101級 牙放共筆-w1617張育超老師

1. 101 級牙放共筆 W16+17－1
超哥：1.contrast media 稱作造影劑，造影劑會注射腺體裡面，X 光
照射會呈像，以上幾種檢查就是須要注射造影劑的檢查，而
注射 contrast media 的檢查是一種侵入性的檢查。
2.在照射 CT 的時候，如果軟組織不清楚，可以注射 contrast
media 會變得比較清楚。
3.檢查 TMJ 以 MRI 會比較清楚，因為在 TMJ 的附近有些軟組織。
MRI 不是屬於游離輻射，MRI 的原理是核磁共振，是利用磁場
和水的性質而產生的。主要是看 disc 是否有 perforation。
TMJ，可分為上腔和下腔，menicus，disc (關節盤)。
Alternative and Specializing
imagine modalities
●Contrast Studies 造影劑(acute stage 不可打照影劑，因為侵入性)
a. 前言
(1) 這些診查使用造影劑(contrast media) ，放射不可穿透性的物質被發展
來改變病人不同部位的密度(subject contrast)。
(2) 藉由改變病人某些器官、構造和組織、或是原本用傳統的方法看不見
的地方，讓這些構造可以被看到。包含以下方法：
➢ Sialography(涎管 X 射線攝影術)-Salivary glands
➢ Arthrography(關節 X 光線攝影術)-joints
➢ Angiography(血管 X 光顯影術)-blood vessels
➢ Lymphography(淋巴管 X 光攝影術)-lymph modes and vessels
➢ Urography(尿道 X 射線攝影術)-kidneys
➢ Barium swallow(鋇吞嚥檢查), meal and enema(灌腸)-GI tract
➢ Computed tomography-general enhancement

2. 101 級牙放共筆 W16+17－2
b. Types of contrast media
主要類型分為
(1) 用來診查消化道的硫化鋇（Barium sulphate）懸浮液
(2) 含碘（Iodine-based）的水溶液，用在其他的診察。
(3) -->包含離子單體（Ionic monomers）、離子二聚物（Ionic
dimers）、無離子單體（Non-ionic monomers）
(4) 含碘的油溶液，用於淋巴造影和唾液線造影。
(5) MR contrast agents。
c. Harmful effect of contrast media
(1) 理想上，contrast media 應該是對人體無害的。然而，當它們使用
時仍有一些危險性，特別是使用含碘的水溶液(被稱為 general
contrast media)當注入血流中使用時。
(2) 單一 contrast medium 的劑量所含的碘是身體總生理含量的 2000
倍，逆向或殘餘的影響非常稀少。
(3) Important point to note：
➢牙科現在常使一些新的影像物理療法，這些療法強烈依靠一些
contrast-enhancing agents，臨床醫師應該注意到其中的風險。
(4) Complication 併發症：
Contrast media 造成的併發症分為四個等級：溫和、中等、嚴重、
致命。
(5) Patients particularly at risk：
➢ 老人和年紀很輕的小孩。
➢ 對 contrast media 有過敏病史的病患。
➢ 糖尿病。
➢ 有心臟，腎臟或肺臟（包含氣喘）有問題的人。
(6) Causes of complications：
➢過敏、化學毒性、溶液的滲透壓 osmolality（含有 ionic monomer contrast
media 的滲透壓會是其他溶劑的三倍）、焦慮。
(7) Prophylactic measures（預防性方法） to minimize complications：
➢ 使用 low osmolality 的 contrast agents。
➢ 預先的皮膚測試。
超哥：
硫化鋇在 endo 時也有出現，存在於 root canal sealer 中，
所以拍 X 光片時，才會 radiopaque。

3. 101 級牙放共筆 W16+17－3
➢ 預防性類固醇。
➢ 預防性抗組胺劑。
➢ 使病患安心並減低焦慮的程度。
➢ 再一次明確確認病患有關碘過敏的病史。
d. Main contrast studies used in the head and neck
種類：Sialography、arthrography、Computer tomography、Angiography
Main indications for angiography in the head and neck：
(1) 顯示血管瘤中的血管解剖構造和提供營養的血管。
(2) 顯示動靜脈畸型中的血管解剖構造。
(3) 診察疑是威力氏環動脈瘤導致的蛛網膜下出血。
(4) 診察頸動脈中粥狀瘤造成的血栓引起的短暫缺血。
●Radioisotope Imaging 放射同位素
a. 前言
(1) 放射性同位素影像改變病患，使病患的組織有放射性，進而成為離
子輻射的來源。
(2) 我們把某些放射性的複合物注射到我們傾向的特定組織(稱為
targettissue)。放射性複合物在 target tissue 聚集，這樣放射線射出
物就可以偵測到且形成影像，通常使用不動的 gamma camera。
(3) 使用這種方法，可以診察靜態或動態 target tissue 的功能和構造。
b. Radioisotope and radioactivity
(1) Radioisotopes 定義為不穏定的原子核進行衰變(disuntergration)，衰
變的過程通常伴隨著放出輻射線。
(2) 重要的射出物包含：
➢ Alpha particles
➢ Beta-(electron) and beta+(positron) particles
超哥：
因為這些使用 contrast media 的檢查大部分都是些侵入性的檢查，所以有
時候可能使病人產生 shock、過敏性休克等。所以在做這些侵入性檢查的
之前，都會讓病人簽手術同意書
同意書。

