Xử trí đột quỵ cấp

1. CẬP NHẬT XỬ TRÍ CẤP CỨU VÀ
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ
NHỒI MÁU NÃO CẤP
PGS. TS. NGUYỄN ĐÌNH TOÀN
GĐ TRUNG TÂM CẤP CỨU VÀ ĐỘT QUỴ
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

2. GÁNH NẶNG CỦA ĐỘT QUỴ

4. ĐỘT NGỘT
ĐỒNG THỜI
THIẾU SÓT CHỨC NĂNG NÃO
KHÔNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
ĐỊNH NGHĨA
NHỒI MÁU NÃO 85% XUẤT HUYẾT NÃO 15%
TIA TRIỆU CHỨNG
GIỐNG STROKE
NHƯNG THỜI GIAN
HỒI PHỤC <1H

5. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
• Bệnh nhân nam 58 tuổi có tiền sử THA điều trị không
thường xuyên. Bệnh khởi phát lúc 15h30, bệnh nhân
đang vào nhà vệ sinh, đột ngột yếu nửa người T và té
ngã, ngoài ra bệnh nhân không đau đầu không rối loạn
cảm giác, và không gặp khó khăn khi tìm lời nói để diễn
đạt ý tứ.
Bệnh nhân được đưa đến bệnh viện ĐHYD Huế lúc
16h30’.
• Khám lâm sàng: liệt nửa người T ưu thế chi dưới, không
thất ngôn. Glasgow 15 điểm, NIHSS 8 điểm
• Nghe tim đều, huyết áp 20590 mmHg, xét nghiệm sinh
hóa máu và tế bào máu trong giới hạn bình thường.

7. CÁC DẤU HIỆU NHẬN BIẾT
ĐỘT QUỴ

8. BƯỚC ƯU TIÊN THỰC HIỆN TẠI CẤP CỨU
1. Tiêu sợi huyết đường TM với Alteplase
2. Chụp DSA mạch não
3. Mời ngoại thần kinh hội chẩn xem xét
PT bóc tách nội mach mạch máu
4. Chụp CT scan sọ não không thuốc
5. Chụp MRI sọ não

9. ASA STROKE GUIDELINE 2019

10. CTSCAN VÀ MRI SỌ NÃO CỦA BỆNH NHÂN CHỤP LÚC 16H45

11. CT SCAN SO VỚI MRI Ở BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO CẤP
ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU CẤP GIỜ THỨ 5
Độ nhạy 35-64%
Độ đặc hiệu 85%
Độ nhạy >80%
Độ đặc hiệu >85%

12. XỬ TRÍ ĐỘT QUỴ: TIME IS BRAIN
Không tái tưới máu
Tái tưới máu

13. CÁC BƯỚC XỬ TRÍ
BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ
Số: 5331/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 23 tháng 12 năm 2020
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN
VÀ XỬ TRÍ ĐỘT QUỴ NÃO”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

15. <1 Hour
30-45 mins
1
-
1.5
hr
TIÊU SỢI
HUYẾT
LẤY HUYẾT KHỐI
BẰNG DỤNG CỤ
SƠ ĐỒ PHẢN ỨNG NHANH ĐỘT QUỴ

16. TÓM TẮT QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ
16
270 phút
Nhập viện
0 giờ
Khởi
phát
< 270 phút
Dùng
Alteplase
Kết thúc
dùng
Alteplase
Khám lâm sàng 10
phút
Xét nghiệm. CLVT sọ
não hoặc CHT sọ não
< 60 phút

17. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT
• CHỈ ĐỊNH:
• Bệnh nhân
nhồi máu não
(ls + ctscan)
• Thời gian từ
khi khởi phát
đến điều trị
3-4,5h
• Không có
hình ảnh xuất
huyết não
trên ctscan sọ
não
• CHỐNG CHỈ ĐỊNH
• HATT > 185 hoặc HATTr > 110 mm Hg
• CT scan sọ não có XHN hoặc nghi ngờ XHN hoặc XHDN
hoặc NMN diện rộng
• Nghi ngờ XHDN (thậm chí Ctscan âm tính)
• Động kinh khi khởi phát bệnh
• Phẩu thuật sọ não hoặc cột sống, chấn thương đầu, tiền sử
TBMMN (trong 3 tháng gần đây)
• Chấn thương hoặc đại phẩu 3 tháng gần đây
• Tiền sử XHN hoặc phình mạch não hoặc AVM hoặc u não
• Xuất huyết nội gần đây (< 22 ngày)
• Tiểu cầu < 100,000; heparin trong 48h với PTT > 40 hoặc
INR > 1.7
• Xuất huyết nội tạng
• CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI
• TUỔI >80
• ĐIỂM NIHSS >25
• DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRƯỚC ĐÓ
• TIỀN SỬ ĐTĐ VÀ NHỒI MÁU NÃO

18. KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT
•Thuốc lựa chọn: rtPA biệt dược Actylise
ASA STROKE GUIDELINE 2019

20. rtPA low dose or standard dose?
ENCHANTED study

22. rTPA LOW DOSE OR STANDARD DOSE?
Study in Japan

23. • Acute ischemic stroke
• Intravenous thrombolysis
• Intravenous thrombolysis with recombinant tissue-type plasminogen
activator (alteplase, 0.6 mg/kg) is recommended for patients with
acute ischemic stroke who can be treated within 4.5 h of onset and
for whom the indication has been carefully determined (Grade of
recommendation: A, Level of evidence (LOE): High).
• Intravenous thrombolysis should be initiated as quickly as possible (at
least within 1 h of patient arrival; Grade A, LOE High).
• If the onset time is unknown, intravenous thrombolysis may be
considered for patients in whom ischemic changes on diffusion-
weighted imaging are not evident on fluid-attenuated inversion
recovery imaging (Grade C, LOE Moderate).
Japan Stroke Society Guideline 2021 for
the Treatment of Stroke

24. POST rtPA
BP reduce𝑑 to ≤170/90
mmHg with Nicardipine
IV before IV rtPA
The patient was treated
with Alteplase dose
0,9mg/kg following AHA
guideline 2019

25. TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NHỮNG TÌNH HUỐNG ĐẶC
BIỆT

26. KHUYẾN CÁO ESO 2021

27. NGUY CƠ XUẤT HUYẾT
Ở BỆNH NHÂN NMN CÓ
MICROBLEED
ASA STROKE GUIDELINE 2019

28. TSH Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHẸ
European Stroke Organisation (ESO) guidelines on
intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke

29. TSH Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NẶNG
European Stroke Organisation (ESO) guidelines on
intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke
2021

30. TSH Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI ĐA BỆNH LÝ
European Stroke Organisation (ESO) guidelines on
intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke
2021

31. TSH Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI VÀ ĐA BỆNH LÝ
European Stroke Organisation (ESO) guidelines on
intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke
Expert consensus statement
9/9 group members believe that age
alone should not be a limiting factor for
IVT, even in other situations covered in
the present guidelines (e.g. wake-up
stroke; ischaemic stroke of 4.5–9 h
duration (known onset time) with CT or
MRI core/ perfusion mismatch; minor
stroke with disabling symptoms).

32. TSH Ở BỆNH NHÂN BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH
European Stroke Organisation (ESO) guidelines on
intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke
2021

33. TSH Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH LÚC KHỞI PHÁT
European Stroke Organisation (ESO) guidelines on
intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke
2021

34. TSH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM
European Stroke Organisation (ESO) guidelines on
intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke
2021

35. Cập nhật kỹ thuật:
Stent Retrievers
KỸ THUẬT LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG
DỤNG CỤ

37. CỬA SỔ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH
ASA STROKE GUIDELINE 2019

38. ĐỘT QUỴ TẮC MẠCH LỚN:
LẤY HUYẾT KHỐI ĐƠN THUẦN HAY BẮC CẦU
2020 2021
DIRECT
MT
DEVT SKIP MR CLEAN NO IV
JAMA. 2021;325(3):244-253

39. Stroke. 2017;48:2450-
Phân tích các nghiên cứu so sánh kết cục về chức năng (mRS = 0-2)
và tử vong (mRS=6)
tại thời điểm ngày thứ 90 ở bệnh nhân can thiệp độc lập so với bắc
cầu Tiêu Sợi Huyết cho thấy ưu thế ở nhóm bắc cầu

40.  DIRECT MT (Trung Quốc): đạt được tiêu chí không kém hơn, cho thấy hai
phương pháp tương đương nhau.
 SKIP (Nhật): không đạt tiêu chí không kém hơn, chỉ đạt kết cục gần tương
đương.
 DEVT (Trung Quốc): đạt được tiêu chí không kém hơn.
 MR CLEAN NO IV (Hà Lan): Can thiệp đơn thuần không đạt được cả tiêu chí
không kém hơn và hơn phương pháp bắc cầu.
 SWIFT DIRECT: Không đạt tiêu chí không kém hơn.
NHIỀU NGHIÊN CỨU THẤT BẠI TRONG VIỆC CHỨNG MINH
ƯU THẾ CỦA CAN THIỆP ĐỘC LẬP …

