SlideShare a Scribd company logo
1 of 105
ADITIYA RAMADANI
0158443035 / 4812
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : ADITIYA RAMADANI
2. Nomor Induk/NISN : 4812 / 0158443035
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 09 Juli 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 081327974013
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : AMIN MUSTOFA
b. Ibu : NUR YUNIATI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
AIRA ZAHRA ANNISA
3164207850 / 4813
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : AIRA ZAHRA ANNISA
2. Nomor Induk/NISN : 4813 / 3164207850
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 12 Januari 2016
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : ADITIRTO
9. Nomor Telepon Rumah : 082244499187
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : NUR KHABIB
b. Ibu : YULIASIH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
AISYAH AYUDIA INARA
0169949415 / 4814
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : AISYAH AYUDIA INARA
2. Nomor Induk/NISN : 4814 / 0169949415
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 21 Januari 2016
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 089529960391
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : AKHMAD MASKURI
b. Ibu : TRI UTAMI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
ALIF MAHADYKA
0159805281 / 4815
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : ALIF MAHADYKA
2. Nomor Induk/NISN : 4815 / 0159805281
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 17 Agustus 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : PAKURAN
9. Nomor Telepon Rumah : 083807004671
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : GUS RIYONO
b. Ibu : PAIRAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
DAFFA AZKA SAPUTRA
0152046794 / 4816
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : DAFFA AZKA SAPUTRA
2. Nomor Induk/NISN : 4816 / 0152046794
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 24 Mei 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : DUKUH KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 081225958057
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : UNTUNG JATMIKO
b. Ibu : WIJIATI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
FAHRI RIZKI SAPUTRA
3162290304 / 4817
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : FAHRI RIZKI SAPUTRA
2. Nomor Induk/NISN : 4817 / 3162290304
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 07 April 2016
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : PAKURAN
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Nuryanto
b. Ibu : FITRI HIDAYATUN
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
FAZA KHAERUL ANAM
3161211201 / 4818
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : FAZA KHAERUL ANAM
2. Nomor Induk/NISN : 4818 / 3161211201
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 05 Mei 2016
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 08979193911
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : JOKO PURNOMO
b. Ibu : ISNAENI MA'MUNAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Lainnya
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
JIHAN NISA AZZAHRA
3160165880 / 4819
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : JIHAN NISA AZZAHRA
2. Nomor Induk/NISN : 4819 / 3160165880
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 18 Mei 2016
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : ADITIRTO
9. Nomor Telepon Rumah : 085601826004
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Ahmad Khoironi
b. Ibu : USWATUN KHASANAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
KAYLA NAZILA PRATAMA
0153417139 / 4820
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : KAYLA NAZILA PRATAMA
2. Nomor Induk/NISN : 4820 / 0153417139
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 05 Agustus 2015
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 081568379043
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : MURIDAN
b. Ibu : WIGATI HERLINAWATI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
KHANSA SABIHA NARESWARI
3167077135 / 4821
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : KHANSA SABIHA NARESWARI
2. Nomor Induk/NISN : 4821 / 3167077135
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 03 Juni 2016
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : DK KALIBALONG RT 007/002
9. Nomor Telepon Rumah : 089513997346
10. Sekolah Asal : TK ISLAM BAITUL MUKHLASIN
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 12 Agustus 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : M WAHYUDIN
b. Ibu : HUDHATUL MUNIROH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 12 Agustus 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
KHOIRUN NISA RAMADHANI
3168525183 / 4822
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : KHOIRUN NISA RAMADHANI
2. Nomor Induk/NISN : 4822 / 3168525183
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 16 Juni 2016
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : ADITIRTO
9. Nomor Telepon Rumah : 085875553105
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Sugeng Riyadi
b. Ibu : HAMIYATI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
MOHAMAD ULINUHA
3156018444 / 4823
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOHAMAD ULINUHA
2. Nomor Induk/NISN : 4823 / 3156018444
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 08 Oktober 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : ADITIRTO
9. Nomor Telepon Rumah : 085786706081
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Yusuf Mustofa
b. Ibu : SITI MAHFIROTUN
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
MOHAMMAD YUSUP FIRLI
0151660209 / 4824
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOHAMMAD YUSUP FIRLI
2. Nomor Induk/NISN : 4824 / 0151660209
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 06 Juni 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 085865654587
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : SAEFUDIN
b. Ibu : ROMELAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Lainnya
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
MUHAMAD FATIAN AKBAR
3159078796 / 4825
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMAD FATIAN AKBAR
2. Nomor Induk/NISN : 4825 / 3159078796
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 26 Desember 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : DUKUH KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 085742946593
10. Sekolah Asal : TK MUSLIMAT NU 14 TARBIYATUL MASYITHOH
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Muhamad Ma'ruf Amin
b. Ibu : TITIN NUR ALIFAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
NAZLA NAUFALYN SILMI
0165381125 / 4826
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : NAZLA NAUFALYN SILMI
2. Nomor Induk/NISN : 4826 / 0165381125
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 05 Juni 2016
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : KARANGPOH
9. Nomor Telepon Rumah : 085741106790
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : DWIYANTO
b. Ibu : LUSI FITRIANINGSIH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Wiraswasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Tidak bekerja
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
QUEENSHA TSABITA RAMADHANI
3153981841 / 4827
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : QUEENSHA TSABITA RAMADHANI
2. Nomor Induk/NISN : 4827 / 3153981841
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 04 Juli 2015
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 4
8. Alamat Peserta Didik : WIDARA PAYUNG
9. Nomor Telepon Rumah : 088232346014
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : BUDI ARIF FAKHRUDIN
b. Ibu : NUR GIYANTI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
RATNA FITRIA NINGSIH
0167204396 / 4828
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : RATNA FITRIA NINGSIH
2. Nomor Induk/NISN : 4828 / 0167204396
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 07 Maret 2016
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 085700363118
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : MUNTATIMAH
b. Ibu : MUNTATIMAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa : SURATMIN
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Wiraswasta
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
RIFQI AGUS JULIAN
3156101020 / 4829
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : RIFQI AGUS JULIAN
2. Nomor Induk/NISN : 4829 / 3156101020
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 30 Juli 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 085848924177
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : NUR SALIM
b. Ibu : FAJAR ISNAENI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Lainnya
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
SATRIA DAFA RAMADANI
3158674042 / 4830
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : SATRIA DAFA RAMADANI
2. Nomor Induk/NISN : 4830 / 3158674042
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 15 Juli 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : WATUDERUM
9. Nomor Telepon Rumah : 085692255692
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : ROJIKIN
b. Ibu : SRI MULYANI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Wiraswasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
WAHYU AFIK FARISKI
0152821212 / 4786
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : WAHYU AFIK FARISKI
2. Nomor Induk/NISN : 4786 / 0152821212
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 04 April 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : DUKUH KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 087728543439
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 16 Juli 2021
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : MUNFARI
b. Ibu : TRI WAHYUNI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 16 Juli 2021
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
YUSRON KHAIRY YAHYA
3163297748 / 4831
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : YUSRON KHAIRY YAHYA
2. Nomor Induk/NISN : 4831 / 3163297748
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 11 April 2016
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 085333813200
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : NUR SALIM
b. Ibu : NURKHAYATI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wirausaha
b. Ibu : Lainnya
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

