Diagnostic approach to a bleeding child

1. ببسسمم اا االلررححممنن االلررححييمم
ققََالالللُوُوواوااْ اْ سُوسُوببْ ْ ححََالالنتنَتَكَكَ لاَلاَََ ععِيمِيمللْ ْ مَمَ للََننََالال إِيمإِيملاَلاَّكَ ّكَ ممََالال ععََللّكَ ّكَ ممْ ْ تتََننََالال إِيمإِيمنتنّكَ تّكَ كَكَ أَأَنتنتتَتَ االلْ ْ عَعَللِيمِيميميممُومُو االلْ ْ ححََكِيمكِيميميممُومُو
((سسواواررةة االلببققررةة (( 3322

2. diagnostic aapppprrooaacchh ttoo
aa bblleeeeddiinngg cchhiilldd
MMaaddee bbyy
AAhhmmaadd AAbbddeell--
FFaaddeeeell HHoouussssiinn

3. OOBBJJEECCTTIIVVEESS
- OOvveerrvviieeww ooff hheemmoossttaassiiss ..
- CClliinniiccaall aapppprrooaacchh iinn mmaakkiinngg aa
ddiiaaggnnoossiiss ..
- RReevviieeww tthhee mmoosstt ccoommmmoonn bblleeeeddiinngg
ccoonnddiittiioonnss aanndd tthhee ccuurrrreenntt ttrreeaattmmeenntt
ssttrraatteeggiieess ..

4. Overview ooff hheemmoossttaassiiss
There are four distinct phases in hemostasis
which is geared to stop blood loss.
•First the damaged blood vessel narrows
(vasoconstriction) to reduce the blood flow and
therefore blood loss. This happens almost
immediately once the blood vessel is
damaged.

5. • Second the platelets in the blood
(small particles of larger cells)
adheres to the lining of the
damaged blood vessel and stick to
each other to plug the site of blood
loss (platelet plug). This is known
as the platelet phase and occurs
within seconds of a tear in the
blood vessel.

6. • The third is the clotting phase or coagulation
phase in which the various clotting factors
activate each other (coagulation cascade) to
turn the liquid blood components into a more
semi-solid to solid mass (blood clot). The clot
also retracts to draw the damaged ends of the
blood vessel together and form a tight seal
and this is sometimes mentioned as separate
phase known as clot retraction.

7. • The last phase involves the
removal of the clot once the blood
vessel is completely repaired. The
clot may be dissolved (fibrinolysis)
or sometimes contributes to scar
formation at the site (fibrosis).
Monagle P, Barnes C, Ignjatovic V, et al. . 2006

8. OOvveerrvviieeww ooff HHaaeemmoossttaassiiss
INJURY
Collagen Exposure
Platelet Adhesion and release
reaction
Platelet aggregation
VASOCONSTRICTION
Serotonin Platelet Phospolipid
Thromboxane A2
ADP
Primary haemostatic plug
Stable haemostatic plug
Tissue Factor
Coagulation
Thrombin
Fibrin
Fibrinolysis

9. CCooaagguullaattiioonn ccaassccaaddee
Kinins HMW Kininogen
Kallikrein Contact Activation
XII Prekallikrein
XIIa
XIa XI
IXa Ca++ IX
VIIIa VIII
Ca++
Phospholipid
Intrinsic Pathway
Xa X
Va V
Ca++
Phospholipid XIII
II IIa
XIIa
Fibrinogen Fibrin XIII
Common Pathway
VII VIIa
Ca++
Tissue Factor
Extrinsic Pathway

10. Clinical approach in mmaakkiinngg aa ddiiaaggnnoossiiss
1-HISTORY
Clinical evaluation of a bleeding patient begins with
taking a careful history, taking into account the
child's age, sex, clinical presentation, past history,
and family history.
the history also should include complete details as to
the type of bleeding, location, degree of symptoms,
nature of provoking injuries, and whether such
injuries are consistent with the child’s development
and level of activity
(( KKhhaaiirr aanndd LLiieessnneerr..,,22000066 ))

11. Age and sex of the patient
• An inherited bleeding disorder should be
strongly considered when the onset of
bleeding manifestations occurs in infancy or
early childhood and is associated with a
positive family history.
•However, a negative family history does
not exclude an inherited coagulation
disorder, as up to one-third of patients with
hemophilia have a negative family history .

12. Family history
The family history is helpful in formulating a possible diagnosis
of an inherited disorder of coagulation.
The presence of bleeding manifestations only in male siblings
and maternal uncles is suggestive of X-linked recessive
inheritance, such as that seen in hemophilia A or B.
In contrast, in autosomal dominant traits such as hereditary
hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu disease), an
accurate pedigree will show affected individuals of both sexes
for several generations.
In autosomal recessive disorders, such as severe forms of the
rarer coagulation factor deficiencies (eg, factor VII or factor XI
deficiency), the family history may be negative; consanguinity
increases the probability of such disorders.

13. Medication
• specific information should be sought about the
ingestion of aspirin, aspirin-containing over-the-counter
medications, and other non-steroidal anti-inflammatory
drugs such as ibuprofen or naproxen.
Such drugs impair platelet function and may
exacerbate an underlying coagulation disorder .
•In addition, use of such drugs within one to two
weeks of platelet function testing may cause
abnormalities, which may lead to further expensive
and unnecessary studies.

