Samenwerking ha wijkverpleegkundigen (1)

Samenhangende zorg in de eerste lijn
De as huisartsen - wijkverpleegkundigen

Handreiking

| Samenhangende zorg in de eerste lijn

| Voorwoord
Goede samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen is voor de patiënt een
noodzaak. De beroepsgroepen willen elke hindernis wegnemen en zorgen voor optimale
zorg thuis. De noodzaak om efficiënter te werken en de marktwerking lijken hiervoor
bedreigingen, maar bieden ook kansen voor optimale en kosteneffectieve zorg.

De behoefte van beide zorgverleners aan goede afstemming en de wens samen zorg
te dragen voor kwalitatief goede zorg thuis is onverminderd. Dit blijkt ook uit de goede
voorbeelden die in deze handreiking zijn terug te vinden.

Dit boekje bevat praktische informatie voor huisartsen en wijkverpleegkundigen om de
onderlinge samenwerking te verbeteren. De leeswijzer op pagina 8 wijst u de weg naar
de informatie die bij uw werkomgeving past met daarbij gerichte suggesties.

VVN, NHG en LHV hopen dat deze handreiking een positieve bijdrage levert aan de
verbetering van de samenwerking in en kwaliteit van de eerstelijnszorg. Dit in het
belang van de patiënt.

mw. dr. M.J. Kaljouw dr. S.R.A. van Eijck A.E. Timmermans, huisarts
Voorzitter VVN Voorzitter LHV medisch directeur/
bestuursvoorzitter NHG

Auteur
dr. A.H.J van de Rijdt - van de Ven

in opdracht van
VVN
LHV
NHG

Van de rijdt adviesbureau voor
de gezondheidszorg
Luxemburglaan 43
5625 NB Eindhoven
T 040 - 2415910
F 040 - 2425201
e-mail vdrijdt@iae.nl
| Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen |

| Verantwoording en dank aan….
Deze handreiking is gebaseerd op bestaande literatuur, recente onderzoeksrapporten
en interviews met huisartsen, wijkverpleegkundigen en andere thuiszorgmedewerkers.
We danken voor hun inbreng en meedenken:

Wijkverpleegkundigen en andere thuiszorgmedewerkers
F. van Lamoen
J. Kolk
A. Meijer - Schenk
M. Sprei
G van der Vegte
L Verbossen
F. van der Wal

Huisartsen
R. Bakker
L.J. de Jong
J. de Kroon
H. Veentjer

Onderzoekers Hogeschool Leiden
F. de Graaf
H. Rosendal

Bureau Obelon
J. Goudswaard
H. Pontier
A. Standaart


| Inhoudsopgave
1 Introductie 6 7 De invulling: communicatie en coördinatie 41
1.1 Het belang van de as huisartsen - wijkverpleegkundigen 6 7.1 Telefonisch overleg 41
1.2 Gebruik van de handreiking 7 7.2 Het hometeam 43
7.3 Functioneel overleg 44
2 Verpleegkundigen in de eerste lijn 9 7.4 Uitwisseling van patiëntgegevens 45
2.1 De wijkverpleegkundige 9 7.5 Een zorgplan 46
2.2 De praktijkverpleegkundige 9 7.6 Het aanwijzen van een zorgcoördinator 47
2.3 Andere eerstelijnsverpleegkundigen 10 7.7 Werkafspraken 47
2.4 Terminologie 11
8 Hulpmiddelen bij het organiseren van samenwerking 48
3 De bouwstenen 12 8.1 LESA’s 48
3.1 De voorbeelden 12 8.2 Gezamenlijke nascholing 50
3.2 Ordening van de samenwerkingsvarianten 14 8.3 Formalisering van de samenwerking 51
3.3 Zorgprogramma’s en zorgketens 14
9 Externe voorwaarden 52
4 De winst van samenwerken 16 9.1 Elektronisch communicatie en signalering 52
4.1 Wat is de winst? 16 9.2 Vereenvoudiging van de indicering voor de eerste lijn 52
4.2 Bij welke patiënten? 17 9.3 Oplossingen voor het toenemend aantal thuiszorgaanbieders 53
9.4 Het zorgaanbod blijft op peil 53
5 Het fundament 25 9.5 Ondersteuning en facilitering 53
5.1 Elkaar kunnen vinden 25 9.6 Financiering 54
5.2 Bereidheid tot samenwerken 26
5.3 Elkaars deskundigheid en werkwijzen kennen 28 10 De samenwerking op hoofdlijnen 56
5.4 Het ‘klikt’ 29

6 De opbouw: samenwerkingsvarianten 30 Bijlagen 61
6.1 Een eerste keuze: wijkgebonden of praktijkgerichte thuiszorgteams 31
6.2 De beperking van deze varianten 30 1 Literatuur: gebruikte bronnen en aanbevolen literatuur 62
6.3 De vijf basisvarianten 31 2 Opdracht en samenstelling projectgroep 64
6.4 Aanvullende samenwerkingsvormen 38 3 Informatie over de thuiszorg en over de AWBZ, AIV EN WMO 66
4 Informatie over huisartsenzorg en financiering 68
5 Gebruikte terminologoe en afkortingen 70
6 Websites en adressen 72


| 1 Introductie
1.1 Het belang van de as huisartsen - wijkverpleegkundigen combinatie van factoren in beide voorzieningen. Door de indicering van zorg via het CIZ, de
nieuwe zorgverzekeringswet, de modernisering van de AWBZ en de inwerkingtreding van de
Een patiënt komt uit het ziekenhuis thuis met een vergevorderd stadium van kanker. WMO is er veel in beweging. Dat maakt het organiseren van samenwerking extra complex
Er is op dat moment nog geen thuiszorg nodig. Dat kan snel veranderen, er zal dan en stelt hoge eisen aan de flexibiliteit van die samenwerking.
behoefte zijn aan terminale zorg. Op verzoek van de huisarts gaat de wijkverpleegkundige Er is wederzijds geen duidelijk beeld meer van wat ieder doet waardoor zowel dubbelingen
kennismaken met de patiënt. Ze bespreekt met de patiënt en diens partner hun wensen als leemtes kunnen ontstaan. De patiënt wordt daar de dupe van. Patiënten- en gebruikers-
en angsten en ze geeft uitleg over de zorg die kan worden geboden. Er wordt al een organisaties geven aan dat er juist meer samenhang moet zijn in de zorg in de eerste lijn3.
aantal afspraken gemaakt voor als de situatie verergert. Het echtpaar waardeert dit zeer.
Ze voelen zich beter voorbereid en de wetenschap dat huisarts en wijkverpleegkundige Deze handreiking wil door middel van praktijkvoorbeelden laten zien hoe versterking van de
samenwerken geeft hen vertrouwen1. as huisartsen - wijkverpleging mogelijk is en wil beide beroepsgroepen inspireren om met
die voorbeelden in de eigen situatie aan het werk te gaan. De handreiking is geen ‘blauwdruk’
Wijkverpleegkundige A heeft met enkele huisartsen in haar werkgebied een goede en heeft ook niet de pretentie de ‘beste oplossing’ te laten zien. Het zijn praktijkervaringen
samenwerking, anderen kent ze nauwelijks. Ze gaat daardoor ook anders met die waar de betrokken verpleegkundigen, thuiszorgorganisaties en huisartsen tevreden over zijn
huisartsen om. “Als ik de huisarts persoonlijk ken, geef ik veel meer door en stel ik ook en waarvan zij verwachten dat die ook ‘toekomstbestendig’ zijn.
gemakkelijker vragen. Bijvoorbeeld als ik denk dat er sprake is van een delier of als
ik zie dat een patiënt veel pijn heeft. Als ik de huisarts niet ken, ben ik daar veel terug- 1.2 Gebruik van de handreiking
houdender in omdat ik niet weet of die dat wel op prijs stelt”. De handleiding is een praktisch hulpmiddel. Deze is op de eerste plaats bestemd voor huisartsen
en verpleegkundigen die binnen hun eigen situatie de onderlinge contacten willen intensiveren.
Het eerste voorbeeld illustreert de winst van nauwe samenwerking tussen huisarts en wijk- We houden het daarom vooral ‘praktisch’. Discussies over positiebepalingen, toekomst-
verpleegkundige. Het tweede voorbeeld tekent de ‘gemiste kansen’. strategieën en grootschalige veranderingen laten we rusten, hoewel we het belang daarvan
Nauwe samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen is niet meer vanzelfsprekend, niet onderschatten.
terwijl het belang van die samenwerking juist toeneemt. Zorgvragen en zorgzwaarte nemen
toe in de eerste lijn. Dat hangt samen met demografische en maatschappelijke ontwikkelingen: Beleidsmakers, managers en ondersteuners van de eerste lijn hopen we met deze praktijk-
voorbeelden te inspireren bij het verder vormgeven van een stevige eerste lijn. Er zijn veel
• de toename vanzorg aantaleerste lijn,en daarmee tweede lijn alleen doet wat in de eerste
het ouderen van het aantal chronisch zieken samenwerkingsinitiatieven in de eerste lijn, maar er stranden er ook veel. Dit is zeker voor een
• lijn (nog) niet kan
oveel mogelijk
z in de waarbij de deel te wijten aan onvoldoende ondersteuning en facilitering. We willen met deze handreiking
mede bereiken dat er meer steun komt voor dit soort samenwerkingsverbanden.
• ouderen en andere zorgafhankelijke groepen blijven vaker / langer thuis wonen De handreiking kan op maat worden gebruikt. Via het schema op de volgende pagina kan de
• meer mensen willen thuisinsterven gebruiker snel vinden welke hoofdstukken en paragrafen een antwoord geven op diens vragen
• verkorting van de ligduur het ziekenhuis en situatie.

