ד"ר אלכס קנלר: שירות גניקולוגי מונגש לנשים עם מוגבלות - מצגת
Fertility
1. דר' גיל פאר
מחלקת נשים ויולדות
היחידה לפוריות והפרייה חוץ גופית -
מרפאת שימור פוריות
מרכז רפואי כרמל, חיפה
2. רקע כללי
• %05-52 מהנשים עם אי פריון ימצא גם אנדומטריוזיס.
• %05-03 מהנשים עם אנדומטריוזיס תסבלנה מאי פריון.
• הטיפול התרופתי והכירורגי יעילים לטיפול בכאבים.
• הטיפול בבעיית הפריון הינו מורכב על פי רוב.
• קיימים מחקרים מעטים אשר משווים את תוצאות הטיפול כמו
גם תוצאות ומסקנות סותרות.
10. אנדומטריוזיס קל ) (I-II
• טיפול וסיכויי הצלחה דומים לזוגות עם בעיות אי פריון על רקע
שאינו מוסבר ללא אנדומטריוזיס.
• אין צורך בטיפול תרופתי לדיכוי שחלתי )גלולות, (GNRH
ממושך.
• יש לבצע צילום רחם מוקדם ולשקול אנטיביוטיקה מניעתית
טרם הצילום.
11. אנדומטריוזיס קל ) (I-II
• במידה ואין בעיה מכנית ברורה, השילוב הטוב ביותר הינו
גונדוטרופינים והזרעה תוך רחמית. )צעירות מ>53 אפשר
לנסות קודם .(CC+IUI
• אם לא משיגים הריון לאחר 4-3 מחזורי טיפול יש לעבור ל
.IVF
• ניתן לשקול טיפול כירורגי ולפרוסקופיה אבחנתית/טיפולית עם
בדיקה למעבר צבע.
12. אנדומטריוזיס בינוני- קשה
) (III - IV
• מומלץ לשקול ביצוע לפרוסקופיה אבחנתית/טיפולית כאשר קיימת הוריה
נוספת כגון כאבים, ממצא במישוש או ציסטה.
• במידה ולא קיימת הוריה נוספת לניתוח מומלץ על טיפול .IVF
• מומלץ לשקול את האפשרות החליפית הכירורגית, בפרט לאחר כישלון של
שלושה מחזורי .IVF
• יש מקום לשקול טיפול תרופתי לדיכוי שחלתי ממושך ב- GnRH-analogs
למשך 6-3 חודשים ).(Ultra Long Protocol
13. אנדומטריוזיס בינוני-קשה ) - III
(IV
• לאחר ניתוח מומלץ על מתן טיפולי פריון ללא תקופת המתנה או טיפול
תרופתי מקדים. מומלץ מתן טיפול אנטיביוטי טרם השאיבה.
• לאחר ניתוחים מורכבים )כגון מעורבות המעי, מערכת השתן, ו/או מעורבות
עצבי האגן( יש להיוועץ במנתח לגבי תקופת ההחלמה הנדרשת.
• במקרים של אנדומטריוזיס קשה מומלץ על מעבר מוקדם לטיפולי .IVF
• בנשים בגיל צעיר )>53( ובהעדר סיבות נוספות לאי-פריון, ניתן להתחיל
בניסיונות טיפול במחזור עצמוני או בהשראת ביוץ עם ,IUIבאותם מיקרים
אשר בסיום הניתוח תואר אגן "תקין".
14. טיפולי פוריות
ואנדומטריומות
• כריתת ציסטות שחלתיות )אנדומטריומות( לטיפולי פריון הנו נושא שנוי
במחלוקת בשל הפגיעה האפשרית ברקמת השחלה התקינה.
• המצאות ציסטה עלולה לפגוע בשחלה, באיכות העוברים, להקשות על
שאיבת הביצות, לגרום לזיהום לאחר שאיבה.
• אין עדויות לכך כי כריתת הציסטות גם בידיים מיומנות משפרות את
התפקוד השחלתי או מעלה את שעורי ההצלחה ב-IVF
• יש לקבל החלטה פרטנית לגבי כל אישה בהתאם למכלול הגורמים.
