9.노인환자의 자기결정권

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9.노인환자의 자기결정권

  1. 1. 노인환자의 자기결정권 , 현재 진료실의 상황을 보자 . 청주성모병원 소화기내과 충청북도의사회 정책이사 한정호
  2. 2. 사례1 <ul><li>75 세 여자 , 은희씨 </li></ul><ul><li>기관지내시경으로 폐조직검사 중 , 심폐정지 </li></ul><ul><li>저산소증에 의한 뇌경색 </li></ul><ul><li> 의식 없고 , 인공호흡기에 의지한 채 200 여일 </li></ul><ul><li>자식들은 회생가능성이 없다면 퇴원하여 집에서 임종을 원함 . </li></ul><ul><li>의사는 ‘보라매병원사건’을 예로 들며 완전한 뇌사상태가 아닌 ‘지속적 식물상태 (PVS:persistent vegetative state) 이므로 퇴원이 안된다 함 . </li></ul><ul><li>다행히 보호자들은 금전적으로 여유가 있지만 , 언제 돌아가실지를 몰라 24 시간 교대로 중환자실 앞을 지키느라 직업 및 가정생활은 한계까지 다달았다 . </li></ul><ul><li>차라리 빨리 돌아가시기를 바래야하는 자식으로의 심정과 양심의 가책이 더 괴롭다 . </li></ul>
  3. 3. I. 국내 첫 존엄사 인정 판결 , 연세의료원의 왜 항소를 했나 ! <ul><li>지난 1 월 20 일 서울고등법원 , 국내 첫 존엄사 인정 판결에 대한 항소심 재판 </li></ul><ul><li>1 심 범원은 지난해 11 월 28 일 국내에서 존엄사를 인정한 첫 판결  패소한 연세의료원은 고심 끝에 항소 </li></ul><ul><li>1997 년 서울 보라매병원 : 환자의 호흡기를 떼 달라는 보호자의 강력한 요구에 못이긴 의사가 살인방조죄를 받음 . </li></ul><ul><li> 전국의 모든 병원들이 소생가능성이 없는 환자의 연명치료에 매달림 . </li></ul><ul><li>연세의료원은 법원이 호흡기 제거 판결을 내린 마당에 굳이 항소할 필요가 있을까 ? </li></ul><ul><li>1 심 판결은 김 씨에 국한된 개별적인 판결 , 비슷한 처지에서 많은 환자와 가족들에게 적용되는 보편적 기준 (X) </li></ul><ul><li>연세의료원이 1 심 판결에 승복하고 김 씨의 호흡기를 제거했다면 ??? </li></ul><ul><li> 비슷한 사건이 생길 때마다 법원에 가부를 물어봐야만 하는 상황이 됨 . </li></ul>
  4. 4. 제 2 의 카렌 퀴란이 될까 ? <ul><li>연세의료원 측의 항소 취지는 ‘존엄사를 인정할 수 없다’ (X) </li></ul><ul><li>‘ 존엄사 시행 여부를 일일이 법원에 묻지 않고 병원윤리위원회 등 일정한 절차를 거쳐 전문가들이 결정할 수 있도록 해 달라’ (O) </li></ul><ul><li>연세의료원의 항소이유서 : 존엄사 판례의 기념비적 사건인 1976 년 미국의 카렌 퀸란 사건을 예로 듦 . </li></ul><ul><li>박형욱 변호사 “이번 항소는 결국 카렌 퀸란 사건처럼 존엄사에 대한 명확하고 보편적인 판결이 담겼으면 하는 것을 청하는 것” </li></ul><ul><li>21 세 카렌은 진토닉에 마약을 섞어 마시고 ‘지속적 식물상태’가 됨 </li></ul><ul><li>호흡기를 제거를 요구하는 가족 - 뉴저지주 대법원이 1) 환자의 소생가능성이 희박하고 2) 가족이 동의하며 3) 병원이 윤리위원회 등 전문기구에 자문을 구해 의식을 되찾을 가능성이 없다면 </li></ul><ul><li> 법적 책임을 물지 않고 생명유지장치를 제거할 수 있다고 판결 </li></ul>
