1. ADITIYA RAMADANI
0158443035 / 4812
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
2. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
3. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : ADITIYA RAMADANI
2. Nomor Induk/NISN : 4812 / 0158443035
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 09 Juli 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 081327974013
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : AMIN MUSTOFA
b. Ibu : NUR YUNIATI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
4. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
5. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
6. AIRA ZAHRA ANNISA
3164207850 / 4813
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
7. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
8. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : AIRA ZAHRA ANNISA
2. Nomor Induk/NISN : 4813 / 3164207850
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 12 Januari 2016
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : ADITIRTO
9. Nomor Telepon Rumah : 082244499187
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : NUR KHABIB
b. Ibu : YULIASIH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
9. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
10. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
11. AISYAH AYUDIA INARA
0169949415 / 4814
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
12. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
13. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : AISYAH AYUDIA INARA
2. Nomor Induk/NISN : 4814 / 0169949415
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 21 Januari 2016
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 089529960391
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : AKHMAD MASKURI
b. Ibu : TRI UTAMI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
14. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
15. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
16. ALIF MAHADYKA
0159805281 / 4815
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
17. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
18. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : ALIF MAHADYKA
2. Nomor Induk/NISN : 4815 / 0159805281
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 17 Agustus 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : PAKURAN
9. Nomor Telepon Rumah : 083807004671
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : GUS RIYONO
b. Ibu : PAIRAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
19. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
20. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
21. DAFFA AZKA SAPUTRA
0152046794 / 4816
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
22. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
23. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : DAFFA AZKA SAPUTRA
2. Nomor Induk/NISN : 4816 / 0152046794
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 24 Mei 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : DUKUH KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 081225958057
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : UNTUNG JATMIKO
b. Ibu : WIJIATI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
24. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
25. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
26. FAHRI RIZKI SAPUTRA
3162290304 / 4817
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
27. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
28. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : FAHRI RIZKI SAPUTRA
2. Nomor Induk/NISN : 4817 / 3162290304
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 07 April 2016
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : PAKURAN
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Nuryanto
b. Ibu : FITRI HIDAYATUN
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
29. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
30. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
31. FAZA KHAERUL ANAM
3161211201 / 4818
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
32. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
33. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : FAZA KHAERUL ANAM
2. Nomor Induk/NISN : 4818 / 3161211201
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 05 Mei 2016
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 08979193911
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : JOKO PURNOMO
b. Ibu : ISNAENI MA'MUNAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Lainnya
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
34. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
35. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
36. JIHAN NISA AZZAHRA
3160165880 / 4819
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
37. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
38. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : JIHAN NISA AZZAHRA
2. Nomor Induk/NISN : 4819 / 3160165880
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 18 Mei 2016
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : ADITIRTO
9. Nomor Telepon Rumah : 085601826004
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Ahmad Khoironi
b. Ibu : USWATUN KHASANAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
39. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
40. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
41. KAYLA NAZILA PRATAMA
0153417139 / 4820
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
42. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
43. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : KAYLA NAZILA PRATAMA
2. Nomor Induk/NISN : 4820 / 0153417139
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 05 Agustus 2015
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 081568379043
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : MURIDAN
b. Ibu : WIGATI HERLINAWATI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
44. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
45. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
46. KHANSA SABIHA NARESWARI
3167077135 / 4821
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
47. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
48. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : KHANSA SABIHA NARESWARI
2. Nomor Induk/NISN : 4821 / 3167077135
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 03 Juni 2016
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : DK KALIBALONG RT 007/002
9. Nomor Telepon Rumah : 089513997346
10. Sekolah Asal : TK ISLAM BAITUL MUKHLASIN
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 12 Agustus 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : M WAHYUDIN
b. Ibu : HUDHATUL MUNIROH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 12 Agustus 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
49. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
50. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
51. KHOIRUN NISA RAMADHANI
3168525183 / 4822
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
52. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
53. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : KHOIRUN NISA RAMADHANI
2. Nomor Induk/NISN : 4822 / 3168525183
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 16 Juni 2016
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : ADITIRTO
9. Nomor Telepon Rumah : 085875553105
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Sugeng Riyadi
b. Ibu : HAMIYATI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
54. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
55. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
56. MOHAMAD ULINUHA
3156018444 / 4823
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
57. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
58. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOHAMAD ULINUHA
2. Nomor Induk/NISN : 4823 / 3156018444
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 08 Oktober 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : ADITIRTO
9. Nomor Telepon Rumah : 085786706081
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Yusuf Mustofa