15. טיפולי פוריות
ואנדומטריומות
• הטיפול הכירורגי המומלץ הנו כריתה של הציסטה בלפרוסקופיה תוך זהירות
מרבית מפגיעה ברקמת השחלה הנותרת.
• מומלץ לשקול הסרת אנדומטריומות בקוטר של 5 ס"מ ומעלה.
• יש לנסות להימנע מדיקור של אנדומטריומה במהלך שאיבה מחשש לזיהומים,
פגיעה באיכות הביציות, ובשל אחוז הישנות גבוה.
• במקרים בהם קיימים זקיקים ששאיבתם מחייבת מעבר דרך אנדומטריומה,
יכול הרופא לוותר על שאיבתם.
• מומלץ מתן טיפול אנטיביוטי טרם השאיבה.
16.
17. התוויות רפואיות להקפאת
ביציות על פי חוזר משרד
הבריאות
במהלך טיפולי פוריות
• בזוגות עם הפרעה קשה באיכות/ספירת הזרע
• נשים עם תגובה ירודה
• חוסר יכולת לתת זרע ביום השאיבה
• אנדומטריוזיס קשה
סיכון מוגבר לבלות מוקדמת
• מורסה באברי מין פנימיים בטיפול
• נשאיות לפרה מוטציה של -Xשביר.
• נוכחות סמנים המעלים סיכון לבלות מוקדמת
• מחלות אוטואימוניות, תסמונות כרומוזומליות
או אחרות )במוכחות כמעלות סיכון לבלות
מוקדמת(
נשים העומדות בפני ניתוח
• כריתה מונעת של שחלות )(BRCA
• ניתוח אשר עלול להיות כרוך בכריתת שחלות
חוזר משרד בריאות מספר 1102/10 מיום
1102.1.9
18. הקפאת עוברים
שיטה זו מבוצעת באופן רוטיני מעל 52 שנה כחלק ממחזורי
טיפולי הפריה חוץ גופית.
כ %03 הצלחה להשגת הריון בכל מחזור של העברת עוברים
קפואים.
שיעורי הצלחה תלויים משמעותית בגיל בו נשאבה הביצית.
קיים צורך בבן זוג או בהסכמה לשימוש בזרע תורם.
משמר עוברים עם "התחייבות" למטען הגנטי של בן הזוג ולא
משמר את חופש הבחירה של האישה בצורה "אמיתית".
19. הקפאת ביציות
לידה ראשונה מביצית שהוקפאה הייתה בשנת 6891.
מעבר לשיטה חדשה "ויטריפיקציה" )זיגוג(.
שיעורי הישרדות ביציות כיום גבוהים עד כדי %59-09 במקומות
המתמחים בביצוע הפעולה.
סיכוי להשגת הריון קליני עבור כל ביצית מופשרת כ %6.
לשימור פוריות סוציאלי אושר עד 02 ביציות או 4 מחזורי גירוי
)המוקדם מהשניים(.
קיים אישור משרד הבריאות אך לא ממומן באופן אוטומטי על ידי
הקופות.
20.
21. מסרים " לקחת
הביתה"
הטיפול בבעית הפוריות במטופלות עם אנדומטריוזיס הינו מורכב ולעיתים קרובות
אין "תשובה אחת נכונה".
קיים יתרון בטיפול במרכזים מולטי-דיספלינרים המקיימים שיח רציף בין הכירורג
לרופאי הפוריות וקביעת תוכנית טיפול מותאמת אישית.
באם עולה נושא שימור הפוריות טרם תחילת הטיפול, יש להפנות המטופלת
למרפאת פוריות לייעוץ מוקדם ככל האפשר.
ניתן לבצע הערכה פשוטה של הרזרבה השחלתית טרם ביצוע ניתוח.
קיימות שיטות שונות לשימור הפוריות ויש לידע את המטופלת לגבי כלל האפשרויות
הקיימות.
גיל האישה הוא גורם קריטי לסיכוייה להשגת הריון ולידה !!
22. דר' גיל פאר
מחלקת נשים ויולדות
היחידה לפוריות והפרייה חוץ גופית - מרפאת שימור פוריות
מרכז רפואי כרמל, חיפה
Editor's Notes
פקטור מכריע בנושא הפוריות ללא כל קשר למחלה הבסיסית של האישה הוא גיל האישה.