Vooral huisartsen en thuiszorg krijgen met taakverzwaring te maken2. Dat maakt versterking U kunt eerst naar de hoofdlijnen kijken (hfd. 10) en vervolgens teruggaan naar de onderwerpen
van de as huisartsenzorg - wijkverpleging urgent. waarover u meer wilt weten. U kunt ook aan de hand van uw vragen direct naar de voor u
meest relevante teksten gaan.
Een kernprobleem is dat er weinig direct contact is tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen.
De voorheen ‘vanzelfsprekende’ contacten zijn in de loop der jaren afgenomen, door een

1
Dit huisbezoek is AIV-verpleging (Advies, Instructie en Voorlichting).
2
De Bakker, DH e.a.. 2005. Op één lijn. Toekomstverkenningen eerstelijnszorg 2020. Bilthoven, NIVEL/RIWM. 3
NPCF, nov. 2006. Eerstelijnszorg voorop! Op weg naar een geïntegreerde eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectief.


| 2 Verpleegkundigen in de eerste lijn
Uw vragen: lees dan … Binnen de eerste lijn is de verpleegkundige op verschillende plaatsen en in verschillende
hoedanigheden werkzaam. In dit hoofdstuk geven we daar een overzicht van en we
Wat zijn de hoofdlijnen voor versterking van de as huisartsen - verduidelijken de afbakening tussen wijkverpleegkundigen, praktijkverpleegkundigen en
wijkverpleegkundigen? hfd. 10 andere eerstelijnsverpleegkundigen.

Wat is het belang van de as huisartsen – wijkverpleegkundigen? 2.1 De wijkverpleegkundige
- wat is de winst van een sterke as huisartsenzorg – thuiszorg? par. 4.1 Wijkverpleegkundigen leveren verpleegkundige zorg, meestal aan huis. De verpleegkundige
- bij welke patiënten is samenwerking het meest lonend? par. 4.2 zorg richt zich op vier categorieën van zorg:
• preventie (met name secundaire preventie)
Wat is de basis voor samenwerking? • herstelzorg na een ziekte of na een ziekenhuisopname
- welke interne factoren bevorderen de samenwerking? hfd. 5 • zorg voor chronisch zieken

- hoe schep je de interne condities voor samenwerking?
- wat zijn externe voorwaarden?
hfd. 5
hfd. 9
• terminale zorg

Deze verpleegkundige zorg is onderdeel van de thuiszorg. Tot de thuiszorg behoort ook verzorging,
Hoe is bij ons de samenwerking geregeld en wat zijn de begeleiding en huishoudelijke hulp. Thuiszorg wordt geleverd door thuiszorgorganisaties en in
mogelijkheden en beperkingen daarvan? toenemende mate ook door verpleeg- en verzorgingshuizen. Wijkverpleegkundigen4 zijn in dienst
- welke samenwerkingsvarianten zijn er en welk past in onze situatie? hfd. 6 van een thuiszorgorganisatie en hebben over het algemeen de regie over de totale verpleeg-
- hoe maakt je het beste gebruik van de verschillende overleg-
kundige zorg. Zij voeren zelf de hoog complexe zorg uit, onderhouden, als eindverantwoordelijke,
en communicatiemogelijkheden? hfd. 7 de contacten met andere zorgverleners en coachen de verzorgenden en niveau 4 verpleeg-
- hoe regel je de afstemming van zorg voor individuele patiënten? hfd. 7 kundigen in de uitvoering van de zorg. Verpleegkundige zorg thuis valt (in ieder geval voorlopig
- welke hulpmiddelen zijn er om samenwerking op gang te
nog) onder de AWBZ zorg (eerste compartiment). Mogelijk dat er in de toekomst een
brengen of te versterken? hfd. 8 zelfstandige aanspraak komt op verpleegkundige zorg in de Zorgverzekeringswet.
- wat zijn de mogelijkheden voor financiering en facilitering? hfd. 9 De thuiszorgorganisatie levert naast verpleging en verzorging nog diverse andere functies.
In deze handreiking beperking we ons tot de samenhang tussen huisartsenzorg en advies,
Hoe zit het precies met….. instructievoorlichting (AIV), verpleging, verzorging, begeleiding en huishoudelijke hulp. Andere
- verpleegkundigen in de eerste lijn en de afbakening tussen een
functies van de thuiszorg, zoals jeugdgezondheidszorg en preventie blijven buiten beschouwing.
praktijkverpleegkundige en verpleegkundigen in de thuiszorg? hfd. 2
- de functies en deskundigheidsniveaus in thuiszorg? bijlage 3 2.2 De praktijkverpleegkundige
- de WMO, AWBZ en AIV-gelden? bijlage 3 De praktijkverpleegkundige werkt binnen een huisartsenvoorziening.
- de organisatie en financiering van de huisartsenzorg? bijlage 4 De huisartsenvoorziening levert huisartsenzorg en deze wordt verleend door:
- de LESA’s? Wat zijn het, welke zijn er en hoe gebruiken we die? par. 8.1 • huisartsen
• aan de huisartsenpraktijk verbonden praktijkverpleegkundigen5
Hoe is deze handreiking tot stand gekomen en welke
bronnen zijn gebruikt? hfd. 3
• ventuele andere verpleegkundigen binnen de huisartsenpraktijk (we komen daar in
e
par. 2.3 op terug)
• praktijkassistenten

4
W
e verstaan onder wijkverpleegkundigen de verpleegkundigen van niveau 5 (HBO). Er zijn in de thuiszorg ook niveau 4
verpleegkundigen werkzaam (mbo-verpleegkundigen, zie bijlage 3)
5
I
n deze notitie wordt expliciet gesproken over de praktijkverpleegkundige in de functie van praktijkondersteuner. Deze
functie kan ook worden ingevuld door praktijkassistenten die de hiervoor bedoelde bedrijfopleiding hebben gevolgd.


gespecialiseerde GGZ. De rol van de spv’er binnen de huisartsenpraktijk valt buiten de context
van deze handreiking.

Een beperkt voorkomende functie is die van Nurse Practitioner (NP). Dit is een verpleegkundig
specialist. NP’ers doen zelf diagnostiek en zetten een behandeling in voor een aantal omschreven
gezondheidsklachten. Er is nog slechts een beperkt aantal NP’ers specifiek opgeleid voor zorg in
de huisartsenpraktijk en er is discussie over de vraag hoe wenselijk deze functie, naast die van
praktijkverpleegkundige, is.

Binnen thuiszorginstellingen hebben verpleegkundigen vaak een specialisatie (zoals de diabetes-
verpleegkundige, de longverpleegkundige, intraveneuze pijnbestrijding, thuisdialyse etc).
Zij zijn werkzaam in de eerste lijn en in de transmurale zorg (eerste en tweede lijn gezamenlijk).
De diabetesverpleegkundige kan bijvoorbeeld de praktijkverpleegkundige adviseren en zelf
complexe zorg aan diabetespatiënten leveren.
De transferverpleegkundigen zijn een schakel tussen eerste en tweede lijn. Zij regelen bij ontslag
uit het ziekenhuis de zorg aan huis.

2.4 Terminologie
Er zijn verschillende benamingen in omloop voor al deze verschillende verpleegkundige functies.
Praktijkverpleegkundigen voeren taken uit die door de huisarts zijn gedelegeerd. Het blijft We hebben daar keuzes in gemaakt.
‘huisartsenzorg’ en de uitvoering vindt plaats onder regie van de huisarts. Praktijkverpleeg- De term ‘eerstelijnsverpleegkundigen’ gebruiken we als verzamelnaam voor alle verpleeg-
kundigen bieden zorg nadat de diagnose door de huisarts is gesteld en de behandeling is gestart. kundigen die in de eerste lijn werkzaam zijn. In de huisartsenpraktijk is dat de praktijkverpleeg-
Zij houden zich bezig met geprotocolleerde medische zorg en worden specifiek ingezet in de zorg kundige. Bij de thuiszorg is de wijkverpleegkundige werkzaam of de verpleegkundige in de wijk.
voor mensen met een chronische ziekte, zoals Astma COPD en diabetes. De praktijkverpleeg- Deze twee groepen samen worden soms onder de noemer thuiszorgverpleegkundigen gebundeld,
kundige houdt spreekuur in de huisartsenpraktijk en bezoekt in beperkte mate de patiënt thuis. maar wij kiezen er voor om de term ‘(wijk)verpleegkundige’ te hanteren.
De verpleegkundigen die werkzaam zijn voor een speciale doelgroep (zoals de diabetes-
Tussen de huisartsgeneeskundige zorg en de verpleegkundige zorg aan huis bestaat een zekere verpleegkundige, de longverpleegkundige, de reumaverpleegkundige etc) duiden we aan
overlap. Bij de zorg aan chronisch zieken is geen scherpe grens te trekken tussen wat huisartsen- met de verzamelnaam ‘verpleegkundigen met een specialisatie’.
zorg en wat verpleegkundige thuiszorg is. Dat vraagt om afspraken op maat, zoals ook uit deze Wanneer verpleegkundigen de masteropleiding of de opleiding tot Nurse Practitioner heeft
handreiking zal blijken. gevolgd mogen zij zich ‘verpleegkundig specialist’ noemen.

