More Related Content
Similar to แบบสำรวจนักเรียนที่ออกกลางคัน มีแนวโน้มจะออกกลางคัน
Similar to แบบสำรวจนักเรียนที่ออกกลางคัน มีแนวโน้มจะออกกลางคัน (20)
แบบสำรวจนักเรียนที่ออกกลางคัน มีแนวโน้มจะออกกลางคัน
- 2. - 2 -
ตอนที่ 1 ขอมูลทั่วไป
นักเรียน ออกกลางคัน เด็กดอยโอกาสทางการศึกษา
มีแนวโนมจะออกกลางคัน ผูพิการวัยเรียน
1. ขอมูลของนักเรียน
1.1 ชื่อ(ด.ช./ดญ./นาย/น.ส.) ....................................................นามสกุล........................................
วัน เดือน ปเกิด.................................... เลขประจําตัวประชาชน□-□□□□-□□□□-□□-□
ชั้น..............โรงเรียน..................................................อําเภอ.................. จังหวัด............................
ที่อยู.................................................................................................................................................
1.2. ชื่อบิดา..............................................................................นามสกุล.......................................
วันเดือนปเกิด......................................... เลขประจําตัวประชาชน□-□□□□-□□□□-□□-□
อาชีพ...............................................รายไดตอเดือน....................รวมรายไดตอป............................
ที่อยู.....................................................................................โทรศัพท .............................................
1.3.ชื่อมารดา............................................................................ นามสกุล........................................
วันเดือนปเกิด........................................... เลขประจําตัวประชาชน□-□□□□-□□□□-□□-□
อาชีพ...............................................รายไดตอเดือน....................รวมรายไดตอป............................
ที่อยู........................................................................................ โทรศัพท ...........................................
1.4 ชื่อผูปกครอง......................................................................นามสกุล............................................
วัน เดือน ปเกิด..........................................เลขประจําตัวประชาชน□-□□□□-□□□□-□□-□
ความสัมพันธ..........................................................(กรณีเด็กอยูกับบิดามารดาขอนี้ไมตองตอบ)
1.5 ชื่อเพื่อนที่ปรึกษา (yc)/เพื่อนสนิท............................................. นามสกลุ...................................
ที่อยู....................................................................................................................................................
โทรศัพท.........................................................
1.6 การเดินทางจากบานไปโรงเรียน
ระยะทางจากบานไปโรงเรียน..............................กม.
นักเรียนเดินทางไปโรงเรียนโดย
□ เดินเทา □ รถจักยาน □ รถจักยานยนต
□ รถโดยสารประจําทาง □ อื่น ๆ .....................................................................................
/-2.สภาพครอบครัว...
- 3. - 3 -
2. สภาพครอบครัว
ดานที่อยูอาศัย
2.1 การอยูอาศัย □ อยูกับบิดาและมารดา
□ อยูกับบิดา
□ อยูกับมารดา
□ อื่นๆ ระบุ.....................................เกี่ยวของเปน
2.2 สถานที่ตั้งของบาน
□ ในเขตเทศบาล
□ นอกเขตเทศบาล
□ ใกลสถานบันเทิง
□ ใกลวัด/มัสยิด/สถานที่ราชการ
□ ใกลโรงงานอุตสาหกรรม
□ ใกลฟารมเลี้ยงสัตว
□ เขตชุมชนแออัดแหลงมั่วสุมยาเสพติด
□ แหลงมั่วสุมการพนัน
□ อื่น ๆ .............................................................
2.3 ลักษณะบาน/ที่อยูอาศัย
□ เปนบานของตนเอง
□ บานเชา
□ อาศัยผูอื่น
□ อื่น ๆ ............................................................
2.4 ดานการสนับสนุนของครอบครัว
ดานการเรียน
□ สอนการบาน
□ ใหเรียนพิเศษ
□ จัดหาสื่อเพื่อการเรียนรู
□ อื่น ๆ ระบุ......................................................
ดานความประพฤติ
□ อบรมดูแลตักเตือน
□ ปลอยปละละเลย
□ อื่น ๆ ระบุ.....................................................
/-ดานสุขภาพ...
- 4. - 4 -
ดานสุขภาพ
□ รับประทานอาหารเชา
□ ไมรับประทานอาหารเชา
□ รับประทานอาหารครบ 3 มื้อ
□ รับประทานอาหารไมครบทุกมื้อ ระบุ..............................
โรคประจําตัว
□ มี ระบุ....................................................
□ ไมมี.......................................................
ตอนที่ 2 สาเหตุออกกลางคัน/มีแนวโนมจะออกกลางคัน/เด็กดอยโอกาส/ผูพิการวัยเรียน
(ตอบไดมากกวา 1ขอ)
2.1 ดอยโอกาส
□ นักเรียนยากจน
□ นักเรียนที่มีปญหาเกี่ยวกับยาเสพติด
□ นักเรียนที่ถูกทอดทิ้ง
□ นักเรียนที่ถูกทํารายทารุณ
□ นักเรียนที่มีผลกระทบจากโรคเอดส
□ นักเรียนที่เปนชนกลุมนอย
□ นักเรียนเรรอน
□ นักเรียนที่ถูกบังคับใหขายแรงงาน หรือแรงงานเด็ก
□ นักเรียนที่อยูในธุรกิจบริการทางเพศ หรือโสเภณีเด็ก
□ นักเรียนที่อยูในสถานพินิจและคุมครองเด็กและเยาวชน
□ อื่น ๆ (ระบุ)..................................................................
2.2 สภาพความพิการ/บกพรอง
□ ทางการมองเห็น
□ ทางการไดยินหรือสื่อความหมาย
□ ทางสติปญญา
□ ทางรางกายหรือทางการเคลื่อนไหวหรือสุขภาพ
□ ทางการเรียนรู
□ ทางการพูดและภาษา
□ ทางพฤติกรรมหรืออารมณ
□ บุคคลออทิสติก
□บุคคลพิการซ้ําซอน
□ ไมมีความพิการ
/-ตอนที่ 3 ดานความชวยเหลือ...
- 5. - 5 -
ตอนที่ 3 ดานความชวยเหลือ
3.1 ความชวยเหลือที่ไดรับจากโรงเรียน
□ เงินกูยืม (ก.ย.ศ.) □ อุปกรณการเรียนผูพิการ
□ ทุนการศึกษา □ คาพาหนะ
□ คาอาหาร □จักรยาน
□ อื่น ๆ (ระบุ)..............................................................................
3.2 ความตองการที่ขอรับความชวยเหลือ
ตองการความชวยเหลือดานใด (ใสหมายเลขเรียงลําดับความสําคัญ)
□ เงินกูยืม (ก.ย.ศ.) □ อุปกรณการเรียนผูพิการ
□ ทุนการศึกษา □ คาพาหนะ
□ คาอาหาร □จักรยาน
□ อื่น ๆ (ระบุ)......................................................................(กรณีเปนเสื้อผา/รองเทาระบุไซด)
ตอนที่ 4 ขอเสนอแนะและอื่น ๆ
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
สํารวจขอมูล ณ วันที่...................................................
ลงชื่อ................................................ผูบันทึกขอมูล ลงชื่อ..........................................ผูรับรองขอมูล
(...............................................) (.............................................)
ตําแหนง.................................................................. ตําแหนงผูอํานวยการโรงเรียน..........................
โทรศัพท ................................................................. โทรศัพท.........................................................