療を 見つけることは難しい ③ 「 だったらどうすればいい？ 」 → 脳・身体・心の関係を知り， 自分でも努力することが必要 池本（2018）より
- 39. 臨床実践編 まとめ ・ 患者の痛みに寄り添い，理解してもらえた と思えるような関わりを行う。 ・ 患者と目標共有を行う。 （痛みに対する教育も行う） ・ 痛みの完全な除去ではなく，ADL・QOLの 向上を目標に設定
- 40. 臨床心理的アプローチ ① 認知行動療法 ・ 慢性疼痛の治療において最も一般的な 臨床心理的アプローチ ・ 患者が持つ痛みに対する過剰な注意や 歪んだ認知，悪循環に陥っている行動に 変化をもたらす。 ⇒ ADLやQOL，心理状態に介入
- 41. 臨床心理的アプローチ ② 解決志向アプローチ ・ 患者の抱える問題や症状の原因を除去 ・・・ × （×というのは解決志向アプローチではないという意味） ・ 潜在的に備わっている患者の力や， 周囲の環境に存在するリソースを最大限活用し すでに存在する解決状況を拡大 ・・・ 〇
- 42. 臨床心理的アプローチ ② 解決志向アプローチ ・ 患者は解決のための何らかのリソースを 持っている。 ⇒ 痛みが和らぐ方法，痛みがない時間を 患者は何かしら知っているので，それを拡張する。 例：「 どんな時に痛みが和らいでますか？ 」
- 43. 臨床心理的アプローチ ② 解決志向アプローチ ・ 「 痛みをどのように除去するのか？ 」ではなく， 「 どのようなことを目指したいのか？ 」 といった前向きな未来に焦点を当てることで 目標の擦り合わせが行いやすくなる。
- 45. ご清聴ありがとうございました。