14. Is a bleeding tendency present or
not ?
While assessing a patient, one has to keep in
mind that not all bleeding episodes suggest
a generalized bleeding disorder.
For example, epistaxis may be caused by
rhinitis, trauma, superficial vessels, or dry
air,
and abnormal post-surgical bleeding (eg,
tonsillectomy) may be caused by surgical
trauma rather than a generalized bleeding
disorder.

15. 22-- EExxaammiinnaattiioonn
General stability, vitals signs, evidence of chronic disease,
evidence of malignancy.
Skin stigmata :
> PETICHEAE
> ECHYMOSES
>JOINT BLEED &DEEPSEATED HEMATOMAS
> HEPATOSPLENOMEGALY
> SIGNIFICANT LYMPHADENOPATHY
> ACTIVE AND PLAYFUL VS. ILL LOOKING
> DYSMORPHIC FEATURES
> CAFÉ-AU-LAIT SPOTS
>TELANGIECATIC VESSELS
>HEMANGIOMAS

16. 3- laboratory eevvaalluuaattiioonn
• cceerrttaaiinn llaabboorraattoorryy tteessttss ooff
hheemmoossttaassiiss aarree uusseedd aass iinniittiiaall
ssccrreeeenniinngg tteessttss,, wwhheerreeaass ootthheerr
mmoorree ssppeecciiffiicc tteessttss aarree ppeerrffoorrmmeedd
aatt aa llaatteerr ttiimmee iinn oorrddeerr ttoo nnaarrrrooww
tthhee ppoossssiibbiilliittiieess oorr mmaakkee aa
ddeeffiinniittiivvee ddiiaaggnnoossiiss..

17. • The usual initial screening tests
include
- Quantitation of platelets
- examination of the peripheral blood smear
- prothrombin time/international normalized
ratio (PT/INR)
- activated partial thromboplastin time
(aPTT)
- the fibrinogen activity level.

18. • Proper collection of the blood sample is
essential for interpreting the results of clotting
tests.
• Blood for coagulation tests should not be
drawn from an existing heparinized indwelling
line.
• Coagulation tests are performed on blood
anticoagulated with a solution of sodium
citrate in a ratio of nine parts of blood to one
part of citrate.

19. 4- DIAGNOSTIC AAPPPPRROOAACCHH
AA--AABBNNOORRMMAALL IINNIITTIIAALL
CCOOAAGGUULLAATTIIOONN TTEESSTTSS
11-- NNoorrmmaall PPTT aanndd pprroolloonnggeedd aaPPTTTT
AAnn iissoollaatteedd pprroolloonnggaattiioonn ooff aaPPTTTT iiss
cchhaarraacctteerriissttiicc ooff iinnttrriinnssiicc ppaatthhwwaayy ccooaagguullaattiioonn
ffaaccttoorr ..

20. The following conditions are cchhaarraacctteerriizzeedd bbyy
pprroolloonnggeedd aaPPTTTT::
●HHeemmoopphhiilliiaa –– HHeemmoopphhiilliiaa AA ((ffaaccttoorr VVIIIIII
ddeeffiicciieennccyy)) iiss tthhee mmoosstt ccoommmmoonn iinnhheerriitteedd
ddiissoorrddeerr yyiieellddiinngg aa ssiiggnniiffiiccaannttllyy pprroolloonnggeedd
aaPPTTTT..
●FFaaccttoorr XXII ddeeffiicciieennccyy –– FFaaccttoorr XXII ddeeffiicciieennccyy
iiss sseeeenn mmoorree ccoommmmoonnllyy iinn AAsshhkkeennaazzii
JJeewwss aanndd pprreesseennttss wwiitthh aa vvaarriiaabbllee hhiissttoorryy
ooff bblleeeeddiinngg

21. ●Lupus anticoagulants – Lupus anticoagulants
are acquired inhibitors that may produce a
prolonged aPTT. They are commonly seen in
children, frequently associated with recent
infections, particularly viral infections, and
usually are transient.
●Deficiencies of factor XII, high molecular
weight kininogen (HMWK), and prekallikrein
usually are asymptomatic and not associated
with clinical bleeding.
●Heparin contamination – and is likely if the
thrombin time (TT) is prolonged

22. 2- Prolonged PT and normal aPTT
- An isolated prolongation of the PT is
characteristic of inherited or acquired
factor VII deficiency.
- Inherited factor VII deficiency displays
phenotypic and molecular heterogeneity,
whereas acquired factor VII inhibitors are
very rare occurrences during childhood.

23. 3- Prolonged PT and aPTT
AA-- WWeellll cchhiilldd
Prolongation of both PT and aPTT in a bleeding
child who is otherwise well indicates an
inherited disorder within the common pathway
(factor X, V, II (prothrombin) or fibrinogen;
these deficiencies are rare) or an acquired
disorder involving multiple pathways

24. B- SSiicckk cchhiilldd
IInn aa ssiicckk cchhiilldd wwiitthh pprroolloonnggaattiioonn ooff bbootthh PPTT
aanndd aaPPTTTT,, ddiissoorrddeerrss ttoo ccoonnssiiddeerr aarree
ddiisssseemmiinnaatteedd iinnttrraavvaassccuullaarr ccooaagguullaattiioonn
((DDIICC)),, ffuullmmiinnaanntt sseeppssiiss wwiitthh DDIICC,, sseevveerree
hheeppaattoocceelllluullaarr ddyyssffuunnccttiioonn,, aanndd sseevveerree
vviittaammiinn KK ddeeffiicciieennccyy.. MMaajjoorr vveesssseell
tthhrroommbboossiiss,, ccoonnssuummppttiioonn ccooaagguullooppaatthhyy iinn
cceerrttaaiinn vvaassccuullaarr lleessiioonnss,, aanndd aaccuuttee
rreessppiirraattoorryy ddiissttrreessss ssyynnddrroommee ((AARRDDSS)) aarree
ootthheerr rraarree ccaauusseess