Praktijkverpleegkundigen kunnen in dienst zijn van een thuiszorgorganisatie. Dat laat onverlet dat Verpleegkundigen die naast de patiëntenzorg ook organisatorisch coördinerende taken hebben
zij functioneel vallen onder de huisartsenzorg. Zij worden gefinancierd vanuit de zorgverzekering worden aangeduid met ‘contact(wijk)verpleegkundige’ en ‘coördinerend (wijk)verpleegkundige’.
(POH-gelden, tweede compartiment). Onder een contactverpleegkundige verstaan we in deze handreiking een wijkverpleegkundige
die, namens een of meer thuiszorgteams, overleg heeft met de huisartsen. Een coördinerend
2.3 Andere eerstelijnsverpleegkundigen verpleegkundige onderhoudt eveneens die contacten met de huisartsen en heeft daarbij
Binnen de huisartsenpraktijk kunnen naast de praktijkverpleegkundige ook andere verpleeg- sturende bevoegdheden voor de invulling van de zorg voor de patiënten uit de betrokken
kundigen werkzaam zijn. Steeds vaker is bijvoorbeeld een sociaal psychiatrisch verpleegkundige huisartsenpraktijken.
(SPV) in de huisartsenvoorziening aanwezig als consulent voor de huisarts en schakel naar de Een volledig overzicht van de gebruikte terminologie staat in bijlage 5.

| 10 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 11 |

| 3 De bouwstenen
Deze handreiking is primair bedoeld voor de ‘gangbare praktijk’. Hoe regelen huisartsen
en wijkverpleegkundigen de samenhang en afstemming in de dagelijkse zorg voor
patiënten? De aandacht lijkt steeds meer uit te gaan naar zorgprogramma’s en zorgketens.
We stippen die ontwikkeling met de voor- en nadelen aan. De organisatie van ketens
overstijgt de as huisartsen - wijkverpleegkundigen. Het vraagt een meer grootschalige
organisatie en dat valt buiten de opzet van deze handreiking.

3.1 De voorbeelden
Voor het samenstellen van deze handreiking hebben we gebruik gemaakt van bestaande
onderzoeksrapporten en literatuur (zie literatuurlijst bijlage 1) en de bij auteur en projectgroep
aanwezige kennis over samenwerking in de eerste lijn. Als aanvulling daarop zijn zes wijk-
verpleegkundigen en vier huisartsen telefonisch geïnterviewd. Deze zijn geselecteerd, omdat zij
nieuwe vormen van samenwerking hebben ontwikkeld, zoals praktijkgericht werken voor het
thuiszorgteam of het gaan werken met Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LESA).
Daarnaast zijn drie thuiszorgorganisaties benaderd van wie bekend is dat zij al lange tijd
systematisch aandacht besteden aan de samenwerking met huisartsen6. We hebben hen de
namen van twee wijkverpleegkundigen gevraagd voor een interview. Twee organisaties hebben
aan dat verzoek voldaan, de derde organisatie zag daar vanaf omdat er te veel overlap was
met andere projecten. De betreffende wijkverpleegkundigen hebben we telefonisch geïnterviewd.
Vervolgens zijn de door hen genoemde huisartsen bevraagd over hun ervaringen.
We geven een kort overzicht van de praktijkvoorbeelden.

Praktijkgericht werken in Maassluis
Alle huisartsen in Maassluis nemen deel in een HOED (drie in totaal). Sinds 2005 werken alle Implementatie LESA Dementie in een gezondheidscentrum
thuiszorgteams in Maassluis praktijkgebonden. Ze zijn verbonden aan één HOED (of een deel LESA staat voor Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken8. Het is een hulpmiddel voor
daarvan). In de grootste HOED werken twee thuiszorgteams. het organiseren van samenwerking rond een bepaald onderwerp binnen de eigen regio.
De thuiszorgteams hebben hun eigen locatie en organisatie. De wijkverpleegkundigen bezoeken We wilden graag weten welke samenwerkingsvormen het gebruik van de LESA oplevert.
dagelijks op een vast tijdstip ‘hun HOED’. Zij coördineren alle thuiszorg voor de patiënten uit de We hebben daarvoor de pilot van de LESA Dementie in Lelystad gekozen.
HOED en doen zelf de wijkverpleegkundige taken voor die patiënten. Het gaat in Lelystad om een gezondheidscentrum met vrijgevestigde huisartsen. Het is een
Deze vorm van samenwerken is onlangs geëvalueerd. We hebben dankbaar gebruik gemaakt relatief groot centrum met zeven huisartsen en verschillende voorzieningen. Het thuiszorgteam
van het vele materiaal uit deze evaluatie7. Daarvoor zijn huisartsen en wijkverpleegkundigen is gehuisvest in het gezondheidscentrum. Lelystad kent een combinatie van praktijkgericht en
via een schriftelijke enquête en via interviews bevraagd naar hun ervaringen. Er heeft tevens wijkgericht werken. De thuiszorgteams zijn wijksgewijs georganiseerd. Per drie huisartsen is er
onderzoek plaatsgevonden onder wijkverpleegkundigen uit een vergelijkbare gemeente die niet één coördinerend verpleegkundige.
praktijkgericht werken. Omdat het evaluatierapport voldoende informatie opleverde hebben we We hebben uit dat gezondheidscentrum een coördinerend verpleegkundige en een huisarts
hier zelf geen interviews meer gehouden. geïnterviewd. Beiden waren nauw betrokken bij de implementatie van de LESA.
Maassluis is een kleine gemeente (ca. 32 000 inwoners). Lelystad is een middelgrote gemeente (ca. 72 000 inwoners)

6
W
e hebben gebruik gemaakt van de gegevens uit Actieprogramma versterking samenwerking thuiszorg 1e lijn.
Bureau Obelon, Stoom Zorg. aug. 2006 en in overleg met Bureau Obelon een selectie gemaakt.
7
D
e Graaff F, H. Rosendal. Praktijkgebonden thuiszorg: In Maassluis een succes! Hogeschool Leiden, 2007. 8
L
ESA’s worden opgesteld door het NHG en de betrokken beroepsgroep, zie ook hfd 8


Een tweede gezondheidscentrum Voor huisartsen ligt bij het organiseren van ketenzorg het zwaartepunt op de medische as.
In dezelfde regio en vanuit dezelfde thuiszorgorganisatie hebben we een tweede gezondheids- Daarbij heeft de praktijkverpleegkundige een belangrijk aandeel. Andere belangrijke partners
centrum bij de inventarisatie betrokken. Het betreft een klein centrum van drie vrijgevestigde zijn een eerstelijns diagnostisch centrum (huisartsenlab) en het ziekenhuis.
huisartsen. Het centrum bevindt zich in een van de (dorps)kernen van een kleine gemeente Ook thuiszorgorganisaties zijn vaak actief betrokken bij het ontwikkelen van ketenzorg en
(ca. 40 000 inwoners). Door de ligging in een dorp overlappen de populatie van huisartsen en zorgprogramma’s. Het zijn dan vooral de verpleegkundigen met een specialisatie die daar een
thuiszorg elkaar vrijwel volledig en komt samenwerking gemakkelijk tot stand. We hebben uit rol in hebben. De afspraken worden gemaakt met ziekenhuizen, GGZ en regionale organisaties
dit centrum één huisarts en één wijkverpleegkundige geïnterviewd. van huisartsen. De wijkverpleegkundige heeft in die programma’s geen of een beperkte rol en
er ligt geen duidelijke lijn naar de thuiszorgteams ‘in de wijk’.
Samenwerking tussen thuiszorg en solo of duo huisartsenpraktijken.
Van twee thuiszorgorganisaties kregen we elk twee voorbeelden van goed lopende samenwerking “Er loopt een CVA-project, als thuiszorgteam hebben we daar weinig mee te maken”
tussen de thuiszorgteams en huisartsen. Opvallend is dat dit allemaal samenwerkingsverbanden (contactwijkverpleegkundige).
zijn in kleine gemeenten of dorpskernen (van 10 000 tot 30 000 inwoners). We hebben vier
wijkverpleegkundigen uit deze kleine gemeenten geïnterviewd. Ze hadden steeds een intensieve “We werken als verpleegkundigen volgens de protocollen die met het ziekenhuis zijn
samenwerking met één of twee huisartsenpraktijken. De wijze waarop werd samengewerkt afgesproken. De huisartsen hebben daar geen stem in gehad en dat leidt soms tot
liep uiteen. In twee situaties was er een goed draaiend hometeam, elders was sprake van een onduidelijkheden of zelfs fricties” (wijkverpleegkundige met een eigen specialisatie).
intensief persoonlijk contact. In een van deze voorbeelden (een solopraktijk) waren praktijk-
verpleegkundige en wijkverpleegkundige (voor AIV-taken) in één persoon verenigd. De as binnen de eerste lijn, en dan in het bijzonder tussen huisartsenzorg en wijkverpleging
Met de andere huisartsenpraktijken in dezelfde regio was het contact veel minder. Van de dreigt daarmee naar de marge te verdwijnen. Een risico daarbij is dat de zorg in de eerste lijn
huisartsen waarmee intensief werd samengewerkt hebben we er twee geïnterviewd. te veel ‘verkokerd’ raakt. Enkele huisartsen pleiten daarom heel nadrukkelijk voor het behoud
van het generalistisch karakter van de eerste lijn. Een stevige as tussen huisartsenzorg en de
3.2 Ordening van de samenwerkingsvarianten thuiszorgteams ‘in de wijk’ zou daarom binnen zorgprogramma’s meer aandacht moeten krijgen.
Deze en reeds elders bekende voorbeelden vormen de basis voor de samenwerkingsvarianten Dat zal alleen lukken als die as zelf stevig is verankerd in de organisatie van de dagelijkse zorg.
die in hoofdstuk 6 worden gepresenteerd. Samenwerking kan, zo blijkt uit de voorbeelden, Daarvoor biedt deze handreiking de instrumenten.
op verschillende wijzen naar tevredenheid worden georganiseerd.
De voorbeelden zijn goed verspreid over het land. We hebben echter geen voorbeelden uit grote Voor wie aan de slag wil met het ontwikkelen van zorgprogramma’s en ketens verwijzen we
steden. We denken dat dit geen bezwaar is voor de toepasbaarheid van de samenwerkings- naar regionale ondersteuningsorganisaties (zie bijlage 6, nuttige adressen).
varianten in grote steden. Het zal daar door de schaalgrootte wat lastiger te organiseren zijn,
maar de keuzes blijven gelijk.

