1. Cognoms i Nom:
- Hàbits alimentaris
Menja de tot? ___ Sí ___ No ___ Compulsivament
Observacions: _________________
Quina quantitat?
___ Normal
Acostuma a picar entre hores?
___ Poca
___ No
___ Molta
___ De vegades
___ Habitualment
- Dietes:
Fa algun tipus de dieta?
Quina?
___ No
___ Hipocalòrica
___ Sí
___ Diabètica
___ Hiposòdica
___ Altres_________________
Per quin motiu segueix la dieta? ___________________________________________________
Sap que ha de fer-la i està conforme?
___ Sí
___ No
És imprescindible que la segueixi a vacances?
___ Sí
___ No
En cas de seguir una dieta, feu una relació de:
ALIMENTS PERMESOS
ALIMENTS NO PERMESOS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quin equipament caldrà que porti?
___ Ulleres ___ Audiòfon ___ Pròtesi dental ___ Pitets ___ Casc ___ Cadira de rodes
___ Caminador ___ Crosses ___ Altres ___________________________________________
En cas d’enuresi/encopresi:
___ Bolquers
___ Llençols empapadors
Seguidament podeu afegir o exposar totes aquelles qüestions que creieu que són d’interès i no hagin estat
reflectides en aquest qüestionari:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- Begudes:
Marqueu amb una X el requadre corresponent:
TIPUS DE BEGUDA
Alcohol
Cervesa amb alcohol
Cervesa sense alcohol
Coca-Cola
Cafè
Cafè descafeïnat
Altres
Si pot prendre
No pot prendre
Li agrada
1

2. MEDICACIÓ:
Pren medicació?
.
.
___ No
___ Sí
Coneix quins medicaments pren i la pauta?
___ Sí
___ No
Se la sap administrar sol?
.
___ Sí
___ No
.
___ Sí
___ No
.
Li agrada / accepta prendre-la?
.
Observacions _____________________________________________________________________
- Pauta:
Nota: És important que calculeu bé les quantitats de medicació (pastilles i gotes) necessàries per a tots els dies
d’estada abans de lliurar-la a Grandalla,Sccl. (especifiqueu els mil·ligrams i l'horari, si ha de ser estricte).
D O S I
MEDICAMENT
Esmorzar
Mig matí
Dinar
Berenar
Sopar
Abans
de dormir
Observacions _______________________________________________________________________
Contraindicacions ___________________________________________________________________
Al·lèrgies __________________________________________________________________________
El sotasignat assumeix la veracitat de totes les dades facilitades en aquesta fitxa.
Sabadell,
_________, de
de 20 ___.
Signatura del Pare/Mare/Tutor/a:
Signat___________________________________
2

3. AUTORITZACIÓ VIATGE DE VACANCES
En/na ___________________________________________________ (nom del pare/mare o tutor)
amb DNI núm. ___________________ com a responsable
d’en/na __________________________________________________ (nom del participant)
l’autoritzo a:
Participar a les vacances que es realitzaran a _______________________________ (destinació)
durant els dies del 29 de desembre de 2013 al 4 de gener de 2014.
En les estones de lleure, sempre amb el coneixement i autorització dels monitors, dono permís
per que el meu fill/filla pugui sortir amb un grup d’amics però sense monitor.
Durant el dia
Durant la nit
___ Sí
___ Sí
___ No
___ No
Com a Participant, em comprometo a respectar les pautes de funcionament de les activitats, així
com als meus companys/es i monitors/es.
A la vegada autoritzo al/a la coordinador/a del grup de vacances i als representants legals de
Grandalla,sccl, en cas de malaltia o accident a prendre totes les decisions d’urgència, tant
mèdiques com quirúrgiques.
D’acord amb la Llei de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les dades
personals que figuren en aquest document s’inclouran en un fitxer automatitzat i es destinaran a
la gestió de la relació cooperativista i a trameteu-vos informació sobre les activitats i serveis de
Grandalla, SCCL. Si desitgeu fer ús del dret d’accés, rectificació o cancel·lació de les vostres
dades, adreceu un escrit a Grandalla, SCCL. C/Sallarès i Pla, 71 baixos, 08202-Sabadell.
El/la signant cedeix els drets d’imatge de les fotografies que Grandalla, SCCL., pugui prendre
dels participants als actes i activitats, per tota la durada d’aquest drets i per tot el món, i autoritza
expressament Grandalla, SCCL. a la seva difusió, transformació i reproducció.
La signatura d’aquest document suposa l’acceptació de la normativa del servei de vacances
establerta per Grandalla, sccl., i el càrrec dels rebuts en el compte bancari següent:
__ __ __ __ / __ __ __ __ / __ __ / __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
L’activitat de vacances es planteja com una activitat de lleure, lúdica, gratificant i lliurement
escollida. És per això que, sí per qualsevol motiu el/la participant no es troba en condicions (o no
vol) començar o continuar l’activitat de vacances, els seus tutors legals es comprometen a
recollir-lo/a i fer-se’n càrrec del participant i de les despeses extraordinàries ocasionades.
I per a que així consti, signem la present a ________ de _____________________ de 20___.
Signatura Pare/Mare/Tutor/a:
Signat _______________________
Signatura interessat/da:
Signat _________________________
En cas d’urgència trucar als telèfons _______________ Nom ( ______________ )
_______________ Nom ( ______________ )
_______________ Nom ( ______________ )
3