4. 101 級牙放共筆 W16+17－4
➢ Gamma radiation
c. Radioisotope used in conventional nuclear medicine
(1) 視需要的器官或組織，一些放射線同位線被使用在傳統的核子醫學
上。
➢ Technetium( Tc)－唾液腺、甲狀腺、骨頭、肝、肺和心臟
➢ Gallium( Ga)－癌症和發炎
➢ Iodine( I)－甲狀腺
➢ Krypton( K)－肺
(2) Tc 是最常用的放射線同位素，主要的特性有：
➢ 對於影像，單一的 141 Kev gamma 放射，是理想的。
➢ 短暫的半衰期六個半小時可以保證最小的輻射劑量。
➢ 可以容易的依附在多種的物質上：
- －Tc + MPD(methylene dipohsphonate) 用在骨頭。
- －Tc + red blood cell 用在血液。
- －Tc + sulphur colloid (硫磺膠體) 用在肝和脾。
➢ 可以在離子的狀態下獨自使用，會被甲狀腺和唾液腺選擇性吸
收。
➢ 容易製造，需要的時候，會在位置上。
d. Main indications
(1) 癌症分期。
(2) 診察唾液腺功能，特別是 Sjogren’s syndrome。
(3) 移植骨的評估。(bone graft)
(4) condylar 持續增生的評估。
(5) 甲狀腺的診查。
(6) 腦掃描和評估血腦屏障的損害。

5. 101 級牙放共筆 W16+17－5
e. Advantages
(1) 診查 Target tissue 的功能。
(2) 所有類似的 target tissue 可以在一次的診查中同時被檢查。
(3) 電腦分析和加強結果是可行的。
f. Disadvantages
(1) 低影像解析度—有限的資訊
(2) 使用了全身的劑量會相對的比較高。
(3) 影像常沒有疾病特異性。
(4) 射源很難鎖定正確的解剖位置。
(5) 有些診查需要幾小時。
(6) 設備不是廣泛可以得到的。
●近代同位素放射線影像技術運用包含
a. Single photon emission computed tomography (SPECT)
質子(gamma 射線)從病人發出，然後被在病人周邊旋轉的 gamma Camera
接收，然後以橫切面的影像呈現。或者是用 SPECT scan，使解剖構造的
射源可以正確的被接收
b. Positron emission tomography (PET) 正子攝影
→氧 18 的同位素，結合葡萄糖可以提早診斷→最 sensitive
(1) 一些放射線同位素在衰退的時候原子核會放射出帶正電的電子
(positron 陽電子)。通常在撞擊到自由電子前，陽電子只會移動很
短的距離(1-2mm)。在確認的撞擊中，兩塊粒子毀滅並放出兩高能
量(511KeV)反向 180 度的(photons)gamma rays。這種放射，稱為
annihilationradiation，可同時被對面環繞在病人四周的偵測器偵
測。每個訊號起源的正確位置被記錄，且 PET 掃描顯示出橫切片。
PET 最主要的優點是功能性的影像技術，是由於獨特的偵測方法和
多種新的放射線同位素現在可在診所使用。包含：
➢ Carbon( C)
➢ Fluorine( F)
➢ Oxygen( O)
➢ Nitrogen( N)
-國考97-1-
下列何者是 PET 所用的放射線同位素? (a)18F(b)131I (c)99mTc (d)81K

6. 101 級牙放共筆 W16+17－6
(2) 在傳統的核子醫學中，這些放射線同位素可以獨自使用也可結合成
相異的、生物學上的重要複合物。(e.g. glucose, amino acids, and
ammonia)，有助於追蹤數量來研究
➢ 組織灌流
➢ 基質代謝，常用 F-fluorodeoxyglucose( FDG)
➢ 細胞接受器
➢ 神經傳導素
➢ 細胞分裂
➢ 藥物動力學
(3) PET 可以在分子的層級診查疾病，甚至在 CT 和 MRI 無解剖明顯
異常時。也可以把 PET scan 重疊在 CT scan 上面，使用的技術稱為
co-localization，可以用來確定 lesion 的正確解剖位置。臨床上用來
管理病人的癲癇、腦血管和心血管的疾病，癡呆和惡性的腫瘤。
●非傳統的影像接收器（有或無影像的控制）
a. Computed tomography (CT) 電腦斷層
→three axial computed tomography(3DCT)，牙科都用 cone bean CT
CT 掃描使用 X-ray 來形成區塊或片狀的影像，就像傳統的斷層照像。但
是 X 光底片被敏感度很好的結晶或氣體偵測器(detector)取代。
偵測器測量從組織中射出的 X-ray 密度並轉成可操縱的數位資料儲存在
電腦。這些數字化的資訊轉化成灰階來代表不同的組織密度，然後就可
以產生可被看見的影像了。
(1) Equipment and theory
➢ CT 掃描器是中央有個圓洞的方形儀器(gantry)，裡頭包含有
X-ray tubheads 和 detectors。病患躺下，把圓洞對著要檢查的部位。
-考古- Positron emission tomography(PET)：The image using some radioactive
isotopes decay by the emission of a positively charge electron (positron) from the
nucleus.

7. 101 級牙放共筆 W16+17－7
➢ scanners 因機械性幾何學而不同。
i. third-generation scanners：X-ray tubehead 和 detector 都會繞
著病人轉(圖 A)
ii. fourth-generation scanners：
配置固定的 detectors(約有一千個)，由 X-ray tubehead 旋轉來攝影。(圖 B)
iii. spiral CT：
近幾年被發展出來的技術。Spiral CT 的攝影資料是由一個持續旋轉的 X-ray
tubehead 和與之配合的 detector。這持續的旋轉運動稱之為 slip-ring
technology，病患是持續的前進到 gantry，且儀器是以螺旋的方式繞著病患
旋轉的。這樣的話，攝影時間可以縮短到幾秒鐘並且可減少 75%的輻射劑
量（圖Ｃ）
➢ 不管什麼型式的 scanner，選擇切片的層級、平面和厚度(通常
1.5mm~6mm)，並使 X-ray tubehead 繞著病患旋轉，掃描需要的部位，
以產生所需要的切片(切片通常是 axial plane)
➢ Pixel：
物體上的每一點稱為 pixel，通常物體尺寸由 512X512 或 1024X1024
個 pixels 所組成。個別 pixel 值越小，最後影像的解析度越好。
➢ voxel：一個 pixel 有一定的體積，由斷層攝影片子的厚度決定
➢ CT number 或 Hounsfied unit：每個 pixel 都會有 CT number，如
表 17-2 所示。由組織所吸收的量決定，由不同程度的灰階呈現，以
辨別不同組織。
A：
third-generation
scanners
B：
fourth-generation
scanners
C：
spiral CT