More Related Content

Similar to Pelengkap Kls Kelas1B.docx

Formulir pendaftaran
Formulir pendaftaranFormulir pendaftaran
Formulir pendaftaraneka yudhi
 
Brosur PPDB SMP Negeri 2 Tebing Tinggi.docx
Brosur PPDB SMP Negeri 2 Tebing Tinggi.docxBrosur PPDB SMP Negeri 2 Tebing Tinggi.docx
Brosur PPDB SMP Negeri 2 Tebing Tinggi.docxWahyudi78Iis
 
Format Buku Raport SD Kurikulum 2013 beserta contoh isinya
Format Buku Raport SD Kurikulum 2013 beserta contoh isinyaFormat Buku Raport SD Kurikulum 2013 beserta contoh isinya
Format Buku Raport SD Kurikulum 2013 beserta contoh isinyaPutri_Handiyarsyah
 
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin CirebonContoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin CirebonHamzah Fansuri
 
Matematika Untuk SD/MI Kelas VI
Matematika Untuk SD/MI Kelas VIMatematika Untuk SD/MI Kelas VI
Matematika Untuk SD/MI Kelas VISetiadji Sadewo
 
Model lck rapor sma_10102013
Model lck  rapor  sma_10102013Model lck  rapor  sma_10102013
Model lck rapor sma_10102013fsuuy
 
