傳統放射治療仍是主流，比術中放射治療有較好的局部控制率

1. 術中放射線治療(IORT)於早期乳癌病患
的應用與現況
廖志穎放射腫瘤醫師
陳虹螢護理師

2. 摘要
• 選擇以乳房保留手術(BCS)為術式早期乳
癌患者，需配合傳統放射治療，降低患
側局部復發的機會。術中放射線治療
IORT提供早期乳癌患者除了術後全乳照
射的另一個選擇，但目前適應症及其風
險都要審慎考量。
• 希望藉由此文現有文獻，以較嚴謹的態
度來看待新技術。
• 出處:術中放射治療於早期乳癌病患的應用與現況. 蔡宜芳 ； 林燕淑
； 曾令民. 臨床醫學月刊； 79卷4期(2017 / 04 / 28) ， P204 - 210

3. 前言
• 乳癌為台灣女性癌症發生率第一名
• 除了藥物控制以外，早期乳癌治療的第
一步就是局部控制，包含手術及放療
• 手術方式及放射線治療的施行與否息息
相關
• 傳統術後全乳照射需時5-6週，影響路途
遙遠患者接受照射的意願。

4. 乳房手術的術式選擇
• 全乳切除影響身體外觀、伴隨心理、社會
，使病友術後及生活產生極大的身心外
觀壓力及傷害。
• 1970年，NSABP，進行臨床試驗，將腫
瘤<4cm的患者分為全切、保留、乳房保
留後合併放射線治療等三組來測試:

5. 乳房手術的術式選擇
• 發現全切除並沒有降低死亡風險，整體
存活率及復發機會與乳房保留手術相同
• 保留手術加上放射線治療，能有效降低
患側局部復發的機率，奠定早期乳癌接
受BCS手術的依據，並同時為女性保留
良好的外觀形象!

6. • NSABP在2002年發表20年追蹤成果，同
樣證明加上放射線治療後，患側局部復
發的機率明顯低於僅做乳房部分切除的
患者。
• EBCTCG在2011年的相關文獻分析，早期
乳癌接受保留手術+放療，超過一萬名患
者，類似的好處結論。
• 2015 San Antonio 局接+放療比全切有
更好10年存活率(76.8% vs 59.7%)，尤
其三陰和Her2表現族群。

7. • 傳統放療可將十年復發風險
35% → 19.3% (絕對機率降低15.7 %)
尤其特定病理預期因子患者，如腋下淋巴
轉移，接受放療後，復發風險更顯著下
降。
• 目前治療準則，仍建議接受保留手術的
早期患者應於術後接受放射線治療，減
少局部復發及後續遠端轉移。

8. 放射治療的原理
• 主要使用光子直線加速器，作用細胞週
期中的DNA，使DNA鍵斷裂，阻斷細胞
分裂及繼續生長。
• 癌細胞治療中接受較多放射能量，會引
起癌細胞死亡，而正常細胞有正常休復
的功能，來恢復原有的細胞數量。

9. • 癌細胞的自體修復功能有障礙而被消滅
• 癌細胞，較正常細胞更常進行細胞分裂
而處於細胞週期中，是放療作用的目標
• 輻射生物學的理論根據4R (修復、再氧化
、再增生、再分佈)來消滅癌細胞

10. 乳房保留手術後的放射線治療
• 體外照射：患側的全乳腺組織及乳頭乳
暈、腫瘤原發範圍，1.8 Gy/次，
週一到五，連續5-7週，共28-33次，總
劑量50.4-60.4 Gy。
• 若病理有危險因子的高風險族群
※病理分化度差 ※淋巴血管侵犯
※邊緣太近 -→加強劑量(需5-6週)

11. 降低患者考慮放射治療的因素
• 患者交通或工作因素，無法全力配合。
• 擔心放射治療造成的另一個續發性癌症、
心肺功能損傷及其他器官的影響，降低
患者考慮放療的因素。

12. 其他術後乳房放射治療的方法
• 針對照射範圍或標的體積，研究認為部
分乳房加速型照射(APBI)可以達到跟全
乳房照射一樣的局部控制率，也就是治
療範圍縮小至腫瘤原發部位及週邊適當
的安全邊緣。
• 術中放射線治療IORT和部分乳房加速型
照射APBI 都是近接治療的方式給予放射
治療能量