25. B- NORMAL INITIAL CCOOAAGGUULLAATTIIOONN
TTEESSTTSS
NNoorrmmaall ppllaatteelleett ccoouunntt
In children with bleeding symptoms and an initial
laboratory screen with a normal platelet count and
initial coagulation screening tests, possible diagnoses
include
11-- vvoonn WWiilllleebbrraanndd ddiisseeaassee ((vvWWDD))
22-- ssoommee ccaasseess ooff hheemmoopphhiilliiaa
33-- ffaaccttoorr XXIIIIII ddeeffiicciieennccyy
44-- vvaassccuullaarr aabbnnoorrmmaalliittyy
55-- aa ffiibbrriinnoollyyttiicc ddiissoorrddeerr..

26. 6- platelet ffuunnccttiioonn ddiissoorrddeerr
Classic inherited disorders of platelet function are
relatively rare and include:
●Glanzmann thrombasthenia, which is characterized
by a defect in the platelet
glycoprotein IIb/IIIa complex
●Bernard-Soulier syndrome, which is characterized by
a defect in one of the components of the platelet
glycoprotein Ib-IX-V complex, giant platelets.
●Storage pool diseases, including Chediak-Higashi
syndrome, Hermansky-Pudlak syndrome, Wiscott-
Aldrich syndrome, and thrombocytopenia with absent
radius syndrome. Park CH, Seo JY, Kim HJ, et al . 2010

27. - Review tthhee mmoosstt ccoommmmoonn
bblleeeeddiinngg ccoonnddiittiioonnss
AAnndd TThhee ccuurrrreenntt ttrreeaattmmeenntt
ssttrraatteeggiieess

28. 1- Hemophilia
Hemophilia is a blood clotting disease that
arises due to the deficiency of one of the clotting
factors.
- It is the most common of the bleeding/clotting
disorders.
- About 85% of hemophilics have a deficiency of
Factor VIII,
while the other 15% have a deficiency of Factor
IX.
A very rare type of hemophilia involves Factor
XI

29. - Types of Hemophilia
Hemophilia A
In this type of hemophilia, there is a deficiency
in Factor VIII. This clotting factor is
manufactured in the liver and the endothelial
cells lining the blood vessel, circulates in the
blood by binding to von Willebrand factor
(vWF) and is activated by thrombin. Once
activated Factor VIIIa then works with Factor
IX, calcium and phospholipids to activate
Factor X.

30. Hemophilia B
This type of hemophilia is due to a
deficiency in Factor IX. It is also known
as Christmas Disease. Factor IX
circulates in the blood stream in an
inactive form and depends on Factor XI
to activate it (IXa). Once activated it
works with Factor VIII, calcium and
phospholipids to activate Factor X.

31. Hemophilia C
A third type of hemophilia known as
hemophilia C is a mild form of hemophilia. It
is not as common as other blood clotting
disorders and is mainly seen in certain
ethnic groups. This type of hemophilia is
due to a deficiency of Factor XI and
prevents the activation of sufficient
quantities of Factor IX

32. females can hhaavvee hheemmoopphhiilliiaa ::
• Lyonization of the normal X chromosome
• Turner syndrome ( XO)
• Father with hemophilia/ mom as a carrier
• vW type 2 N ( Normandy)
HHEEMMOOPPHHIILLIIAA SSEEVVEERRIITTYY LLEEVVEELLSS
• Severe <1% activity level - Spontaneous bleeds
• Moderate 1 to 5% activity --Trauma/surgery bleeds
,Occasional joint bleeds
• Mild 5 to 30% activity - Major trauma/surgery ,
Rare joint bleeds

33. Treatment ooff hheemmoopphhiilliiaa ::
11 uu//kkgg rraaiisseess FFVVIIIIII lleevveellss 22%% ,, 11//22 lliiffee :: 1122 hhrrss
11 uu//kkgg rraaiisseess FFIIXX lleevveellss 11 %% ,, 11//22 lliiffee 2200--2244 hhrrss
MMiinnoorr BBlleeeeddiinngg EEppiissooddeess ::--
• Early joint bleeds
• Soft tissue & muscle bleeds
• Nose & gum bleeding not responding to local
measures
- 40 - 50% correction
– FVIII : 25 units / kg
– FIX : 50 units / kg

34. Major Bleeding EEppiissooddeess ::--
• Advanced soft tissue & muscle bleeds
• Head & neck injuries
• Gastrointestinal bleeding
• Advanced joint bleeding
• 80 – 100 % correction
• FVIII : 50 units / kg
• FIX : 100 units / kg
PPlluummmmeerr EESS aanndd CCrraarryy SSEE .. 22001133

