1. BAKTERIE BEZTLENOWE — NIEPRZETRWALNIRUJĄCE
Bakterie beztlenowe, nie wytwarzające przetrwalników należą do różnych rodzajów
bakterii Gram-ujemnych o kształtach cylindrycznych (pałeczki Gram-ujemne) lub
kulistych (ziarniaki Gram-ujemne) oraz bakterii Gram-dodatnich będących pałeczkami
bądź ziarniakami . Do beztlenowych pałeczek Gram-ujemnych (zakrzywione i spiralne
postacie) zaliczane są bakterie z rodzaju Capnocytophaga wzrastają też w 5% CO2),
niektóre gatunki z rodzaju Campylobacter (C. sputorum, C. concisus, oraz kretki z
rodzajów Borrelia i Treponema. Do grupy bakterii beztlenowych włączone są też
niektóre gatunki ziarniaków Gram-dodatnich z rodzaju Streptococcus, które są
bakteriami mikroaerofilnymi i mogą dobrze wzrastać w warunkach beztlenowych (np.
Streptococcus pleomorphus, S. intermedius, S. constelatus).
Wymienione rodzaje i/lub gatunki skupiają bakterie ważne klinicznie. Lista ta
oczywiście nie jest pełna, gdyż mogą być (i są sporadycznie dotąd) izolowane od
chorych ludzi także bakterie beztlenowe z innych nie wymienionych tu rodzajów lub
gatunków.
W ostatnich latach nastąpiły istotne zmiany w klasyfikacji bakterii beztlenowych.
Szczególnie dotyczy to pałeczek z rodzaju Bacteroides, z którego wydzielono kilka
innych rodzajów, m.in. Capnocytophaga, Mobiluncus, Porphyromonas i Prevotella.
Bakterie z rodzaju Porphyromonas i niektóre gatunki z rodzaju Prevotella nazywane
są bakteriami czarno pigmentowanymi, ze względu na zabarwienie kolonii na kolor
czarny (lub brązowy), po ich wzroście na podłożu z krwią (akumulacja protohemu i
protoporfiryny).
Bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujące należą do mikroflory jamy ustnej, dróg
oddechowych (błona śluzowa nosa, gardła i migdałków), przewodu pokarmowego i
dróg moczowo-płciowych. W niektórych miejscach anatomicznych stosunek liczbowy
bakterii beztlenowych do tlenowych w składzie mikroflory człowieka wynosi 1000:1
(kieszonka dziąsłowa i jelito grube). Bakterie beztlenowe wchodzą też w skład
mikroflory skóry (głównie Propionibacterium).

2. Chorobotwórczość. W ostatniej dekadzie liczba publikacji o bakteriach beztlenowych
nieprzetrwalnikujących, zarówno jako florze, jak i czynnikach patogennych, znacznie
wzrosła. W wielu krajach ma to z pewnością związek z udoskonaleniem metod
diagnostycznych. Jednocześnie wymienia się inne czynniki, takie jak zmiana
postępowania diagnostycznego, terapeutycznego, upośledzone mechanizmy
odpornościowe u chorych, które spowodowały rzeczywisty wzrost tych zakażeń.
Przerwanie ciągłości tkanek (skóra i błony śluzowe) w wyniku agresywnych metod
diagnostycznych i/lub leczniczych oraz zmiany w składzie jakościowym i ilościowym
mikroflory człowieka (np. nadmierne namnażanie się niektórych bakterii beztlenowych
po antybiotykote-rapii) ma bezpośredni związek z zakażeniami endogennymi u ludzi,
które dominują.
Zakażenia egzogennego pochodzenia, głównie jako zakażenia szpitalne ,
pozaszpitalne, należą do rzadko rejestrowanych. Zakażenia endogenne bakteriami
beztlenowymi u ludzi najczęściej są zlokalizowane w obrębie miejsc anatomicznych
naturalnego ich bytowania. Bakterie beztlenowe biorą udział w różnych zakażeniach
stomatologicznych (m.in. próchnica zębów, choroby przyzębia, zakażenia ropne jamy
ustnej); mogą wywoływać ropnie okołomigdałkowe, przewlekłe zapalenia zatok lub
ucha środkowego, zakażenia oka, a także mogą być przyczyną zakrzepowego
zapalenia żył z zatorami zlokalizowanymi w płucach, mózgu, bądź innych narządach.