האישה נולדת עם מספר קבוע וסופי של ביציות הנמצאות במצב רדום (primordial follicles).
קיימת שונות בין אנשים ולכל אישה מאגר בסיסי שונה (הנקבע עוד בחייה העובריים בשבוע 20)
ניתן לראות בבירור את ההשפעה המכרעת שיש לגיל האישה על הרזרבה השחלתית כבר בגילאים שנחשבים היום באוכלוסייה לגיל "הנורמה" לתחילת תכנון המשפחה.
ניתן לראות כי קיימת ירידה של 50% באוכלוסיית NGF מגיל 25 לגיל 30 וירידה של 50% נוספים עד גיל 35.
כמו כן כל פעולה כירורגית המסכנת את השחלה או טיפול גונדו-טוקסי פוגע במאגר הזקיקים, מסכן את המשך תפקוד השחלה הן מבחינה אנדוקרינית ובאופן משמעותי יותר מבחינת הפוריות היות והפגיעה הנדרשת קטנה יותר.
באופן כללי ניתן לחלק את האטיולוגיה של כשל שחלתי מוקדם לנרכש או ספונטני (לרוב הסיבה אינה ידועה)
קיימים שני מכניזמים היכולים להסביר את הפגיעה בזקיקים בשחלה
המנגנון הראשון הוא הידרדרות מאגר הזקיקים כפי שקורה לדוגמא עקב ניתוח הפוגע ברקמה השחלתית או חומרים טוקסים לשחלה.
מנגנון שני הוא פגיעה בתפקוד הזקיקים כפי שקורה לדוגמא עקב נוגדנים עצמוניים ומרכיבי דלקת שונים.
על מנת לקבל תמונת מצב בסיסית על המטופלת שלפנינו ניתן לבצע בדיקות שונות להערכת הרזרבה השחלתית.
קיימות שיטות שונות להערכת הרזרבה– פרופיל הורמונלי ביום 3, Antral Follicle Count,
השיטה הרווחת כיום על פיה ניתן להעריך קלה וטובה את הרזרבה השחלתית היא בדיקת AMH.
AMH מופרש מזקיקים קטנים שאינם גדלים ולכן ככל שרמתו גבוהה יותר כך הרזרבה השחלתית גבוהה יותר.
בעבודה שפורסמה בשנת 2011, נמדדו ערכי AMH בנשים עם אי פוריות והתוצאות גובשו לכדי גרף המבטא את אחוזונים ופריסתם על פי גיל האישה.
בצורה כזו ניתן להעריך את הרזרבה ולתכנן בהתאם את הטיפול המתאים ביותר.
כמו כן לגיל השפעה לא רק על כמות הביציות אלא גם פגיעה באיכותן. הפגיעה ב-DNA הגורמת לעלייה בהפלות ובמומים העובריים.
ככל שדרגת האנדומטריוזיס קשה, כך הסיכוי להריון עצמוני לאחר הניתוח קטן יותר
במידה וקיים עיוות מכאני של האנטומיה באגן כגון חצוצרות מעובות או חסומות, הידבקויות סביב החצוצרות, ציסטות שחלתיות או אנדומטריאליות מומלץ על ביצוע ניתוח לשחזור המבנה האנטומי התקין.
לנשים אשר עברו כירורגיה קודמת מומלץ על מעבר ל-IVF על פני כירורגיה נוספת למטרת פריון, למעט במקרים של הידרוסלפינקס וכישלונות חוזרים של IVF.
טיפול תרופתי לפני הניתוח עשוי להוריד את הוסקולריזציה וגודל הנגעים ובדרך זו להקל על הניתוח. עם זאת, קיים גם החשש ממעבר של מחלה מקרוסקופית למיקרוסקופית וטיפול חלקי בנגעים.
טיפול תרופתי לאחר הניתוח עשוי להעלים נגעים שנותרו לאחר הניתוח (במקרים שלא ניתן היה לנקות את האגן באופן מיטבי) ולטפל בנגעים מיקרוסקופיים שלא נצפו בניתוח.