13. 其他術後乳房放射治療的方法
• 進行方式可以利用
(1)近接治療(brachytherapy)以一天兩次給
予腫瘤原發部位劑量共34Gy，共十個分
次。
(2)體外照射同樣一天兩次，給予劑量共
38.5 Gy，共十個分次。
藉此，減少照射次數、避免乳房纖維化範圍
太大及減少鄰近臟器的傷害。

14. 其他術後乳房放射治療的方法
• 2002年FDA核准加速分次部分乳房照射(APBI)可應用於特定
低風險的患者，2009年ASTRO訂定規範明列適用範圍
※年齡60歲以上
※無BRCA基因變異
※腫瘤大小不超過2cm
※開刀後病理報告証實無腋下LN meta
※安全邊緣足夠(超過0.2cm)
※Hormone receptor(+)
※無淋巴血管侵犯…..
以上全部條件都符合才得以考慮應用APBI

15. 何謂術中放射治療(IORT)
• 指手術當下將乳房腫瘤移除後，直接於
手術範圍，及原發腫瘤區域給單次大劑
量，小範圍的輻射能量。

16. 何謂術中放射治療(IORT)
• 將放射性核種植入組織或移除腫瘤後的
腔室內，將高劑量集中分佈於腫瘤內或
邊緣組織，減少分佈到周圍正常組織的
輻射量，相對降低以往所擔心對附近臟
氣的影響。

17. 術中放射治療(IORT)
• 理論基礎在於過去發現乳房保留手術的患者
，病理仍有殘存癌細胞90%以上都位於手
術範圍的邊緣1cm內，且根據幾個觀察研究
追蹤保留手術的患者將來腫瘤復發的位置發
現，90%復發的腫瘤位於原發腫瘤的同側
一象限，因此認為近接治療，可以應用在清
除這些潛在的風險

18. • IORT以往的儀器，利用放射性同位素如
銥(Ir 192)，會有輻射暴露的隱憂，現行
機器透過50kv高壓電經過直徑僅3.2 mm
的迷你x光管所產生的低能量輻射線，透
過類似氣球的輔助器(balloon applicator
)置於腫瘤切除後的腔室進行近接治療。

19. • 能量低，僅需一般基本輻射防護，如鉛
衣、鉛板屏障等即可阻隔輻射能量的暴露
，可藉機器的電源開關控制輻射能量的
開始或停止，對操作的醫療人員相對較
安全且減少周圍健康組織的輻射傷害。

20. • IORT因僅在手術當下照射一次，受限於單
次放射線照射於正常組織所能忍受的劑量，
輻射劑量所能影響的範圍也就有限
• 因此，術後若發現病理安全邊緣不足，仍建
議需加照體外全乳房照射。
• 手術中外科醫師將腫瘤切除後，在包似氣球
輔助器時，也需注意表皮的厚度、縫合技巧
及縫線緊實度，避免縫線張力過大或皮膚太
薄產生皮膚壞死潰瘍等合併症。

21. 目前證據文獻及臨床試驗
• IORT的最著名的兩項臨床試驗都是在歐
陸進行，分別是義大利米蘭 ELOIT 及英
國主導的(TARGIT-A)，目前這兩項結論
有所出入，需要謹慎解讀。

22. TARGIT-A試驗
• 實驗設計以non-inferior為目標的第三期
臨床試驗，收案對象為：
• 年紀45歲以上患者
• 腫瘤<3.5 cm
• LN(-) or 轉移不超過3顆以上的早期乳癌
患者
◎排除原位癌

23. TARGIT-A試驗
• 以1:1分組比較接受IORT及術後3-5週，
全乳房放射線治療(EBRT)是否控制的差
別。
• IORT 以低能量輻射線施作，約20-45min
，給予原發部腫瘤區域20 Gy的劑量。

24. TARGIT-A試驗
• 其中接受IORT的病患若術後病理發現 高風
險因子如：
Invasive lobular carcinoma
Extensive intreductal component、Grade 3
、Lymphovascular invasion等，之後仍需加
照傳統放療，若是安全邊緣不足，需再次手
術切除足夠邊緣，且後續也需加照EBRT