41. KHUYẾN CÁO CỦA HIỆP HỘI ĐỘT QUỴ HOA KỲ CHO RẰNG VIỆC SỬ DỤNG ALTEPLASE TỪ 0-4,5 GIỜ
TỪ LÚC KHỞI PHÁT ĐỘT QUỴ NÊN ĐƯỢC ƯU TIÊN KỂ CẢ KHI BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP
ASA STROKE GUIDELINE

42. TENECTEPLASE TRONG ĐIỀU TRỊ BẮC CẦU ESO 2021

43. VAI TRÒ CHỐNG ĐÔNG TRONG
ĐỘT QUỴ CẤP
 TÁI PHÁT ĐỘT QUỴ
 3% vs 4.9% , OR 0.68 (0.44 – 1.06),
p = 0.09, NNT 53
 XUẤT HUYẾT NỘI SỌ
 2.5% vs 0.7%, OR 2.89 (1.19 – 7.01),
p=0.02, NNH 55
Paciaroni et al, Stroke 2007
TỬ VONG VÀ TÀN PHẾ : 73.5% vs 73.8%, OR 1.01 (0.82 – 1.24), p=0.9

44. 19,435 (AIS < 48˚)
Heparin (9717) No Heparin (9718)
12,500 IU*(4856) 5000 IU*(4860)
ASA(2430) No ASA(2426) ASA(2432) No ASA(2429) ASA(4858) No ASA(4860)
International Stroke Trial (IST)
Lancet 1997;349:1569-1581
*Heparin 12,500 and 5000 Sub-Q BID; ASA 300 mg

45. Events @ 14 days
Heparin
N=9716
No Heparin
N=9717
Significan
t
difference
?
Recurrent ischemic stroke 2.9% 3.8% yes
Hemorrhagic stroke 1.2% 0.4% yes
Recurrent ischemic or
hemorrhagic stroke
4.1% 4.2% no
Death or non-fatal stroke 11.7% 12.0% no
International Stroke Trial (IST)
Lancet 1997;349:1569-1581
Net effect is zero
Increased rate of bleeding in the heparin
group off-sets any benefit

46. VAI TRÒ CHỐNG ĐÔNG TRONG ĐỘT
QUỴ CẤP
ASA STROKE GUIDELINE

47. VAI TRÒ CỦA ASPIRIN TRONG
ĐỘT QUỴ NHÒI MÁU CẤP

48. CAST
Chinese Acute Stroke Trial
 21.106 BN
ASA (160 mg) vs Placebo trong vòng 2 ngày sau AVC
k/quả lúc 4 tuần dưới ASA
Giảm n/cơ tử vong 14%
Giảm tái phát AVC 15%
Với 1000 BN điều trị
9 tử vong hay tái phát tránh được trong các tuần đầu tiên
13 tử vong hay lệ thuộc tránh được trong các tháng đầu tiên
Lancet 1997; 349:1641-1649

49. CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TRONG
ĐỘT QUỴ CẤP
• For a patient with AIS, aspirin (ASA) within 24 to 48 hours
after symptom onset is recommended. In most cases, ASA is
held for the first 24 hours after IV alteplase administration.
• The team must determine the need for ASA within the first
24 hours after IV alteplase administration for a patient with
a concomitant condition in which the addition of ASA would
be beneficial.
• Dual antiplatelet therapy (aspirin and clopidogrel) started
within 24 hours of a minor stroke and continued for 21 days
can be beneficial for early secondary stroke prevention for
up to 90 days after symptom onset.
AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke (2019)

50. CÁC XỬ TRÍ CẤP CỨU KHÁC
Clinical Medicine 2021 Vol 21, No 3: 215–21

51. SƠ ĐỒ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN
ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU CẤP
J Neurocrit Care 2020;13(2):69-79