Ropnie mózgu mogą być „usznego pochodzenia" (otitis chronica), w około 30%
wywoływane przez B. fragilis, Porphyromonas, Prevotella i Fusobacterium; te
bakterie również odpowiedzialne są za ropnie mózgu „zatokowego pochodzenia"
(shntsitis chronica). Zapalenie otrzewnej (zlokalizowane i rozlane) może być
powikłaniem po apendektomii, operacjach jelita grubego, perforowanych wrzodów
itd.; rzadko obserwowane są pierwotne zapalenia otrzewnej. Bakterie beztlenowe
wykazywane są w około 60% operowanych wyrostków robaczkowych (głównie
Bacteroides fragilis}. Z ropni wewnątrzbrzusznych zlokalizowanych w wątrobie,
trzustce, z ropni okołoodbytniczych, jajowodowo-jajnikowych i innych izolowane są

3. często bakterie z grupy Bacteroides fragilis i ziarniaki Gram-dodatnie beztlenowe
(Peptostreptococcus spp.). Aktynomykoza należy do rzadko rejestrowanych powikłań
w zakresie chirurgii jamy brzusznej. W zakażeniach wewnątrzbrzusznych biorą też
udział bakterie beztlenowe przetrwalnikujące z rodzaju Clostridium. Zakażenia
ginekologiczne u kobiet z udziałem bakterii beztlenowych (Bacteroides spp. — około
40%, Peptostreptococcus spp. — około 30%), szczególnie często zlokalizowane są w
jajowodach. Bakterie te rozpatrywane są jako możliwe czynniki w patologii ciąży (np.
poronienia septyczne, zakażenia płynu owodniowego) oraz współuczestniczą w
bakteryjnej waginozie.
Zakażenia układu moczowego mogą być wywoływane głównie przez
Peptostreptococcus, rzadziej pałeczki Gram-ujemne. Powszechne używanie cewników
stwarza możliwości kolonizacji flory fizjologicznej w miąższu nerek; szczególnie
dotyczy to mikroflory z pochwy kobiet oraz mikroflory przewodu pokarmowego w
przypadku mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego.
W zakażeniach skóry i tkanek miękkich mogą brać udział bakterie beztlenowe
nieprzetrwalnikujące różnych rodzajów bakterii Gram-dodatnich i/lub Gram-ujemnych
(np. rany kąsane i podrapania przez zwierzęta, głównie psy, koty) i laseczki
przetrwalnikujące z rodzaju Clostridium (zgorzel gazowa i/lub obrzęk złośliwy).
Ropne zapalenie stawów lub kości i szpiku (osteomyelitiś) mogą być również
wywołane przez bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujące.
W ostatnich latach zwiększyła się wielokrotnie (w niektórych krajach) częstość
hodowli bakterii beztlenowych nieprzetrwalnikujących z krwi pacjentów
hospitalizowanych; głównie dotyczy to chorych leczonych na różnych oddziałach
chirurgicznych. Bakterie te często są przyczyną posocznicy o przebiegu śmiertelnym
(B. fragilis}. Bakteriemie i posocznice najczęściej obserwowane są po zabiegach
operacyjnych ginekologicznych i po operacjach wykonywanych w obrębie jamy
brzusznej — głównie na jelicie grubym (głównie B. fragilis). Posocznice wywoływane
przez pałeczki z rodzaju Fusobacterium najczęściej dotyczą pacjentów z różnymi
chorobami jamy ustnej i/lub gardła oraz z zapaleniem płuc.