3.3 Zorgprogramma’s en zorgketens
In de literatuur over zorgvernieuwing en versterking van de eerste lijn wordt veel nadruk gelegd
op zorgprogramma’s en ketenzorg. Vooral daarvan wordt kwaliteitswinst en efficiëntiewinst
verwacht. Er is op dit gebied veel in ontwikkeling.
Toch zullen we in deze handreiking niet apart op deze ontwikkelingen ingaan. Voor het opzetten
van zorgprogramma’s en ketens is een projectorganisatie nodig. Dat overstijgt de opzet van
deze handleiding. Bovendien staat op dit moment voor wat die ketens betreft de as huisartsen-
wijkverpleegkundigen wat in de marge.


| 4 De winst van samenwerken
Wie investeert in samenwerking vindt dat dit loont. Dat blijkt uit de literatuur en uit
de interviews. In dit hoofdstuk geven we een overzicht van wat door ‘samenwerkers’
• contacten komen, van in een vroeg stadium waardoor veelen worden daardoor voorkomen,
ervaren (er is overleg
weerskanten, veel sneller tot stand
problemen worden
als effectiever

zelf als winst wordt ervaren. De centrale vragen voor dit hoofdstuk zijn: als er dan toch problemen ontstaan ben je er snel bij).
• wat is de ervaren winst? • uisartsen zijn beter op de hoogte van de mogelijkheden van de wijkverpleegkundigen,
h
• b
ij welke patiënten is samenwerking het meest urgent en levert samenwerken het
meeste op?
zoals bijvoorbeeld AIV.

Zorg samen delen
4.1 Wat is de winst? • meer brainstormen over de aanpak
Huisartsen en wijkverpleegkundigen die regelmatig onderling contact hebben noemen vele • je hebt een check op je eigen ideeën
voordelen van die samenwerking. Het zijn weliswaar ‘hun ervaringen’ en de winst is niet altijd • je staat er niet alleen voor
even hard te maken, maar de ervaren winst is evenwel zeer concreet benoembaar en deze is • verschillen worden niet meer bij de patiënt uitgevochten, er is meer teamwork
onder te verdelen naar: • er is extra inzet, dat is een rustig gevoel, vooral bij risicopatiënten

Betere taakafstemming
• e verpleegkundigen nemen meer verantwoordelijkheid, als de zorg thuis vastloopt,
d
gaan zij dat regelen, dat neemt de huisarts veel werk uit handen
• e huisarts kan meer delegeren, met als voorbeelden huisbezoeken bij beginnende dementie
d
of wondverzorging Hogere werksatisfactie
• en deel van de vragen die nu door de huisartsen worden beantwoord kunnen door
e
de verpleegkundige worden overgenomen, vooral de vragen die te maken hebben met
Al deze effecten tezamen zorg voor meer werksatisfactie. Uit de evaluatie van praktijkgericht
werken blijkt dat de werkdruk voor verpleegkundigen toeneemt. Ze nemen dat graag op de
verpleging of verzorging koop toe, omdat hun werk er gevarieerder door wordt en wat vooral belangrijk is, hun meer
• orgcoördinatie wordt duidelijk geregeld en per patiënt afgesproken, er is geen ‘gedoe’
z
over taken en domeinen
voldoening geeft.

Meer onderzoek naar de winst van samenwerking is wenselijk. In hoeverre is bijvoorbeeld de
Uitbreiding van de zorg afname van verwijzingen naar de dermatoloog of een kortere ligduur bij intensieve samenwerking
• toename van de palliatieve zorg aan te tonen. Daar zijn nu alleen beperkte cijfers uit eigen registraties over.
• wondverzorging blijft meer in de eerste lijn, minder verwijzingen naar de dermatoloog
• korte ligduur, weinig verkeerde bedproblematiek 4.2 Bij welke patiënten?
• toename van signaleringsbezoeken aan ouderen Samenwerking vindt plaats in gradaties. Van elkaar informeren tot afstemming in beleid.
Elkaar informeren geldt in principe voor iedere gezamenlijke patiënt. Afstemming van beleid is
Beter geïnformeerd zijn een intensievere vorm van samenwerken. Dit is alleen nodig voor een beperkte groep patiënten.
• huisartsen hebben meer zicht op de zorgbehoeften van patiënten die thuiszorg krijgen Die groep patiënten kenmerkt zich door:
• huisartsen nemen mede daardoor eerder contact op met de wijkverpleegkundige • isicopatiënten, kwetsbare ouderen, zorgmijders en mensen met een beperkte eigen
r
• erpleegkundigen zijn beter op de hoogte van de medische situatie en het beleid van de
v regiefunctie
huisartsen • en combinatie van (veelal kortdurende) medische en verpleegkundige zorg (ziekenhuis-
e
• et beleid wordt vooraf afgesproken, de huisarts kan uitleggen wat hij of zij wil en waarom,
h nazorg, wondzorg)
dat is door de (coördinerend) wijkverpleegkundige vervolgens gemakkelijker uit te leggen • een progressief verloop van de ziekte (kanker, dementie, neurologische aandoeningen)
aan degenen die de zorg uitvoeren • snel veranderde situaties zoals bij terminale patiënten
• verpleegkundigen rapporteren regelmatig terug • langdurige ziekte waarbij naast periodieke medische controles ook zorg aan huis nodig is
• beschikbaarheid en draagkracht van de mantelzorg bij al deze patiëntengroepen
• acute zorg


Bij deze patiëntengroepen en zorgvragen is de meeste winst van samenwerken te verwachten. Deze groepen vragen een actief beleid. Risicopatiënten moeten tijdig worden opgemerkt en
Hoe groot die groep per huisartsenpraktijk is hangt samen met de opbouw van de praktijk. het verloop moet worden gevolgd. Bij goede samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleeg-
Bij veel ouderen in de praktijk en bij veel patiënten met een lage sociaal-economische status kundigen worden deze patiënten eerder gesignaleerd, omdat informatie wordt uitgewisseld
zijn veel van dit type patiënten te verwachten. (bijvoorbeeld informatie die bij de huisarts binnenkomt via de patiënt zelf of diens familie
Deze patiëntengroepen en zorgvragen lichten we nog wat nader toe. en signalen via huishoudelijke hulp of verzorging). Er wordt vroegtijdig een gezamenlijk plan
gemaakt. De wijkverpleegkundige kan de situatie bij de patiënt zelf in kaart brengen en dit
Risicopatiënten, kwetsbare ouderen desgewenst met enige regelmaat herhalen (via AIV-huisbezoeken).
De meeste risicovolle groepen zijn volgens de huisartsen en wijkverpleegkundigen die we Naast het in kaart brengen van de situatie hebben deze bezoeken tevens tot doel informatie te
interviewden: geven over mogelijkheden in de zorg en ‘de zorg een gezicht te geven’. Dat laatste is volgens
• ouderen die recent hun partner hebben verloren verschillende huisartsen en wijkverpleegkundigen wellicht de belangrijkste winst van deze
• semi) zelfstandig wonende ouderen boven de 90 jaar, ze zijn vrijwel altijd alleen, hun
(
gezondheid is redelijk goed, de zorgafhankelijkheid neemt toe en zij vragen niet snel om
huisbezoeken.

