Journal Reading about Cognitive Remediation for Schizophrenia. Chinese version.

1. 文獻閱讀：
整合性心理治療
報告者: 許琇婷 臨床心理師
2017.08.17

2. 議題發想
面對住院患者的病程，如何維持個案的認知能力並減少失能？
是否有一套完整且具實徵性的系統計畫可供臨床實務參考？

3. 整合性心理治療取向(IPT)
Brenner(1994) 提出思覺失調症患者治療取向。
結合神經認知及社交技巧的社會認知介入。
後設分析顯示在症狀、心理社會功能及神經認
知功能皆有中度療效。且療效可持續至8.1個月
(Roder, Mueller, Mueser, Brenner, 2006)。

4. 認知矯正治療(CRT)被證實對於思覺失
調症有明顯療效

5. A Controlled Trial of
Cognitive Remediation
in Schizophrenia
MARK VAN DER QAAG, ROBERT S. KERN, ROBERT J. VAN DEN BOSCH,
AND ROBERT P. LIBERMAN
SCHIZOPHRENIA BULLETIN, 28(1):167-176, 2002.

6. 前言 Introduction
當今神經心理領域認為思覺失調症患者腦部功能有缺損，特別在前額葉有
明顯受損，其症狀會廣泛影響患者的生活各種層面。
過去研究發現思覺失調症患者在神經心理測驗的表現不佳，例如：WCST、
CPT、the span of Apprehension。
Brenner發展出的整合性心理治療為認知矯治治療的其中一種治療模式，
其可針對思覺失調症患者核心的缺損進行訓練(階層性訓練認知、心理社會
行為功能)。

7. 神經認知領域 Neurocognitive Domain
社會知覺(social perception)：與簡單及複雜心理社會功能有關。
情緒知覺(emotion perception)：能夠從無關刺激中篩選出有關的情緒刺激，
影響人際關係的正確性、滿意度及有效性。
更複雜的社會功能(如：了解內容、規範、預期及社交互動規則)
-記憶力(可回想初過去的社交情境經驗)
-執行功能(可以立即處理環境的線索)
複雜的社交行為，仰賴於足夠的認知能力，訓練其認知能力有其必要。

8. 參與者篩選條件 Screening
簽署知後同意。
因急性發作住院，且經由兩名精神專科醫師晤談確診為思覺失調症之患者。
排除神經疾患、智能不足、其他發展疾患或物質濫用。
教育程度：接受部分小學教育至大學畢業。
至少2-3個月穩定規則服用抗精神藥物。
能全程參加20分鐘訓練前測之個案。

9. 參與者 Subjects
患者主要在自我照顧技巧及社會功能有明顯缺損。
大部分患者皆為反覆住院，僅有5名為第一次住院。
6名患者接受Clozapine，其餘接受傳統抗精神藥物。
資訊蒐集時不使用較新型的抗精神藥物。
隨機分派患者至實驗組及對照組，每組各21名。
3名患者流失(其中一名缺乏興趣、另外兩名出院)，另外選擇3名患者至研究中。

10. 訓練計畫 Training Program
階層化的訓練模式
簡單知覺刺激
複雜知覺刺激
推理技巧訓練
情感知覺及理
解社交情境
四策略：自我引導、記憶增強、歸納推理、補償性策略

11. 自我引導 Self- instruction
Meichenbaum &Cameron(1973)自我(口語)引導思想及行為。
示範、模仿訓練：如：患者被要求透過口語指令，複製一份幾何圖形
訓練成員表達：
-「該任務的要求」
-「透過引導按步驟讓對方完成任務」
-「如果失敗時該如何因應」
-「給予增強」
目的：提高警覺度、持續注意力並降低分心