Model raport kur 2013 sma
Model raport kur 2013   smaModel raport kur 2013   sma
Model raport kur 2013 smaSapari Qu
 
ADM GURU KLS V.doc
ADM GURU KLS V.docADM GURU KLS V.doc
ADM GURU KLS V.docputraolvi
 
Profil SDN COGREG 01
Profil SDN COGREG 01Profil SDN COGREG 01
Profil SDN COGREG 01AgusAuliya1
 
Perangkat du 2014 ol
Perangkat du 2014 olPerangkat du 2014 ol
Perangkat du 2014 olmayogaup
 
Biodata guru sekolah menengah kejuruan berprestasi
Biodata guru sekolah menengah kejuruan berprestasiBiodata guru sekolah menengah kejuruan berprestasi
Biodata guru sekolah menengah kejuruan berprestasiTaryadi Taryadi
 
Biodata guru sekolah menengah kejuruan berprestasi
Biodata guru sekolah menengah kejuruan berprestasiBiodata guru sekolah menengah kejuruan berprestasi
Biodata guru sekolah menengah kejuruan berprestasiTaryadi Taryadi
 
7.5.5.bimbingan konseling edit
7.5.5.bimbingan konseling edit7.5.5.bimbingan konseling edit
7.5.5.bimbingan konseling editmuhammad arwani
 
Format supervisi-ktsp
Format supervisi-ktspFormat supervisi-ktsp
Format supervisi-ktspYang Terluka
 
Manajemen dan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Komunitas pada Keluarga Tn”T”...
Manajemen dan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Komunitas pada Keluarga Tn”T”...Manajemen dan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Komunitas pada Keluarga Tn”T”...
Manajemen dan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Komunitas pada Keluarga Tn”T”...Warnet Raha
 
Kumpulan surat guru btq
Kumpulan surat guru btqKumpulan surat guru btq
Kumpulan surat guru btqIRNAWATIHS
 
Smk pariwisata baitul hamdi banten
Smk pariwisata baitul hamdi bantenSmk pariwisata baitul hamdi banten
Smk pariwisata baitul hamdi bantenHospitality Industry
 

Similar to Pelengkap Kls Kelas1B.docx (20)

Formulir pendaftaran
Formulir pendaftaranFormulir pendaftaran
Formulir pendaftaran
 
Brosur PPDB SMP Negeri 2 Tebing Tinggi.docx
Brosur PPDB SMP Negeri 2 Tebing Tinggi.docxBrosur PPDB SMP Negeri 2 Tebing Tinggi.docx
Brosur PPDB SMP Negeri 2 Tebing Tinggi.docx
 
Format Buku Raport SD Kurikulum 2013 beserta contoh isinya
Format Buku Raport SD Kurikulum 2013 beserta contoh isinyaFormat Buku Raport SD Kurikulum 2013 beserta contoh isinya
Format Buku Raport SD Kurikulum 2013 beserta contoh isinya
 
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin CirebonContoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon
 
Matematika Untuk SD/MI Kelas VI
Matematika Untuk SD/MI Kelas VIMatematika Untuk SD/MI Kelas VI
Matematika Untuk SD/MI Kelas VI
 
Model lck rapor sma_10102013
Model lck  rapor  sma_10102013Model lck  rapor  sma_10102013
Model lck rapor sma_10102013
 
Model raport kur 2013 sma
Model raport kur 2013   smaModel raport kur 2013   sma
Model raport kur 2013 sma
 
Laporan Pemantapan Kemampuan Profesional
Laporan Pemantapan Kemampuan Profesional Laporan Pemantapan Kemampuan Profesional
Laporan Pemantapan Kemampuan Profesional
 
ADM GURU KLS V.doc
ADM GURU KLS V.docADM GURU KLS V.doc
ADM GURU KLS V.doc
 
Profil SDN COGREG 01
Profil SDN COGREG 01Profil SDN COGREG 01
Profil SDN COGREG 01
 
Perangkat du 2014 ol
Perangkat du 2014 olPerangkat du 2014 ol
Perangkat du 2014 ol
 
Biodata guru sekolah menengah kejuruan berprestasi
Biodata guru sekolah menengah kejuruan berprestasiBiodata guru sekolah menengah kejuruan berprestasi
Biodata guru sekolah menengah kejuruan berprestasi
 