  5. 5. 사례2 <ul><li>70 세 남자 , 길동씨 . </li></ul><ul><li>혈변과 설사가 지속  검사결과 대장암과 암의 간전이 </li></ul><ul><li>수술로 대장을 부분절제 Rec) 항암치료 </li></ul><ul><li>자식들이 항암치료를 거부 </li></ul><ul><li>아들들이 나를 생각해서 가장 좋은 판단을 한 것이라고 믿지만 , 확신이 서지는 않는다 . 지금와서 말을 꺼내면 노인네가 오래 살고 싶어서 자식들을 의심한다고 오해할 것 같아 말을 꺼내지 못하겠다 . </li></ul>
  6. 6. 사례3 <ul><li>80 세 여자 , 미자씨 </li></ul><ul><li>나이에 비해 건강 , 속이 쓰려병원에 가서 위내시경을 받았는데 , 조기위암 </li></ul><ul><li>먼저 자식들에게 위암이라는 사실을 알렸고 내시경적 제거술이나 수술을 받으면 완치될 가능성이 아주 높다고 설명 </li></ul><ul><li>자식들은 고령이라 위험하다며 더 이상 병원에 모시고 오지 않는다 . 가끔 소화제만 타러 보호자들이 올 뿐이다 . </li></ul>
  7. 8. 설명의무란 ? <ul><li>설명의무의 내용과 범위 </li></ul><ul><li>① 각종검사 및 치료에 대한 사전설명 </li></ul><ul><li>② 전문적인 의료시술에 대한 사전설명 </li></ul><ul><li>③ 투약 · 수혈 · 주사권의 설명 ( 특히 새로운 약의 임상실험 ) </li></ul><ul><li>④ 환자의 질병상태에 따른 개별적인 치료계획의 설명 </li></ul><ul><li>설명 대상 : 원칙적으로 환자 자신 , 예외 : 미성년자 , 의사무능력자인 경우 법정대리인 . </li></ul><ul><li>설명이 불필요한 경우 </li></ul><ul><li>① 환자가 설명하는 것을 희망하지 않는 의사표시를 한 경우 </li></ul><ul><li>② 환자에게 설명을 충분히 함으로 인하여 환자가 필요한 의료처치를 거부하게 될 우려가 있는 경우 , 또는 제 3 자에게 손해를 야기할 우려가 있는 경우에는 의료인의 설명이 제한될 수 있다 ( 의료인의 치료특권 ) </li></ul><ul><li>③ 긴급사태로 설명을 하고 환자의 동의를 받기가 불가능한 경우 </li></ul><ul><li>④ 설명을 들었거나 사전지식이 있는 환자의 경우에는 설명을 완전히 생략하거나 제한 할 수 있다 . </li></ul><ul><li>[ 출처 : 의료사고 대법원 판례집 , 1998 현암사 ] </li></ul>
  8. 9. 설명의무 관련 판례 <ul><li>젊은 여자의 심장판막치환술 동의서를 오빠에게 받고 , 사망  ??? </li></ul><ul><li>70 세 할머니 ERCP 동의서를 아들에게 받고 , 장천공  ??? </li></ul><ul><li>우울증이 있는 70 세 할아버지의 위암을 아들에게 동의받고 수술 후 사망  ??? </li></ul><ul><li>55 세 남자 심근경색으로 응급실에서 응급심혈관조영술 , 부인에게 동의서를 받고 , 시술 중 사망  ??? </li></ul><ul><li>간암 색전술을 5 번째 받다가 생긴 합병증 , 부실한 동의서  ??? </li></ul>
  9. 10. <ul><li>환자 <<< 보호자와 의사 중심 </li></ul><ul><li> 당연한 원칙이 안지켜짐 . </li></ul><ul><li>원인 </li></ul><ul><li>1 : 돈이 웬수 ~~~ </li></ul><ul><li>2 : 암  사형선고 ??? </li></ul><ul><li>3 : 의사들의 집착적 의료 (medical tenacity) </li></ul><ul><li>4 : 의사들의 도덕적 스트레스를 피하려는 회피 </li></ul><ul><li>5 : 보호자와 짜고 치는 고스톱  고발안하면 땡 </li></ul>II. 죽음의 선택 ( 존엄사 / 안락사 ) 은 고사하고 , 노인환자의 치료선택권은 지켜지고 있나 ?