35. CCuurrrreenntt PPrroodduuccttss
• PPllaassmmaa PPrroodduuccttss:: ppllaassmmaa--ddeerriivveedd ffaaccttoorr VVIIIIII ccoonncceennttrraattee
• PPoorrcciinnee FFaaccttoorr::
– UUssee wwaass hhaalltteedd dduuee ttoo ppaarrvvoovviirruuss//rreettrroovviirruuss
sseeqquueenncceess ddiissccoovveerreedd
• RReeccoommbbiinnaanntt pprroodduuccttss::
– FFiirrsstt GGeenneerraattiioonn:: RReeccoommbbiinnaattee,, KKooggeennaattee,, HHeelliixxaattee
– SSeeccoonndd GGeenneerraattiioonn:: KKooggeennaattee FFSS,, HHeelliixxaattee FFSS
– TThhiirrdd GGeenneerraattiioonn:: AAddvvaattee
• DDDDAAVVPP::
– CCaauusseess rreelleeaassee ooff ffaaccttoorr VVIIIIII//vvWWFF
– IInnccrreeaasseedd ffaaccttoorr aaccttiivviittyy iinn 3300--6600””
– FFoorr mmiilldd hheemmoopphhiilliiaaccss aanndd mmiilldd bblleeeeddiinngg ssyymmppttoommss

36. Hemophilia TTrreeaattmmeenntt CCeenntteerr
TTeeaamm MMeemmbbeerrss
• PPaattiieenntt // FFaammiillyy
• HHeemmaattoollooggiisstt
• NNuurrssee
• SSoocciiaall WWoorrkkeerr
• PPhhyyssiiccaall TThheerraappiisstt
• OOrrtthhooppeeddiisstt
• PPrriimmaarryy CCaarree
• IInnffeeccttiioouuss DDiisseeaassee
• GGeenneettiiccss
• PPhhaarrmmaaccyy
• DDeennttaall
• HHeeppaattoollooggiisstt

37. 1- von Willebrand ddiisseeaassee ((vvWWDD))
- A mild bleeding disorder caused by a
deficiency or malfunctioning of von
Willebrand factor (vWF).
- It is a fairly common inherited bleeding
disorder that affects both males and females.
- It may be autosomal dominant (types 1, 2A,
2B, 2M), autosomal recessive (type 2N) or
compound heterozygosity (type 3).

38. • von Willebrand factor Binds to platelet
receptor GP Ib and to subendothelial
structures such as collagen serving as
bridge between platelets and
subendothelium in damaged vessels
• Acts as bridge between adjacent platelets
in vessels with high shear (arterioles)
forming small platelet aggregates
• Binds to circulating factor VIII protecting it
and prolonging FVIII t1/2 in the circulation
from 2 to 8-12 hours.

39. - Types of von Willebrand Disease
Type 1 is the most common and in there is a partial quantitative
deficiency in von Willebrand factor (vWF)
Type 2 the quantity of vWF may be normal but the factor may be
defective.
• Type 2A is the most common subtype with mutations in
platelet binding.
• Type 2B is where there is a mutation of the platelet
glycoprotein 1b (Gp1b) binding site.
• Type 2N is where there is a mutation in the factor VIII binding
site.
• Type 2M is where there is abnormalities in platelet binding.
Type 3 is a severe deficiency (quantitative) in von Willebrand
factor. It leads to a severe bleeding disorder but is rarely seen.

40. Acquired von Willebrand ddiisseeaassee oorr vvoonn
WWiilllleebbrraanndd ssyynnddrroommee iiss dduuee ttoo oonnee ooff
tthhee ffoolllloowwiinngg ::
• antibody against vWF
• degradation of vWF
• absorption of vWF by malignant cells or
activated platelet
This is seen with Wilm’s tumor, multiple
myeloma, systemic lupus erythematosus (SLE)
and leukemia .

41. - Treatment of von Willebrand DDiisseeaassee ::
Treatment is not necessary in most cases since
the disease is so mild. Although there is
prolonged bleeding, clotting and subsequently
cessation of bleeding will eventually occur.

42. • Desmopressin (DDAVP) is usually
administered via a nasal spray.
• Parenteral administration (injections) may
only be necessary in severe cases but has
limited benefit in type 3 vWD.
• Infusions of factor VIII or von Willebrand
factor (vWF) may be considered in patients
who do not respond to DDAVP or type 3
vWD.
• Anti-fibrinolytic agents delays the
breakdown of blood clots.

43. TTrreeaattmmeenntt GGuuiiddeelliinneess iinn VVWWDD
TTYYPPEE
11
22AA
22BB
22MM
22NN
33
TTRREEAATTMMEENNTT
DDDDAAVVPP
DDDDAAVVPP//FFVVIIIIII--VVWWFF
FFVVIIIIII--VVWWFF
FFVVIIIIII--VVWWFF
FFVVIIIIII--VVWWFF
FFVVIIIIII--VVWWFF
Nichols WL, Hultin MB, James AH, et al. 2008

44. 33-- tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa
TThhrroommbbooccyyttooppeenniiaa ppuurrppuurraa ((TTPP)) iiss aa
bblleeeeddiinngg ddiissoorrddeerr cchhaarraacctteerriizzeedd bbyy aa
vveerryy llooww nnuummbbeerr ooff ppllaatteelleettss
((tthhrroommbbooccyytteess)) cciirrccuullaattiinngg iinn tthhee bblloooodd
ssttrreeaamm..
Causes and Types of
Thrombocytopenia :