25. TARGIT-A試驗
• 於2010年7月發表初步報告，發現4年局
部復發率IORT和EBRT分別為1.2% vs
0.95%，小於實驗設定值。
• 2014年Lancet，發現5年整體存活率兩組
仍無差異，5年內局部復發率以接受傳統
放療的患者較低(IORT 3.3% vs ERBT
1.3%，p=0.042 )絕對差別為2.0%，比
初步報告的0.25%高出許多，但結果仍
屬於non-inferiority

26. TARGIT-A試驗
• 整個試驗中，有2/3的患者是在手術前，
隨機分組接受IORT或EBRT。但另外一組
是行保留手術後已知病理報告因邊緣不
足需再次手術時將患者隨機分組進行
IORT或EBRT。
• 若Pre-patho的病患分析，局部復發率無
統計差異(IORT 2.1% vs EBRT 1.1%，
p=0.31)

27. TARGIT-A試驗
• 病理報告re-open手術中進行IORT的群族，
IORT的局部復發率則增加(IORT 5.4% vs
EBRT 1.7%，p=0.069)，雖然統計學上無
意義，但絕對差別已超過2.5%，未達到
non-inferiority的目標設定。
• 副作用：IORT的患者較少出現第三或第四
級的皮膚反應(P=0.029)，而心血管相關疾
病造成死亡的事件也較少(P=0.0086) ，這
一點符合之前認為IORT可減少附近臟器受
輻射影響的想法。

28. ELOIT試驗
• 2013年臨床試驗結果發表，收案：
• 早期乳癌
• 年紀48-75歲
• 腫瘤<2.5 cm

29. ELOIT試驗
• 分別給予IORT 21 Gy的單次電子射束治
療，及術後體外全乳房照射共6週(50 Gy
全乳房及boost 10 Gy)兩組。平均追蹤5.8
年，發現五年內患側乳房局部復發率為
4.4% 及0.4%，以接受傳統復發率較低
，整體存活率則兩組沒有差異。

30. ELOIT試驗
• 如果將病患依風險高低分為兩組，高風
險因子：腫瘤>2cm、grade 3、LN轉移四
顆以上或三陰性乳癌等，五年內患側乳
房局部復發率為11.3%，較低風險的病
患復發率(1.5%)高出許多。
• 顯見，其實某些低風險的族群本身附發
率就低，IORT或EBRT並不會影響其疾病
復發，而高風險族群則建議接受術後體
外全乳房照射。

31. • ELIOT 利用電子射束(Electron)給予能量
，TARGIT-A 則利用低劑量光子射束
(Photon)治療，兩項著名的臨床試驗由
於能量給予及收案並不相同，因此結論
上有些差異。

32. 爭議所在及如何慎選病患
• IORT目前最大爭議，與傳統『分次治療』
的概念違背。僅一次單一劑量照射，範圍
內所有細胞受到相同的破壞，受限於正
常組織所能忍受的程度，往往也不可能
施予過高劑量。因此，單一劑量是否足夠
，一直是被質疑及挑戰的重點。

33. 劑量的給予及外科醫師放置Balloon
applicator是否正確到位，組織是否緊貼
applicator使射源有效地傳達能量，病灶
位置是否在乳房組織中層，東方女性的
乳房是否夠大可供包埋applicator之後還
有一定的皮膚厚度，都是臨床需考慮到
技術層面的問題。

34. • 治療的安全性考量，兩項的臨床試驗，
都強調IORT在『特定低風險的族群』有其
取代傳統EBRT之可能性，但其追蹤時間
都不夠長，其局部復發風險絕對更接近
當初設定的margin (2.5%)，若追蹤更久
可能會超過2.5%，而變成根本不是non-
inferior 讓人質疑。

35. 目前放射腫瘤學界治療指引，尚未將
IORT列入標準治療，即使是APBI ，
也強調須符合ASTRO所規範的適應症
，局限於符合所有臨床上認定低風險
因子族群。
IORT 長期的局部控制仍有待觀察，
優點是正常組織傷害較少。

36. • IORT 對於無法配合5-6周治療的患者確
實有吸引力，其缺點包括增加手術及麻
醉時間，腫瘤區域劑量不均，皮膚或肋
骨劑量過高，最重要的是並非適用於所
有患者

37. 結論
術中放射線治療(IORT)，仍有待時間的
驗證，應了解其原理及臨床試驗所引用
的收案的條件，釐清其適應症並提供患
者對等的資訊，幫助其做治療的決定。
施作的對象也需小心篩選，而非一
體適用於所有患者。

38. 謝 謝
聆 聽