Form isian provinsi untuk penetapan kab kota ppsp

1. FORM ISIAN PERSIAPAN KABUPATEN/ KOTA CALON PESERTA PPSP 2012
KABUPATEN/ KOTA : …………………………………………………………………………..
PROVINSI : …………………………………………………………………………..
ALAMAT KANTOR/ TELP : …………………………………………………………………………..
NAMA KONTAK : …………………………………………………………………………..
ALAMAT EMAIL :……………………………………………………………………………
NO HP/TELEPON : …………………………………………………………………………..
Persyaratan/ Status saat Pengiriman Dokumen pendukung bagi Kesesuaian dengan
persiapan ini dokumen me- yang sudah melengkapi persyaratan/kebutuhan
lalui Provinsi persyaratan
Ada Belum Ya Tidak Ya Tidak
Surat minat Surat Minat No. : Surat Bupati/
Walikota
Pokja Sanitasi/ SK No. : SK Pokja sesuai
AMPL (draft SK Pokja) dengan panduan
(draf Sk Pokja) kelembagaan
Anggaran Besar RKA / KUA PPAS : APBD sesuai
operasional dengan panduan
pendanaan
Rencana ruang Alamat sekretariat : Perlengkapan
pokja/ sekretariat kerja Pokja
1

2. Form isian tindak lanjut bagi Kabupaten/ Kota yang belum memenuhi persyaratan
Persyaratan / Permasalahan yang Solusi yang akan dilakukan Pemenuhan kekurangan
persiapan dihadapi persyaratan
Surat Minat
Pokja Sanitasi/ AMPL
Anggaran operasional
Rencana ruang
sekretariat pokja
Jakarta, …. Agustus 2011
Disusun oleh,
Diketahui oleh Provinsi
(…………………………………………) (……………………………………………)
2