hulp of kennen de mogelijkheden niet “Als de wijkverpleegkundige een paar maal aan huis komt, bouwt die vertrouwen op.
• ensen zonder sociaal netwerk, dat zijn de alleenstaanden die zich isoleren, de problematiek
m
is vaak al in een ver gevorderd stadium voor er contact komt
Dat maakt het een stuk gemakkelijker om als dat nodig is ook zorg in te zetten” (dit is meerdere
keren verwoord door zowel huisartsen als verpleegkundigen).
• e ‘zorgmijders’, vooral huisartsen noemen dit de meest problematische groep. Dit zijn ook
d
vaak de mensen die geen enkel contact hebben en willen hebben, waaronder alcoholisten, Het op deze wijze opbouwen van vertrouwen is vooral belangrijk in de beginfase van dementie
mensen met een depressie en psychiatrische patiënten. Zorg komt daar vaak veel te laat, en bij de ‘zorgmijders’. Tegen de tijd dat er dan echt zorg nodig is, wordt die gemakkelijker
als de zaak echt uit de hand loopt. geaccepteerd. Er heeft een geleidelijke gewenning plaatsgevonden.

Een combinatie van (kortdurende) medische en verpleegkundige zorg
Bij onder andere ziekenhuisnazorg, verpleegtechnische zorg en wondzorg hangen medische zorg
en verpleging nauw samen. Dat geldt ook voor terminale zorg. Daar komen we apart op terug.
De overdracht van ziekenhuis naar zorg thuis blijkt meestal goed geregeld te zijn. Bij goede
samenwerking met de wijkverpleegkundige heeft ook de huisarts hier voordeel van. Er vindt
dan bijvoorbeeld vooraf overleg plaats over het tijdstip van thuiskomst. Zonder die informatie
via de thuiszorg wordt de huisarts vaak pas geïnformeerd op het moment van ontslag.
De overdracht van medicatie bij ontslag uit het ziekenhuis is een risicofactor, zeker bij patiënten
met multimorbiditeit (en behandeling door meerdere specialisten). De eerste verantwoordelijk-
heid voor het controleren van de medicatie bij ontslag ligt bij de huisarts en de apotheker.
Verpleegkundigen kunnen hier een aanvullende rol in hebben. Zo kan de transferverpleegkundige
voor ontslag uit het ziekenhuis controleren of er een medicatielijst is en die doornemen met
de patiënt. Bij thuiskomst neemt de wijkverpleegkundige die lijst nogmaals samen met de
patiënt door. Als beide lijsten niet sporen kan de wijkverpleegkundige navraag doen in het
ziekenhuis en daarmee problemen voorkomen of snel signaleren. De ene huisarts is er blij
mee als verpleegkundigen dit doen, een ander vindt dit geen taak voor hen. Er moeten dus
afspraken over worden gemaakt.


Er zijn ook afspraken nodig over de toepassing van voorbehouden handelingen bij thuiskomst uit “De huisarts informeert ons over het te verwachten beloop. Daar kunnen wij met onze zorg
het ziekenhuis. Welke arts is dan de hoofdbehandelaar en verantwoordelijk voor de toepassing dan op inspringen. We worden niet overvallen als er meer zorg moet komen, het is al min of
van de voorbehouden handelingen? Soms heeft de specialist dit al bij ontslag geregeld, soms meer ingepland” (wijkverpleegkundige uit hetzelfde gezondheidscentrum).
moet de wijkverpleegkundige daar alsnog achteraan. In zo’n situatie moet duidelijk zijn welke
verantwoordelijkheid de huisarts heeft, zodat zaken snel kunnen worden geregeld. Dementie
De deskundigheid en mogelijkheden van de verpleging in de thuiszorg zijn de laatste jaren Dementie kent in ieder stadium specifieke problemen. Bij beginnende dementie gaat het om
enorm toegenomen. Dat geldt voor de verpleegtechnische mogelijkheden (zoals het gebruik het tijdig oppikken van signalen en te bepalen wat een goed tijdstip is voor nadere diagnostiek.
van morfinepompen en PEG-sonde) maar ook voor kennis over bijvoorbeeld wondverzorging en Wanneer de diagnose is gesteld, kan het accepteren van passende zorg op veel weerstand stuiten.
het gebruik van teledermatologie. Om die deskundigheid te benutten, moet de huisarts daar Bij de al verder gevorderde dementie wordt de ondersteuning van de eventuele partner of
weet van hebben. In het project met praktijkgebonden werken in Maassluis was het bijvoorbeeld andere mantelzorger steeds meer van belang.
verrassend voor huisartsen om te ervaren hoe deskundig de wijkverpleegkundigen zijn bij Door samenwerkingsafspraken (wie doet wat) en regelmatige uitwisseling van informatie
wondverzorging. Een groot deel van die zorg kon aan hen worden overgelaten. ondersteunen huisarts en wijkverpleegkundigen elkaar bij de zorg voor deze patiëntengroep.
Wanneer wijkverpleegkundigen en huisartsen nauw samenwerken blijkt dat een voordeel bij Veel van het samenwerkingsoverleg blijkt te gaan over de mensen met een beginnende
de overdracht van ziekenhuis naar thuis. De transferverpleegkundigen hebben een directere lijn dementie. Het bundelen van informatie en het maken van afspraken over wie wat doet biedt
(de wijkverpleegkundige voor de betreffende huisartsenpraktijk) en kunnen met één melding in deze fase duidelijk meerwaarde.
volstaan. Het wekt vertrouwen bij de patiënt als deze hoort dat huisarts en thuiszorg nauw Het maken van werkafspraken tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen kan op gestructureerde
samenwerken. Dat zijn althans de ervaringen in Maassluis, waar de thuiszorgteams sinds enige wijze worden aangepakt door gebruik te maken van de LESA Dementie. Zie daarvoor hoofdstuk 8.
tijd praktijkgericht werken.
Overige patiëntengroepen
Progressief verloop van de ziekte Het belang van tijdig signaleren en anticiperen geldt ook voor mensen met neurologische
Bij een ziekte die progressief verloopt, worden extra eisen gesteld aan de samenwerking en aandoeningen (MS, ALS). Het gaat per huisartsenpraktijk meestal om kleine aantallen.
biedt goede samenwerking ook extra voordelen. De zorgvraag bij deze patiënten verandert De thuiszorg voor deze patiënten wordt vaak geleverd door verpleegkundigen met een
en wordt steeds intensiever. Die veranderingen moeten worden voorzien en hier dient op te specialisatie. De informatie-uitwisseling tussen huisartsenzorg en verpleging komt daardoor
worden geanticipeerd. volgens huisartsen minder gemakkelijk tot stand. Zij vinden dat er aanvullende afspraken
nodig zijn, waarbij de wijkverpleegkundige als contactpunt of coördinator kan fungeren.
Patiënten met kanker Dit is waarschijnlijk vooral een aandachtpunt bij het opstarten van de zorg. Dit soort zorg is vaak
Bij deze groep patiënten ligt de winst van samenwerking vooral bij tijdige informatie-uitwisseling. langdurige zorg en die zal na de opstart zoveel mogelijk aan een wijkteam worden overgedragen.
Huisartsen geven aan dat de wijkverpleegkundigen en verzorgende voor hen een extra bron De regie ligt dan bij de wijkverpleegkundige.
van informatie vormen over patiënten die nog in behandeling zijn in de tweede lijn.
Snel veranderende situaties zoals bij terminale patiënten
“We weten als huisarts vaak niet wanneer een chemokuur gaat plaatsvinden. Als de thuiszorg Bij terminale zorg is sprake van een combinatie van medische en verpleegkundige zorg.
al aan huis komt, weet die dat wel. Ik vind het belangrijk dat als huisarts ook te weten, omdat Het verloop is progressief en de veranderingen kunnen zeer snel gaan. Dat maakt een goede
patiënten in die periode extra kwetsbaar zijn. Omdat de thuiszorg bij ons in het gebouw zit, onderlinge afstemming urgent. Er moet intensief, zo niet dagelijks contact zijn.
krijg ik die informatie nu via hen door” (huisarts uit een gezondheidscentrum). Thuiszorgorganisaties hebben gespecialiseerde teams (Verpleegkundig Technisch Thuiszorg
team, VTT-team) voor het regelen en uitvoeren van de verpleegkundige terminale zorg.
Deze huisarts signaleert tevens dat ze deze informatie mist als de zorg thuis niet door de ‘vaste’ Dat wordt door huisartsen als winst ervaren.
thuiszorgorganisatie wordt geleverd. Ook voor de thuiszorg is de informatie van de huisarts
belangrijk.