45. 1- Idiopathic Thrombocytopenia Purpura (ITP)
- This type of thrombocytopenia occurs for no known reason.
Antibodies formed by the body against the platelets (auto-antibodies)
attach to the platelet membranes.
- This “marks” the platelets for destruction by the body’s
immune system particularly within the spleen.
- In idiopathic thrombocytopenia purpura (ITP) the body still
produces a normal level of platelets but these are rapidly
removed from the circulation thereby leading to a platelet
deficiency.
- This type of thrombocytopenia is seen with immune
dysfunction often associated with diseases like HIV infection
and autoimmune disorders.
- It may also occur in pregnancy and with the use of certain
drugs like heparin.
Provan D and Stasi R . 2010

46. 2- Heparin-induced tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa ((HHIITT))
- may arise after the administration of unfractionated
heparin.
- This drug is an anticoagulant and when derived from
natural sources (unfractionated) compared to
synthetic formulas of lower molecular weight, the
effects can sometimes be unpredictable.
- Antibodies are then formed against the heparin and
certain platelet proteins which then attach to and
activate the platelets.
- These platelets are then removed from the
circulation thereby leading to a deficiency of
platelets.

47. 3- Thrombotic Thrombocytopenia
Purpura (TTP)
In this type of thrombocytopenia, there is
sudden formation of blood clots throughout
the body even though there is no
hemorrhage (bleeding) requiring clot
formation.
In the process, the circulating platelet levels
drop because the body uses the platelets to
form these clots.

48. 4- Hemolytic-Uremic SSyynnddrroommee ((HHUUSS))
Toxins produced in the gut by bacteria like E.coli
are absorbed into the bloodstream where it
triggers the rapid destruction of red blood cells
and platelets. The patient usually has
gastroentritis associated with E.coli infection and
this conditions may also occur with other
infections like Shigellosis
OOtthheerr CCaauusseess ooff LLooww PPllaatteelleett CCoouunntt
• AAllccoohhooll aabbuussee
• LLeeuukkeemmiiaa
• LLyymmpphhoommaa
• AAppllaassttiicc aanneemmiiaa aanndd ootthheerr ttyyppeess ooff aanneemmiiaa

49. 4- vitamin K deficiency
causes a mild bleeding disorder due to a deficiency of clotting
factors VII, IX, X and prothrombin (factor II). The liver
utilizes vitamin K to synthesize these clotting factors.
5- Factor I deficiency
is due to a lack (afibrinogenemia), deficiency
(hypofibrinogenemia) or defective functioning
(dysfibrinogenemia) of fibrinogen.
6- Blood vessel wall abnormalities
where there is a weakening of the wall which will easily tear or
rupture. These conditions are rare and includes :
• Hereditary hemorrhagic telangiectasia
• Ehlers-Danlos disease
• Scurvy
Lusher J, Pipe SW, Alexander S 2010

50. • SUMMARY AANNDD RREECCOOMMMMEENNDDAATTIIOONNSS
• TThhee eevvaalluuaattiioonn ooff aa bblleeeeddiinngg cchhiilldd bbeeggiinnss wwiitthh aa ccaarreeffuull
hhiissttoorryy,, ttaakkiinngg iinnttoo aaccccoouunntt tthhee cchhiilldd''ss aaggee,, sseexx,, cclliinniiccaall
pprreesseennttaattiioonn,, ppaasstt hhiissttoorryy,, aanndd ffaammiillyy hhiissttoorryy.. BBlleeeeddiinngg iinnttoo
tthhee sskkiinn aanndd mmuuccoouuss mmeemmbbrraanneess iiss cchhaarraacctteerriissttiicc ooff ppllaatteelleett
aanndd bblloooodd vveesssseell ddiissoorrddeerrss,, wwhhiillee ccooaagguullaattiioonn ddiissoorrddeerrss aarree
cchhaarraacctteerriizzeedd bbyy mmuussccuulloosskkeelleettaall ((iiee,, mmuussccllee aanndd jjooiinntt)) aanndd
ssoofftt ttiissssuuee bblleeeeddiinngg .. TThhee nnaattuurree aanndd eexxtteenntt ooff tthhee iinnjjuurriieess
pprroodduucciinngg bblleeeeddiinngg ssyymmppttoommss sshhoouulldd bbee nnootteedd..
• AA rreeaassoonnaabbllee iinniittiiaall ssccrreeeenniinngg eevvaalluuaattiioonn ccoonnssiissttss ooff
qquuaannttiittaattiioonn ooff ppllaatteelleettss,, eexxaammiinnaattiioonn ooff tthhee ppeerriipphheerraall bblloooodd
ssmmeeaarr,, pprrootthhrroommbbiinn ttiimmee ((PPTT)),, aanndd aaccttiivvaatteedd ppaarrttiiaall
tthhrroommbbooppllaassttiinn ttiimmee ((aaPPTTTT));; aatt oouurr cceenntteerr wwee aallssoo mmeeaassuurree aa
ffiibbrriinnooggeenn lleevveell.. NNoorrmmaall vvaalluueess mmaayy vvaarryy wwiitthh aaggee aanndd
aammoonngg ddiiffffeerreenntt llaabboorraattoorriieess .. TThhee rreessuullttss ooff tthhee iinniittiiaall tteessttiinngg
hheellpp ddiiffffeerreennttiiaattee aammoonngg tthhee ddiiffffeerreenntt ddiiaaggnnoossttiicc ppoossssiibbiilliittiieess
iinn tthhee cchhiilldd wwiitthh bblleeeeddiinngg ssyymmppttoommss ..

