Format Surat izin cuti Tahun 2018. Ini untuk eselon (PNS). Cuti ini karena alasan penting. Contoh Terbaru beda dengan tahun yang lalu (2017). Untuk Staf atau pelaksana juga kurang lebih sama format nya dengan seperti ini.

1. Serang,11 Mei 2018
Kepada
Yth. KepalaBKD Provinsi Banten
di
Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I DATA PEGAWAI
Nama Komariah, SH NIP 197811152001122005
Jabatan Kepala Sub Bidang Disiplin Pegawai Masa kerja 16 Tahun
Unit Kerja Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Banten
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Kepentingan Keluarga
IV.LAMANYA CUTI
Selama 4 hari/ bulan/ tahun)* mulai tanggal 11 Mei 2018 s/d 16 Mei 2018
V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING √
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Perumahan KS Kota Cilegon
TELP. 087741197484
Hormat Saya
Komariah, SH
Penata Tk. I / III.d
NIP. 197811152001122005
VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
ATASAN LANGSUNG
………………..
Drs. Alpian, M.Si
Pembina Tk. I / IV.b
NIP. 196303021985031014
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI BANTEN
Dr. KOMARUDIN, M.AP
Pembina Utama Muda
19700721 1991101 1 002