8. 101 級牙放共筆 W16+17－8
定義
空氣為-1000
水為 0
緻密骨為 1000
(2) Image manipulation 影像控制
電腦影像的最主要好處可以操作或是修改以重建新影像，如此病人就不用再
照一次，重複曝露在放射線下。
➢ Window level and window width
這兩個可變量使影像可改變至最理想的範圍和顯示出的密度階層。
i. window level：
選擇影像範圍中心值的 CT 數，範圍取決於 lesion 是在軟組織
或骨頭。
ii. window width：
改變此範圍可在螢幕上看到各種不同程度的灰階。
例如：較小的範圍可偵測出相似組織間細微的變化。
iii. 在 computerize 後我們可以用片子來看一些組織復原的狀況(片子
是用來比較相對的狀況的)，透過 computerize 運算出來的數值來
做比較。
➢ Reconstructed images 重建影像
i. 由原始 Axial scan 得到的資訊可由電腦操作，重建在冠狀面
(coronal)、矢狀面(sagittal)、或其他想要的平面的局部切面，也
可創造 3D 影像(three-dimensional images)。<圖 17.6>
ii. 為了使明顯 step effect 減至最小，原始的 axial scan 必須非常
薄、連續的，或是和一個相對高劑量的 X 光影像 overlapping。
(3) main indications for CT in the head and neck 頭頸部主要的適應症
➢ 顱內疾病包括腫瘤、出血、梗塞的偵測。
➢ 可能的顱內和脊髓傷害，接著造成頭頸部外傷。
➢ fractures 評估，包括：
i. 眼眶和鼻篩複合物
ii. 顱底
iii. odontoid peg 牙齒狀的突起

9. 101 級牙放共筆 W16+17－9
iv. 頸脊
➢ cysts 大小、位置和程度，肥大細胞和其他骨頭 lesion。(圖 19-7)
➢ 側鼻竇(paranasal air sinus)內疾病的評估。
➢ 腫瘤分期─評估腫瘤的位置、大小、程度，良性或惡性，包括：
v. 上頷竇
vi. 顱基底
vii. 翼狀窩區域
viii.咽喉部
➢ 位於唾腺，腫瘤和類似腫瘤的不連續腫脹的檢查。
➢ 骨髓炎的檢查。
➢ TMJ 的檢查。
➢ 植牙前，對上頷和下頷齒槽骨高度及厚度做預先評估。
(4) Advantages over conventional film-based tomography 傳統 CT 優點
➢ X-ray 吸收非常少、差異也很小。
好處：
a. 顱內 lesion 影像非常精細
b. 呈現其為軟或硬組織的影像
c. 無論在正常或是有病的組織中，都有很好的辨識度
➢ 影像的控制性提高
➢ 可得到局部斷層攝影切面
➢ 從軸像面得到的資訊可重建影像
➢ 藉著 IV contrast media 將血管描繪出來，影像可增加品質
(5) Disadvantages 缺點
➢ 設備很貴
➢ overlapping 很少的切片會導致高劑量的檢查

10. 101 級牙放共筆 W16+17－10
➢ 金屬物質，例如 fillings 可能會在 CT 影像中產生顯著的條紋或
是”star” artfact(非源自腦中的電波)
➢ IV contrast 劑有潛在風險

11. 101 級牙放共筆 W16+17－11
●Cone Beam CT
比較 傳統 CT Cone beam CT
射線 傳統的扇狀射線(fan beam) 一個錐狀 cone 的 x-ray 射線
detectors 傳統的 CT 是用一排或是一系列的
detectors
CBCT 是用 2D 的 sensor 來接收 x-ray
照一次的效
益
傳統 CT 一次就是一片的 data
時間：12S(spiral)；5mins(CT)
CBCT 照一次是提供大量的 data
時間：17s~1min
Dose Maxilla – 250µSv
Mandible – 480µSv
Double jaw – 30-100µSv
(以 icat 系統為例；white 說比起傳統的會
少 3~20%的 dose，視儀器和照射的部位
決定)
姿勢 病人可能要依醫師的需求而調整 所有病人的姿勢都一樣(因為 icat 的系統
可以調整影像)
圖解
機器
(icat 的)
超哥：
現在牙科用的很廣的 CT 是 cone beam CT (CBCT) ，最早用在顱面的(carniofacial)的攝
影是在 1999 年的歐洲和 2001 年在美國。
大多會用在 implant 的病人，可以去換算實際的距離，CBCT 在牙科上的應用十分廣，雖
然這些國考不會考，但未來日常的運用非常重要
1.解析度較好
=>2lp/mm，
是 CT 的四倍
2. 誤差小(1:1)

