anemie in generale

1. Anemia ed approccio al paziente anemico
L’anemia è definita come la riduzione della massa
eritrocitaria circolante (riduzione di Hg e non del
numero delle emazie)
Essa è determinata da 2 condizioni:
• Anemia da ridotta produzione (ipoproliferativa)
• Anemia da aumentata distruzione periferica
(iperproliferativa)

2. Segni e sintomi di anemia
• Cardiovascolari e respiratori:
Dispnea da sforzo, tachicardia, palpitazioni, angina,
claudicatio
• Neurologici:
Cefalea, perdita di concentrazione, fatica, sensibilità
al freddo
• Cute:
Pallore, unghie a vetrino di orologio
• Gastrointestinali:
Anoressia, nausea, costipazione, diarrea
• Genitourinari:
Irregolarità mestruali, amenorrea, menorragia,
alterazione della sessualità

3. Iter laboratoristico
1. Valutare se l’anemia è vera (ripetere emocromo)
2. Determinare perdite ematiche occulte (feci;
perdita ematica acuta può non determinare
immediatamente il quadro di anemia per effetti
compensatori volemici)
3. Valutare il grado di risposta midollare
(reticolociti)
4. Valutare lo studio morfologico delle emazie
5. Valutare se emolisi

4. Determinare causa
di anemia
Hg/Hct bassi
Hg/Hct normali:
stop
Valutare perdita ematica
Non evidenza
di sanguinamento
Emorragia:
cercare la causa
Valutare la produzione midollare
(reticolociti)
Reticolociti elevati
WBC e Plt normali
Reticolociti bassi
WBC e Plt normali
Ridotta produzione
midollare
Indici emazie, RDW
Anemia
macrocitica
Anemia
normocromica
Anemia
microcitica
Distruzione emazie:
LDH, aptoglobina,
bilirubina indiretta
No emolisi Anemia
emolitica
Anemia
da perdita
Nomocromica/
normocitica

5. Approccio all’anemia ipoproliferativa
a. Anemia normocromica normocitica:
• Valutare la risposta midollare
• Valutare l’EPO sierica, se ridotta, considerare la
funzionalità renale (creatinina e clearance) o
alterazioni endocrine (ipotiroidismo, ipogonadismo ed
ipopituarismo)
1. Valutare la presenza di malattie croniche (↑ Il-1 che
inibisce l’EPO)

6. Anemia normocromica
normocitica
(MCV = 80-96 fl, MCH = 27-32 pg)
Conta reticolocitaria
Aumentata Bassa/normale
Possibile anemia emolitica
o perdita ematica Valutare midollo
Anomalo Normale
Test funzionalità
Rene, fegato, endodrino
Malattie
sistemiche
Malattie
croniche
• Metastasi
• Mielofibrosi
• Mieloma multiplo
• Leucemia
• SMD
• Anemia aplastica

7. Approccio all’anemia ipoproliferativa
b. Anemia ipocromica microcitica:
• Valutare la riserva di Fe++:
- Ferritina bassa con riserve assenti indica riduzione
del Fe++ circolante
- ↑ Ferritina sierica o nelle riserve o nel SRE, indica
cattivo utilizzo del Fe++ (anemie croniche)
- Presenza di sideroblasti ad anello (alterato precursore
con abnorme accumulo di ferro mitocondriale) indica
anemia sideroblastica o porfiria
2. Anomalia della sintesi globinica:
- Elettroforesi dell’Hg
- Presenza dei corpi di Heinz, indica Hg instabile

8. Anemia ipocromica
microcitica
(MCV < 80 fl, MCH < 27 pg)
RDW
Normale RDW Alto RDW
Sideremia, TIBC, % sat. ferritina, Fe++ midollare
↑ Fe midollare
e della ferritina
↑ Fe midollare
e della ferritina
Fe midollare e
Ferritina nella
norma
Riduzione Fe
midollare
e della ferritina
Elettroforesi Hg
Anemia
Malattia cronica
Anemia
Sideroblastica
Talassemia
Deficit di ferro

9. Anemia ipocromica microcitica

10. Anemia ipocromica microcitica

11. Approccio all’anemia ipoproliferativa
c. Anemia ipercromica macrocitica:
Importante valutare se si tratti di cellule grandi
perché giovani o se anomale
• Anomalie nella sintesi DNA e deficit maturativi
(fondamentale la conta reticolocitaria per distinguere
una anemia megaloblastica da una non
megaloblastica)