“Voorheen moest je dat als huisarts allemaal zelf regelen, deze teams nemen veel werk • controle en begeleiding de chronisch ziekendie niet naar de praktijk kunnen komen
thuis voor mensen
uit handen”. • of de groep die extra zorg nodig heeft, bijvoorbeeld doorde periodieke controles veel psycho-
e ‘risicogroepen’ zoals
d die zich aan
multimorbiditeit en/of
ontrekken,

Er blijkt echter ook onduidelijkheid over wat nu wiens verantwoordelijkheid is. Huisartsen sociale problemen
verschillen in de mate waarin zij taken aan dit specialistische team overlaten, bijvoorbeeld bij
de dosering bij pijnbestrijding. Daar moeten dus afspraken over worden gemaakt. Door een goede taakverdeling en informatie-uitwisseling tussen praktijkverpleegkundige en
Huisartsen signaleren ook de beschikbaarheid van zorg als probleem. Dit kan per thuiszorg- wijkverpleegkundige is hier winst te behalen. Een combinatie van beide functies is het meest
aanbieder verschillen. Volgens de geïnterviewde huisartsen blijkt het soms moeilijk om bij kleine ideaal. In hoofdstuk 6 geven we daar een voorbeeld van.
(en vaak commerciële) thuiszorgaanbieders en bij thuiszorg via verzorgingshuizen de gewenste Winst bij de zorg voor chronisch zieken is ook te halen uit een goede signaleringsfunctie van
verpleegkundige inzet te realiseren. Grotere thuiszorgaanbieders kunnen snel een VTT-team de thuiszorg, bijvoorbeeld bij hartfalen. Thuiszorgmedewerkers signaleren achteruitgang, zoals
inzetten, kleine organisaties en verzorgingshuizen lijken te ‘beknibbelen’ op dure zorg, bijvoor- kortademigheid en het ontstaan van oedeem, vaak eerder dan de patiënten zelf. Er moet een
beeld het aanleggen van een morfinepomp. vast contactpunt zijn, willen deze signalen ook tijdig bij de huisarts komen. De huisarts moet
vervolgens openstaan voor die signalen. Dat blijkt afhankelijk van de kennis die de huisarts
“Je voelt weerstand als je als huisarts extra zorg en dus extra dure mensen vraagt”. heeft over de deskundigheid van degene die de signalen doorgeeft. We komen daar in het
volgende hoofdstuk op terug.
Chronische ziekte en langdurige zorg
De medische begeleiding van chronisch zieken wordt in de huisartsenpraktijk in toenemende Ondersteuning mantelzorg
mate geprogrammeerd via zorgprogramma’s en ketens. De inhoud van de zorg is op systema- Dit is een integraal onderdeel van de zorg. Het ‘overeind’ houden van de mantelzorg is de
tische wijze beschreven en taken worden verdeeld. We hebben daar in het vorige hoofdstuk voorwaarde om zorg thuis te kunnen blijven bieden. Het bieden van ondersteuning is bij alle
al op gewezen. mantelzorgers van belang, maar klemt het meest bij dementie. Leven met een dementerende
De uitvoering van deze zorgprogramma’s is binnen de huisartsenpraktijk veelal aan een praktijk- partner of zorg hebben voor een dementerende ouder is erg belastend. Die zorg is cruciaal.
verpleegkundige gedelegeerd. De huisarts heeft daar de regie over en bepaalt welke taken aan Als de mantelzorg wegvalt, wordt intramurale zorg noodzakelijk. Zowel thuiszorg als huisarts
wie worden gedelegeerd. hebben een verantwoordelijkheid om dit te bewaken. Deze verantwoordelijkheid kan beter
Veel chronische zieken hebben tevens functionele beperkingen. Bij functionele beperkingen is worden ingevuld, indien de informatie hierover wordt uitgewisseld en gecombineerd.
er, in veel situaties langdurig, behoefte aan persoonlijke verzorging en huishoudelijke hulp en Verpleegkundigen noemen de ondersteuning van de mantelzorg vaak als belangrijk aandachts-
soms ook aan verpleging. punt bij afstemming van de zorg. Huisartsen noemen dit nauwelijks.
Er is tussen die zorg en de huisartsgeneeskundige zorg weinig samenhang. De thuiszorg heeft Dit is ook een structureel probleem. Er zijn op dit moment te weinig voorzieningen voor het
voor deze patiëntengroep een signalerende en begeleidende taak die grenst aan de medisch zorg. geval dat de mantelzorg tijdelijk uitvalt.
Deze taken worden volgens wijkverpleegkundigen te weinig benut. Er is nauwelijks overdracht Het versterken van de mantelzorg is een van de peilers van de WMO. De WMO biedt extra
van informatie. De voorlichting aan patiënten is niet onderling afgestemd. Als de wijkverpleeg- mogelijkheden voor ondersteuning, maar er zal ook een sterker appèl op mantelzorg worden
kundige er wel bij wordt betrokken, dan is dat vaak ad hoc met grote verschillen tussen praktijken. gedaan. Hoe dat in de praktijk gaat uitpakken is op dit moment nog onduidelijk.
In de ene praktijk doet bijvoorbeeld de praktijkverpleegkundige thuiscontroles, een andere praktijk Indien huisartsen en wijkverpleegkundigen hun informatie over de effecten van de WMO
laat dat aan de wijkverpleegkundige over. bundelen, kunnen zij, zonodig al in een vroeg stadium, aan de bel trekken en problemen
Afstemming tussen de geprotocolleerde zorg binnen de huisartsenpraktijk en verpleging en signaleren9.
verzorging aan huis is het meest urgent voor:

9
Z
ie ook: NHG-Standpunt Huisartsgeneeskunde voor Ouderen, waarin een actief beleid van de huisarts ten aanzien
van de WMO wordt aanbevolen.


| 5 Het fundament
Acute zorg Ondanks de te behalen winst is de as tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen op
Thuiszorg biedt buiten kantooruren zowel planbare als niet planbare zorg (de acute zorg). veel plaatsen zwak. In dit hoofdstuk en de volgende hoofdstukken gaan we na hoe een
Deze voorzieningen zijn beschikbaar voor reeds bij de thuiszorgorganisatie bekende patiënten stevigere samenwerking kan worden opgebouwd. We beginnen bij het fundament:
(zij hebben een indicatie voor thuiszorg). Acute thuiszorg is ook beschikbaar voor zorgvragen wat is de basis voor elke vorm van samenwerking? Die basis is:
zonder indicatie. De zorg moet dan passen binnen de door het CIZ omschreven definiëring van
spoedzorg en er moet diezelfde dag een aanmelding naar het CIZ gaan.
• elkaar kunnen vinden: je moet weten met wie en hoe je contact opneemt als je de

ander nodig hebt
De huisartsenzorg buiten kantooruren is alleen als acute zorg beschikbaar en voor de hele
populatie. Beide zorgvoorzieningen hebben daar (tot nu toe) hun eigen organisaties voor en
• uisartsen en verpleegkundigen moeten samenwerkingsminded zijn, ze moeten
h
beseffen dat ze elkaar nodig hebben om goede zorg te kunnen geven
voorzien op eigen wijze in het regelen van aanvraag en triage. • ze moeten elkaars deskundigheden en werkwijzen kennen
Er is discussie over de vraag of de acute zorg voor beide voorzieningen niet beter kan worden
samengevoegd, met meer doelmatigheid en service voor de patiënt. In de meeste gevallen
• het moet ‘klikken’