51. • Further testing ooff ssppeecciiffiicc ccooaagguullaattiioonn ffaaccttoorrss
ddeeppeennddss uuppoonn tthhee hhiissttoorryy aanndd iinniittiiaall llaabboorraattoorryy
tteessttiinngg.. TThheessee tteessttss oofftteenn aarree ppeerrffoorrmmeedd iinn oorrddeerr ttoo
ccoonnffiirrmm aa ssppeecciiffiicc ddiiaaggnnoossiiss ooff aann iinnhheerriitteedd oorr
aaccqquuiirreedd ffaaccttoorr ddeeffiicciieennccyy..
• IIff tthhee aabboovvee ssccrreeeenniinngg eevvaalluuaattiioonn iiss nnoorrmmaall aanndd
ssuussppiicciioonn rreemmaaiinnss hhiigghh ffoorr aa bblleeeeddiinngg ddiissoorrddeerr,,
ddiiaaggnnoossttiicc ppoossssiibbiilliittiieess iinncclluuddee vvoonn WWiilllleebbrraanndd
ddiisseeaassee,, ssoommee ffoorrmmss ooff mmiilldd hheemmoopphhiilliiaa,, ppllaatteelleett
ffuunnccttiioonn ddiissoorrddeerrss aanndd ffiibbrriinnoollyyttiicc ddiissoorrddeerrss ((iinncclluuddiinngg
ffaaccttoorr XXIIIIII ddeeffiicciieennccyy)),, aanndd aaddddiittiioonnaall tteessttiinngg ((oorr
ccoonnssuullttaattiioonn wwiitthh aa hheemmaattoollooggiisstt)) sshhoouulldd bbee ppuurrssuueedd..
VVaassccuullaarr aabbnnoorrmmaalliittiieess ((eegg,, EEhhlleerrss--DDaannllooss ssyynnddrroommee
oorr hheerreeddiittaarryy hheemmoorrrrhhaaggiicc tteellaannggiieeccttaassiiaa)) aanndd
pphhyyssiiccaall aabbuussee sshhoouulldd aallssoo bbee ccoonnssiiddeerreedd..

52. • RREEFFEERREENNCCEESS
• KKhhaaiirr KK,, LLiieessnneerr RR.. BBrruuiissiinngg aanndd bblleeeeddiinngg iinn iinnffaannttss aanndd cchhiillddrreenn----aa pprraaccttiiccaall aapppprrooaacchh.. BBrr JJ HHaaeemmaattooll • HHooyyeerr LLWW.. HHeemmoopphhiilliiaa AA.. NN EEnnggll JJ MMeedd 11999944;; 333300::3388..
• HHssiieehh LL,, NNuuggeenntt DD.. FFaaccttoorr XXIIIIII ddeeffiicciieennccyy.. HHaaeemmoopphhiilliiaa 22000088;; 1144::11119900..
• PPlluummmmeerr EESS,, CCrraarryy SSEE,, BBuucchhaannaann GGRR.. PPrroommiinneenntt ffoorreehheeaadd hheemmaattoommaass ((""ggoooossee--eeggggss"")) aass aann • SSaaddoowwiittzz DD,, SSoouuiidd AAKK,, TTeerrnnddrruupp TTEE.. IIddiiooppaatthhiicc tthhrroommbbooccyyttooppeenniicc ppuurrppuurraa iinn cchhiillddrreenn:: rreeccooggnniittiioonn • NNeeuunneerrtt CC,, LLiimm WW,, CCrroowwtthheerr MM,, eett aall.. TThhee AAmmeerriiccaann SSoocciieettyy ooff HHeemmaattoollooggyy 22001111 eevviiddeennccee--bbaasseedd • VVeesseellyy SS,, BBuucchhaannaann GGRR,, CCoohheenn AA,, eett aall.. SSeellff--rreeppoorrtteedd ddiiaaggnnoossttiicc aanndd mmaannaaggeemmeenntt ssttrraatteeggiieess • CCiinneess DDBB,, BBllaanncchheettttee VVSS.. IImmmmuunnee tthhrroommbbooccyyttooppeenniicc ppuurrppuurraa.. NN EEnnggll JJ MMeedd 22000022;; 334466::999955..
• PPrroovvaann DD,, SSttaassii RR,, NNeewwllaanndd AACC,, eett aall.. IInntteerrnnaattiioonnaall ccoonnsseennssuuss rreeppoorrtt oonn tthhee iinnvveessttiiggaattiioonn aanndd • BBllaanncchheettttee VV,, BBoollttoonn--MMaaggggss PP.. CChhiillddhhoooodd iimmmmuunnee tthhrroommbbooccyyttooppeenniicc ppuurrppuurraa:: ddiiaaggnnoossiiss aanndd mmaannaaggeemmeenntt.. • RRooddeegghhiieerroo FF,, CCaassttaammaann GG,, DDiinnii EE.. EEppiiddeemmiioollooggiiccaall iinnvveessttiiggaattiioonn ooff tthhee pprreevvaalleennccee ooff vvoonn WWiilllleebbrraanndd''