12. 101 級牙放共筆 W16+17－12
Computer Digital Processing
●Digital Image
a. 數位影像藉由兩種形式的感應器－solid-state or photostimulable
phosphor plates 將影像擷取在小型的四方格(pixels)裡。
b. 跟底片成像一樣，數位成像也是將 3-D 的影像呈現成 2-D 的影像，數
位影像每個 2-D 的 pixel 所呈現的是病人 3-D 的立方體(cuboid)或是立體
像素(voxel)。可見圖 7.5。
c. Cuboid 的深度取決於身體被照 X 光處的厚度，每個 pixel 可以估算每個
voxel 的輻射吸收量總合。
d. 這種 2-D 的限制已經被後來所發明的 cone beam computed
tomography(CBCT)或者稱 digital volume tomography 所克服。
●Computer Impute
a. Solid-state input
➢ 像第六章所說的，Solid-state sensors 直接從每個 pixel 輸入資訊（通
常經由電纜）經由類比電壓信號(analogue voltage signal)傳到 computer’s
analogue-to-digital converter。
b. Phosphor plates
Phosphor plates 並不和電腦直接做連接，因此在判讀 plate 時會需要一段
間期。---讀取 plate 所需要的時間依所使用的系統、plate 的大小而有所
不同，不過大都在 5-100 秒間。有很多種市面的品牌像是：
Soredex’sDigora○ROptime(intraoral)、PCT (extraoral)、Durr’sVistascan、
Gendex○RDenOptixTM，見圖 7.6。雖然設計不同，但作用的原理是一
樣的：
圖 7.5：圖片顯示出三維的下頜如何藉由網狀格子
或二維的映像點 pixel 轉換成二維的數位影像。
Voxel 立體像素：
三維圖像中最小可分辨的方盒形像素，主要用於
醫學上的 CT 掃瞄和核磁共振，可獲得人體的精確
三維模型。

13. 101 級牙放共筆 W16+17－13
➢ 在 X
光片形成的過程
中，plate 內的磷光
層會吸收並儲存
能量。(沒被病人減弱吸收的能量)
➢ 照完後將 plate 放在讀取機裡。
c. plate 藉由雷射光束掃描，而儲存的 X 光能量則藉由光的形式被釋放。
d. 釋放的光被 photomultiplier tube 所偵測並被轉換成電訊號(voltage)，輸
入到電腦連接的 analogue-to-digital converter。
e. Plate 會被清除以便再使用。
●Computer process theory
a. 電腦處理的是數字，所以說我們必須把從 pixel 得到的的類比電壓
(analogue voltage)藉由 analogue-to-digital converter 轉換成用一個個數字
表示的數位訊號(numericaldigital signals)。
b. 每個 pixel 都有對應的 x 和 y 並且會有代表的數字，一般來說 grey-scale
會有 256 個數字選擇，如果說 X 光全數通過病人並且 sensor 有最大吸
收量則代表數字為 0，一直到 255 代表的是 X 光全數被病人吸收而無法
到達 sensor。
c. 電腦最終會從 grey-scale 分配適當的顏色給 pixel，從黑到白(黑=0 白
=255)在電腦螢幕上成像。這個概念可參考圖 7.7，用 8 個數字和 8 種灰
階顏色來舉例。
d. Pixel 的數量和大小，連同 grey-scale 的數字，決定了影像裡可以提供的
訊息，如影像的大小、最後圖像的解像力等，見圖 7.8。Pixel 的大小從
20~70microns 都有，所形成的解像力大約介於 7~25 line pairs/mm。
圖 7.7：
8 個 pixel numbers 代表 8 種灰階顏
色，每個 pixel 被分配到 1 個數字
(依輸入的電壓大小)，即代表一種
灰階顏色，最後形成實際的影像。

14. 101 級牙放共筆 W16+17－14
圖 7.8：
由 A-D 的咬翼片影像顯示出不同
的影像品質，解像力及 pixels size
由壞到好、大到小。

15. 101 級牙放共筆 W16+17－15
●DICOM wiki 補充
醫療數位影像傳輸協定（DICOM，Digital Imaging and Communications in
Medicine）是一組通用的標準協定，在對於醫學影像的處理、儲存、列印、傳輸
上。它包含了檔案格式的定義及網路通信協定。DICOM 是以 TCP/IP 為基礎的應
用協定，並以 TCP/IP 聯繫各個系統。兩個能接受 DICOM 格式的醫療儀器間，
可藉由 DICOM 格式的檔案，來接收與交換影像及病人資料。
DICOM 可以整合不同廠商的醫療影像儀器、伺服器、工作站、列印機和網路設
備，使它們都能整合在 PACS 系統中。許多不同廠商的儀器、伺服器、工作站都
根據 DICOM 的標準，來製造支援 DICOM 機器。DICOM 已經廣泛地被醫院所
採用，並且在牙醫和一般的診所中獲得小規模的運用。
DICOM 的資料格式
在所有的用途上都是使用相同的格式，包括了網路應用和檔案處理，和其他格式
不同的是它統合了所有的資訊在同一個資料內，也就是說，如果有一張胸腔 X
光影像在你的病人個人資料內，這個影像決不可能意外地再從你的病人資料中分
離。
DICOM 的檔案是由標準化且自由型式的開頭再加上一連串的影像數據，單一個
DICOM 的物件只包含一張影像，但是此影像可能會有多個套圖，這是為了能儲
存動態影像以及其他複圖形式的資料，影像資料可以經壓縮用在其他的格式上，
包括了 JPEG, JPEG Lossless, JPEG 2000, LZW and Run-length encoding (RLE)。
DICOM 服務
● 儲存
DICOM 的儲存服務是用在傳送影像或是將其他的持續物件（persistent objects）
（例如整理過的病歷報告）傳送到 PACS 的工作站。
● 儲存確認
DICOM 的儲存確認是一種為了確定影像儲存在特定地方（可能是硬碟或是其他
的支援媒界，如燒在光碟內）的服務，此等級的用戶端（機器設備或是工作站等）
用從服務供應器（儲存站或原始端）發出的資訊來確認，以確保原始端的影像可
以放心地刪除了。