Biodata guru sekolah menengah kejuruan berprestasi
Biodata guru sekolah menengah kejuruan berprestasiBiodata guru sekolah menengah kejuruan berprestasi
Biodata guru sekolah menengah kejuruan berprestasi
 
7.5.5.bimbingan konseling edit
7.5.5.bimbingan konseling edit7.5.5.bimbingan konseling edit
7.5.5.bimbingan konseling edit
 
Format supervisi-ktsp
Format supervisi-ktspFormat supervisi-ktsp
Format supervisi-ktsp
 
Cover
CoverCover
Cover
 
Slideshare
SlideshareSlideshare
Slideshare
 
Manajemen dan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Komunitas pada Keluarga Tn”T”...
Manajemen dan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Komunitas pada Keluarga Tn”T”...Manajemen dan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Komunitas pada Keluarga Tn”T”...
Manajemen dan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Komunitas pada Keluarga Tn”T”...
 
Kumpulan surat guru btq
Kumpulan surat guru btqKumpulan surat guru btq
Kumpulan surat guru btq
 
Smk pariwisata baitul hamdi banten
Smk pariwisata baitul hamdi bantenSmk pariwisata baitul hamdi banten
Smk pariwisata baitul hamdi banten
 

Pelengkap Kls Kelas1B.docx

  • 1. ADITIYA RAMADANI 0158443035 / 4812 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 2. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 3. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : ADITIYA RAMADANI 2. Nomor Induk/NISN : 4812 / 0158443035 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 09 Juli 2015 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 2 8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG 9. Nomor Telepon Rumah : 081327974013 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : AMIN MUSTOFA b. Ibu : NUR YUNIATI 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Buruh b. Ibu : Buruh 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 4. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 5. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 6. AIRA ZAHRA ANNISA 3164207850 / 4813 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 7. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 8. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : AIRA ZAHRA ANNISA 2. Nomor Induk/NISN : 4813 / 3164207850 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 12 Januari 2016 4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 3 8. Alamat Peserta Didik : ADITIRTO 9. Nomor Telepon Rumah : 082244499187 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : NUR KHABIB b. Ibu : YULIASIH 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Buruh b. Ibu : Tidak bekerja 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 9. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 10. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 11. AISYAH AYUDIA INARA 0169949415 / 4814 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 12. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 13. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : AISYAH AYUDIA INARA 2. Nomor Induk/NISN : 4814 / 0169949415 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 21 Januari 2016 4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 1 8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG 9. Nomor Telepon Rumah : 089529960391 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : AKHMAD MASKURI b. Ibu : TRI UTAMI 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Buruh b. Ibu : Karyawan Swasta 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 14. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 15. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 16. ALIF MAHADYKA 0159805281 / 4815 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 17. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 18. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : ALIF MAHADYKA 2. Nomor Induk/NISN : 4815 / 0159805281 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 17 Agustus 2015 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 1 8. Alamat Peserta Didik : PAKURAN 9. Nomor Telepon Rumah : 083807004671 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : GUS RIYONO b. Ibu : PAIRAH 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Buruh b. Ibu : Tidak bekerja 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 19. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 20. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 21. DAFFA AZKA SAPUTRA 0152046794 / 4816 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 22. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 23. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : DAFFA AZKA SAPUTRA 2. Nomor Induk/NISN : 4816 / 0152046794 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 24 Mei 2015 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 1 8. Alamat Peserta Didik : DUKUH KALIBALONG 9. Nomor Telepon Rumah : 081225958057 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : UNTUNG JATMIKO b. Ibu : WIJIATI 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Buruh b. Ibu : Buruh 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 24. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 25. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 26. FAHRI RIZKI SAPUTRA 3162290304 / 4817 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 27. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 28. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : FAHRI RIZKI SAPUTRA 2. Nomor Induk/NISN : 4817 / 3162290304 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 07 April 2016 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 2 8. Alamat Peserta Didik : PAKURAN 9. Nomor Telepon Rumah : 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : Nuryanto b. Ibu : FITRI HIDAYATUN 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Buruh b. Ibu : Tidak bekerja 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 29. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 30. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 31. FAZA KHAERUL ANAM 3161211201 / 4818 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 32. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 33. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : FAZA KHAERUL ANAM 2. Nomor Induk/NISN : 4818 / 3161211201 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 05 Mei 2016 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 2 8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG 9. Nomor Telepon Rumah : 08979193911 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : JOKO PURNOMO b. Ibu : ISNAENI MA'MUNAH 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Karyawan Swasta b. Ibu : Lainnya 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 34. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 35. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 36. JIHAN NISA AZZAHRA 3160165880 / 4819 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 37. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 38. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : JIHAN NISA AZZAHRA 2. Nomor Induk/NISN : 4819 / 3160165880 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 18 Mei 2016 4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 1 8. Alamat Peserta Didik : ADITIRTO 9. Nomor Telepon Rumah : 085601826004 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : Ahmad Khoironi b. Ibu : USWATUN KHASANAH 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Karyawan Swasta b. Ibu : Tidak bekerja 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 39. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 40. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 41. KAYLA NAZILA PRATAMA 0153417139 / 4820 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 42. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 43. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : KAYLA NAZILA PRATAMA 2. Nomor Induk/NISN : 4820 / 0153417139 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 05 Agustus 2015 4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 1 8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG 9. Nomor Telepon Rumah : 081568379043 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : MURIDAN b. Ibu : WIGATI HERLINAWATI 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Buruh b. Ibu : Buruh 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 44. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 45. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 46. KHANSA SABIHA NARESWARI 3167077135 / 4821 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 47. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 48. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : KHANSA SABIHA NARESWARI 2. Nomor Induk/NISN : 4821 / 3167077135 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 03 Juni 2016 4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 1 8. Alamat Peserta Didik : DK KALIBALONG RT 007/002 9. Nomor Telepon Rumah : 089513997346 10. Sekolah Asal : TK ISLAM BAITUL MUKHLASIN 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 12 Agustus 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : M WAHYUDIN b. Ibu : HUDHATUL MUNIROH 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Buruh b. Ibu : Buruh 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 12 Agustus 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 49. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 50. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 51. KHOIRUN NISA RAMADHANI 3168525183 / 4822 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 52. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 53. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : KHOIRUN NISA RAMADHANI 2. Nomor Induk/NISN : 4822 / 3168525183 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 16 Juni 2016 4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 1 8. Alamat Peserta Didik : ADITIRTO 9. Nomor Telepon Rumah : 085875553105 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : Sugeng Riyadi b. Ibu : HAMIYATI 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Buruh b. Ibu : Tidak bekerja 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 54. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 55. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 56. MOHAMAD ULINUHA 3156018444 / 4823 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 57. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 58. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOHAMAD ULINUHA 2. Nomor Induk/NISN : 4823 / 3156018444 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 08 Oktober 2015 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 2 8. Alamat Peserta Didik : ADITIRTO 9. Nomor Telepon Rumah : 085786706081 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : Yusuf Mustofa b. Ibu : SITI MAHFIROTUN 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Karyawan Swasta b. Ibu : Buruh 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 59. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 60. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 61. MOHAMMAD YUSUP FIRLI 0151660209 / 4824 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 62. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 63. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOHAMMAD YUSUP FIRLI 2. Nomor Induk/NISN : 4824 / 0151660209 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 06 Juni 2015 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 1 8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG 9. Nomor Telepon Rumah : 085865654587 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : SAEFUDIN b. Ibu : ROMELAH 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Buruh b. Ibu : Lainnya 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 64. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 65. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 66. MUHAMAD FATIAN AKBAR 3159078796 / 4825 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 67. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 68. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMAD FATIAN AKBAR 2. Nomor Induk/NISN : 4825 / 3159078796 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 26 Desember 2015 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 1 8. Alamat Peserta Didik : DUKUH KALIBALONG 9. Nomor Telepon Rumah : 085742946593 10. Sekolah Asal : TK MUSLIMAT NU 14 TARBIYATUL MASYITHOH 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : Muhamad Ma'ruf Amin b. Ibu : TITIN NUR ALIFAH 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Karyawan Swasta b. Ibu : Tidak bekerja 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 69. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 70. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 71. NAZLA NAUFALYN SILMI 0165381125 / 4826 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 72. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 73. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : NAZLA NAUFALYN SILMI 2. Nomor Induk/NISN : 4826 / 0165381125 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 05 Juni 2016 4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 1 8. Alamat Peserta Didik : KARANGPOH 9. Nomor Telepon Rumah : 085741106790 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : DWIYANTO b. Ibu : LUSI FITRIANINGSIH 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Karyawan Swasta b. Ibu : Wiraswasta 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Tidak bekerja Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 74. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 75. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 76. QUEENSHA TSABITA RAMADHANI 3153981841 / 4827 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 77. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 78. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : QUEENSHA TSABITA RAMADHANI 2. Nomor Induk/NISN : 4827 / 3153981841 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 04 Juli 2015 4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 4 8. Alamat Peserta Didik : WIDARA PAYUNG 9. Nomor Telepon Rumah : 088232346014 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : BUDI ARIF FAKHRUDIN b. Ibu : NUR GIYANTI 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Buruh b. Ibu : Tidak bekerja 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 79. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 80. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 81. RATNA FITRIA NINGSIH 0167204396 / 4828 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 82. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 83. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : RATNA FITRIA NINGSIH 2. Nomor Induk/NISN : 4828 / 0167204396 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 07 Maret 2016 4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 1 8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG 9. Nomor Telepon Rumah : 085700363118 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : MUNTATIMAH b. Ibu : MUNTATIMAH 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Buruh b. Ibu : Buruh 15. Nama Wali Siswa : SURATMIN 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Wiraswasta Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 84. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 85. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 86. RIFQI AGUS JULIAN 3156101020 / 4829 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 87. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 88. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : RIFQI AGUS JULIAN 2. Nomor Induk/NISN : 4829 / 3156101020 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 30 Juli 2015 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 1 8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG 9. Nomor Telepon Rumah : 085848924177 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : NUR SALIM b. Ibu : FAJAR ISNAENI 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Buruh b. Ibu : Lainnya 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 89. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 90. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 91. SATRIA DAFA RAMADANI 3158674042 / 4830 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 92. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 93. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : SATRIA DAFA RAMADANI 2. Nomor Induk/NISN : 4830 / 3158674042 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 15 Juli 2015 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 2 8. Alamat Peserta Didik : WATUDERUM 9. Nomor Telepon Rumah : 085692255692 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : ROJIKIN b. Ibu : SRI MULYANI 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Wiraswasta b. Ibu : Wiraswasta 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 94. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 95. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 96. WAHYU AFIK FARISKI 0152821212 / 4786 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 97. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 98. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : WAHYU AFIK FARISKI 2. Nomor Induk/NISN : 4786 / 0152821212 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 04 April 2015 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 1 8. Alamat Peserta Didik : DUKUH KALIBALONG 9. Nomor Telepon Rumah : 087728543439 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 16 Juli 2021 12. Nama Orang Tua a. Ayah : MUNFARI b. Ibu : TRI WAHYUNI 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Buruh b. Ibu : Tidak bekerja 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 16 Juli 2021 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 99. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 100. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.
  • 101. YUSRON KHAIRY YAHYA 3163297748 / 4831 SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Peserta Didik NISN / NIS KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
  • 102. SEKOLAH DASAR ( SD ) Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO NPSN : 20304774 NIS/NSS/NDS : 101030513009 Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3 Kelurahan / Desa : Aditirto Kecamatan : Kec. Pejagoan Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen Provinsi : Prov. Jawa Tengah Website : http:// E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
  • 103. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap Peserta Didik : YUSRON KHAIRY YAHYA 2. Nomor Induk/NISN : 4831 / 3163297748 3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 11 April 2016 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : 7. Anak ke : 3 8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG 9. Nomor Telepon Rumah : 085333813200 10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : Pada tanggal : 01 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : NUR SALIM b. Ibu : NURKHAYATI 13. Alamat Orang Tua : Nomor Telepon Rumah : 14. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Wirausaha b. Ibu : Lainnya 15. Nama Wali Siswa : 16. Alamat Wali Peserta Didik : Nomor Telepon Rumah : 17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Aditirto, 01 Juli 2022 Kepala Sekolah Dwi Haryanto, S.Pd NIP. 196401241984051003
  • 104. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... KELUAR Tanggal Kelas yang ditinggalkan Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis) Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ...................................................... .............................,........... Kepala Sekolah, ...................................................... NIP. Orang Tua/Wali, ......................................................
  • 105. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nama Peserta Didik : ................................................... NO MASUK 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP. 1. Nama Siswa ............................,........... 2. Nomor Induk Kepala Sekolah, 3. Nama Sekolah 4. Masuk di Sekolah ini: a. Tanggal b. Di Kelas ............................,........... 5. Tahun Pelajaran NIP.