4. Infekcyjne zapalenie wsierdzia. W ostatnich latach w wielu ośrodkach zmniejszyła
się znacznie częstość przypadków tzw. ujemnych hodowli krwi od pacjentów z
endocarditis infectiosa). Wcześniej, a niekiedy i aktualnie, krew pacjentów z
zakażeniami bakteriami beztlenowymi zaliczana jest do grupy tzw. hodowli ujemnej
(czyli braku wzrostu bakteryjnego). Określa się, że endocarditis w l do 10% wywołane
było przez bakterie beztlenowe, głównie B. fragilis i ziarniaki Gram-dodatnie
beztlenowe. To samo może dotyczyć myocarditis (zapalenie mięśnia sercowego). Tak
jak i inne bakterie, również bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujące mogą
powodować poważne komplikacje przy wszczepach naczyniowych i wszczepionych
zastawkach serca. Wprowadzono określenie jednostki chorobowej ,,prosthetic valve
endocarditis" (PVE); w tych przypadkach czynniki etiologiczne mogą się różnić w
zależności od czasu, jaki upłynął od wszczepienia zastawki serca do wystąpienia
zakażenia. Do niedawna powszechnie akceptowany był podział PVE na zakażenia
wczesne (do 2 miesięcy od operacji) i zakażenia późne (powyżej 2 miesięcy);
zakażenia wczesne i późne różnią się w częstości czynników etiologicznych między
sobą oraz między endocarditis przy naturalnych zastawkach. Ostatnio istnieją
propozycje zmiany czasu klasyfikacji okresu wczesnego zakażenia PVE do l roku i dla
okresu późnego zakażenia PVE — powyżej jednego roku.
Pałeczki Gram-dodatnie beztlenowe w wielu laboratoriach mikrobiologicznych nie
były do niedawna identyfikowane. Bakterie te ze względu na ich bytowanie na
powierzchni ciała lub w przewodzie pokarmowym były też często podczas badań
traktowane jako zanieczyszczenia próbek materiałów od chorych. Dotyczy to takich
rodzajów, jak: Lactobacillus, Eubacterium, Propio-nibacterium i Actinomyces.
Rodzaj Lactobacillus
Zawiera kilkadziesiąt gatunków, z których kilkanaście występuje u ludzi z różną
częstością. Bakterie te wchodzą w skład mikroflory jamy ustnej, przewodu

5. pokarmowego we wszystkich jego odcinkach, układu moczowo-płciowego,
szczególnie często kolonizują pochwę u kobiet. Najczęściej identyfikowane są gatunki:
L. casei, L. fermentum i L. acidophilus. Bakterie te występują w produktach mlecznych
i w jamie ustnej licznych zwierząt. Szczepy L. acidophilus izolowane od zwierząt
wyodrębniono jako nowy gatunek L. animalis. Bakterie z rodzaju Lactobacillus
nazywane są pałeczkami kwasu mlekowego ze względu na wytwarzanie tego związku
podczas metabolizmu; zakwaszają środowisko. Uczestniczą w próchnicy zębów i być
może w innych chorobach jamy ustnej . Mogą też uczestniczyć w zakażeniach z inną
lokalizacją; coraz częściej są izolowane od pacjentów hospitalizowanych z obniżoną
odpornością, podobnie jak inne bakterie kwasu mlekowego (p. ziarniaki Gram-
dodatnie).
Pałeczki z rodzaju Lactobacillus są zawsze oporne na wankomycynę (oporność
wrodzona, naturalna, pierwotna). Są bakteriami względnie beztlenowymi, liczne z nich
mogą dobrze wzrastać w warunkach ściśle beztlenowych.
Rodzaj Eubacterium
Zawiera kilkanaście gatunków, z których niektóre coraz częściej są identyfikowane w
próbkach materiałów od ludzi. Dotyczy to takich gatunków, jak: E. brachy, E.
timidum, E. nodatum, E. yurii, E. len tum, E. saburreum i E. alactolyticum. Niektóre
gatunki częściej wykrywane są w płytce nazebnej, zwłaszcza poddziąsłowej (E.
brachy, E. timidiim, E. nodalum, E. yurii) i w chorobach przyzębia. Uczestniczą też w
poważnych zakażeniach zlokalizowanych w obrębie głowy i szyi oraz zakażeniach
płuc (ropnie). Są to bezwzględnie beztlenowe, nitkowate bakterie, często Gram-
zmienne. W rutynowych laboratoriach, jeśli są hodowane, najczęściej opisywane są
jako Eubacterium spp.