  10. 11. 사례4 <ul><li>65 세 남자 , 갑돌씨 </li></ul><ul><li>20 년째 정신분열증으로 치료 , 5 년 전부 입원 중 . 우측고관절골절로 거동도 불편 . </li></ul><ul><li>황달을 주증상으로 내원하여 시행한 검사에서 췌장암의 다발성 전이가 발견 </li></ul><ul><li>수술이 도움이 안된다는데 , 자식들은 돈 없다고 무시하는 거냐며… 서울의 대형병원으로 전원 . 입원하여 버티다 암에 의한 대장천공  수술 후 60 일뒤 사망 </li></ul>
  11. 12. 사례5 <ul><li>38 세 여자 , 미순씨 </li></ul><ul><li>3 일전 3 째 아이를 출산하였다 . 만성 B 형간염이 있었으나 , 임신 중 검사를 하지 않았다 . 분만 후에 우상복부에 종괴가 만져져서 전원되었다 . </li></ul><ul><li>CT 에서 12cm 크기의 간암이 발견되었다 . </li></ul><ul><li>근치적 치료가 불가능함을 남편에게 설명 , 즉시 서울의 대형병원으로 전원 , 간우엽절제술 . </li></ul><ul><li>잔존간기능이 적어 6 개월간 입원치료 후 퇴원하였으나 얼마 살지 못함 . </li></ul>
  12. 13. 사례6 <ul><li>84 세 남자 , 순식씨 </li></ul><ul><li>췌장암의 다발성 전이와 담도폐쇄  경피적배액관을 간에 삽입하여 황달과 염증을 치료하게 되었다 . </li></ul><ul><li>보호자의 반대로 환자에게 진단명의 고지를 할 수 없었고 , 환자는 관을 빼지 않으면 퇴원을 안한다고 버티는 상황 </li></ul>
  13. 15. 사례6 <ul><li>3 년전 대장암 수술을 받은 외과의사에게 보호자가 찾아갔고 , 보호자들이 원하여 간 - 장문합술을 하기로 하였다 . </li></ul><ul><li>이전에 대장암 수술도 환자는 알지 못하고 있으며 , 그래서 3 기였으므로 받아야 할 항암치료도 받지 않았다 . </li></ul><ul><li>지금도 환자에게는 담석수술이라고 고지하고 단순한 문합수술을 받음 . </li></ul>
  14. 16. IV. 어떻게 하면 노인환자의 자기결정권이 지켜질까 ? <ul><li>1. 의료인들은 고지의무를 보다 철저히 지켜야한다 . </li></ul><ul><li>보라매병원이 의료진에게 유죄판결이 나고서야 뒷북 . </li></ul><ul><li>노인환자의 진단과 치료방법의 설명의무는 법적 논란꺼리도 없는 당연한 의무 . </li></ul><ul><li>2. 후견인제도의 확대 </li></ul><ul><li>미성년자를 위한 후견인제도가 노인에게도 확대되어야 함 . </li></ul><ul><li>존엄사 문제와 함께 , 노인환자의 자기결정권을 지킬 해법 . </li></ul><ul><li>존엄사 : 사전유언 , 사전의료지시서 , 등은 더 높은 차원 </li></ul><ul><li>3. 의사는 환자 편에 설 때만 보호 받을 수 있다 . </li></ul><ul><li>보라매병원 : 보호자의 이해관계가 엇갈리면 그 책임은 의사에게 날아옴 . </li></ul><ul><li> 환자의 자기결정권을 지키는 것과 동시에 , </li></ul><ul><li>의사가 짊어져야할 짐도 줄일 수 있다 . </li></ul>
  15. 18. 레이져침 , 중앙일간지 기사
  16. 19. 중풍예방주사의 진화 , EDTA 킬레이션 <ul><li>중풍예방 레이져침 </li></ul><ul><li>헤파린  Urokinase  EDTA </li></ul><ul><li>산삼약침 뺨 치는 EDTA 킬레이션 치료 ! </li></ul><ul><li>EDTA + 미네랄 + 비타민  초기 중금속검사 50 만원 </li></ul><ul><li>1 회 주사 10~20 만원 , 주 2~3 회 , 1 년 .10~20 회 </li></ul><ul><li>AMA 등에서 돌팔이라고 공격 , NIH 산하 NCCAM 에서 </li></ul><ul><li>대단위 study 중 , 2009 년 발표예정 . </li></ul><ul><li>공인되지 않고 , 치료효과 및 안전성이 </li></ul><ul><li>입증되지 않았음을 고지하고 투약할까 ? </li></ul>

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