13. 記憶增強 Memory Enhancement
覆述(rehearsal)
分類(categorization)
組塊(chunking)
視覺化(visualization)
選擇性的記憶術…(ex:諧音)
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14. 歸納推理 Inductive Reasoning
情感知覺須經由一連串知覺訊息處理，並進行基本歸納推理的能力(Brenner,1980)。
要求患者辨識和描述感官訊息，並階層化練習處理較複雜之訊息。
訓練的難度可包含處理人際關係，甚至是了解他人的想法及動機。
目的：有效覺察並處理社交刺激，避免因部分訊息而出現過早推論的謬誤。
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15. 補償性策略 Compensatory Strategies
情緒辨識主要根據Ekman & Friesen (1975)研究。
教導患者如何透過辨識他人臉部表情而了解對方的情緒。
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16. 訓練流程Training Procedure
共22次治療，45次練習。
每次個別治療約20分鐘，每個禮拜兩次，維持三個月。
在每次治療期間，指派家庭作業，要求在治療以外的時間持續練習。
知覺覺察(2視覺、
2觸覺、2聽覺)
知覺處理、工作
記憶負荷量、整
合多感官刺激、
社會知覺訓練
(如：聆聽技巧)
共10次
基本情緒辨識,
共6次

18. 依變項 Dependent Variables
知覺
情緒配對測驗
情緒標定測驗
注意力
CPT
SPAN
TMT- A and B
Stroop字詞測驗
記憶力
RAVLT
RCFT
WAIS 數符替代
執行功能
WISC迷津
字詞流暢度
WAIS 連環圖系

19. 結果 Results
一般人口學變項：年齡、教育程度、性別比、病程、抗精神藥物劑量(haloperidol )。
神經心理測驗分數在常態化轉換後進行分析，結果顯示兩組在基準期，分數沒有顯著差異。

20. 多變量共變異數分析 MANCOVA
獨變項：組別。
依變項：知覺、注意力、記憶力、執行功能等測驗分數。
共變項：基準期的知覺、注意力、記憶力、執行功能等測驗分數。

21. 注意力未有一致性結果
知覺：實驗>控制
RAVLT、RCFT兩組皆有
改善，但差異效果小
實驗組皆有成效

22. 討論Discussion
經過三個月訓練，有助於改善社交及情緒知覺能力缺損。
-減少23%情緒配對的錯誤率，49%情緒標定錯誤率，且改善的程度有接
近正常的表現水準。
執行功能明顯改善，但其他領域(如：注意力、記憶力)則未有一致顯著改善。
-本研究主要針對社交及情緒知覺能力進行訓練。
-對於其他神經認知領域的能力改善皆為間接的效應。

23. 討論Discussion
透過策略教導來改善其認知缺損，與過去研究結果一致(Kern et.al, 1996)。
-目前無法確認哪一個策略為改善的關鍵因子。
視覺訊息處理被認為是情緒辨識基礎的能力，過去研究也會訓練視覺處理
改善其情緒覺察能力(Kee et.al, 1998)。警覺度、記憶、執行功能也被認為
與情緒覺察有關(Bryson et.al,1997)。
-測量工具與訓練工具重疊性問題。
-訓練內容與訓練強度。

24. 小結 Summary
過去神經心理學家會針對患者缺失的功能進行訓練，並透過其訓練前後的
神經心理測驗表現差異來評估其改善程度。
近期學者認為，著重的部分並非在於測驗成績的改善，而是在於針對其神
經認知功能缺損之失能發展出其策略(Wilson, 1997)或教導患者因應其失能
(Bellack et.al, 1999)。
例如：學習使用補償策略降低其因認知缺損造成的日常生活之影響。

25. 總結與可能臨床之應用
認知矯正(cognitive remediation)治療取向針對住院患者的認知功能缺損
進行訓練，可改善或維持思覺失調症的認知能力，以減緩失能之速率。
訓練的模式不單只是進行認知活動，而是透過策略教導，並透過生態化訓
練，以改善其策略因應技巧，促進其人際互動及生活適應功能。
醫療團隊合作模式，透過專業分工合作，以利此模式之運用。

26. 延伸閱讀
Cognitive Remediation Therapy (CRT): Improving Neurocognition and
Functioning in Schizophrenia

27. Thank You for Your Attention! 
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