16. 101 級牙放共筆 W16+17－16
● 影像獲得
此項功能讓工作站可以找到影像列或是其他的 PACS 物件，如此便可取得影像。
● 工作列表
此項功能讓一個圖像設備（a modality）可以以電子方式接收到病人的詳細信息
和計劃對此病人進行的檢查，以此避免重複輸入信息以及在重複輸入信息中產生
錯誤。
● 原始端執行進程記錄（Modality Performed Procedure Step）
原始端工作列的附加服務，可以讓原始端送出有關此項檢查的其他資料，如獲得
的影像數還有劑量的輸出數等等。...
● 列印
DICOM 的列印服務是將影像傳送至 DICOM 印列機，大部分是輸出ｘ光影像，
有一套標準的校正程序，以確保在不同的顯示裝置（包括數位複製）中仍保有一
致性。
● 離線支援
DICOM限制DICOM上的支援設備名稱有8字元的名字（很多人都錯誤地用8.3，
但那是不合法的），研發者沒有小心地注意這個限制通常都是問題產生的來源，
要和舊的系統久遠保持相容性是相當重要的，DICOM 也改修了檔案定位的方式，
就是 DICOMDIR 檔案，它提供了媒體形式的導引和結論等資訊，DICOMDIR 資
料對每一個檔案可以存放的資訊比其他的檔案類型都大得多，有時就不需要有意
義的檔案名稱。

17. 101 級牙放共筆 W16+17－17
Clinical Case
●Case1
1. 病人的外觀不對稱，右側臉頰腫起來
2. 初診或問診的時候，除了口內檢查，口外也很重要，因為也有可能是 trauma 造成。
先對頭頸部觀察一下，看看臉部有沒有對稱(facial asymmetry)，假設病人有哪邊有蜂
窩性組織炎(cellulitis)或是腫起來，看起來就會不對稱。或是本身有 facial deformity，
這些在 diagnoses 上是很重要的，可以由看的、問的、觸診、敲診、X-ray 等方式來
診斷
Panoramic radiography
1. 可見右下顎有很大的 lesion，retromolar pad 腫起來，但需病理切片才能判別是否為
cyst
2. 此部位拍 pano 較佳。
3. Border 清楚→benign。

18. 101 級牙放共筆 W16+17－18
Lateral oblique view
1. 當 pano 還沒發展出來以前，lateral oblique view 用在 mandibular body 或者是 angle
有問題時。上張 pano 照的比較不那麼 sharp，這張比較清楚看到 mandible body 被 lesion
侵犯很多，其邊緣具有連續性，沒有中斷，可以看到一條連續黑黑的線，就代表這
個地方有個 lesion。
2. 這張片子中，雖然下頷骨的邊緣沒有受到侵犯，但下頷骨已經被吃掉大部分區域，
所以手術會把整個下頷骨都切掉，不然很容易會有病理性的骨折。那如果剩下的下
頷骨比較厚的話，可以補一些組織相容性的材料，人工的像是 HA 或是磷酸三鈣。
切下的 cyst
診斷流程
1. 資料收集:問病人何時開始痛，痛的形式如何。如牙髓炎是 sharp pain。檢查
abscess 是 endo 還是 perio 造成。這個 case 診斷為 Pulpitis 是錯的，應該是
Apical periodontitis，因為是牙周感染引發。像這樣先有個底再去照片子。診
斷時要找出所有可能性並一一刪去。
2. X 光片： lesion 可能已經存在一段時間了，然後往 buccal 那邊 swelling 起
來；lesion 是 well defined border 而不是 irregular，由此可知為 benign，並且
若為良性 cyst，則會把牙根推開，若為 malignant 則會侵蝕掉牙根。從 X 光
片可知 mandible 底下的地方還算是完整的，表示還沒有破壊 bone，為良性
lesion。
3. 觸診：摸的感覺有可能是空的，裡面如果有液體的話，就會有波動感。此病
例再觸診發現有波動感，可知不是 solid tumor，診斷為 benign cyst。
4. 作穿刺(aspiration)決定是否為空腔，進入空腔把裡面的 fluid 抽出來。從抽出

19. 101 級牙放共筆 W16+17－19
來的 fluid 來作 D.D。如果抽出來的液體有血，有可能是 Hemangioma(血管
瘤)；若是草綠色並含有亮亮的結晶，那些 crystal 是膽固醇的結晶，則可能
是 odontogenic cyst。(詳見 cyst 那本)
5. 其他的診斷方式如用 biopsy 來 D.D，或用一塊玻片去壓組織，如果壓下去
變白，放開又變紅，表示充滿微血管，那有可能就是 Hemangioma。例如，
若 lesion 裡面有牙齒為 Dentigerous cyst，但還需由病理切片確診是否為 OKC，
兩者長得很像性質卻大不相同，Dentigerous cyst只需做amupation加以剜除，
OKC 需 full resection 因其再發率極高。
6. 這個 cyst 如果沒拿掉，將來可能會產生病理性骨折(pathologic fracture)，所
以要動手術刮出來。
●Case2
理學檢查
病人外觀看不出什麼狀況。口內的照片看到硬腭
有一突起物，摸起來軟軟的有波動感，且mass是
有界限的，初步就可排除是惡性；所以我們可以
朝良性的作鑑別診斷，作aspiration抽出來看，看
是哪種cyst的lesion 。
[檢查過程]：
1. 可以問診看他什麼時候出現的以及duration有
多長，然後觸診，摸摸看是軟的還是硬的,軟
的就可能是tumor, anyway…。
2. 如果這個地方摸起來是硬的就有可能是
torus(是骨頭所以會特別的白)或是tumor
mass；如果是軟的，有波動感，代表裡面一
定有空腔。
3. 再檢查底部有沒有莖，如果有可能是良性的
fibroma，如果是惡性就會漫無邊際沒有莖蒂。
Upper standard occlusal
可見一個 margin well defined 的 radiolucent shadow，
牙根被推開，判斷是良性的 cyst，需要進一步作切
片送病理檢查，才能判斷是哪種 cyst 。
【老師補充】:
一般良性的 tumor 或 cyst 均會把牙根推開；若是惡
的，往往都會吸收牙根。為了定位 lesion,可用 CT(now
CBCT)