Rodzaj Propionibacterium

6. Do tego rodzaju należy kilkanaście gatunków bakterii, które odznaczają się zdolnością
do wytwarzania kwasu octowego i propionowego w obecności kwasu L,L-
dwuaminopimełinowego oraz charakterystyczną budową peptydoglikanu i składem
kwasów tłuszczowych, co odróżnia je od rodzaju Actinomyces i Corynebacterium.
Podstawowe różnice dotyczą również genów tych bakterii. Wytwarzanie kwasu
propionowego z udziałem metylo-malonylo-koenzymu A jest cechą charakterystyczną
tylko dla rodzaju Propionibacterium.
Gatunki, takie jak P. acnes, P. avidum i P. granulosum, znane były wcześniej jako
beztlenowe gatunki z rodzaju Corynebacterium. P. propionicus znany był wcześniej
jako Arcichnia propionica, a pierwotnie był opisany jako Actinomyces propionicus.
Bakterie z rodzaju Propionibacterium w preparatach barwionych metodą Grama mają
morfologię komórek podobną do maczugowców i/lub promieniowców, niekiedy z
granulami podobnymi do tkankowych „ziaren siarki". Niektóre gatunki (lub szczepy)
mogą wzrastać w warunkach względnie beztlenowych, inne zaś wymagają warunków
ściśle beztlenowych hodowli i często przedłużonej inkubacji (> 14 dni — P.
propionicus). Bakterie tego rodzaju kolonizują powierzchnię ciała człowieka i często
są izolowane (wraz z innymi bakteriami) od pacjentów z zakażeniami skóry.
Powszechnie uznaje się patogenetyczną rolę P. acnes w powstawaniu trądzika
pospolitego; jednak dokładny mechanizm rozwoju choroby nie jest znany. Bakterie
tego gatunku mogą wywoływać zakażenia sztucznych zastawek serca (PVE).
wszczepów, protez itp., posocznice u osób z obniżoną odpornością, a także zakażenia
stawów oraz zakażenia oczu. Uczestniczą też w pooperacyjnych zakażeniach ran i
oczu. Wiele zakażeń tymi bakteriami występuje u pacjentów po ,,czystych" (nie
obejmujących błon śluzowych) zabiegach chirurgicznych. Zakażenia oka coraz
częściej są związane z Propionibacterium, a w szczególności z P. propionicus (d. A.
propionicti)', infekcje te mają nawracający charakter.
Choroba Kawasaki. Bakterie z gatunku Propionibacterium acnes wyizolowano z
węzłów chłonnych niektórych pacjentów z chorobą Kawasaki. Zakażenie świnek
morskich tymi szczepami prowadziło do powstania ognisk zapalnych, takich jak:

7. zapalenie tętnic wieńcowych, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia; może
to stanowić wyraz właściwości chorobotwórczych tego gatunku.
Antygeny P. acnes wykryto w krążących kompleksach immunologicznych około 50%
pacjentów z chorobą Kawasaki, a przesączę uzyskane z hodowli tych bakterii
wykazywały toksyczne działanie na komórki wątroby płodu ludzkiego. Ostatnio w
przesączach z hodowli P. acnes izolowanych od pacjentów z chorobą Kawasaki
wykryto swoistą substancję cytopatogenną. Wyniki te mogą wskazywać na udział P.
acnes w powstawaniu choroby Kawasaki, jednak pogląd ten nie jest powszechnie
akceptowany. Choroba lub zespół Kawasaki, opisany po raz pierwszy w Japonii,
występuje na całym świecie, najczęściej jednak wśród małych dzieci w Japonii ( <4
rż.); kilka takich przypadków obserwowano też na terenie Polski. Choroba Kawasaki
nazywana też jest „ostrym zespołem limfadenopatii ze zmianami na skórze i błonach
śluzowych". W zespole tym występują: wysoka gorączka, zapalenie spojówek; zmiany
na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła (zaczerwienienie języka — malinowy) i warg
(suchość, pękanie); obrzęk i zaczerwienienie dłoni i stóp z charakterystycznym
złuszczaniem skóry palców dłoni i stóp; wysypka płoni-czo- lub odropodobna na
tułowiu, twarzy i kończynach oraz powiększenie węzłów chłonnych szyjnych (>70%).