53. • Haitjema T, Westermann CJ, Overtoom TT, et al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-• TTrriipplleetttt DDAA,, BBrraannddtt JJTT,, BBaattaarrdd MMAA,, eett aall.. HHeerreeddiittaarryy ffaaccttoorr VVIIII ddeeffiicciieennccyy:: hheetteerrooggeenneeiittyy ddeeffiinneedd • MMoonnaaggllee PP,, BBaarrnneess CC,, IIggnnjjaattoovviicc VV,, eett aall.. DDeevveellooppmmeennttaall hhaaeemmoossttaassiiss.. IImmppaacctt ffoorr cclliinniiccaall hhaaeemmoossttaassiiss • HHiillllmmaann CC,, LLuusshheerr JJMM.. TTeessttss ooff bblloooodd ccooaagguullaattiioonn tteecchhnniiccaall ppooiinnttss ooff cclliinniiccaall rreelleevvaannccee.. IInn::
AAccqquuiirreedd BBlleeeeddiinngg DDiissoorrddeerrss iinn CChhiillddrreenn,, LLuusshheerr JJMM,, BBaarrhhaarrtt MMII ((EEddss)),, MMaassssoonn,, NNeeww YYoorrkk
11998811.. VVooll 22,, pp..110077..
• PPaayynnee BBAA,, PPiieerrrree RRVV.. PPsseeuuddootthhrroommbbooccyyttooppeenniiaa:: aa llaabboorraattoorryy aarrttiiffaacctt wwiitthh ppootteennttiiaallllyy sseerriioouuss ccoonnsseeqquueenncceess.. • LLiippppii UU,, SScchhiinneellllaa MM,, NNiiccoollii MM,, eett aall.. EEDDTTAA--iinndduucceedd ppllaatteelleett aaggggrreeggaattiioonn ccaann bbee aavvooiiddeedd bbyy aa nneeww • LLoossssiinngg TTSS,, KKaassppeerr CCKK,, FFeeiinnsstteeiinn DDII.. DDeetteeccttiioonn ooff ffaaccttoorr VVIIIIII iinnhhiibbiittoorrss wwiitthh tthhee ppaarrttiiaall tthhrroommbbooppllaassttiinn • EExxnneerr TT,, TTrriipplleetttt DDAA,, TTaabbeerrnneerr DD,, MMaacchhiinn SSJJ.. GGuuiiddeelliinneess ffoorr tteessttiinngg aanndd rreevviisseedd ccrriitteerriiaa ffoorr lluuppuuss • GGrreeeennbbeerrgg CCSS,, DDeevviinnee DDVV,, MMccCCrraaee KKMM.. MMeeaassuurreemmeenntt ooff ppllaassmmaa ffiibbrriinn DD--ddiimmeerr lleevveellss wwiitthh tthhee

54. • Lind SE. The bleeding time does not predict surgical bblleeeeddiinngg.. BBlloooodd 11999911;; 7777::22554477..
• MMaammmmeenn EEFF,, CCoommpp PPCC,, GGoosssseelliinn RR,, eett aall.. PPFFAA--110000 ssyysstteemm:: aa nneeww mmeetthhoodd ffoorr aasssseessssmmeenntt ooff ppllaatteelleett • FFaavvaalloorroo EEJJ,, FFaacceeyy DD,, HHeennnniikkeerr AA.. UUssee ooff aa nnoovveell ppllaatteelleett ffuunnccttiioonn aannaallyyzzeerr ((PPFFAA--110000)) wwiitthh hhiigghh sseennssiittiivviittyy • DDeeaann JJAA,, BBllaanncchheettttee VVSS,, CCaarrccaaoo MMDD,, eett aall.. vvoonn WWiilllleebbrraanndd ddiisseeaassee iinn aa ppeeddiiaattrriicc--bbaasseedd ppooppuullaattiioonn----• PPooddddaa GGMM,, BBuucccciiaarreellllii PP,, LLuussssaannaa FF,, eett aall.. UUsseeffuullnneessss ooff PPFFAA--110000 tteessttiinngg iinn tthhee ddiiaaggnnoossttiicc ssccrreeeenniinngg • NNiicchhoollss WWLL,, HHuullttiinn MMBB,, JJaammeess AAHH,, eett aall.. vvoonn WWiilllleebbrraanndd ddiisseeaassee ((VVWWDD)):: eevviiddeennccee--bbaasseedd ddiiaaggnnoossiiss • HHaayywwaarrdd CCPP,, HHaarrrriissoonn PP,, CCaattttaanneeoo MM,, eett aall.. PPllaatteelleett ffuunnccttiioonn aannaallyyzzeerr ((PPFFAA))--110000 cclloossuurree ttiimmee iinn tthhee • MMoonnttggoommeerryy RRRR,, GGiillll JJCC,, SSccootttt JJPP.. HHeemmoopphhiilliiaa aanndd vvoonn WWiilllleebbrraanndd''ss DDiisseeaassee.. IInn:: NNaatthhaann aanndd
OOsskkii''ss HHeemmaattoollooggyy ooff IInnffaannccyy aanndd CChhiillddhhoooodd,, 66tthh,, NNaatthhaann DDGG,, OOrrkkiinn SSHH,, GGiinnssbbeerrgg DD,, LLooookk AATT
((EEddss)),, WWBB SSaauunnddeerrss,, PPhhiillaaddeellpphhiiaa 22000033.. pp..11554477..
• GGoommeezz KK,, BBoollttoonn--MMaaggggss PP.. FFaaccttoorr XXII ddeeffiicciieennccyy.. HHaaeemmoopphhiilliiaa 22000088;; 1144::11118833..
• PPeerrrryy DDJJ.. FFaaccttoorr VVIIII DDeeffiicciieennccyy.. BBrr JJ HHaaeemmaattooll 22000022;; 111188::668899..
• BBaajjaajj SSPP,, RRaappaappoorrtt SSII,, BBaarrccllaayy SS,, HHeerrbbsstt KKDD.. AAccqquuiirreedd hhyyppoopprrootthhrroommbbiinneemmiiaa dduuee ttoo nnoonn--nneeuuttrraalliizziinngg • FFuurriiee BB,, GGrreeeennee EE,, FFuurriiee BBCC.. SSyynnddrroommee ooff aaccqquuiirreedd ffaaccttoorr XX ddeeffiicciieennccyy aanndd ssyysstteemmiicc aammyyllooiiddoossiiss