20. 101 級牙放共筆 W16+17－20
Tomography斷層攝影
1. 原理：射源移動，片子也相對移動。
2. 移動方式有線性、螺旋性、拋物線形態。（移動
方式國考不會考，有興趣可見課本）
3. 特徵：片子上有移動的軌跡。
4. Computed Tomography(CT)為電腦化的 Tomo。
特點:比較容易掌握病變的範圍，例如病變於鼻端
處，每隔0.5cm切一張，可以觀察病變向後最遠到哪?
在鼻腔有多深?
缺點:Tomo 特色就是沒有很清楚，經過電腦運算畫質
才會比較清晰一點。
 為什麼要做斷層攝影？因為 lesion 有可能到
Soft palate，想知道範圍在哪裡就可以用斷層攝
影。可定位 margin，讓手術更安全。
取出的檢體
如果是 Cyst 就會像氣球的東西，有一些 lining
epithelium；granuloma 就不會長這個樣子；狀況比較
不好的話就有可能是 OKC，不過還是要看病理切片
才能判斷。
●Case3
外觀
1. 病歷首頁有記載口內、口外的finding。
2. 先看病人外觀，哪個地方腫的特別大(可以先觀察
顏面是否對稱) 。
3. 病人右邊有點腫，可能是要長智齒且最近工作
累、壓力大，所以腫起來(看起來右邊臉頰比左邊
腫一點，似乎有點swelling) 。
4. chief complain (主訴)右下retromolar pad會腫有pus
已有一段時間，牙齦的地方常常會腫，lesion和pus
(先照張根尖片，發現有異狀，應再照張Pano)。
5. 問診也很重要，例如問病患疼痛的情況：
(1) Endo：
Sharp pain+ throbbing pain隨著脈
搏跳動的疼痛
(2) peri：
悶悶脹脹的痛且牙齒咬起來浮的

21. 101 級牙放共筆 W16+17－21
口內照→拍根尖片
1. 右邊的 retromolar pad 有 lesion 和 pus & exudate(腫
腫的，似乎是 bone 或 soft tissue 往 buccal 方向長出
去)。
2. 可以看到 tongue，另外在 retromolar pad 的地方鼓
鼓的，(impaction 在裡面，有可能是長智齒），所
以要先拍 periapical film，還可以考慮拍 pano 或 PA
jaw。
【老師】
1. 下齒槽神經管明顯有被往下掉(被壓迫)，但下齒
槽神經管還是蠻完整的，所以會往 Benign 的方
向去判斷，如果是 Malignant，可能 canal 的包覆
都不見了。
2. 看 pano 要兩邊對稱看，因為影像有時不清楚，
就需要比對一下，右邊有 radiolucency 但左邊沒
有，表 lesion 在右側(有時候兩邊都會有下頜下腺
造成的 shadow，那時候兩邊對稱的 radiolucency
就不代表有病變)。
Pano
左圖這張pano可以看到：
(1) Impaction
(2) 下頷骨border的連續性很好
(3) 右側後方呈現radiolucency
(4) 右邊的下齒槽神經管被壓迫到
(5) 良性特徵：牙齒移位、下齒槽神經
管變形
(6) 單lobe可以和ameloblastoma作區別
(7) 雖然有包到牙齒，但大小和位置都
不像dentigerous cyst
(8) 可能是OKC
i 圖的左側(病人的右側)mandibular angle
處，可以看到其骨頭都空掉了。
(補充) Dentigerous cyst(左圖)
(補充)Ameloblastoma(右圖)

22. 101 級牙放共筆 W16+17－22
3. pano 還可以看到下齒槽神經管和 mental
foramen。
(補充)惡性特徵: moth-eaten sign
【國考】Mandibular canal
PA jaw
1. 右邊可以看到空掉一大塊。
2. 可以用來幫助近一步的診斷，圖中
右側可以看到condyle、ramus
angle、和mendible body，但左側都
是空的，就可以用來對照上面的
pano，知道病人的lesion範圍到什麼
地方。
3. PA jaw：照的比較下面，看不到頭
頂的部分(看不到頭頂，所以非PA
skull)，主要看jaw bone。
4. 為何照PA jaw？可以看清楚
mandibular angle
良性和惡性 cyst 的分辨：
1. Cyst邊緣well defined 為良性；惡性的為 irregular。
2. 良性會把其他構造推開，像是上上張 pano 照，
lateral oblique
1. 這張圖很像true lateral拍法，其實是lateral
oblique。
2. lateral oblique是pano還沒出現之前常見的照
法，就是拿一個像是pano的片匣放在想照的
地方來照。
3. 這張圖可以看到condyle處有個radiolucency的
shadow。
4. 手術方式：摘除，但是這地方骨頭很薄，摘
除時可能會造成病理性的骨折，所以要鋸開
下顎骨。
可能為OKC。