W różnych fazach choroby Kawasaki mogą być obserwowane także inne objawy z
różnych narządów i/lub układów (np. przewód pokarmowy (biegunka, żółtaczka),
zapalenie dróg moczowych, dróg oddechowych, stawów, aseptyczne zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych, głębokie zakażenia gałek ocznych, zmiany sercowo-
naczyniowe).
Do najgroźniejszych objawów lub powikłań choroby Kawasaki u dzieci należą
choroby serca (tętniaki naczyń wieńcowych lub serca, zapalenie i zakrzepy tętnic
wieńcowych, zawał mięśnia sercowego, arytmia, wysięk osierdziowy, zapalenie
mięśnia sercowego, inne). W leczeniu choroby Kawasaki jak dotąd najlepsze efekty są
po podawaniu dużych dawek gammaglobulin.

8. Rodzaj Actinomyces
Zawiera różne gatunki, które wchodzą w skład mikroflory jamy ustnej (zdrowe
powierzchnie dziąsła, płytka nazębna) i uczestniczą w chorobach przyzębia (zapalenie
dziąseł), chorobach ropnych jamy ustnej oraz próchnicy zębów (rozdz. 9). Dotyczy to
głównie gatunków A. viscosus, A. naeslundii i A. odontolyticus (kolonie zabarwione na
czerwono). Gatunek A. israelii (rzadziej inne) wywołuje swoisty zespół chorobowy,
promienicę (rozdz. 9); w treści ropnej występują charakterystyczne „ziarna siarki" (p.
tab. 10.2).
Bakterie z gatunku A. israelii są bezwzględnie beztlenowymi pałeczkami Gram-
dodatnimi, z tendencją do rozgałęzień nitkowatych, wolno rosnącymi (^7 dni), nie
wytwarzającymi katalazy i nie powodującymi hydrolizy eskuliny i fermentacji
węglowodanów; są endogennymi drobnoustrojami występującymi w jamie ustnej i
przewodzie pokarmowym u ludzi. Mogą wywoływać zakażenia ropne przewlekłe (po
urazach, zabiegach stomatologicznych, chirurgicznych itp.); mają też zdolność
przenikania przez nie uszkodzone błony śluzowe.
Promienica (rozdz. 9). Obejmuje zwykle głowę i szyję, klatkę piersiową, brzuch i
niekiedy drogi rodne kobiet. Ponieważ zakażenie szerzy się przez ciągłość, zakażenia
mięśni, kości i skóry występują dosyć często. Wtórne zajęcie kończyny jest warunkiem
szerzenia się miejscowego lub (rzadziej) rozsiewu drogą krwi. A. israelii są wrażliwe
na penicylinę, ampicylinę, klindamycynę i inne antybiotyki. Aminoglikozydy i
metronidazol nie wykazują aktywności in vitro wobec Actinomyces i
Propiomhacterium. Bakterie z rodzaju Actinomyces występują często w drogach
rodnych kobiet (szyjka macicy), głównie A. israelii. Gatunek A. gerencseriae znany
jest jako serotyp II A. israelii. Niektóre gatunki są względnymi beztlenowcami. Liczne
gatunki charakteryzują się pleomorfizmem komórek od ziarniako-pałeczek, pałeczek
do form nitkowatych. Na podłożach stałych mogą tworzyć kolonie z powierzchnią
przypominającą grzybnię powietrzną. Często są nazywane jako grupa promieniowców
beztlenowych, w odróżnieniu od promieniowców tlenowych (str. 357).

9. Gatunek A. pyogenes jest dobrze znanym patogenem w weterynarii (mastitis u krów,
ropne zakażenia u bydła, owiec, psów). Zakażenia wywoływane przez ten gatunek u
ludzi są rzadko obserwowane; należą do nich: owrzodzenia nóg u dzieci, ropnie
podskórne, bakteriemie u osób z nowotworami. Cechą charakterystyczną bakterii A.
pyogenes i A. israelii jest ich zdolność indukowania powstawania ziarniniaków oraz
aktywowania dopełniacza przy braku swoistych przeciwciał.
Bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujące, zwłaszcza Gram-ujemne pałeczki z
rodzajów Bacteroides i Fusobacterium oraz Gram-dodatnie pałeczki z rodzaju
Propionibacterium, są przedmiotem intensywnych badań nad ich wyznacznikami
chorobotwórczości (czynniki zjadliwości). Wykazano, że beztlenowe bakterie Gram-
ujemne wykazują zdolność do adhezji do komórek nabłonka otrzewnej (B.fragilis —
wewnątrzotrzewnowe zakażenie). Bakterie te zawierają polisacharyd otoczkowy (B.
fragilis, P. melaninogenica) odpowiedzialny za tworzenie ropnia i są oporne na
opsonofagocytozę. Lipopolisacharyd (LPS) bakterii z rodzaju Bacteroides nie
wykazuje aktywności biologicznej in vivo endotoksyn, w odróżnieniu od LPS
Fusobacterium (reakcja Schwartzmana). Pałeczki Gram-ujemne beztlenowe
wytwarzają kwas bursztynowy, który jak wykazano hamuje fagocytozę i
wewnątrzkomórkowe zabijanie własnych i innych drobnoustrojów w środowisku
kwaśnego pH. Wytwarzają też peroksydazę (przeżywanie bakterii), dysmutazę
nadtlenkową (liczne bakterie; tolerancja na tlen) oraz enzymy odpowiedzialne za
destrukcję tkanek i ułatwienie rozprzestrzeniania bakterii (hialuronidaza, kolagenaza,
fibrynolizyna, neuraminidaza).
Ostatnie badania wykazały, że opisane jako beztlenowe niektóre gatunki z rodzaju
Wollinella (W. curva, W. recta) i z rodzaju Bacteroides (B. ureolyticus i B. gracilis}
nie są bezwzględnymi beztlenowcami, lecz zależnymi od tlenu mikroaerofilami (są
oksydazo-dodatnie, z wyjątkiem B. gracilis; lepiej rosną na podłożu z katalazą). Dwa
gatunki Wollinella reklasyfikowano do rodzaju Campylobacter.

10. Do wyznaczników chorobotwórczości bakterii z rodzaju Propionibacterium należą
m.in.: histamina i tryptamina wytwarzana z aminokwasów (odpowiednio histydyny i
tryptofanu) przez P. acnes, P. avidum i P. granulo sum; substancje te wraz z
krótkołańcuchowymi kwasami karboksylowymi (octowym i propionowym) mogą
bezpośrednio nasilać odpowiedź zapalną i cytotoksyczną w miejscu zakażenia.
Bakterie z gatunku P. acnes wykazują oporność na pewne mechanizmy bakteriobójcze
leukocytów wielojądrzastych (wytwarzanie H2O2; lizozym, chymotrypsyna).
Leczenie
Znaczenie bakterii beztlenowych w patologii człowieka jest niewątpliwe; znajomość
tego faktu jest potrzebna lekarzowi do stosowania w leczeniu właściwych
chemioterapeutyków aktywnych wobec bakterii beztlenowych nieprzetrwalnikujących.
Wrażliwość na antybiotyki. Bakterie beztlenowe Gram-ujemne są naturalnie oporne
na aminoglikozydy (brak systemów transportu dla penetracji do komórek). Pałeczki
Bacteroides fragilis charakteryzują się naturalną opornością na penicylinę G,
cefalosporyny I generacji i aztreonam (specyficzna [Haktamaza konstytutywna).
Również chinolony nie wykazują aktywności wobec bakterii beztlenowych (brak
hamowania aktywności gyrazy DNA). Najwyższa aktywność wobec bakterii
beztlenowych nieprzetrwalnikujących wykazują cefamycyny, karbapenemy,
metronidazol i klindamycyna. Poszczególne rodzaje i/lub gatunki bakterii Gram-
dodatnich i Gram-ujemnych mogą charakteryzować się opornością (naturalną i/lub
nabytą) na antybiotyki p-laktamowe, chloramfenikol, tetracykliny, makrolidy i inne.