12. Approccio all’anemia ipoproliferativa
- ↑ reticolociti indica anemia emolitica, e quindi la
presenza di emazie macrocitiche indicano elementi
giovani e non anomalia del progenitore
- bassi reticolociti indicano o anemia da riduzione Vit.
B12 e folati o alterazioni midollari (anemia aplastica,
da mieloftisi)
2. Farmaci che agiscono sul DNA come antagonisti della
Vit. B12 e folati (idrossiurea, AZT etc)

13. Anemia ipercormica
macrocitica
(MCV > 100 fl, MCH > 33 pg)
Aumentata
Ridotta
Vit. B12 e folati
Emolisi o
Perdita ematica
(presenza di cellule “grandi”
Perché giovani)
Conta reticolocitaria
Normali
Bassi
Anemia megaloblastica
da carenza
Anemia non megaloblastica
(macrocitica)
Valutazione del midollo
Anemia aplastica, SMD,
Anemia mieloftisica
farmaci Deficit B12 Deficit
folati

14. Altre cause di macrocitosi
Presenza di emazie circolanti di grandi dimensioni
non legate a deficit di B12 o folati; possono essere
presenti normoblasti più che megaloblasti.
L’esatto meccanismo non è chiaro (forse accumulo
di lipidi a livello della membrana citoplasmatica o
alterazioni nella maturazione midollare)
Caratteristicamente le anemia macrocitiche ma
normoblastiche non hanno gli ovalociti e non sono
presenti neutrofili ipersegmentati

15. Altre cause di macrocitosi
• Alcool
• Malattie epatiche
• Mixedema
• SMD
• Farmaci citotossici
• Anemia aplastica
• Gravidanza
• Sindromi mielodisplastiche
• Mieloma
• Neonati

16. Anemia megaloblastica
Definizione:
• Alterazione nella sintesi del DNA con
dissociazione maturativa in tutte le linee
mieloidi ed eritroidi, comportando emazie
macrocitiche e diversi gradi di pancitopenia
• Coinvolge anche altre cellule con rapido
turno-evr (cellule gastriche)
• E’ data dalla carenza di folati e vitamina B12

17. IF-B12
B12
IF
Complesso Fattore Intrinseco-Vit. B12
(IF-B12) lume intestinale (ileo terminale)
TC II-B12
complex
Metabolismo normale
Cellule
mucosa ileo
Ac-I
Ac-II
Anemia perniciosa
Anticorpi anti-IF
CGP
CGP
LEGENDA
CGP: Cellule Gastriche Parietali
Ac-I e II: Anticorpi bloccanti IF
TC II: Transcobalamina

18. Alterazioni ematologiche
Sono il risultato di una maturazione del nucleo
che è dilazionata rispetto al citoplasma
• Midollo: presenza di megaloblasti (eritroblasti
macrocitici) con corpi di Howell-Jolly o anelli del
Cabot (figure a 8 nelle emazie). Neutrofili
ipersegmentati
• Eritropoiesi inefficace: morte prematura midollare
o distruzione periferica (elevati livelli di LDH)
• Sangue periferico: presenza di ovalociti (macrociti)
con pochi reticolociti, aumento dimensione dei
leucociti (e ipersegmentati)

19. Anemia megaloblastica

20. Anemia megaloblastica
Neutrofilo ipersegmentato con 6-8 lobuli (anziché 4).
Presenza emazie grandi

21. Megaloblasti (midollo)

22. Anemia perniciosa
Presenza di macro-ovalociti

23. Approccio all’anemia iperproliferativa
Anemia emolitica:
1. Emolisi extravascolare (presenza di splenomegalia):
- Coombs positivo: presenza di autoanticorpi caldi farmaci,
LES, LLC, LNH, LH) o freddi (infezioni, mononucleosi, LNH)
- Coombs negativo: sferocitosi, anemia falciforme, cellule
spurie (epatopatia)
2. Emolisi intravascolare (emo-globinemia e -globinuria)
- Assenza di aptoglobina
- EPN (Emglobinuria Parossistica Notturna)
- Valvole cardiache meccaniche
- Coagulopatia
- Ipertensione grave
- Cause immunologiche

24. 0
20
40
60
80
100
120
5 10 15 20 25 30 35
normale anemia emolitica
Vita delle emazie marcate con Cromo51
Giorni
%
attività
Cr
51
t ½: 25 giorni