55. • Bomgaars L, Carberry K, Fraser C, et al. Development of factor V and thrombin inhibitors in children • CChhuuaa JJDD,, FFrriieeddeennbbeerrgg WWRR.. SSuuppeerrwwaarrffaarriinn ppooiissoonniinngg.. AArrcchh IInntteerrnn MMeedd 11999988;; 115588::11992299..
• OOcckkeellffoorrdd PPAA,, CCaarrtteerr CCJJ.. DDiisssseemmiinnaatteedd iinnttrraavvaassccuullaarr ccooaagguullaattiioonn:: tthhee aapppplliiccaattiioonn aanndd uuttiilliittyy ooff ddiiaaggnnoossttiicc • BBoowwmmaann MM,, HHooppmmaann WWMM,, RRaappssoonn DD,, eett aall.. AA pprroossppeeccttiivvee eevvaalluuaattiioonn ooff tthhee pprreevvaalleennccee ooff
ssyymmppttoommaattiicc vvoonn WWiilllleebbrraanndd ddiisseeaassee ((VVWWDD)) iinn aa ppeeddiiaattrriicc pprriimmaarryy ccaarree ppooppuullaattiioonn.. PPeeddiiaattrr
BBlloooodd CCaanncceerr 22001100;; 5555::117711..
• PPaarrkk CCHH,, SSeeoo JJYY,, KKiimm HHJJ,, eett aall.. AA ddiiaaggnnoossttiicc cchhaalllleennggee:: mmiilldd hheemmoopphhiilliiaa BB wwiitthh nnoorrmmaall
aaccttiivvaatteedd ppaarrttiiaall tthhrroommbbooppllaassttiinn ttiimmee.. BBlloooodd CCooaagguull FFiibbrriinnoollyyssiiss 22001100;; 2211::336688..
• DDuunnccaann EEMM,, RRooddggeerrss SSEE,, MMccRRaaee SSJJ.. DDiiaaggnnoossttiicc tteessttiinngg ffoorr mmiilldd hheemmoopphhiilliiaa aa iinn ppaattiieennttss wwiitthh
ddiissccrreeppaanntt oonnee--ssttaaggee,, ttwwoo--ssttaaggee,, aanndd cchhrroommooggeenniicc ffaaccttoorr VVIIIIII::CC aassssaayyss.. SSeemmiinn TThhrroommbb HHeemmoosstt
22001133;; 3399::227722..
• LLuusshheerr JJ,, PPiippee SSWW,, AAlleexxaannddeerr SS,, NNuuggeenntt DD.. PPrroopphhyyllaaccttiicc tthheerraappyy wwiitthh FFiibbrrooggaammmmiinn PP iiss
aassssoocciiaatteedd wwiitthh aa ddeeccrreeaasseedd iinncciiddeennccee ooff bblleeeeddiinngg eeppiissooddeess:: aa rreettrroossppeeccttiivvee ssttuuddyy..
HHaaeemmoopphhiilliiaa 22001100;; 1166::331166..
• HHaayywwaarrdd CCPP.. DDiiaaggnnoossttiicc aapppprrooaacchh ttoo ppllaatteelleett ffuunnccttiioonn ddiissoorrddeerrss.. TTrraannssffuuss AApphheerr SSccii 22000088;;
3388::6655..
• IIssrraaeellss SSJJ,, KKaahhrr WWHH,, BBllaanncchheettttee VVSS,, eett aall.. PPllaatteelleett ddiissoorrddeerrss iinn cchhiillddrreenn:: AA ddiiaaggnnoossttiicc aapppprrooaacchh..
PPeeddiiaattrr BBlloooodd CCaanncceerr 22001111;; 5566::997755..
• PPhhiilllliippss DDRR,, AAggiinn PPPP.. PPllaatteelleett mmeemmbbrraannee ddeeffeeccttss iinn GGllaannzzmmaannnn''ss tthhrroommbbaasstthheenniiaa.. EEvviiddeennccee ffoorr
ddeeccrreeaasseedd aammoouunnttss ooff ttwwoo mmaajjoorr ggllyyccoopprrootteeiinnss.. JJ CClliinn IInnvveesstt 11997777;; 6600::553355..
• NNuurrddeenn AATT.. QQuuaalliittaattiivvee ddiissoorrddeerrss ooff ppllaatteelleettss aanndd mmeeggaakkaarryyooccyytteess.. JJ TThhrroommbb HHaaeemmoosstt 22000055;;
33::11777733..
• WWaarrrriieerr II,, LLuusshheerr JJMM.. CCoonnggeenniittaall tthhrroommbbooccyyttooppeenniiaass.. CCuurrrr OOppiinn HHeemmaattooll 11999955;; 22::339955..

56. TThhaannkk yyoouu