Zakażenia bakteriami beztlenowymi mają zwykle charakter polietiologiczny. Oznacza
to, że wyleczenie nie musi być wynikiem zniszczenia wszystkich bakterii. Zarówno
stan ogólny pacjenta, jak i odpowiednie zabiegi chirurgiczne mają istotny wpływ na
wynik leczenia, niezależnie od tego, czy określone bakterie są wrażliwe na podawane
antybiotyki. Warunki mikrośrodowiskowe w miejscu zakażenia (np. pH, obecność
substancji odżywczych, eliminacja drobnoustrojów przez mechanizmy obronne
gospodarza) z pewnością wpływają na interakcje zachodzące pomiędzy

11. drobnoustrojami a chemioterapeutykami. Niemniej jednak możliwie najdokładniejsze
informacje na temat wrażliwości bakterii mogą dopomóc klinicyście przy wyborze
antybiotyku. Istnieje pozytywna korelacja pomiędzy wynikami badań wrażliwości a
odpowiedzią kliniczną na leczenie.
Badania wrażliwości beztlenowców na chemioterapeutyki powinny być
przeprowadzane, gdyż: beztlenowce są ważnymi patogenami i ich wrażliwości na
antybiotyki nie można przewidzieć.
Badanie wrażliwości bakterii beztlenowych konieczne jest wtedy, gdy szczepy zostały
wyizolowane od pacjentów z następującymi zakażeniami: ropień mózgu, zapalenie
wsierdzia, zapalenie kości i szpiku, zakażenie stawów, zakażenia związane z
obecnością protez i wszczepów oraz bakteriemie oporne na leczenie bądź nawracające.
Beztlenowce izolowane w czystej hodowli powinny być również badane na
wrażliwość. Dotyczy to również pacjentów leczonych bez efektu empirycznie,
zwłaszcza z mieszanymi zakażeniami, którzy są leczeni zachowawczo, a nie
chirurgicznie.
Wskazane jest badanie wrażliwości bakterii beztlenowych należących do
następujących gatunków: Bacteroides fragilis (i inne z grupy), B. gracilis oraz
laseczek przetrwalnikujących z rodzaju Clostridium, głównie gatunków C.
perfringens, C. ramosum). Szczepy z grupy B. fragilis wywołują zakażenia najczęściej
i często odznaczają się opornością na wiele antybiotyków.
Oporność na antybiotyki j^-laktamowe wśród bakterii beztlenowych często jest
związana z wytwarzaniem (i-laktamazy. Wysokie odsetki szczepów wytwarzających
(i-laktamazy wykazywane są wśród bakterii B. fragilis — grupa oraz pałeczek Gram-
ujemnych czarno pigmentowanych (Porphyromonas, nie-które gatunki Prevotella).
Test z nitrocefmą (chromogenną cefalo-sporyną) pozwala na wykrywanie większości
p-laktamaz wytwarzanych przez beztlenowe pałeczki Gram-ujemne. Testy na
wykrycie (3-laktamazy mogą być stosowane jako badania skriningowe, pozwalające na
stwierdzenie, czy istnieje konieczność oceny wrażliwości izolowanych szczepów na

12. penicylinę G i ampicylinę; w przypadku uzyskania wyników dodatnich badane szczepy
można uznać za oporne na te antybiotyki.
Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że niektóre szczepy z grupy B. fragilis
(zwłaszcza z gatunku B. distansonis) nie wytwarzają p-laktamaz, a mimo to są oporne
na antybiotyki p-laktamowe; wiąże się to z innym mechanizmem oporności na te
antybiotyki (zmiana w białkach wiążących penicyliny PBP i/lub zmiana w
przepuszczalności komórkowej). Wśród niektórych gatunków bakterii beztlenowych
pierwotnie wrażliwych obserwuje się narastanie oporności nabytej nie tylko na
antybiotyki p-laktamowe, lecz także na klindamycynę, metronidazol i inne.