b. Ibu : SITI MAHFIROTUN
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
59. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
60. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
61. MOHAMMAD YUSUP FIRLI
0151660209 / 4824
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
62. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
63. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOHAMMAD YUSUP FIRLI
2. Nomor Induk/NISN : 4824 / 0151660209
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 06 Juni 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 085865654587
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : SAEFUDIN
b. Ibu : ROMELAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Lainnya
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
64. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
65. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
66. MUHAMAD FATIAN AKBAR
3159078796 / 4825
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
67. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
68. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMAD FATIAN AKBAR
2. Nomor Induk/NISN : 4825 / 3159078796
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 26 Desember 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : DUKUH KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 085742946593
10. Sekolah Asal : TK MUSLIMAT NU 14 TARBIYATUL MASYITHOH
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Muhamad Ma'ruf Amin
b. Ibu : TITIN NUR ALIFAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
69. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
70. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
71. NAZLA NAUFALYN SILMI
0165381125 / 4826
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
72. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
73. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : NAZLA NAUFALYN SILMI
2. Nomor Induk/NISN : 4826 / 0165381125
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 05 Juni 2016
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : KARANGPOH
9. Nomor Telepon Rumah : 085741106790
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : DWIYANTO
b. Ibu : LUSI FITRIANINGSIH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Wiraswasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Tidak bekerja
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
74. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
75. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
76. QUEENSHA TSABITA RAMADHANI
3153981841 / 4827
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
77. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
78. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : QUEENSHA TSABITA RAMADHANI
2. Nomor Induk/NISN : 4827 / 3153981841
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 04 Juli 2015
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 4
8. Alamat Peserta Didik : WIDARA PAYUNG
9. Nomor Telepon Rumah : 088232346014
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : BUDI ARIF FAKHRUDIN
b. Ibu : NUR GIYANTI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
79. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
80. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
81. RATNA FITRIA NINGSIH
0167204396 / 4828
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
82. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
83. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : RATNA FITRIA NINGSIH
2. Nomor Induk/NISN : 4828 / 0167204396
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 07 Maret 2016
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 085700363118
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : MUNTATIMAH
b. Ibu : MUNTATIMAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Buruh
15. Nama Wali Siswa : SURATMIN
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Wiraswasta
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
84. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
85. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
86. RIFQI AGUS JULIAN
3156101020 / 4829
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
87. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
88. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : RIFQI AGUS JULIAN
2. Nomor Induk/NISN : 4829 / 3156101020
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 30 Juli 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 085848924177
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : NUR SALIM
b. Ibu : FAJAR ISNAENI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Lainnya
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
89. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
90. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
91. SATRIA DAFA RAMADANI
3158674042 / 4830
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
92. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
93. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : SATRIA DAFA RAMADANI
2. Nomor Induk/NISN : 4830 / 3158674042
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 15 Juli 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 2
8. Alamat Peserta Didik : WATUDERUM
9. Nomor Telepon Rumah : 085692255692
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : ROJIKIN
b. Ibu : SRI MULYANI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Wiraswasta
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
94. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
95. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
96. WAHYU AFIK FARISKI
0152821212 / 4786
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
97. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
98. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : WAHYU AFIK FARISKI
2. Nomor Induk/NISN : 4786 / 0152821212
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 04 April 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : DUKUH KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 087728543439
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 16 Juli 2021
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : MUNFARI
b. Ibu : TRI WAHYUNI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 16 Juli 2021
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
99. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
100. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
101. YUSRON KHAIRY YAHYA
3163297748 / 4831
SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Peserta Didik
NISN / NIS
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
102. SEKOLAH DASAR
( SD )
Nama Sekolah : SD NEGERI ADITIRTO
NPSN : 20304774
NIS/NSS/NDS : 101030513009
Alamat Sekolah : Jl. SMAN Pejagoan Km.3
Kelurahan / Desa : Aditirto
Kecamatan : Kec. Pejagoan
Kota/Kabupaten : Kab. Kebumen
Provinsi : Prov. Jawa Tengah
Website : http://
E-mail : sdnaditirtopejagoan@gmail.com
103. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap Peserta Didik : YUSRON KHAIRY YAHYA
2. Nomor Induk/NISN : 4831 / 3163297748
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 11 April 2016
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : KALIBALONG
9. Nomor Telepon Rumah : 085333813200
10. Sekolah Asal : TK ADI PURNAMA
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : NUR SALIM
b. Ibu : NURKHAYATI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wirausaha
b. Ibu : Lainnya
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Aditirto, 01 Juli 2022
Kepala Sekolah
Dwi Haryanto, S.Pd
NIP. 196401241984051003
104. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan
(Tertulis)
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
.............................,...........
Kepala Sekolah,
......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,
......................................................
105. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ...................................................
NO MASUK
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.
1. Nama Siswa ............................,...........
2. Nomor Induk Kepala Sekolah,
3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.