23. 101 級牙放共筆 W16+17－23
右邊的下齒槽神經管就被推往下。
Cyst的診斷：
1. 摸起來有波動感，因為底下為空腔。
2. 做aspiration，若為odontogenic cyst抽出為草綠
色，因為內有膽固醇。
被取出來的 lesion，在上面會看到一些燒黑的點，是手術時一些出
血點用電刀燒灼所留下的痕跡，有時出血點也會用線做結紮。
【老師】
看是要馬上重建或之後做重建，現在有 RP(3D 列印)的技術，照 cone
beam 時，在 cone beam 程式裡把這塊 lesion 組合起來，用 3D 把
lesion 的大小列印出來，就可以馬上做重建，在醫療上應用的很廣
泛（客製化）。
1. 將下顎骨鋸開，綁上arch bar
2. 拿掉lesion
3. 取出的lesion
4. 取自體骨（肋骨或脛骨）做重建
(1) 圖中金屬為titanium
miniplate，固定自體移植的骨頭。
(2) 通常良性的才馬上做重建，惡性
的怕再次復發，會先follow一陣
子再重建。
(3) 圖中可以看到它的lesion，而手術
是從下顎骨鋸斷，並在上面綁上
arch bar〈就好像骨折一樣，開完
刀時要把上下顎綁起來〉。
1. 手術完還要照一張pano。
2. 照片左下角箭頭處有用
titanium miniplate和screw
固定。
3. 此為一個OKC的case。
4. 通常開完刀，都還會再照
一張pano，確定有沒有綁
好、或是有沒有切除乾
淨..等等的。

24. 101 級牙放共筆 W16+17－24
●Case4
1. 老師先問大家覺得哪裏有異常現象，同學
覺得下巴歪的。老師指出下嘴唇有腫起
現象，感覺也紅紅的，但因為照得不太
清楚，所以不明顯
2. 眼睛下有一顆痣(nevus)，要注意和痣有關
係的疾病（如 nevoid basal cell
carcinoma，但這裡和痣沒關係）。
3. 左右邊的臉有點不對稱，歪一邊的感覺
從口底還是看不出有什麼疾病，另外下唇腫
腫的佈滿血絲，明顯的可以判定有血管瘤
(hemangioma)（因為照片反光會看不清楚，
但臨床上看到這種狀況要注意）
在鑑別診斷上要用的方法是用針抽抽看，看
裡面是 solid 或是”波動感”。例如：
1. cyst 可以抽出液體
2. odontogenic cyst 會抽出來草綠色亮亮的
結晶是大特徵
3. 或是可以抽到類似 pus 的東西
鑑別診斷
用玻片壓此病灶部位，用力壓會變白，但放
掉時會變紅色，此為血管的特徵，為
non-invasive的病症→可能是血管瘤
Panoramic radiography
1. 只看這張片子，會猜是 cyst，但做這種診
斷前，要先配合臨床病徵才可以
2. 臨床先發現下唇佈滿微血管網，配合這張
照片診斷，會排除 cyst 可能性
3. 有 lesion 在下頜骨，如果不是 cyst，會猜
是血管瘤、traumatic bone cyst，然後
aspiration 看能不能從 lesion 裡面抽到東
西，抽到的是什麼東西，來當做診斷依
據

25. 101 級牙放共筆 W16+17－25
Angiography(血管造影)
上面兩張圖都稱為血管造影，可以打造影劑(contrast medium)進去，再配合這張片子，看
出有微血管網，於是診斷為血管瘤(hemagioma)，在腫起處微血管也特別的多
<93 級說>考試時如果題目沒特別說明，寫淋巴造影也會對

26. 101 級牙放共筆 W16+17－26
Clinical Diagnosis(延續前週)
● Case1
外觀
1. Retromolar pad 處有 swelling,
ulcer(如果 ulcer 超過 2 星期仍
存在，表示有 malignant
change)。在此情況下，如果病
患有 ABC habit(alcohol, betel
nut, cigarette),malignant 機率
增加，如果病患無 ABC habit，
則可能為長智齒造成。
2. 可以觸診，問診。
Radiography：Pano
1. 可以看到下頷骨下方左右兩
邊都毛毛的，呈ground glass。

27. 101 級牙放共筆 W16+17－27
Radiography: 90゜下頷咬合片
1. 咬合片可用來看有無bone
expansion
2. 左圖有點buccal bone
expansion，毛毛的，cotton
wool
Radiography: CT
1. bone expansion
2. 結論:此 case 為 osteosarcoma
,因為看起來 malignant，且在
bone 裡。
● Case2
外觀
1. 這是一個 trauma 的病人(中顏面骨
折)，可由 trauma 的位置來決定拍哪
種 X 光片。此病例可照 water’s view、
根尖片(從左下圖可以看到齒槽脊也
斷了，可以照 peri)、pano(超哥說此
case 照 pano 沒什麼用)、咬合片（幫
他壓，可上顎骨有無斷裂）。
2. 可見鼻腔和鼻翼有 laceration（撕裂
傷）
3. 若是意識不清楚的病人會讓神經外
科(NS) 先處理，因為可能腦部也有受
傷。
4. 屬中顏面骨折，且有齒槽骨骨折（嚴
重的 trauma）。

28. 101 級牙放共筆 W16+17－28
Radiography：Pano
1. 可以把整個outline先照出來。
2. 可看condyle或是chin的部分有無
fracture line。
3. 但是在前牙部分的判斷是最不清楚
的，所以此病例照pano並不是個好的
選擇。可照上頷咬合片或是根尖片來
看前牙區的受損程度。
Radiography: water’s view
1. 可用來診斷中顏面骨折。
術後恢復情況
● Case3
病人的外觀
1. 可看到面部有些變形、凹陷，眼睛
睜不開，可能是之前的 trauma 所
造成。

29. 101 級牙放共筆 W16+17－29
Radiography：PA skull
1. 病人的左上額頭有 radiolucent，可
是卻不是 Cyst，我們比對上一張臨
床的照片可發現，是由於病人左上
額頭凹陷所致。因此不能光靠此影
像而決定。
Radiography :3DCT
1. 以電腦模擬出來的立體的 3D 影
像，可隨意翻轉；更有額外的軟體
可模擬出軟組織，例如考古學家挖
到頭骨，便可以靠電腦模擬而嘗試
還原出原本的面貌。
2. 是重組出來的影像，呈現出一個骷
髏頭的樣子。也可以切出很多切面。
3. 常用於 ortho,做為矯正前矯正後整
個顏面外觀的改善。
4. 左下圖: 3DCT 可以 360゜旋轉
1. 一樣是3D的CT，可在軟體上自由旋
轉影像，可以看出骨頭缺損的狀
況，例如此圖上缺一塊處表示沒有
顱骨。
2. 翻轉的立體照片，用的是Dental
CT，因為牙科的射源範圍照不到最
上面，所以發現被切一角了。