25. Anemia emolitica
(reticolocitosi, iperplasia midollare, bilirubina indiretta)
Anamnesi, aptoglobina,
emoglobina nelle urine
Splenomegalia.
Riduzione aptoglobina
Emoglobinuria,
assenza aptoglobina
Test di coombs
(dir ed indir.)
Emolisi
extravascolare
Emolisi
intravascolare
Positivo Negativo
Anemia emolitica
autoimmune
CID, cancro,
PVM, Ipert.
Citofluorimetria Trasfusione
Emolisi
traumatica
EPN Incompatibilità
ABO

26. Coombs negativo
Striscio periferico
anormale
Corpi di Heinz Funzionalità
epatica
Elettroforesi Hg, Test fragilità
osmotica
Deficit G6PD,
Talassemia,
Hg instabile
Anemia spuria Anemia
falciforme,
Hg S
Hg S-ß-thal.
Sferocitosi
ereditaria

27. Anemia emolitica
RDW molto elevato per la presenza di emazie di diverse dimensioni
e forme

28. Cellule ad elmetto e schistociti tipici dell’emolisi
Anemia emolitica

29. Emoglobinuria Parossistica Notturna
(EPN/PNH)
Malattia acquisita monoclonale determinante 3
differenti popolazioni di cellule staminali (PNH-I, PNH-
II e PNH-III). Il tipo PNH-I rappresenta la CS normale
Il clone anomalo si espande sostituendosi alla
normale ematopoiesi, ma non ha tendenze a
trasformazione oncologica
Essa è caratterizzata da anemia emolitica acquisita
determinata da un difetto intrinseco delle emazie

30. Manifestazioni cliniche della PNH
1. Emolisi intravascolare cronica
2. Emoglobinuria (prevalente la notte per alterazioni
del PH fisiologico dovuto alla ipoventilazione ed
alterazioni del metabolismo del NO)
3. Trombosi venose (raramente arteriose)
4. Disfagia, dolori addominali, letargia
5. Associazione con l’anemia aplastica

31. Deficit delle Glicoproteine di ancoraggio
(GPI)
Antigeni localizzati sulle membrane cellulari
caratterizzate da una struttura di glusosil-fosfatidil-
inositolo (GPI)
Nella PNH si ha la mutazione di un singolo gene
alterando la sintesi di GPI e determinante il fenotipo
PNH
L’emolisi dipende da una eccessiva attivazione del
complemento per alterazione del controllo tra GPI e
complemento

32. GPI-linked antigen
CD 55 (DAF)
Attiva il
C3 e C5
CS PNH-II o III
CD 59
Previene la
formazione del MAC

33. The complement cascade
Inherited deficiencies prior to C5 result in recurrent pyogenic infections and autoimmune
disorders, whereas deficiencies after C5 have remarkably little effect except for an increased
risk of infection by encapsulated organisms
CD59 previene
attivazione
CD55
attiva

34. GPI-linked antigen
CS PNH-II o III
Deficit CD59
Deficit CD55
Responsabile
dell’emolisi
Attivazione del
complemento

35. Fisiopatologia della PNH
La comparsa della PNH richiede due condizioni:
1. Lo sviluppo di un clone senza GPI (GPI-deficient)
che si sviluppa in una cellula staminale
multipotente
2. Un secondo evento che incoraggia l’espansione
di tale clone a scapito della ematopiesi normale
(che comunque in parte rimane). Tale
meccanismo non è chiaro ma sembra essere in
relazione all’associazione PNH/AA

36. Flow cytometry to diagnose paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria (PNH) and to quantitate the clone
A. Demonstrates a population comprising 28% of the red cells that are completely deficient
in CD59 (and other glycosylphosphatidylinositol (GPI)–linked antigens) and a second
abnormal population of partially deficient red cells comprising 3.5% of the total.
B. Demonstrates the lack of more than one GPI-linked antigen (CD16 and CD24) from
the same patient’s granulocytes.
A
B

37. Effect of glycosylphosphatidylinositol (GPI)-deficient
granulocyte clone size on incidence of venous thrombosis
When primary prophylaxis patients are excluded, the 10 year cumulative
incidence rate of thrombosis in patients with PNH granulocyte clone size of
>50% is 44%, compared with a thrombosis rate of 5.8% in those with
clone size of <50% (P < 0.01)

38. Effect of warfarin prophylaxis on venous thrombosis in
patients with PNH granulocyte clone sizes of > 50%
The 10-year cumulative incidence rate of venous thrombosis in patients with
PNH granulocyte clones of >50%, not presenting with thrombosis and not
taking warfarin is 36.5%. In comparison, the current thrombosis rate is 0%
in patients taking primary prophylaxis (P = 0.01)

39. The complement cascade and Eculizumab