חשוב להדגיש כי המחקרים בנושא לא הראו יתרון לטיפול התרופתי לאחר הניתוח בהיבט הפריון וחסרונו שהוא דוחה את הטיפול הפריוני
כריתת ציסטות שחלתיות (אנדומטריומות) לטיפולי פריון הנו נושא שנוי במחלוקת. מצד אחד קיים החשש לפגיעה בשחלה במהלך הניתוח ואיבוד רקמה שחלתית הקרובה לציסטה. מצד שני, המצאות ציסטה עלולה לפגוע בשחלה, באיכות העוברים, להקשות על שאיבת הביצות, לגרום לזיהום לאחר שאיבה, וקיים גם הסיכוי שיתבררו כממאירות.
לכן, יש לקבל החלטה פרטנית לכל אישה בהתאם למכלול הגורמים. בהחלטה יש להתייחס לגורמים הבאים: הסיכון לממאירות, גיל האישה, תלונות של כאבים, מספר ניתוחים קודמים, רזרבה שחלתית, טיפולי פריון קודמים, מספר כישלונות IVF והסיכון לנוכחות של ממאירות.
יתרונות כריתת הציסטה כוללים אבחון היסטולוגי, הקלה בכאבים, מניעה הסיכון לשיזור או קרע של הציסטה, הקלה על הגישה לזקיקים בשאיבה והורדה של הסיכון לזיהומים בעקבות שאיבה של הנוזל בזמן שאיבת הביציות. מאידך יש לשקול את הסכנה לפגיעה בשחלה במהלך הניתוח, בפרט בניתוחים חוזרים.
בשנת 2009 בוצע ניתוח מידע ממספר מחקרים יחד בניסיון להעריך את השפעת הטיפול הכירורגי באנדומטריומה על תוצאות IVF. תוצאות המחקר לא הראו הבדל משמעותי בתגובה שחלתית או בתוצאות IVF בין הקבוצות. בסיומו הציעו החוקרים לאמץ את המלצות המקובלות במקומות רבים: כאשר הציסטה הנה בגודל של 4-5 ס"מ ומעלה מומלץ לכרות אותה.
לא מומלץ ביצוע ניקוז תחת הנחייה US או צריבת הציסטה בלפרוסקופיה. שיעור החזרות לאחר שאיבה של הציסטות בהנחיה US הינו גבוה.
ההתוויות הרפואיות על פי חוזר משרד הבריאות מינואר 20111 מובאות כאן לפניכם וכוללות מצבים שונים בגינן ניתן לאשר הקפאת ביציות לצורך שימור הפוריות.
יש לציין, כפי שהזכרתי מקודם כי אין זה אומר שקופות החולים מאשרות מימון לתהליך השימור בכל המצבים המפורטים כאן.
השיטה הראשונה שיש לשאוף לבצעה באם אפשרי היא הקפאת עוברים.
שיטה זו מבוצעת באופן רוטיני מעל 25 שנה כחלק ממחזורי טיפולי הפריה חוץ גופית.
שיעור הריונות מעוברים מוקפאים כ30% לכל מחזור של העברת עוברים קפואים – תלות משמעותית בגיל בו בוצעה שאיבת הביציות
נדרש בן זוג לצורך הפריית הביציות
אם אין בן זוג לא תמיד קיימת הסכמה של האישה להשתמש בזרע תורם
משמר עוברים עם "התחייבות" למטען הגנטי של בן הזוג ולא משמר את חופש הבחירה של האישה בצורה "אמיתית"
כשאין בן זוג ניתן לבצע הקפאת ביציות.
הלידה הראשונה שדווחה היתה בשנת 1986
בעיות רבות היו קשורות לתהליך הקפאת הביציות שנעשה עד אז בפרוטוקול slow freezing ואחוז ההישרדות דווח בין 50 ל 70 אחוז.
אם כך בו בזמן שחלה ירידה בפוריות חלה במקביל עליה באחוז ההפלות כפי שניתן לראות בגרף זה.
ובאם רצונה של האישה בשימור פוריות מסיבות שאינן רפואיות, הגיל המומלץ לשימור ביציות הוא בין 32 ל 38.