weet de patiënt die reeds thuiszorg heeft wel wie hij of zij moet bellen bij een acute situatie. 5.1 Elkaar kunnen vinden
Dat is echter niet voor alle patiënten zo en zeker niet voor familie en mantelzorgers. Dan wordt De verschillen in organisatie - thuiszorg als wijkgebonden organisatie en huisartsen met wijk-
bij acute zorgvragen toch de huisartsenpost gebeld. De huisartsenpost biedt dan de in feite overschrijdende praktijken - is reeds in het verleden en vooral in verstedelijkte gebieden vaak
verpleegkundige zorg. als een rem op samenwerking onderkend.
Goede afspraken en taakverdeling tussen huisarts en wijkverpleging zullen ook hier problemen
voorkomen. Zijn er bijvoorbeeld duidelijke afspraken over wie verantwoordelijk is voor eventuele “Ik heb met ruim 15 huisartsen te maken. Een paar ken ik persoonlijk, met slechts een enkeling
problemen met een katheter of bij gebruik van de morfinepomp? Zijn alle daarvoor benodigde heb ik regelmatig contact” (wijkverpleegkundige, geen georganiseerde samenwerking met
gegevens bekend en zijn die bij de patiënt thuis beschikbaar? huisartsen)
Hier is nog zeker winst op te behalen. Op een enkele post is standaard een wijkverpleegkundige
aanwezig om dit soort vragen mee te beoordelen en door te sluizen naar de betrokken thuis- Daar zijn steeds meer belemmeringen bij gekomen. De afstand tussen huisartsen en wijk-
zorgorganisatie. Deze wijkverpleegkundige kan ook beoordelen of volgens de criteria van het verpleging is vergroot door de centrale indicering, de schaalvergroting in de thuiszorg en het
CIZ acute thuiszorg zonder indicatie vooraf kan worden ingezet. toenemend aantal organisaties dat thuiszorg aanbiedt door marktwerking en de invoering van
De inzet van een wijkverpleegkundige op de huisartsenpost vraagt samenwerkingsafspraken de WMO. Het wordt voor thuiszorgaanbieders steeds lastiger contacten met alle huisartsen te
tussen de huisartsenposten en alle thuiszorgaanbieders in het werkgebied van de huisartsen- onderhouden en het is voor huisartsen steeds onoverzichtelijker wie ze kunnen aanspreken bij
posten. Dat valt buiten de opzet van deze handreiking. vragen over de zorg aan hun patiënten.
Marktwerking en concurrentie hebben voordelen. Het houdt organisaties ‘scherp’. Volgens een
De toename van het aantal zorgaanbieders (als gevolg van de marktwerking) leidt tot nieuwe aantal huisartsen is de thuiszorg er klantvriendelijker door geworden en investeren thuiszorg-
problemen. organisaties meer in de samenwerking met huisartsen. Die voordelen staan echter op gespannen
voet met het opbouwen van goede onderlinge samenwerking.
“We kregen op de huisartsenpost een telefoontje van een mevrouw die gevallen was. Ze kon
de deur niet openen, de thuiszorg had de sleutel. Het heeft me twee uur gekost om daar “We hebben een goede samenwerking met thuiszorg X. Alle patiënten worden regelmatig
binnen te komen. Het is gelukkig allemaal goed afgelopen, maar wat als het echt acuut is?” doorgesproken. Als een patiënt dan zorg krijgt van een andere thuiszorgorganisatie krijg ik geen
informatie. Die patiënt valt dan buiten het team en dat is toch een verarming van de zorg”
Indien huisarts en wijkverpleegkundigen weinig contact hebben, is de kans op acute situaties des (huisarts in een gezondheidscentrum).
te groter. Om dit soort problemen te voorkomen zal de op de huisartsenpost beschikbare
informatie ook informatie moeten gaan bevatten over de organisatie die de thuiszorg levert. Onderlinge contacten zijn niet meer vanzelfsprekend, ze moeten worden ‘georganiseerd’.
De eigen huisarts van de patiënt moet die informatie aanleveren en dus zelf die gegevens hebben. In het volgende hoofdstuk werken we dit uit en beschrijven we verschillende varianten voor
het ‘vinden van elkaar’.


5.2 Bereidheid tot samenwerken
Uit de interviews met de wijkverpleegkundigen komt eenzelfde beeld. Met een deel van de
• ga niet op de stoel huisarts zitten,als je vragen hebt of haar beleid en zeker niet ‘via de
patiënt’, overleg met de huisarts
treed niet in zijn
over diens beleid
huisartsen kunnen ze prima samenwerken, met anderen hebben ze nauwelijks contact. • wees vasthoudend
geef informatie aan de huisarts en blijf die geven, ook al krijg je niets terug

“Van een aantal huisartsen hoor of zie ik nooit iets. Een enkeling geeft nog wel eens informatie
•
via het thuiszorgdossier of zet daar een opdracht in. Die voer ik dan uit en noteer dat. Je hoort Het initiatief moet volgens verpleegkundigen vaak van een kant komen, en dan van hen.
nooit iets terug” (wijkverpleegkundigen die met veel verschillende praktijken te maken heeft). Dat moet je volgens hen niet erg vinden en je moet het er niet bij laten zitten.

Omgekeerd kwam ook voor, maar toch veel minder. Bijvoorbeeld: “Indien een huisarts weinig informatie doorgeeft, moet je het als verpleegkundige in de thuiszorg
“Het maakt duidelijk verschil met welke wijkverpleegkundige je te maken hebt. Als je iemand juist heel systematisch blijven doen. Dat is in het belang van de patiënt. Het is ook de beste
hebt die meedenkt en initiatief neemt, loopt het prima, die neemt je dan veel werk uit handen. manier om huisartsen het belang van gegevensuitwisseling te laten ervaren en de kennis en
Maar je kunt ook iemand treffen die heel formalistisch is en overal een probleem van maakt. taken van verpleegkundigen in de thuiszorg te verduidelijken” (contactwijkverpleegkundige).
Ik vind bijvoorbeeld dat als de zorg thuis vastloopt, het de verantwoordelijkheid van de thuis-
zorg is meer zorg te regelen. De ene wijkverpleegkundige doet dat prima, een ander legt Tips voor de thuiszorgorganisatie:
dat toch weer op mijn bordje “ (huisarts die met meerdere thuiszorgteams te maken heeft). Samenwerking met huisartsen komt gemakkelijker tot stand bij:
• geïntegreerde teams met verschillende deskundigheidsniveaus
Beide beroepsgroepen hebben ‘tips’ gegeven, zowel voor hun eigen beroepsgroep als • ruimte voor die teams om de samenwerking binnen de eigen regio vorm te geven
voor de ander. • huisartsen ondersteunen, bijvoorbeeld door indicatiebemiddeling

Tips voor huisartsen(voorzieningen):
• en duidelijk aanspreekpunt per team, via korte lijnen. Het aanspreekpunt voor artsen moet
e
een verpleegkundige van niveau 5 zijn, om voldoende medische kennis te waarborgen.
• realiseer je als huisarts dat veel zorg in de eerste lijn ‘teamwerk’ is
• esef dat je als huisarts de verantwoordelijkheid hebt voor communicatie met andere
b
zorgverleners
Dat laatste, een duidelijk aanspreekpunt, werken we uit in het volgende hoofdstuk.
Voor huisartsen is het belangrijk dat het juiste deskundigheidsniveau wordt ingezet.
• geef informatie, zodat de thuiszorg haar werk beter kan doen Een thuiszorgorganisatie die soepel kan schakelen tussen verschillende zorgvormen en
• rken de eigen verantwoordelijkheid en deskundigheid van verpleegkundigen, geef daar
e
ruimte aan en ga niet in detail voorschrijven wat ze wel of niet moeten doen
deskundigheidsniveaus is voor hen aantrekkelijker als samenwerkingspartner.

• maak tijd vrij als een verpleegkundige overleg vraagt en wees daar flexibel in “Een aantal patiënten krijgt thuiszorg via het verzorgingshuis. Daar moet ik vaker op visite.
• eem hun signalen serieus, als bijvoorbeeld een verpleegkundige belt dat het met een
n
bepaalde patiënt niet goed gaat, moet je daar ook een visite doen
Er doen zich veel meer problemen voor en er blijven zaken liggen. Dat zou bij een goede
verpleegkundige niet gebeuren. Die weet hoe ze op dat soort zaken moet inspelen”
• zorg dat de praktijkassistente weet hoe zij de wijkverpleegkundigen kan bereiken (huisarts, samenwerking met meerdere thuiszorgteams en via contactverpleegkundigen).

Tips voor (wijk)verpleegkundigen: Hoe organiseer je samenwerkingsbereidheid?
• combineer een stevige, assertieve houding met een dienstverlenende houding Samenwerkingsbereidheid is te leren. Thuiszorgorganisaties die de band met de huisartsenzorg
• eem duidelijk de verantwoordelijkheid voor de zorg aan een patiënt, spreek anderen daarop
n
aan en zorg dat je ook aanspreekbaar bent voor anderen
willen verstevigen leggen, terecht, veel nadruk op training en coaching van samenwerkings-
vaardigheden voor alle thuiszorgmedewerkers en extra scholing voor contact- of coördinerende
• ees creatief met regels, heb het lef om ook binnen je eigen organisatie de patiënt boven
w
regels te stellen
verpleegkundigen.
Voor huisartsen is samenwerken nog altijd erg vrijblijvend. Een deel doet het en daar is het
• eem waar het kan de huisarts werk uit handen en laat ook zien dat je dat doet
n vanzelfsprekend voor. Wie niet samenwerkt, wordt daar niet of nauwelijks op aangesproken.