30. 101 級牙放共筆 W16+17－30
● Case4
主訴耳下腫脹
老師：要先做什麼檢查？ A：觸診
理學檢查
1. 右頰耳朵下面鼓鼓的,有一個 mass
(牙周病發炎有摸起來硬硬的 mass 是淋巴結)
2. 外觀沒有呈現發炎的紅色樣貌
3. 摸起來軟軟的且不太痛
4. 詢問是否有唾液分泌減少的情況
5. 若是唾液腺結石或阻塞,則在吃東西前(唾液分泌時)
會腫脹會痛
初步診斷
1. 可能是腮腺有問題(結石)
鑑別診斷
1. Cellulitis:
Cellulitis 是一種 diffuse swelling(呈現像是在組織內放一顆氣球般,整個會往外膨脹), 屬於 space
infection(筋膜空間感染)，筋膜之間感染會相互連通，最後有可能造成 deep neck infection 導
致全身的感染。如果是 Cellulitis 的話，會全身倦怠而且會發燒，病人一定會說是突然腫起
來，你也應該看到腫起來的地方會紅紅腫腫的
Radiography :sialography(唾腺造影)
1. 此為用 rotate PA 的方法所拍攝出
2. 途中白白的一坨即是唾液腺,旁邊分出來的分支就是
唾腺導管
3. 要用顯影劑，因為唾腺是軟組織
4. 急性發炎期不能做任何侵入性的治療 EX.打造影劑、
病理切片、蜂窩性組織炎要 I&D，這樣只會使症狀更
嚴重
超音波攝影
原理：都普勒效應，可用來照一些唾液腺的疾病
(不過台灣法規目前不允許牙醫師操作超音波)
[課本補充] 可以看到 well-defined margin 以及內部血液分
佈相當少，是一個低密度但含水量高的良性腫瘤

31. 101 級牙放共筆 W16+17－31
Radioisotope 放射線同位素
1. 為碘被甲狀腺 uptake，可以清楚的看到甲狀腺
2. 可以來看骨頭有沒有骨質疏鬆症
3. 機器要放比較封閉的地方，因輻射劑量的關係
4. 左圖箭頭處為腮腺
另外還有 PET 正子照影
1. 利用高能量的放射線，LABEL 物質是 O18
2. 會被葡萄糖 uptake 所以可以看 tumor activity，而且很
sensitive
3. 照影時病人要鎮靜，因為腦部活動太多會在腦部也有
葡萄糖代謝而顯影出來
MRI
1. 左上也是 MRI 歐!即使上面寫了一個 CT
2. MRI 照出來的軟組織呈 RO
● Case5
1. 位置較低：可能是 periapical abcess，做 endo 治
療。
2. 位置較高：與 sulcus 有關，可能是 periodontal
abcess，做 perio 治療
3. 位置較低,可拍咬合片。有 ulcer
 老師：超過兩個禮拜的 ulcer 就要懷疑 transform
4. Bone 膨大,往 lingual expansion

32. 101 級牙放共筆 W16+17－32
Radiography: Panoramic
1. 病人的#26 有 caries
2. 兩邊下頷 ramus 都空掉不見了，骨頭有吸收、沈
澱、溶解的現象
3. 下巴處花花霧霧的毛玻璃狀，有可能是骨肉瘤
（osteosarcoma）或纖維性發育不全（fibrous
dysplasia）
4. Mandibular canal 的 border 不清楚(正常應為 well
defined RO) ，為 malignant change
Radiography：體腔攝影
1. 直接把放射原放進口腔裡面照，有時會比 pano
照的還準
2. 上顎的體腔攝影會看起來很像 pano
3. 要和下頷咬合片做區別
4. 下頷骨部分有 radiopaque &Radiolucent,顯然
是種 bone disease
5. 有 malignant tendency：影像上是 non-well
defined border,且 diffused
6. 診斷：Osteosarcoma
1. 把惡性的 mandible 鋸掉
2. 把病變的地方翻開，圈起來的地方可見 lesion
3. 用鈦(Titanium plate)去做重建

33. 101 級牙放共筆 W16+17－33
● Case6
理學檢查
1. 下唇swelling：
原因：可能是trama或是習慣性咬下唇造
成，但習慣性咬下唇則下唇上會有牙齒的
痕跡，所以可以排除此項可能。
2. 右側臉頰上也有一些紅色的血絲。
3. 可能為hemangioma,要鑑別診斷
鑑別診斷
用玻片做doascopy壓此病灶部位，用力壓會變白，但放掉時
會變紅色，此為血管的特徵，為non-invasive的病症→可能
是血管瘤
 老師：
1. 如果是軟組織方面的病症,用pano或是根尖片是沒有
意義的
2. 水腫時(如：Cellulitis)可以壓壓看，會發現較沒有彈性
Radiography: Angiography做血管造影
1. 須打顯影劑才能看到血管網(右邊黑色絲狀
部分) 。
2. 可以看到下唇部分的微血管網特別豐富。
3. 治療方法：冷凍治療、雷射、手術。

34. 101 級牙放共筆 W16+17－34
考古題
1. 關於放射同位素下列何種最常用於放射核種標記(radionuclide-labeled)上?
(A)碘-131(I-131)
(B)鎝-99m(Tc-99m)
(C)鎵-67(Ga-67)
(D)硒-74(Se-74)
【97-4】
解答:B
參考：D101 W17 P.3
解 析： Tc 是最常用的放射線同位素