52. KIỂM SOÁT HA SAU CAN THIỆP NHỒI
MÁU TẮC TUẦN HOÀN TRƯỚC
Risk Management and Healthcare Policy » Volume 14, 2021

53. KHUYẾN CÁO CỦA HỘI ĐỘT QUỴ CHÂU ÂU 2021

54. VAI TRÒ NGOẠI KHOA TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP

55. VAI TRÒ NGOẠI KHOA TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP

56. DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ
•Sau đột quỵ thiếu máu não và cơn thiếu máu não
thoáng quá (TIA), nguy cơ tái phát đột quỵ ngoài
điều trị trong 5 năm là 25%,
•Tái phát trong gia đoạn sớm 10% trong tuần đầu,
•15% trong 1 tháng
•18% trong 3 tháng.
•Việc điều trị dự phòng giúp giảm đáng kể nguy cơ
tái phát đột quỵ, lên tới 80%.

57. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
ĐỘT QUỴ 2021
•Trên 90% bn đột quỵ có thể dự phòng với kiểm soát
các yếu tố nguy cơ tim mạch: THA, ngưng thuốc lá,
hoạt động thể lực
•Phục hồi chức năng vận động đóng vai trò quan
trọng trong hạn chế di chứng vận động sau đột quỵ
•Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu do rung nhĩ,
chống đông là bắt buộc
AHA/ASA Stroke Secondary Prevention Guideline: Key Points
Jun 02, 2021 | Eric Elsner Adelman, MD

58. CHỐNG HUYẾT KHỐI DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ

59. CHỐNG HUYẾT KHỐI DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ

60. 1. Hylek EM, et al. N Engl J Med. 1996;335:540–546.
2. Reynolds MW, et al. Chest. 2004;126:1938–1945.
NGUY CƠ ĐỘT QUỴ SAU DÙNG CHỐNG ĐÔNG
Khi INR giảm…
…Nguy cơ đột quỵ tăng
1.3
1.5
1.7 Gần 2 lần
Gần 3 lần
7 lần
…tăng nguy cơ xuất huyết
Khi INR tăng… 3.0
4.0
2 lần

61. LỰA CHỌN CHỐNG ĐÔNG THEO KHUYẾN CÁO

62. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
ĐỘT QUỴ 2021
• Mục tiêu HA <130/80 mm Hg cho hầu hết bn
• Atorvastatin 80mg /ngày với LDL-C <70mg/dl được khuyến cáo để
giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân NMN
AHA/ASA Stroke Secondary Prevention Guideline: Key Points
Jun 02, 2021 | Eric Elsner Adelman, MD
• Bệnh nhân đột quỵ kèm ĐTĐ, mục tiêu kiểm soát Glucose máu theo
cá nhân hoá tuy nhiên khuyến cáo HbA1C≤ 7%. Có thể phối hợp
SGLT2 với Metformin
• Bệnh nhân đột quỵ không do tim nên điều trị với chống ngưng tập
tiểu hơn là chống đông
• Liệu pháp kháng tiểu cầu kép ngắn hạn khuyến cáo cho những bệnh
nhân xơ vữa ĐM nội sọ có triệu chứng hoặc đột quỵ nhẹ hoặc TIA

63. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
ĐỘT QUỴ 2021
• Bệnh nhân <60 tuổi, đột quỵ do tim có PFO. Cần có sự đồng thuận
giữa Bn và Bs để quyết định đóng hay không.
• Đóng các PFO nguy cơ cao là hợp lý tuy nhiên hiệu quả chưa được
thiết lập so với PFO nguy cơ thấp
• Bệnh nhân đột quỵ nhồi máu không tàn phế có hẹp nặng ĐM cảnh
ngoài sọ cùng bên cần được can thiệp sớm.
• Việc chọn lựa phương pháp can thiệp: bóc tách nội mạch ĐM hay đặt
stent tuỳ vào bệnh kèm và giải phẩu mạch máu
• Cần phối hợp đa mô thức: ăn kiêng, thể dục, tâm lý liệu pháp để đạt
hiệu quả điều trị
AHA/ASA Stroke Secondary Prevention Guideline: Key Points
Jun 02, 2021 | Eric Elsner Adelman, MD

64. KẾT LUẬN
•Đột quỵ là một cấp cứu thần kinh với tỷ lệ tử
vong và tàn phế cao
•Time is brain là phương châm nhận thức
trong nhận diện và cấp cứu đột quỵ
•MRI sọ não cấp cứu giúp tối ưu hoá điều trị
•Tiêu sợi huyết và can thiệp lấy huyết khối nội
mạch vẫn là những điều trị đặc hiệu cho nhồi
máu não cấp