Hier ligt een taak en verantwoordelijkheid voor hagro’s en HOED-en. De toename van ‘huisartsen visie en zorginhoud. Of omgekeerd, de huisartsen haken aan bij een te ontwikkelen eerste-
onder één dak’ kan een goede stimulans zijn om de samenwerking binnen de eerste lijn te lijnscentrum. Gezamenlijke huisvesting van thuiszorg en huisartsenzorg versterkt de kans
versterken. Dat gaat echter niet vanzelfsprekend. Huisartsen moeten daar zelf in investeren en er op samenwerking aanzienlijk.
moet ondersteuning voor zijn. We komen daar in hoofdstuk 9 (Externe Voorwaarden) op terug. • ok zonder gezamenlijke huisvesting van huisartsvoorziening en thuiszorg biedt een HOED
o
goede kansen om de samenwerking te versterken. Thuiszorgteams doen er goed aan al
5.3 Elkaars deskundigheid en werkwijzen kennen zo vroeg mogelijk in de initiatieffase van een HOED contacten te leggen. En een HOED in
Er is meer contact naar mate men de ander beter kent. Huisartsen zeggen hierover: oprichting moet, als zij de visieontwikkeling als HOED serieus neemt, ook de samenwerking
• door frequent contact heb ik meer inzicht in de mogelijkheden van de thuiszorg met de thuiszorg verkennen.
• e hebben meer vertrouwen in de verpleegkundigen en delegeren bepaalde taken
w
gemakkelijker LESA’s zijn hulpmiddelen om met elkaar in gesprek te gaan. We geven daar in hoofdstuk 8 meer
• omdat je de contactpersoon persoonlijk kent, weet je wat je aan elkaar hebt informatie over.
• oorheen wist ik niet precies wat de thuiszorg doet, maar nu weet ik dat de verpleeg-
v
kundige op het gebied van wondverzorging veel meer weet en kan dan ik, bijvoorbeeld 5.4 Het ‘klikt’
bij decubitus. Ik hoef minder naar de dermatoloog te verwijzen omdat de zorg in de eerste ‘Het kunnen vinden met elkaar’ is door vrijwel iedereen als voorwaarde genoemd. Dat maakt
lijn verantwoord gebeurt samenwerken erg persoonsgebonden. Of het klikt, lijkt een soort ‘gegeven’: we liggen
elkaar en dan gaat de samenwerking goed, zo niet, dan is er weinig aan te doen. Of het ‘klikt’
(Wijk)verpleegkundigen geven veel vaker signalen door als zij de huisarts kennen. We zijn deze heeft echter alles te maken met attitude en samenwerkingsbereidheid. En die is te leren en
handreiking met dit voorbeeld begonnen. En voor huisartsen tellen die signalen zwaarder: te stimuleren, zoals we eerder in dit hoofdstuk hebben beschreven.
“Ik weet hoe de verpleegkundige werkt en wat zij kan. Als zij een vraag of suggestie heeft, ga
ik daar ook direct serieus op in. Informatie van onbekenden vind ik veel moeilijker op waarde Wat doe je als het niet klikt?
te schatten” (huisarts met een praktijkgebonden wijkverpleegkundige). Het getuigt van weinig professionaliteit, aan beide zijden, als je vervolgens samenwerking ‘voor
gezien houdt’. Wat je op zijn minst moet doen:
“Indien verpleegkundige A om een visite bij een patiënt vraagt, zal ik dat altijd doen en met • irritaties en fricties open bespreken
voorrang. Dan weet ik dat het serieus is. Als ik de verpleegkundige niet ken, ben ik eerder
geneigd eerst zelf de patiënt te bellen om te vragen wat er precies aan de hand is” (huisarts
• ariaties in stijlen en werkwijzen kunnen accepteren. Dat geldt voor beiden. Iedere huisarts
v
heeft een eigen populatie en werkwijze en ook verpleegkundigen hebben hun specifieke
over de wijkverpleegkundige met wie hij regelmatig overleg heeft). voorkeuren en deskundigheden

Hoe organiseer je ‘elkaar kennen’?
• ok als het minder goed loopt voldoende professioneel zijn om de samenwerking in stand
o
te houden
Het is een beetje een kip-en-het-ei-verhaal. Er is meer contact als je elkaar kent en je leert
elkaar kennen door regelmatig contact te hebben. Waar begin je? Ook daar zijn verschillende Zorgen dat het ‘klikt’ heeft tijd nodig en vraagt regelmatig contact. Het loopt parallel met het
varianten voor: leren kennen van elkaar.
• nitiatief van de thuiszorg, teams gaan actief huisartsen binnen hun regie benaderen om
i
kennis te maken en de mogelijkheden voor verder contact te verkennen “Ik weet dat ik geen gemakkelijke jongen ben. De thuiszorg weet nu beter hoe ik in elkaar zit
• eriodiek, bijvoorbeeld eenmaal per jaar een gezamenlijke nascholing of themabespreking.
p
Bij de voorbereiding en organisatie moeten sleutelfiguren uit de huisartsenwereld en de
en wat ze van mij kunnen verwachten. Er is wederzijds geen irritatie meer, er is veel meer
werkplezier” (huisarts met praktijkgebonden thuiszorg).
thuiszorg betrokken zijn.
• n de voorbereidingsfase van een HOED de mogelijkheden van gezamenlijke huisvesting
i
verkennen. Soms neemt een HOED in oprichting daarvoor zelf initiatief, deels heel
Een zekere mate van personele continuïteit is wenselijk om niet steeds weer een samenwer-
kingsrelatie te moeten opbouwen.
pragmatisch (een groter draagvlak maakt realisering gemakkelijker) en/of op basis van


| 6 De opbouw: samenwerkingsvarianten
Het is niet meer vanzelfsprekend dat huisartsen en wijkverpleegkundigen elkaar weten 6.3 De vijf basisvarianten
te vinden. Dat moet worden georganiseerd. In dit hoofdstuk beschrijven we daar een
aantal varianten voor. Er is niet één model. Elke variant heeft voordelen en beperkingen, Variant 1 Wijkgebonden thuiszorgteams, centraal nummer als aanspreekpunt
afhankelijk van de lokale situatie. Dit is de ‘traditionele vorm’ en waarschijnlijk wordt er nog op veel plaatsen zo gewerkt.
Er is een veelheid aan contacten en weinig kans dat huisarts en wijkverpleegkundigen elkaar
6.1 Een eerste keuze: wijkgebonden of praktijkgerichte thuiszorgteams kennen. Indien een thuiszorgmedewerker informatie van de huisarts wil, moet hij of zij zelf
Om de contacten tussen thuiszorgteam en huisartsenpraktijken te vergemakkelijken zijn de huisarts daarop aanspreken. Als de huisartsen overleg willen, moeten zij dat aanvragen via
verschillende varianten ontstaan. Bij de meeste varianten blijft de wijkgebonden structuur van een ‘anonieme centrale’.
de thuiszorg in stand en wordt via een contact- of coördinerend wijkverpleegkundige een lijn
naar de huisartsenpraktijken gelegd. Er wordt ook geëxperimenteerd met praktijkgebonden “De huisarts moet via de centrale van de thuiszorg contact met ons opnemen. Dat is waar-
thuiszorgteams. Maassluis is daar een voorbeeld van. schijnlijk een rem. Maar het heeft ook niet veel zin 06-nummers te geven. We hebben veel
Wijkgebonden teams blijven in de thuiszorg dus nog vrij gangbaar. Echt wijkgericht werken die parttimers en dan is het voor de huisarts ook niet duidelijk welke verpleegkundige wanneer
teams al lang niet meer. Het wijkgebouw, zo nog aanwezig, heeft haar ‘buurtfunctie’ verloren. bereikbaar is” (wijkverpleegkundige, variant 1).

“Alleen bij hoge uitzondering komt er nog wel eens iemand met vragen binnenlopen. Het centrale nummer garandeert continue bereikbaarheid, maar het wordt door huisartsen toch
Dat is dan meestal iemand die vlak bij woont en ziet dat we er zijn. We zijn weinig aanwezig vooral als omslachtig ervaren.
en hebben geen spreekuren of zo” (wijkverpleegkundige).
“Je wordt altijd teruggebeld, dus dat is op zich prima. Maar je hebt meestal een vraag waar
Er zijn als regel evenmin contacten met andere instellingen in de wijk, zoals welzijnswerk. je snel antwoord op wil en dan ervaar je dat toch als een extra drempel” (huisarts die met
Een uitzondering zijn de gezondheidscentra waar wijkgericht werken een van de ambities is. meerdere thuiszorgteams te maken heeft).
Het wijkgebonden blijven werken heeft vooral een logistieke reden. Het vraagt minder reistijd
om van de ene cliënt naar de volgende te gaan. De ervaringen in Maassluis laten zien dat Huisartsen blijken slecht sporadisch gebruik te maken van deze centrale nummers.
reistijd niet toeneemt met praktijkgericht werken, mits aan bepaalde condities wordt voldaan. De wijkverpleegkundigen geven aan dat zij vrijwel altijd het initiatief tot contact nemen.
We beschrijven de organisatievorm in Maassluis als variant 5.
In schema:
6.2 De beperking van deze varianten
De hier beschreven samenwerkingsvarianten zijn een oplossing voor de samenwerking met de t-team 1 Huisarts 1
belangrijkste thuiszorgaanbieder binnen het werkgebied van een huisartsenpraktijk, hagro of
HOED. Het biedt geen oplossing voor de situatie waarbij thuiszorg vanuit meerdere organisaties t-team 2 Huisarts 2
wordt geleverd. Als de marktwerking in de thuiszorg een leidend principe is voor contractering,
zullen huisartsenpraktijken daar de gevolgen van ervaren. Een oplossing voor de problemen t-team 3 Huisarts 3
door marktwerking is afhankelijk van externe voorwaarden en daar zullen we in hoofdstuk 9
op terugkomen. Huisarts 4

Huisarts 5

iedereen heeft met Huisarts 6
iedereen contact


Samenwerking ha wijkverpleegkundigen (1)

Samenwerking ha wijkverpleegkundigen (1)

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Samenwerking ha wijkverpleegkundigen (1)

Similar to Samenwerking ha wijkverpleegkundigen (1) (20)

Samenwerking ha wijkverpleegkundigen (1)