Diagnostyka
Jako zasadę należy przyjąć, że materiałami do badań w kierunku zakażeń
beztlenowcami nie mogą być wymazy pobierane z powierzchni błon śluzowych (np.
gardło, jama nosowo-gardłowa, dziąsła, pochwa, szyjka macicy, inne), powierzchni
skóry, owrzodzeń, plwocina, kał lub mocz. Materiały z przewodu pokarmowego mogą
być tylko przydatne przy diagnostyce botulizmu (zatrucie jadem kiełbasianym) lub
chorób wywołanych przez C. difficile i C. perfringens. Materiałami do badań mogą
być: płyny ustrojowe (inne niż mocz), wysięki z ropni głębokich, aspiraty
przeztchawicze lub bezpośrednie z płuc i biopsje tkanek, mocz pobrany z nakłucia
pęcherza (rozdz. 10). Na materiałach wykonuje się badania bezpośrednie: preparaty
barwione metodą Grama, odczyn DIF, a dla wysięków i płynów ustrojowych –
również GLC (chromatografia gazowo-cieczowa). Dzięki metodzie GLC można
szybko uzyskać informacje o niektórych bakteriach nieprzetrwalnikujących, gdy jest
połączona z oceną mikroskopową. Dla przykładu Gram-ujemne pałeczki
wrzecionowate i duża ilość kwasu masłowego w próbce wskazują na gatunki z rodzaju
Fusobacterium. Duża ilość bursztynianu i pałeczki Gram-ujemne powinny sugerować
gatunki z rodzaju Bacteroides. Wykazanie propionianu w hodowli krwi zawierającej
pleomorficzne, Gram-dodatnie pałeczki (maczu-gowce) z dużym
prawdopodobieństwem wskazuje na gatunki z rodzaju Propionibacterium. Do hodowli

13. bakterii beztlenowych mogą być stosowane podłoża nieselektywne, selektywne i
specjalne. Najczęściej używane jest podłoże TSA (Trypticase Soy Agar), podłoże z
krwią (5% królicza lub barania), z dodatkiem L-cystyny, wyciągu drożdżowego,
witaminy KI (3-phy-tylmenadione) i heminy. Agar „beztlenowy" z dodatkiem
kanamycyny i wan-komycyny (podłoże KV) jest selektywny dla większości
Bacteroides spp., Fusobacterium spp. i Yeillonella spp. z próbek klinicznych
zawierających mieszaną florę tlenową i beztlenową. Podłoże PV (paromomycyna-wan-
komycyna) jest selektywne dla gatunków grupy Bacteroides fragilis, Prevotella,
Porphyromonas, Fusobacterium, Veillonella i innych umiarkowanych beztlenowych
Gram-ujemnych bakterii. Hodowle powinny być prowadzone w warunkach
beztlenowych (rozdz. 10). Dostępne są w handlu gotowe zestawy z generatorami (np.
GasPak, GasBox, Bio-Bag, Anaerobic Pouch, inne). Inkubacja w 35—37°C przez 48
—72 do 96 h zapewnia optymalny wzrost większości bakterii beztlenowych
nieprzetrwalnikujących. Rodzaje Actinomy-ces, Arachnia (teraz Propionibacterium) i
Eubacterium rosną wolniej: 5—7—14 dni. Materiały od chorych powinny być
posiewane również do płynnego podłoża z tioglikolanem i inkubowane 5—7 dni.
Przy identyfikacji bakterii beztlenowych powinny być uwzględnione takie cechy, jak:
test na tolerancję tlenu (przesiew na podłoże i hodowla w warunkach tlenowych),
morfologia kolonii, barwienie metodą Grama, ruch, testy biochemiczne, produkty
metaboliczne (GLC), wrażliwość na antybiotyki, testy serologiczne (np. przy
identyfikacji B. fragilis — test DIF). Ostatnio również wprowadzono sondę
genetyczną. Do biochemicznej identyfikacji dostępne są gotowe zestawy handlowe.
Podobne postępowanie bakteriologiczne dotyczy też zakażeń wywołanych przez
laseczki beztlenowe przetrwalnikujące z rodzaju Clostridium.